Chẩn đoán & điều trị gãy cột sống lưng, thắt lưng
CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊGÃY CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNGBS TRẦN VĂN ĐÀO 1 MỤC TIÊU- Nắm được Nguyên nhân, Cơ chế chấn thương và Phân loại chấn thương.- Chẩn doán đúng và Điều trị có hiệu quả một chấn thương CS L,TL.I- TỔNG QUAN1. LỊCH SỬ :A -Thời CỔ ĐẠi ( 3.000 TCN-700 SCN)a. Thời AI- CẬP Cổ Đại ( 3.000- 2.500 TCN) :*Imhotep (TK 17 TCN) : biết phân biệt Gãy Trật, Gãy Nát, Căng Dãn gân cơ CS. Điều trị: bó thịt sống và mật ong.b. Thời kỳ HY- LẠP ( 1.300 TCN) *Hyppocrates (460-370 TCN) : biết dùng cái thang để Nắn CS thẳng trục. PP này dùng đến TK10.*Paul of Aegina (625-690): đề nghị phẫu thuật cắt Bản Sống để giải ép tuỷ.c. Thời kỳ LA- MÃ (100 TCN- 700 SCN):*Galen (131 SCN) : Gãy CS chỉ gãy mấu gai, không gãy thân. Chỉ điều trị bán trật bằng PP Hyppocrates, không điều trị trật hoàn toàn vì làm chuyện vô ích.B- Thời TRUNG CỔ (700-1.400 SCN)Thời kỳ đen tối nhất trong lịch sử Y- HỌC. Bệnh nhân & thương binh giao cho Tu Sĩ điều trị.2 *Roland of Parma người Ý (năm1.200) : Không kéo bằng thang mà bằng tay. Nắn bằng cách ưỡn lưng, PP này còn dùng đến TK20.C- Thời kỳ PHỤC HƯNG (TK 15- 16)Bắt đầu nền Y-HỌC Hiện Đại.*Andreas Vesalius người Anh (1514-1564): mổ xác để nghiên cứu Cơ Thể Học.+ Vua Anh cho phép PTV và thợ Cắt Tóc được phép mổ 4 xác/năm.+ Nhiều trường Đại học ra đời, có bằng Doctor mới được hành nghề Y.*Ambroise Paré người Pháp (1517…): Là PTV nổi tiếng nhất châu Âu.“Tiệt trùng trong PT, cắt Bản sống để giải ép tuỷ, nắn xương và cố định ngược hướng gãy, bất động đủ thời gian lành xương, nắn CS L-TL bằng tay, nẹp 2 bên mấu gai để cố định”. D- Thời kỳ CẬN ĐẠI ( TK 17-18)• Havey : vẽ được hệ Tuần Hoàn. Các ngành Anatomy, Physiology phát triển.• Pháp: thành lập Trung Tâm Phẫu Thuật của thế giới.• Nhờ làm bệnh án tỉ mỉ, giải phẫu tử thi, các hội nghị khoa học → người ta biết “mảnh gãy thân sống chèn ép tuỷ, giữ vững CS dây chằng quan trọng hơn xương, phân loại gãy CS ngang- dọc- chéo , tất cả gãy xương đều lành, cal xù là tốt.”• Các tên tuổi: Chopart, Desault, Jean Louis Petit (Pháp). Frederick, Heister (Đức). Robert White, Benjamin Bell (Anh).E- Thời kỳ HIỆN ĐẠI (TK 19-20…)Các tiến bộ nhảy vọt mang tính cách mạng của khoa học.*Pháp: L. Pasteur (1822-1895) → bacteriology.*Anh: Alexandre Fleming (1881-1945) → Thuốc kháng sinh PNC*Đức: Wilhem Konrad Roentgen (1845-1923) → X quang.*Thuốc Tê, meâ cho PT, ngành Pastic Surgery và Orthopedic Surgery ra đời.3 *Henrycline (1814): báo cáo160 ca Cắt BS → phục hồi 16%, cải thiện 20%, không phục hồi 14%, tử vong 41%. *PT Laminectomy lan rộng bắt đầu từ Anh. → Mỹ. - Hình thành 2 trường phái: Ủng hộ, đứng đầu là Sir Charles Bell Phản đối, đứng đầu là Sir Astley Cooper. Lúc đầu phe Ủng hộ thắng, về sau phe Phản đối thắng vì gây mất vững CS, tăng tỷ lệ tử vong. * Nắn Xương : Cũng có 2 phe : Nắn → phục hồi: 8-29%, TV 4-5%. Không nắn → P.H 13-18%, TV 53-70%. Kết luận: Phải NẮN trật và hạn chế Laminectomy, 4 *IU TR BO TN+ Boler (1930) bú bt thõn, n lng+ Magnus ( ? ) iu tr c nng.*PT KT HP XNG BấN TRONG mt Tin B mi.+ Hara (1891) Texas, Ngi du tiờn dựng ch bc ct mu gai C6-7. M ra k nguyờn KHX.+ Hibb (1911) d ngh KHX+Hn Xng.+ Cone & Turner (1937) nn xng trong lỳc m+ Harrington (1962) KHX múc bn sng.+ Luque (1983) KHX ch thộp di BS+ Roy Camilles (1970) KHX vis cung cung.+ Cotrel & Dubousset (1983) KHX va BS va Cung cung.2- GII PHU HC, SINH C HC CT SNG.CS gm 32-33 t sng xp chng lờn nhau, chia lm 5 on: C: 7s; Lng: 12s; Tht Lng: 5s; Cựng: 5s; Ct: 3-4s.ng Cong Sinh Lý: gim bt sc nng dố lờn, CS phi to nhng ng cong sinh lý kộo trng tõm c th ri gn nú. CS C chu sc nng ca cỏi u, CS TL chu trng lng ca ngc, bng nờn n ra trc. CS L v CS Cựng-Ct khụng chu nng nờn cong ra sau.a- t Sng:- Phớa trc : Thõn t Sng cú v xng mng, trong thõn sng ton xng xp, coọt sau cỏc th xng dy hn coọt trc chu lc nộn.- Phớa sau : Mu Khp, Bn Sng, Mu Gai v Mu Ngang. Bn Sng v Mu Gai l xng dt nờn tng i cng, ngi ta ó dựng chỳng kt hp xng. Mc khỏc chỳng l ni bỏm ca phc hp d/c phớa sau, ú l h thng ct sau, chng lc cng. - Ni lin phn sau v thõn sng l Cung Cung. Cung Cung hỡnh ng, v xng chc l ni t múc hoc vis Cung Cung lý tng.b- Dõy chng: Cỏc t sng liờn kt nhau bng h thng d/c vng chc.5 - Dây chằng dọc trước nối từ mặt trước nền chẩm- thông qua màng đội chẩm trước – dính vào bờ trước các đốt sống đến Cùng 3. D/c dọc trước giữ vững cột trước, chống lực căng - duỗi quá mức. - D/c dọc sau nối từ mặt dốc của nền chẩm – thông qua Màng Mái (tectoral membrance) – dính vào bờ sau các thân đốt sống đến xương cùng. D/c dọc sau là thành phần quan trọng nhất, vừa giữ vững CS vừa không cho dĩa đệm và thành sau thân đốt lùi ra sau.- Phức hợp d/c phía sau ( posterior ligament complex) gồm các d/c trên gai, liên gai, d/c chằng vàng và bao khớp. Chúng nối từng đốt sống với nhau. Phức hợp d/c phía sau quan trọng trong việc giữ vững cột sau, chống lực căng.c- Dĩa đệm:- Dĩa đệm gồm nhân nhày ở giữa, được bọc giữ bởi 14 – 16 vòng sơ. Các vòng xơ nối liền 2 mặt trên và dưới của 2 thân sống kề nhau. Nhiệm vụ của dĩa đệm là giữ vững CS, hấp thu lực, giúp CS vận động uyển chuyển.- Đơn vị vận động (motion segment): Hai đốt sống liên tiếp nhau kẹp giữa 1 dĩa đệmd- Bản lề Lưng – Thắt lưng ( L10- TL2): đây là vùng dễ bị chấn thương nhất vì:6 - Do sự chuyển đổi dần từ CS lưng cong sang CS thắt lưng ưỡn nên đoạn này tương đối thẳng. Đoạn cong hay ưỡn đều tạo được độ nhún khi bị nén ép tốt hơn đoạn thẳng.- Do sự tiếp giáp giữa CS lưng cứng chắc, ít di động sang CS thắt lưng mềm mại, uyển chuyển, biên độ vận động lớn.- Do mặt khớp thay đổi:+ Đốt sống lưng có mặt khớp nằm theo mặt phẳng trán, cho phép xoay nhiều mà gập, duỗi ít.+ Ngược lại mặt khớp của đốt sống TL nằm song song với mặt phẳng dọc nên gập, duỗi nhiều, xoay ít. Sự thay đổi hướng của mặt khớp ở vùng này làm cho các đốt sống dễ gãy nếu có lực gập – xoay.e- Thần kinh: - Phình thắt lưng – cùng nằm từ L10 đến bờ trên đốt sống TL1. Nó chứa các neuron vận động chi dưới. Đoạn này, tủy phình to do đó trở nên chật hẹp trong ống sống. Vì vậy, 1 sự chèn ép nhỏ cũng gây liệt 2 chân.- Chóp tủy kết thúc ngang dĩa đệm TL1 – TL2, tiếp theo là đuôi ngựa. Các rễ TK từ TL1 trở xuống chạy dài trong ống sống trước khi thoát ra lỗ liên sống. Rễ càng thấp, có đoạn nằm trong ống sống càng dài. Do đặc điểm giải phẫu này mà tổn thương từ L10 – TL1 sẽ là tổn thương vừa tủy vừa rễ. Khác với tổn thương trên 7 L10 là tổn thương tủy đơn thuần và tổn thương dưới TL1 là tổn thương rễ đơn thuần. Tổn thương rễ bao giờ cũng dễ phục hồi hơn tổn thương tủy.f- Mạch máu nuôi tủy.− Một động mạch gai trước nuôi 2/3 tủy trước.− Hai động mạch gai sau nuôi 1/3 tủy sau. Động mạch gai trước xuất phát từ động mạch rễ trước, động mạch gai sau xuất phát từ động mạch rễ sau, chúng là nhánh của động mạch liên sườn. Động mạch gai trước và sau cho nhánh nối rất phong phú trong tủy. Do đó, bị tổn thương CS phía trước hay phía sau thì ít khi tủy bị thiếu máu nuôi ngoại trừ tổn thương cả trước lẫn sau.8 3- CHỨC NĂNG CỘT SỐNG Cột sống có 3 chức năng chính:− Nâng đỡ cơ thể.− Che chở tủy sống.− Vận động.4- SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG: Dựa theo thuyết ba cột của DENIS: 9 “tổn thương ≥ 2 cột thì CS mất vững”.II- NỘI DUNG:1-/ NGUYÊN NHÂN GÃY CỘT SỐNG:− Tai nạn sinh hoạt: trượt té, ….− Tai nạn giao thông: xe đụng…− Tai nạn lao động: té giàn giáo….− Tai nạn thể thao: nhảy cao…2-/ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG: 2.1- Ép dọc trục theo Roaf (Axial compression)− Đoạn CS lưng và CS thắt lưng cong (nhíp xe)− Đoạn L – TL thẳng thân đốt chịu lực ép gãy nhiều mảnh.Nếu lực ép quá mạnh gãy cả cột sauTd: té cao thân thẳng 2 gót chạm đất.2.2- Gập (Flexion )− Lực vừa phải làm CS gập về phía trước, cột trước và dĩa đệm chịu lực ép lún xuống. Cột sau chịu lực căng. Cột giữa, thớ xương chắc, lực ép nhỏ nên còn nguyên gãy vững.− Nếu lực tác động mạnh hơn hoặc xương yếu hơn cột trước lún > 50% chiều cao thân đốt cột sau đứt mất vững.10 [...]... tác động thẳng góc vào lưng, bên hông − Thân đốt bị trật, mấu khớp gãy, đứt các d/c, đứt tủy sống − Mất vững hoàn toàn Td : Xe tông, vật nặng hay khúc gỗ đánh ngang lưng Duỗi (Extension) Denis, Burkus Ngược với cơ chế gập, lực duỗi gây ra khi đầu và thân trên bị đẩy về phía sau − Cột trước căng: đứt dây dọc trước, đứt dĩa đệm trước ,gãy rứt cột trước − Cột sau bị ép: gãy mấu khớp, bản sống mấu gai, − Hầu... không kết hợp với Shearing Td: té ngửa lưng vắt ngang tường, đô vật 2.7- 3- PHÂN LOẠI GÃY (DENIS) Loại I: Gãy Lún (Compression fracture) - Chỉ gãy cột trước (trước, bên) - Cột sau có thể bị tổn thương - Có 4 tiểu loại 12 CS còn vững (trừ số ít trường hợp) - Không tổn thương thần kinh - Loại II: Gãy nhiều mảnh (Burst fracture) - Gãy cột trước, giữa - Cột sau có thể gãy (2 chân dang rộng) - Có 5 tiểu loại...Td: vật nặng vừa rơi vào lưng đang khom, té ngửa đập vai lưng vào tường, trật con đội xe đè lên lưng 2.3- Ép bên (Lateral compression) : Fergusson − Lực tác động làm CS gập trong tư thế lưng hơi khom nghiêng bên ép 1 bên thân đốt gãy thân đốt 1 bên gãy vững − Nếu lực mạnh hơn gãy mấu khớp bên ép, đứt dây chằng bao khớp bên đối diện mất vững Td:... trạng bệnh nhân không cho phép PT 6.4- Điều trị phẫu thuật 19 - Chỉ định: + Các gãy CS Lưng – TL mất vững + Tổn thương thần kinh do chèn ép - Phương pháp: nguyên tắc “ tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó + Giải ép TK: Phục hồi giải phẫu học ống sống: nắn trật Giải ép trực tiếp: mổ đường trước lấy bỏ mảnh gãy, dĩa đệm thoát vị Giải ép gián tiếp: cắt bản sống (chỉ dùng ở đoạn CS ưỡn) + Ghép... thân đốt bằng xương tự thân Ghép phía sau hoặc sau bên: hàn xương bản sống, mấu khớp, mấu ngang + Kết hợp xương: Lối sau: - Harrington (1962 ): móc bản sống, tạo lực căng, dựa vào 3 điểm để nắn xương kiểu ưỡn lưng Nhờ dây dọc sau đẩy các mảnh gãy ra trước Khuyết điểm: không chống xoay - Luque (1983): cột chỉ thép dưới bản sống Khuyết điểm: không chống lực ép - Roy Camille (1970): vis cuống cung... nguyên tố H+), đắt tiền 6- ĐIỀU TRỊ: Guttman “Việc điều trị chấn thương CS phải xem như bắt đầu sơ cứu” 6.1- Sơ cứu: (nhắc lại) - Sơ tán nạn nhân khỏi nơi nguy hiểm - Không đỡ nạn nhân ngồi - Bảo đảm hô hấp, tim mạch 17 18 6.2- Cấp cứu: ( nhắc lại ) - Thứ tự ưu tiên ABCs - Chống sốc: Truyền dịch nâng HA tâm thu > 90 mmHg Giảm đau, cố định lại xương gãy Đặt sonde tiểu theo dõi lượng và màu sắc nước tiểu... liệt hoàn toàn có thời gian vào viện ≤ 8 giờ, phản xạ hành hang dương tính Truyền Methyl Prednisolon 30mg/kg/15phút, ngưng 45phút Truyền tiếp 5,4 mg/kg/h x 23 h Chú ý: đe doạ nhiễm trùng hậu phẫu, xuất huyết dạ dày 6.3- Điều trị bảo tồn -Phương pháp: Nằm nghỉ tuyệt đối 6-8 tuần -Chỉ định: Các gãy CS không tổn thương TK và không mất vững (Loại I, một số Loại II) Các gãy vững nhưng bị liệt không... Như các cơ chế gập mà ở đây lực tác động 1 bên (không ở giữa lưng) làm vặn người − lực gập làm thân đốt gãy lún − lực xoay làm dây chằng bao khớp đứt, mấu khớp gãy, thân đốt trật xoay mất vững Td : vật nặng rơi lên 1 bên vai khi lưng hơi khom Gập – Căng ( Flexion – Distraction) Chance 1948 − Trục gập nằm ở trước bụng − Lực gập mạnh lún cột trước − Lực căng đứt xương, các dây chằng phía sau − Mất... TK cung Loại III: Gãy Gập –Căng (Flexion- distraction, Seatbelt fracture) - Tổn thương cả 3 cột, từ sau ra trước - Có 4 tiểu loại - Mất vững trầm trọng - Ít tổn thương TK 13 Loại IV : Gãy Trật ( dislocation fracture) - Tổn thương xương, phần mềm cả 3 cột - Có 3 tiểu loại - Mất vững trầm trọng - Tổn thương TK # 100% 4- KHÁM LÂM SÀNG 4.1- Bệnh Sử: Khai thác bệnh sử để biết: - Thời gian vào viện Choáng... cơ chế CT các loại gãy CS - Tổn thương tủy nguyên phát, thứ phát 14 4.2 – Khám các tổn thương đi kèm: - Tuân thủ nguyên tắc khám toàn diện, đầy đủ, nhiều lần so sánh - Ưu tiên thứ tự A,B,C,s - Bệnh nhân hôn mê, say rượu phải xem là có chấn thương CS cho tới khi chứng minh ngược lại - Cảnh giác các vết trầy xước, bầm máu ở ngực, bụng, vai và lưng - Các gãy xương sườn, xương chậu và chi dưới gợi ý cho . CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊGÃY CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNGBS TRẦN VĂN ĐÀO . CHỨC NĂNG CỘT SỐNG Cột sống có 3 chức năng chính:− Nâng đỡ cơ thể.− Che chở tủy sống. − Vận động.4- SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG: Dựa theo thuyết ba cột của