CHẨN đoán và điều TRỊ gãy XƯƠNG hàm dưới

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT *** CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI Học viên thực hiện: BÙI VĂN MINH Lớp: CKI – K21 Tai Mũi Họng Thái Nguyên, năm 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 Sơ lược giải phẫu sinh lý xương hàm 1.1 Đặc điểm xương hàm .2 1.2 Hình thể ngồi 1.3 Hệ thống 1.4 Thần kinh chi phối xương hàm 1.5 Đông mạch nuôi dưỡng xương hàm 1.6 Hướng di lệch gãy XHD Gãy xương hàm 2.1 Định nghĩa .7 2.2 Nguyên nhân 2.3 Phân loại gãy xương hàm 2.4 Lâm sàng gãy xương hàm 2.5 Chẩn đóan gãy xương hàm 12 2.6 Điều trị gãy xương hàm 12 KẾT LUẬN 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Xương sọ mặt .2 Hình Xương hàm Hình Cơ vùng quanh miệng Hình Mạch máu vùng hàm Hình Thần kinh vùng hàm Hình Hình ảnh gẫy xương hàm Hình Gãy phần xương hàm Hình Gãy tồn xương hàm Hình Phân loại theo vị trí giải phẫu xương hàm dưới: Hình 10 Phân loại gãy lồi cầu .11 Hình 11 Buộc nút Ivy hàm để nắn chỉnh cố định hai hàm khớp cắn trung tâm 13 Hình 12 Nắn chỉnh cố định hai hàm cung Tiguerstedt 13 Hình 13 Kết hợp xương thép (gãy góc xương hàm dưới) .14 Hình 14: Đường kết hợp xương lí tưởng xương hàm 14 Hinh 15 Một số hình ảnh kết hợp xương hàm .15 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt cấp cứu thường gặp sống hàng ngày Trong chấn thương (CT) hàm mặt chấn thương gãy xương hàm dưới(XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, vấn đề quan tâm đặc biệt nước phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ, nước Châu phi ) Theo Balwant Rai (2007) gãy XHD chiếm 61% gãy xương mặt Ở Việt Nam, nghiên cứu Trần Văn Trường Trương Mạnh Dũng Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988-1998) có 2149 trường hợp CT hàm mặt, gãy XHD hay gặp chiếm (63,66%) chủ yếu tai nạn giao thông(82,5%)[3] Thống kê viện Răng Hàm Mặt Trung ương từ tháng 01/2007 tới tháng 4/2009 có 3294 bệnh nhân gãy xương vùng hàm mặt, gãy XHD 1325 bệnh nhân chiếm 42,5% Nam gặp nhiều Nữ lứa tuổi thường gặp 20-30 tuổi[5] Gãy xương hàm ngày đa dạng phức tạp, xẩy đơn hay kết hợp với nhiều chấn thương chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng…đe dọa tới tính mạng bệnh nhân[4] Gãy XHD thường gây ảnh hưởng rối loạn chức để lại di chứng ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời phương pháp Xương hàm xương tạo nên cấu trúc 1/3 khuân mặt, xương di động khối sọ mặt[2] Trên xương có nhiều bám để thực chức ăn nhai, thể cảm xúc, cấu trúc đặc biệt thân xương cong vòng có nhiều điểm yếu vùng góc hàm, đường giữa, củ lồi cầu nên dễ gãy, vị trí gãy cành ngang 30%, lồi cầu 32%, góc hàm 18%, vùng cằm 12%, cành lên 7% Điều trị đảm bảo chức ăn nhai mà phục hồi mặt thẩm mỹ Do tơi thực chuyên đề với mục tiêu sau: 1.Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu sinh lý xương hàm chẩn đoán điều trị gãy xương hàm Nhận xét phương pháp điều trị gãy xương hàm Nhận thức gãy xương hàm ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống 2 NỘI DUNG Sơ lược giải phẫu sinh lý xương hàm 1.1 Đặc điểm xương hàm Hình Xương sọ mặt - XHD xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, lên vùng cổ mặt, có nhiều điểm nhơ (cằm, góc hàm) nên dễ gãy (theo D Galas, chiếm 60% gãy xương vùng mặt) - Có hệ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau gãy, XHD thường bị biến dạng thứ phát - Là xương di động, có cắm vào xương ổ răng, qua hệ khớp cắn trung tâm với hàm cố định, sở giúp nắn chỉnh cố định xương gãy Răng khơn hàm có vai trò quan trọng gãy xương hàm vùng góc hàm - Là xương dẹt, mỏng, ngồi đặc, xốp, ni dưỡng với động mạch dưới, nên gãy chảy máu chậm liền xương - Có điểm yếu dễ gãy: khớp cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu 1.2 Hình thể ngồi Xương có phần - Thân xương[1] Cong hình móng ngựa có mặt bờ + Mặt ngồi có lồi cắm giữa, bên có đường chéo lỗ cầm để mạch máu thần kinh cầm qua + Mặt có gai cầm: gai có cằm lưỡi bám gai có cằm móng bám + Bờ có nhiều lỗ huyệt + Bờ có hố nhị thân chỗ ngành hàm liên tiếp với thân hàm có rãnh nhỏ để động mạch mặt qua 4 Hình Xương hàm dưới[4] - Quai hàm (ngành lên xương hàm dưới) Hình vng có mặt, bốn bờ + Mặt ngồi có gờ cho cắn bám 5 Hình Cơ vùng quanh miệng [3] + Mặt có lỗ (lỗ hàm dưới) thông với ống hàm để mạch thần kinh qua, phía trước lỗ có gai Spix (lưỡi xương hàm dưới) mảnh xương hình tam giác mốc để gây tê việc nhổ + Bờ lõm gọi khuyết hàm (hõm Sigma), phía trước khuyết hàm mỏm vẹt, sau khuyết mỏm lồi cầu gồm có chỏm hàm cổ hàm Chỏm hình bầu dục dẹt theo chiều trước sau + Bờ tiếp với thân xương hàm + Bờ sau dày liên quan với tuyến nước bọt mang tai + Bờ trước lõm 1.3 Hệ thống Hàm di động nhờ hệ thống nhai gồm 1.3.1 Nhóm nâng hàm - Cơ cắn dày bám từ mỏm tiếp tới bám vào mặt ngồi XHD vùng góc hàm + Chức nâng hàm kéo hàm trước - Cơ thái dương Là rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ mặt ngoài, thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD + Chức nâng hàm kéo hàm sau Cơ chân bướm Từ hố chân bướm xuống dưới, sau bám vào mặt góc XHD + Chức nâng hàm kéo hàm sau 1.3.2 Nhóm hạ hàm - Cơ chân bướm Là dày ngắn bám từ mặt chân bướm chạy sau, bám vào sụn chêm bờ trước cổ lồi cầu lồi cầu XHD + Chức kéo hàm xuống trước - Cơ nhị thân, hàm móng, cằm móng kéo hàm xuống sau 1.4 Thần kinh chi phối xương hàm Chi phối vận động, cảm giác XHDlà thần kinh hàm tách từ nhánh nhánh dây thần kinh V Thần kinh hàm nhánh hỗn hợp chi phối cảm giác lẫn vận động XHD Trong bó sợi thần kinh XHD chia làm nhánh vận động nhánh cảm giác nhánh vận động thần kinh XHD bao gồm: thần kinh cắn, thần kinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướm trong, thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước nhị thân hàm móng - Các nhánh cảm giác thần kinh XHD bao gồm: nhánh thần kinh miệng, thần kinh lưỡi, thần kinh thần kinh thái dương 1.5 Đông mạch nuôi dưỡng xương hàm Xương hàm nuôi dưỡng chủ yếu động mạch tách từ động mạch hàm, động mạch chạy thẳng xuống đến lỗ ống (lỗ gai xpix) chui vào ống Trước vào ống động mạch thường nằm sát XHD cho nhánh hàm móng đến hàm móng nối với động mạch cằm Trong ống động mạch phân nhánh vào tủy xương xương ổ tận hết hai nhánh động mạch cằm động mạch cửa Động mạch cằm lớn hơn, chui qua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm nối với động mạch môi nhánh động mạch mặt Nhánh cửa tiếp tục XHD đến đường cấp máu cho trước nối với nhánh cửa bên đối diện Hình Mạch máu vùng hàm[8] Hình Thần kinh vùng hàm dưới[9] 1.6 Hướng di lệch gãy XHD Vùng cằm thăng hoạt động XHD điều hòa, chi phối hai nhóm nâng hạ hàm Do gãy XHD thăng bị phá vỡ, tự kéo mảnh gãy theo hướng riêng tạo nên di lệch xương thứ phát qua đường gãy 8 Gãy xương hàm 2.1 Định nghĩa Là tổn thương gãy, làm liên tục xương hàm Hình Hình ảnh gẫy xương hàm dưới[6] 2.2 Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt 2.3 Phân loại gãy xương hàm 2.3.1 Gãy phần Gãy xương ổ răng, vỡ lồi cầu, mỏm vẹt, bờ XHD, xuyên thủng xương 9 Hình Gãy phần xương hàm dưới[2] 2.3.2 Gãy tồn Hình Gãy tồn xương hàm dưới[2] - Một đường: gãy vùng giữa, vùng bên, vùng góc hàm, cành lên, lồi cầu - Hai đường: gãy đối xứng, không đối xứng - Ba đường, phức tạp 1: mỏm vẹt 2: lồi cầu 3: cành lên 4: góc hàm 5: Xương ổ - 6: cành ngang 7: khớp cằm Hình Phân loại theo vị trí giải phẫu xương hàm dưới: vị trí 2.4 Lâm sàng gãy xương hàm dưới[7] 10 3.4.1 Gãy vùng (khớp cằm) Chiếm 12% - Vị trí Đường gãy nằm mặt xa hai nanh, đường mà thường nằm cạnh khớp cằm Đường gãy thẳng hay hình Lambda, tách rời lồi cằm - Triệu chứng lâm sàng + Sưng vùng cằm, bầm tím tụ máu, rách da mơi, cằm ấn đau, lợi, ngách lợi mơi, sàn miệng bầm tím hay rách + Kẽ hai đường gãy qua giãn rộng, Răng lung lay, gãy + Khớp cắn sai bình thường lực cân + Phát đường gãy cách đứng trước bệnh nhân, dùng hai tay, ngón đặt lên cung ngón trỏ, ngón đặt vào bờ cành ngang, làm động tác di chuyển lên xuống ngược chiều thấy hai đoạn gãy di chuyển theo Có thể dùng động tác bẻ nhẹ cung sang hai bên để lộ đường nứt - X-quang Phát đường gãy nhờ phim Simpson, phim gốc 2.4.2 Gãy vùng bên (cành ngang) Chiếm 30%, lưu ý thường gãy kèm lồi cầu bên - Vị trí Từ mặt gần hàm nhỏ thứ đến mặt xa hàm lớn thứ hai, đường gãy thường kéo xuống sau, thường cạnh ngang qua lỗ cằm - Triệu chứng lâm sàng + Bệnh nhân đau, không nhai vướng; nuốt vào phát âm khó + Mặt biến dạng, cằm lệch phía gãy, da vùng má xây xát hay rách, sưng tụ máu da lan rộng lên má, xuống cổ 11 + Sờ bờ mặt ngồi XHD có bậc thang ấn đau chói + Trong miệng có biến dạng cung răng: đoạn ngắn phía lưỡi cao đoạn dài, đoạn dài lệch thấp đoạn ngắn Khi bệnh nhân ngậm miệng đọan ngắn chạm hàm trước đến đoạn dài (triệu chứng chạm khớp hai lần tác động có lực đối kháng) bị gãy, lung lay hay Lợi, ngách lợi, sàn miệng bị rách, chảy máu - X-quang Phát đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim gốc răng, phim toàn cảnh (Panorama), phim sọ thẳng 3.4.3 Gãy vùng góc hàm (Gonion) Chiếm 18% vùng góc hàm điểm yếu xương hàm - Vị trí: từ mặt gần khơn đến góc hàm, đường gãy thường chéo xuống sau, vết thương thường kín trừ qua khôn tạo gãy hở - Triệu chứng lâm sàng + Bệnh nhân đau ít, nhai khó +Vùng góc hàm có sưng bầm tím ấn đau, mặt thường khơng biến dạng có biến dạng hàm lệch phía gãy + Khám miệng: khớp cắn thường không di lệch, ấn vào ngách lợi má vùng góc hàm, khôn, tam giác sau xương hàm bệnh nhân đau + Phát đường gãy cách đứng sau lưng bệnh nhân, tay cố định cành lên, tay đặt ngón lên cung răng, ngón khác bờ XHD, làm động tác bẻ cành ngang trước Trường hợp có di lệch, cành lên bị kéo lên trên, trước vào trong, cành ngang bị kéo xuống sau - X-quang 12 Phát đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim gốc răng, phim sọ thẳng 2.4.4 Gãy cành lên Rất gặp (7%) - Đường gãy Có thể nằm ngang, dọc hay hình hoa thị -Triệu chứng lâm sàng + Bệnh nhân đau dọc đường gãy, khó há miệng, khó ăn nhai + Cằm lệch phía gãy, sưng nề bầm tím vùng cắn + Răng thường chạm khớp hai lần bên gãy thường bị kéo lên - X-quang Phát đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim sọ thẳng 2.4.5 Gãy lồi cầu Năng xảy ra, chiếm 32%, thường ba vị trí: Hình 10 Phân loại gãy lồi cầu: gãy (chỏm) lồi cầu: vị trí 1; gãy lồi cầu cao: vị trí 2; gãy lồi cầu thấp: vị trí 2.4.5.1 Dưới lồi cầu thấp (Sous condylienne basse) 13 - Đường gãy nghiêng xuống sau cổ lồi cầu khớp Đọan lồi cầu bị kéo lên trước, vào tác động chân bướm ngồi di lệch ít, đoạn cành lên bị kéo lên trên, sau tác động cắn - Khám: + Dùng ngón tay trỏ ấn nắp tai lồi cầu, bệnh nhân đau chói trước nắp tai + Dùng hai ngón tay út đặt trước ống tai ngồi hai bên, bảo bệnh nhân há ngậm miệng để so sánh cử động hai lồi cầu Trong miệng: cung hàm lệch phía gãy, chạm khớp hai lần 2.4.5.2 Dưới lồi cầu cao (Sous condylienne haute) - Đường gãy nằm ngang cổ giải phẫu lồi cầu khớp Đầu lồi cầu bị trật vào xuống trước tác động chân bướm - Khám thấy cử động lồi cầu bên gãy, đau tụ máu trước nắp tai, hở khớp cửa, hàm lệch phía gãy, chạm khớp lần, bên gãy chạm sớm 2.4.5.3 Chính lồi cầu (condylienne vraie) Triệu chứng lâm sàng giống gãy lồi cầu cao, thường phối hợp gãy xương nhĩ, hõm chảo cung tiếp xương thái dương X-quang phát gãy lồi cầu nhờ phim Schuller, Zimmer, sọ thẳng 2.5 Chẩn đóan gãy xương hàm Dựa vào vị trí đường gãy, triệu chứng lâm sàng X-quang 2.6 Điều trị gãy xương hàm 2.6.1 Nguyên tắc điều trị - Là cấp cứu trì hỗn, điều trị điều kiện có sửa soạn, loại trừ nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân - Phục hồi tốt chức ăn nhai, nói, nuốt 14 - Lưu ý thẩm mỹ, tránh biến chứng, di chứng 2.6.2 Các bước điều trị 2.6.2.1 Sơ cứu - Toàn thân: chống chống, thơng khí, cầm máu, chống nhiễm khuẩn - Tại chỗ: nắn chỉnh cố định tạm thời cách buộc thép liên kết hai đầu gãy nút số 8, nút hình bậc thang, nút Ivy , cố định tạm thời hai hàm băng cằm đỉnh tăng cường băng trán chẩm Hình 11 Buộc nút Ivy hàm để nắn chỉnh cố định hai hàm khớp cắn trung tâm 2.6.2.2 Điều trị chuyên khoa - Nắn chỉnh: tay, lực kéo, dụng cụ hay phẫu thuật 15 - Cố định hai hàm phương pháp Leblanc, Black Ivy, phương pháp buộc liên hoàn Stout hay sử dụng cung Tiguerstedt, Ginested Hình 12 Nắn chỉnh cố định hai hàm cung Tiguerstedt: (A); Cố định hai hàm vít neo chặn (miniscrews): (B) -Với bệnh nhân răng: cố định máng chỉnh hình - Phẫu thuật trường hợp khó điều trị chỉnh gãy vụn, nhiều đoạn di lệch nhiều: kết hợp xương nẹp vít, đóng đinh, phẫu thuật buộc vòng quanh XHD cho trẻ em có hỗn hợp - Phối hợp kết hợp xương với cố định hai hàm từ 4-6 tuần, nẹp vít cố định băng thun vòng 10 ngày đầu - Nói chung, thời gian cố định từ 30-45 ngày Hình 13 Kết hợp xương thép (gãy góc xương hàm dưới) 16 Hình 14: Đường kết hợp xương lí tưởng xương hàm dưới[9] (A)Kết hợp xương nẹp vít nhỏ gãy góc xương hàm theo phương pháp Champy: (B); Kết hợp xương gãy xương hàm vùng cằm nẹp vít nhỏ: (C) 17 Hinh 15 Một số hình ảnh kết hợp xương hàm dưới[10] KẾT LUẬN Chấn thương hàm mặt cấp cứu thường gặp thời chiến thời bình gãy xương hàm chiếm tỷ lệ cao 18 Xã hội phất triển kèm theo nhu cầu sử dụng sử dụng phương tiện giao thông đặc biệt mô tô xe máy người dân nhiều, ý thứ tham gia giao thông số thiếu niên hạn chế không chấp hành đội mũ bảo hiểm mô tô xe máy, đường xá xuống cấp nguyên nhân tai nạn dẫn tới chấn thương đặc biệt chấn thương gãy xương hàm Gãy xương hàm gãy xương phức tạp ảnh hưởng nhiều tới chức thẩm mỹ, cần chẩn đoán sớm, điều trị phương pháp tuyến chuyên khoa kịp thời đạt hiệu tốt cho bệnh nhân Cần tuyên truyền người dân chấp hành nghiêm luật lệ an tồn giao thơng góp phần cho sống tốt đẹp TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 19 Hoàng Tuấn Anh (2001) “Nẹp vít mini xương; kỹ thuật định chấn thương mặt hàm”, Tạp chí phẫu thuật tạo hình, Tập VII, số (1), tr 38-42 Trần Cao Bính (2001), Nhận xét đặc điểm lâm sàng kết điều trị gãy xương hàm Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1999-2001), luận văn thạc sĩ y học, Hà Nội Nguyễn Thế Dũng (2001) Lâm sàng điều trị gãy xương hàm Bệnh viện Khánh Hoà 16 năm (1985-2001), tr8-15 Nguyễn Bắc Hùng (2000), chấn thương hàm mặt”, Bài giảng phẫu thuật tạo hình trường Đại học Y Hà Nội, tr 197 – 216 Nguyễn Tấn Phong (2001), Phẫu thuật điều trị chấn thương sọ mặt, Nhà xuất Y học 2001, tr72-83 Lâm Hoài Phương (2002), “Phẫu thuật tạo hình di chứng chấn thương tầng mặt” Tuyển tập cơng trình nghiên cứu khoa học Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tr 146-152 Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999), “Tình hình chấn thương hàm mặt Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội 11 năm (1988-1998)” 2149 trường hợp “, Tạp chí y học Việt Nam, số (10-11),tr 71-80 Phạm Văn Tuấn (2003), Đặc điểm lâm sàng kết điều trị gãy xương hàm LeFort II, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội TÀI LIỆU TIẾNG ANH Brian R.S (1996), “ Treatment of Communicated Mandibular Fractures by Open Reduction and Rigid Internal Fixation”, J.Oral Maxillofac Surg, pp 328-331 10.Celin S.E (1997), “ Fractures of the upper facial and midfacial skeleton Plastic and reconstructive surgery section 13”, Operative Otolaryngology head and neck Vol (2), Editor Myer EN.WB Saunders company, pp.1143-1194  ... lý xương hàm chẩn đoán điều trị gãy xương hàm Nhận xét phương pháp điều trị gãy xương hàm Nhận thức gãy xương hàm ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống 2 NỘI DUNG Sơ lược giải phẫu sinh lý xương. .. loại gãy xương hàm 2.3.1 Gãy phần Gãy xương ổ răng, vỡ lồi cầu, mỏm vẹt, bờ XHD, xuyên thủng xương 9 Hình Gãy phần xương hàm dưới[ 2] 2.3.2 Gãy tồn Hình Gãy toàn xương hàm dưới[ 2] - Một đường: gãy. .. xương thép (gãy góc xương hàm dưới) 16 Hình 14: Đường kết hợp xương lí tưởng xương hàm dưới[ 9] (A)Kết hợp xương nẹp vít nhỏ gãy góc xương hàm theo phương pháp Champy: (B); Kết hợp xương gãy xương