Tổng quan chẩn đoán và điều trị Gãy cổ xương đùi

Gãy cổ xương đùi là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam. Gãy cổ xương đùi nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng phương pháp sẽ gây ra nhiều biến chứng, gây tàn phế hoặc tử vong 1.Gãy cổ xương đùi có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như điều tri bảo tồn, kết hợp xương đối với người trẻ tuổi, đối với người cao tuổi điều trị bằng thay khớp háng là phương pháp mang lại kết quả tốt như: thời gian vận động sớm, hạn chế biến chứng, thời gian điều trị ngắn. Đây là thành tựu của chuyên ngành chấn thương nói riêng và của y học nói chung

1 MỞ ĐẦU Gãy cổ xương đùi bệnh lý hay gặp người cao tuổi, nữ gặp nhiều nam Gãy cổ xương đùi khơng chẩn đốn điều trị phương pháp gây nhiều biến chứng, gây tàn phế tử vong [1].Gãy cổ xương đùi có nhiều phương pháp điều trị khác điều tri bảo tồn, kết hợp xương người trẻ tuổi, người cao tuổi điều trị thay khớp háng phương pháp mang lại kết tốt như: thời gian vận động sớm, hạn chế biến chứng, thời gian điều trị ngắn Đây thành tựu chuyên ngành chấn thương nói riêng y học nói chung Kể từ ca phẫu thuật John Charnley thực đầu năm 60 kỷ trước, đến thay khớp háng toàn phần phẫu thuật chỉnh hình áp dụng rộng rãi toàn giới với khoảng 1,5 triệu khớp háng thay hàng năm [2] Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần thực từ năm 70 kỷ 20 với số lượng khơng thường xun Trong năm gần đây, với phát triển kinh tế, khoa học kỹ thuật y tế, tuổi thọ mức sống tăng lên, phẫu thuật áp dụng phổ biến nhiều trung tâm lớn Đã có nhiều tác giả đánh giá hiệu phương pháp điều trị như: Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đồn Lê Dân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa Các nghiên cứu cho thấy kết phục hồi chức sau mổ đạt tỉ lệ cao, chất lượng sống người bệnh ngày cải thiện Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần sử dụng phẫu thuật thay khớp háng loại có xi măng loại khơng xi măng Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá, so sánh hiệu điều trị hai loại khớp loại có ưu điểm bật trường hợp cụ thể Tuy nhiên xu hướng giới Việt Nam nghiêng sử dụng loại khớp khơng xi măng kỹ thuật mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Để cập nhật chẩn đoán điều trị gãy cổ xương đùi em thực chuyên đề: “Tổng quan chẩn đoán phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi” nhằm mục tiêu: Phân loại kiểu gãy cổ xương đùi Các biến chứng điều trị gãy cổ xương đùi NỘI DUNG Đại cương Gãy cổ xương đùi thương tổn nặng nề, ảnh hưởng đến gia đình xã hội lớn Trước gãy cổ xương đùi hay xảy người già, gặp người trẻ nhiều, chấn thương Lịch sử phát triển để điều trị chấn thương chỉnh hình song song với ngành phấu thuật chấn thương chỉnh hình Giải phẫu mạch máu Bao khớp có cấu trúc vững che phủ tồn chỏm xương đùi phần cổ xương đùi Bao khớp bám phía trước vào đường liên mấu chuyển phía sau nửa ngồi cổ xuơng đùi phía ngồi bao khớp Mạch máu cung cấp cho xương đùi chia nhóm: + Vịng động mạch ngồi khớp + Các nhánh lên thẳng vào cổ động mạch ngồi khớp + Động mạch dây chằng trịn Vịng động mạch ngồi khớp hình thành phía sau nhánh lớn động mạch mũ đùi phía trước vởi nhánh động mạch mũ đùi Động mạch mông động mạch mông đóng góp phần nhỏ vào vịng nối Nhánh lên thẳng vào cổ bắt nguồn từ vòng động mạch ngồi khớp + Phía trước chúng xun qua bao khớp háng,ở đường liên mấu chuyển + Phía sau phía bó xơ bao khớp bịt Khi động mạch lên, có nhánh nhỏ, vào hành xuơng cổ xương đùi’ Nguồn cung cấp máu cho hành xương vịng động mạch ngồi khớp, cịn vịng nối với nhánh nội tuỷ hệ thống động mạch nuôi dưỡng, nhánh động mạch cổ lên vòng nội khớp bao hoạt dịch 4 Động mạch dây chằng tròn nhánh động mạch bịt động mạch mũ đùi Mặc dù động mạch dây chằng tròn cung cấp máu cho mỏm xương đùi , chúng thường không đủ để nuôi dưỡng cho chỏm xương đùi gãy cổ xương đùi di lệch Giải phẫu cấu trúc Chỏm xương đùi khơng phải hình cầu hồn tồn Khớp tưong thích vị trí đứng Chỏm nhẩng lên vào chếch đằng trước Ở sau đỉnh chỏm, có chỗ lõm gọi hố dây chằng tròn; dây chằng chỏm vào đáy ổ khớp Cổ khớp: chỏm mấu cổ chếch xuống ngồi Cổ dài 30 => mm, hình ống, dẹt trước sau, nên có hai mặt hai đầu Cổ khớp hợp với than xương góc gọi góc nghiêng: khoảng 130º, duới khép vào chân xoay ngồi Góc góc nghiêng hẹp có đo duới 90º Vả lại, cổ khớp không cùg mặt phẳng với than xương nên chiếu trục cổ tiếp lên trục hai lồi cầu, thấy góc đo đuợc 30ºgọi góc xiên Góc nghiêng góc xiên cần thiết chẩn đoán gãy xương đùi Cơ chế tổn thương Hầu hết bệnh nhân có gẫy cổ xương đùi, có tổn thương nhẹ trung bình Chỉ vài bệnh nhân có chấn thương mạnh Lực tác động vào mấu chuyển lớn, sau xoay ngồi chi Trong chế này, chỏm đuợc cố định bao khớp phía trước dây chằng chậu đùi cổ xoay phía sau Cơ chế thứ lực xoáy dẫn đến gẫy nhỏ gẫy lớn Trong trường hợp bệnh nhân trẻ với gẫy cổ xương đùi, thường chấn thương mạnh, lực tác động trực tiếp dọc thân xương đùi khơng có xoay 5 Phân loại 5.1 Phân loại theo Linton • Gãy sát chỏm: đường gãy sụn khớp chỏm xương đùi Loại tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm • Gãy ngang cổ: đường gãy nằm chỏm hai mấu chuyển • Gãy cổ: đường gãy qua phần cổ nối với hai mấu chuyển Loại tiên lượng tốt hai loại điều trị phương pháp kết hợp xương 5.2 Phân loại dựa góc tạo hướng đường gãy mặt phẳng ngang theo Pauwels Dựa vào góc tạo đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân độ Hình 1.1 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels Pauwels o 1: Góc 30 o Pauwels2: Góc 50 o Pauwels3: Góc 70 Góc lớn tiên lượng nặng, điều trị gặp khó khăn thường để lại di chứng Pauwels cho rằng: bệnh nhân đứng, góc lớn không tạo nên sức nén ép hai đầu xương gãy có xu hướng làm tốc diện gãy 5.3 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy theo Garden Năm 1961, Garden đưa cách phân loại di lệch dựa vào di lệch bè xương, chia làm độ: • Garden I: gãy xương khơng hồn tồn, khơng di lệch, bè xương bị bẻ gấp không rời cong ngồi, loại thường gãy rạn gãy cài • Garden II: gãy hồn tồn không di lệch, bè xương không rời nhau, hướng cũ • Garden III: gãy hồn tồn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách, phía sau nguyên vẹn, bè xương chỏm hướng nằm ngang • Garden IV: gãy hồn tồn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, bè xương hướng lên di lệch hồn tồn, chỏm trở lại vị trí bình thường ổ cối Hình 1.2 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden Trong loại gãy Garden III, IV hai loại gãy nặng đầu xương di lệch làm tổn thương gần hoàn toàn nguồn cung cấp máu tới chỏm (kể động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất) Điều trị loại gãy Garden I, II tương đối đơn giản, biến chứng Điều trị gãy cổ giải phẫu xương đùi người trẻ tuổi, gãy di lệch việc điều trị bảo tồn cịn khả quan Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3, Garden III, IV), gãy nát chỏm việc điều trị khó khăn, với bệnh nhân tương đối lớn tuổi (khoảng từ 50 - 70 tuổi), tượng lỗng xương, thưa xương xảy việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi khó Hiện tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm cho bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa cao Chẩn đoán * Khám lâm sàng: Biến dạng khơng rõ lâm sàng Bệnh nhân cảm thấy khó chịu cử động khớp háng Ấn vào mấu chuyển lớn thường đau Gẫy di lệch phát XQ thường Nếu gẫy lún gẫy ép không di lệch, khó phát XQ thưịng phải chụp CT MRI Với gãy di lệch: Bệnh nhân gẫy nội khớp di lệch có đau tồn vùng háng Họ nằm với chân xoay ngoài, dạng, ngắn Những bệnh nhân khơng có biến dạng chi trường hợp trật khớp háng gẫy liên mấu chuyển bao khớp cịn ngun vẹn Trên phim XQ thường dễ dàng chẩn đốn qua nên đánh giá loại gẫy, mức độ vụn phía sau, có hay khơng lỗng xương Điều trị Loại I: Gãy lún gẫy không di lệch ( Garden I,II) chiếm 15% - 20% gẫy cổ xương đùi Nhiều tác giả cho nên điều trị bảo tồn Khi bệnh nhân cảm thấy bớt đau cho bệnh nhân tập không tỳ đè, tối thiểu tháng đến xương gẫy liền Loại II Gẫy di lệch ( Garden III, IV) Điều trị bảo tồn: Trứơc gẫy cổ xương đùi điều trị kéo liên tục tuần, sau có tỳ đè tháng Quan trọng nằm bất động lâu hay gây biến chứng viêm phổi, với gẫy cổ xương đùi lệch, người ta định mổ di lệch thường có định mổ Điều trị phẫu thuật: Chỉ định chống định thay khớp háng toàn phần 8.1 Chỉ định phẫu thuật - Đối với bệnh lý vùng khớp háng: • Thối hóa khớp háng giai đoạn III,IV • Hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi • Lao khớp háng giai đoạn ổn định • Viêm cột sống dính khớp gây dính khớp háng tư xấu - Đối với chấn thương vùng cổ chỏm xương đùi: • Gãy cổ xương đùi bệnh nhân 60 tuổi • Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm khơng thể bảo tồn • Gãy cổ xương đùi độ III Pauwels, độ III, IV Garden • Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cổ xương đùi điều trị kết ghép xương khơng có kết - U vùng cổ, chỏm xương đùi 8.2 Chống định - Tuổi trẻ 2mm dấu hiệu lỏng khớp Ngoài ổ cối lệch, xoay so với sau mổ lỏng ổ cối, chuôi lún di lệch so với sau mổ lỏng chuôi * Đau khớp háng dọc xương đùi Đau triệu chứng chủ quan người bệnh cảm nhận thấy biểu thông qua hậu triệu chứng đau mang lại Ở người bệnh có bệnh lý khớp háng, đau biểu xuyên suốt trình tiến triển bệnh Các tổn thương viêm mạn tính, thối hóa khớp kéo dài gây thay đổi khớp quanh khớp, tổ chức thối hóa bất thường gây triệu chứng đau cho bệnh nhân Giải triệu chứng mục đích điều trị định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần * Tiêu xương quanh khớp nhân tạo Sự tồn khớp háng nhân tạo thể người bệnh thực chất làm thay đổi tượng sinh lý, sinh học bình thường khớp Trước hết, gây thay đổi chỗ mà tượng tiêu xương quanh khớp nhân tạo biểu Có nhiều nguyên nhân tượng Khi tượng tiêu xương xảy quanh ổ cối, nhiều tác giả cho mảnh vật liệu nhỏ phóng thích ma sát bào mịn khớp nhân tạo kích thích q trình tiêu xương Người ta nói đến tượng không chịu lực xương vùng mấu chuyển bệnh nhân có khớp háng nhân tạo lực sức nặng thể truyền qua khớp đến phần cán gây loãng xương dẫn đến tiêu xương vùng mấu chuyển Tiêu xương quanh khớp háng nhân tạo nguyên nhân gián tiếp dẫn đến tình trạng lỏng khớp nhân tạo sau 15 * Cốt hóa lạc chỗ Đây tượng tạo xương bất thường phần mềm quanh ổ khớp sau thay khớp nhân tạo Nguyên nhân tượng thường mảnh xương vụn bắn xung quanh trình phẫu thuật không bơm rửa sạch, lẫn vào phần mềm xung quanh phát triển dần Brooker cộng chia cốt hóa lạc chỗ thành độ • Độ 1: Đảo xương nằm phần mềm • Độ 2: Đảo xương mọc từ xương đùi xương chậu cách xa 1cm • Độ 3: Như độ cách xa 1cm • Độ 4: Xương mọc từ hai phía dính vào gây cứng khớp Biến chứng mức độ nặng gây đau cho bệnh nhân, nặng làm cản trở tầm hoạt động khớp 16 KẾT LUẬN Về phân loại kiểu gãy cổ xương đùi Phân loại độ theo Garden thường sử dụng • Garden I: gãy xương khơng hồn tồn, không di lệch, bè xương bị bẻ gấp khơng rời cong ngồi, loại thường gãy rạn gãy cài • Garden II: gãy hồn tồn khơng di lệch, bè xương khơng rời nhau, hướng cũ • Garden III: gãy hồn tồn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách, phía sau cịn ngun vẹn, bè xương chỏm hướng nằm ngang • Garden IV: gãy hồn toàn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, bè xương hướng lên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường ổ cối Các biến chứng điều trị gãy cổ xương đùi Tai biến việc không mong muốn xảy trình phẫu thuật Tai biến khác với biến chứng việc không mong muốn xảy sau q trình phẫu thuật Có hai loại biến chứng: biến chứng sớm (gần) biến chứng muộn (xa) 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Hoạt (2011) “Nghiên cứu kết điều trị gãy cổ xương đùi chấn thương phẫu thuật thay khớp háng toàn phần xi măng” Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Trần Nguyễn Phương (2009) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng bệnh viện Bạch Mai Luận văn tốt nghiệp cao học, Trường đại học y Hà Nội Lowel J.D (1980) “Result and complication of femoral neck fracture”, Clinical orthopaedics anh related research, No 152, 162 - 171 Calandneccio R.A (1987) “Campbell’s Operative orthopaedics”, The C.V Morby company 7th edition, 1213 - 1501 Frabalese L (1994) “Total hip replacement in fracture neck of femur”, Total hip replacement in the patient, 117 - 121 Sterry Canale, M.D, Kay Daugherty and Linda Jones, Barry Burns (2003) “Campbell’s operative orthopaedics”, Vol 1, 416 - 426 Lê Phúc (2000) Khớp háng toàn phần - vấn đề bản, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, - 12 Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Xuân Liên (1988) Kết bước ñầu tạo lại khớp háng toàn phần kiểu Sivach, Đề tài nghiên cứu khoa học, Viện Quân Y 109, (1), 45 - 49 Bảo Khang (1978) “Thay khớp háng toàn khớp nhân tạo”, Tạp chí Ngoại khoa Việt Nam, 6(5), 129 - 136 18 10 Ngô Bảo Khang (1978 - 1980) “Kết bước đầu phẫu thuật thay khớp háng”, Một số cơng trình nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y Hà Nội, 74 - 79 11 Nguyễn Tiến Bình (2001) “Nhận xét tổn thương giải phẫu bệnh lý chỏm xương đùi bệnh lý hư khớp háng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần”, Tạp chí Thơng tin Y dược, (9), 13 - 15 12 Nguyễn Tiến Bình (2002) “Đánh giá kết bước đầu thay khớp háng tồn phần khơng xi măng”, Hội thảo khớp háng gối, Bệnh viện E Hà Nội MỞ ĐẦU NỘI DUNG Đại cương .3 Giải phẫu mạch máu 3 Giải phẫu cấu trúc 4 Cơ chế tổn thương Phân loại .5 5.1 Phân loại theo Linton 5.2 Phân loại dựa góc tạo hướng đường gãy mặt phẳng ngang theo Pauwels 5.3 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy theo Garden Chẩn đoán 7 Điều trị Chỉ định chống định thay khớp háng toàn phần 8.1 Chỉ định phẫu thuật .8 8.2 Chống định Biến Chứng chung .10 9.1 Tử vong .10 9.2 Nhiễm trùng 10 10 Các tai biến biến chứng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần 11 10.1 Tai biến mổ 11 10.2 Biến chứng sớm sau mổ 11 10.3 Biến chứng xa sau mổ .13 KẾT LUẬN 16 Về phân loại kiểu gãy cổ xương đùi 16 Các biến chứng điều trị gãy cổ xương đùi 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO 17 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Học viên: Lê Thái Hà Lớp: Chuyên khoa II Ngoại - Khóa 12 NGUYÊN – 2020 THÁI ... điều trị gãy cổ xương đùi em thực chuyên đề: “Tổng quan chẩn đoán phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi? ?? nhằm mục tiêu: Phân loại kiểu gãy cổ xương đùi Các biến chứng điều trị gãy cổ xương đùi NỘI... khơng thể bảo tồn • Gãy cổ xương đùi độ III Pauwels, độ III, IV Garden • Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cổ xương đùi điều trị kết ghép xương khơng có kết - U vùng cổ, chỏm xương đùi 8.2 Chống định... theo Linton • Gãy sát chỏm: đường gãy sụn khớp chỏm xương đùi Loại tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm • Gãy ngang cổ: đường gãy nằm chỏm hai mấu chuyển • Gãy cổ: đường gãy qua phần cổ nối với hai