I.ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp hoại tử là thể bệnh nặng nhất trong viêm tụy cấp. Bệnh chiếm 3% đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp. Khởi đầu viêm tụy cấp có thể nhẹ nhưng trong thể hoại tử thì hiện tượng viêm tiến triển rất nhanh chuyển sang hiện tượng hoại tử chủ mô tụy và mô chung quanh. Hoại tử, thối rữa và bội nhiễm xảy ra không những trong mô tụy mà lan ra cả mô sau phúc mạc, mô mỡ ở mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng và khoảng sau đại tràng. Mặc dù bệnh ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong và biến chứng rất cao. Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 15% đến 40% và biến chứng khoảng 80%.[4] Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào lâm sàng. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kĩ thuật trong ngành y, việc chẩn đoán sớm tình trạng viêm tụy hoại tử đã giúp đỡ các bác sĩ rất nhiều trong việc điều trị. Hầu hết các phẫu thuật viên đều khuyến cáo nên điều trị tích cực các biểu hiện toàn thân của bệnh với truyền dịch tối đa, giúp thở, lọc máu, hỗ trợ dinh dưỡng và đặc biệt là dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm.[5] Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực là chỉ định mổ tương đối. Để góp phần tìm hiểu sâu hơn về các nguyên nhân, đặc điểm về lâm sàng (LS), xét nghiệm (XN) cũng như các giải pháp điều trị viêm tụy hoại tử , chuyên đề này được thực hiện với hai mục đích : 1. Trình bày triệu chứng, chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử 2. Trình bày điều trị viêm tụy cấp hoại tử II.GIẢI PHẪU Tụy (pancreas): là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa ngoại tiết, tiết ra dịch tụy đổ vào ruột giúp cho sự tiêu hoá các chất đường, đạm, mỡ, vừa nội tiết ra insuline đổ vào máu có tác dụng điều hoà đường huyết. 1. Vị trí, kích thước Tụy tạng đi từ khúc II tá tràng chạy chếch lên trên và sang trái tới gần rốn tỳ, nằm vắt ngang sát mặt trước cột sống thắt lưng, phần lớn ở tầng trên, phần nhỏ ở tầng dưới rễ mạc treo kết tràng ngang. Tụy nặng khoảng 80 gr và có kích thước: chiều dài 15 cm, chiều cao 6 cm, chiều dầy 3 cm. 2. Hình thể ngoài và phân chia Tụy tạng lúc còn tươi màu trắng hồng, hình giống cái móc hay cái búa, dẹt theo chiều trước sau và có 3 phần: 2.1 Đầu tụy Đầu tụy: dẹt, hình gần vuông, có tá tràng quây quanh. Phía dưới đầu tụy tách ra một móc gọi là mỏm móc (tiểu tụy Winslow) quặp lấy bó mạch mạc treo tràng trên. Giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy do bó mạch mạc treo tràng trên ấn lên tạo thành. 2.2. Thân tụy Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau, đi từ khuyết tụy chạy chếch lên trên sang trái áp sát vào thành bụng sau với hai độ cong: lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày, lõm ra sau ôm lấy cột sống. có động mạch lách chạy dọc bờ trên mặt sau thân tụy. 2.3. Đuôi tụy Tiếp theo thân tụy, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, di động và liên quan chặt chẽ tới cuống tỳ. Đuôi tụy có thể dài hoặc ngắn, tròn hay dẹt và ở phía trước trên có động mạch lách lướt qua để đi vào rốn lách (tỳ).[1] 1.Khúc I tá tràng 2.Ống tụy phụ 3.Đuôi tụy 4.Thân tụy 5.Ống tụy chính 6.Nhũ tá lớn 7.ĐM mạc treo tràng trên 8.Khúc III tá tràng 9.Đầu tụy Hình 1. Tá tràng và tụy (mặt trước)* Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 86 * 3. Các ống tiết của tụy - Phần nội tiết: tiết insuline đổ thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuyến. - Phần ngoại tiết các ống tiết trên tiểu thùy đổ vào các ống tiết lớn. 3.1. Ống tụy chính (ductus pancreaticus) hay ống Wirsung Chạy theo trục của thân, đuôi tụy đến khuyết tụy thì bẻ gập cong xuống dưới rồi chạy qua đầu tụy tới đổ vào bóng gan tụy. Trên đường đi nhận các nhánh bên nên toàn bộ ống tụy chính nhìn như một gân lá cây. 3.2. Ống tụy phụ (ductus pancreaticus accessorius) hay ống Santorini Tách ra từ ống tụy chính ở khuyết tụy, chạy chếch lên trên tới nhú tá bé.[1] 4. Liên quan của đầu tụy, thân và đuôi tụy 4.1. Đầu tụy Liên quan ở sau với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch cửa. Ở trên với động mạch thân tạng. Ở dưới với động mạch mạc treo tràng trên. Cả 3 động mạch quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy 1. Tỳ2. Tụy 3.Góc kết tràng trái 4.Rễ mạc treo kết tràng ngang 5.Hỗng tràng 6.Niệu quản phải 7.Góc kết tràng phải 8.Thận phải 9.Tuyến thượng thận phải 10.Tĩnh mạch chủ dưới Hình 2. Liên quan của tá tràng và tụy * Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 87 * 4.2. Liên quan của thân tụy Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau và dính vào thành bụng sau: -Ở sau với tuyến thượng thận, thận và cuống thận trái. -Ở trước với hậu cung mạc nối và mặt sau dạ dày. -Ở trên với bó mạch lách (chạy dọc theo bờ trên mặt sau của tụy). -Ở dưới thân tụy có rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào. 4.3. Đuôi tụy Là phần di động, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, liên quan với hậu cung mạc nối ở trước và thận trái ở sau. Đuôi tụy nằm trên mạc treo kết tràng ngang và liên quan chặt chẽ với cuống lách, nếu đuôi tụy dài thì cuống lách ngắn và ngược lại có ảnh hưởng tới thủ thuật cắt bỏ lách.[1] 1.ĐM gan riêng 2.ĐM môn vị 3.ĐM vị tá tràng 4.Ống mật chủ 5.ĐM tụy lớn Halle 6.ĐM tã tụy phải trên 7.ĐM tá tụy trái 8.ĐM mạc treo tràng trên 9.ĐM tụy dưới 10.ĐM tỳ Hình 3. Khối tá tụy nhìn mặt sau * Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 88 * 5. Mạch máu và thần kinh 5.1. Động mạch Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn mạch bao gồm các nhánh của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. 5.2. Tĩnh mạch Gồm các tĩnh mạch cùng tên đi kèm theo động mạch và đổ trực tiếp hay gián tiếp vào tĩnh mạch cửa. 5.3. Bạch huyết Thu nhận bạch huyết của khối tá tụy gồm có 4 nhóm bạch huyết đổ vào các chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lách, động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên. 5.4. Thần kinh Chi phối cho khối tá tụy thuộc hệ thần kinh thực vật gồm các sợi tách từ đám rối tạng (đám rối dương) và đám rối mạc treo tràng trên đi tới[1]
1 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VTC: Viêm tụy cấp CLVT: Cắt lớp vi tính LS: Lâm sàng XN: Xét nghiệm BN: B ệnh nhân TV: T vong HSTC: Hồi sức tích cực TMTT: Tĩnh mạch trung tâm ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp hoại tử thể bệnh nặng viêm tụy cấp Bệnh chi ếm 3% đến 5% trường hợp viêm tụy cấp Khởi đầu viêm tụy cấp có th ể nh ẹ thể hoại tử tượng viêm tiến tri ển nhanh chuyển sang tượng hoại tử chủ mô tụy mô chung quanh Hoại tử, th ối rữa b ội nhiễm xảy mô tụy mà lan mô sau phúc m ạc, mô m ỡ mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng khoảng sau đại tràng Mặc dù bệnh gặp tỉ lệ tử vong biến chứng cao Tỉ l ệ tử vong thay đổi từ 15% đến 40% biến chứng khoảng 80%.[4] Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào lâm sàng Ngày nay, với phát tri ển c khoa học kĩ thuật ngành y, việc chẩn đốn sớm tình tr ạng viêm tụy ho ại t giúp đỡ bác sĩ nhiều việc điều trị Hầu hết phẫu thuật viên khuyến cáo nên ều tr ị tích cực bi ểu toàn thân bệnh với truyền dịch tối đa, giúp th ở, l ọc máu, h ỗ tr ợ dinh dưỡng đặc biệt dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm.[5] Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực định mổ tương đối Để góp phần tìm hiểu sâu nguyên nhân, đặc ểm lâm sàng (LS), xét nghiệm (XN) giải pháp điều trị viêm tụy hoại tử , chuyên đề thực với hai mục đích : Trình bày triệu chứng, chẩn đốn viêm tụy cấp hoại tử Trình bày điều trị viêm tụy cấp hoại tử II GIẢI PHẪU Tụy (pancreas): tuyến thuộc máy tiêu hoá vừa ngoại tiết, tiết dịch tụy đổ vào ruột giúp cho tiêu hoá ch ất đường, đ ạm, m ỡ, v ừa n ội ti ết insuline đổ vào máu có tác dụng điều hồ đường huyết Vị trí, kích thước Tụy tạng từ khúc II tá tràng chạy chếch lên sang trái t ới g ần r ốn tỳ, nằm vắt ngang sát mặt trước cột sống thắt lưng, phần lớn tầng trên, phần nhỏ tầng rễ mạc treo kết tràng ngang Tụy nặng khoảng 80 gr có kích thước: chiều dài 15 cm, chiều cao cm, chiều dầy cm Hình thể ngồi phân chia Tụy tạng lúc tươi màu trắng hồng, hình giống móc hay búa, d ẹt theo chiều trước sau có phần: 2.1 Đầu tụy Đầu tụy: dẹt, hình gần vng, có tá tràng quây quanh Phía d ưới đ ầu t ụy tách móc gọi mỏm móc (tiểu tụy Winslow) quặp l bó mạch mạc treo tràng Giữa đầu thân tụy có khuyết tụy bó mạch mạc treo tràng ấn lên t ạo thành 2.2 Thân tụy Nằm mạc treo vị sau, từ khuyết tụy chạy ch ếch lên sang trái áp sát vào thành bụng sau với hai độ cong: lõm tr ước ôm l m ặt sau d dày, lõm sau ôm lấy cột sống có động mạch lách chạy dọc bờ m ặt sau thân tụy 2.3 Đuôi tụy Tiếp theo thân tụy, nằm mạc n ối tụy tỳ, di đ ộng liên quan ch ặt chẽ tới cuống tỳ Đi tụy dài ngắn, tròn hay dẹt phía tr ước có động mạch lách lướt qua để vào rốn lách (tỳ).[1] Khúc I tá tràng Ống tụy phụ Đuôi tụy Thân tụy Ống tụy Nhũ tá lớn ĐM mạc treo tràng Khúc III tá tràng Đầu tụy Hình Tá tràng tụy (mặt trước)* Bài giảng Giải Phẫu học, tr 86 * Các ống tiết tụy - Phần nội tiết: tiết insuline đổ thẳng vào máu qua mao mạch ến - Phần ngoại tiết ống tiết tiểu thùy đổ vào ống tiết lớn 3.1 Ống tụy (ductus pancreaticus) hay ống Wirsung Chạy theo trục thân, đuôi tụy đến khuyết tụy bẻ gập cong xuống chạy qua đầu tụy tới đổ vào bóng gan tụy Trên đường nhận nhánh bên nên toàn ống tụy nhìn gân 3.2 Ống tụy phụ (ductus pancreaticus accessorius) hay ống Santorini Tách từ ống tụy khuyết tụy, chạy chếch lên tới nhú tá bé.[1] Liên quan đầu tụy, thân đuôi tụy 4.1 Đầu tụy Liên quan sau với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch cửa Ở v ới đ ộng mạch thân tạng Ở với động mạch mạc treo tràng Cả động mạch quây quanh vùng nối đầu thân tụy Tỳ Tụy Góc kết tràng trái Rễ mạc treo kết tràng ngang Hỗng tràng Niệu quản phải Góc kết tràng phải Thận phải Tuyến thượng thận phải 10 Tĩnh mạch chủ Hình Liên quan tá tràng tụy * Bài giảng Giải Phẫu học, tr 87 * 4.2 Liên quan thân tụy Nằm mạc treo vị sau dính vào thành bụng sau: - Ở sau với tuyến thượng thận, thận cuống thận trái Ở trước với hậu cung mạc nối mặt sau dày Ở với bó mạch lách (chạy dọc theo bờ mặt sau tụy) Ở thân tụy có rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào 4.3 Đuôi tụy Là phần di động, nằm mạc nối tụy tỳ, liên quan v ới hậu cung m ạc nối trước thận trái sau Đuôi tụy nằm mạc treo kết tràng ngang liên quan chặt chẽ với cuống lách, tụy dài cu ống lách ng ắn ng ược lại có ảnh hưởng tới thủ thuật cắt bỏ lách.[1] ĐM gan riêng ĐM môn vị ĐM vị tá tràng Ống mật chủ ĐM tụy lớn Halle ĐM tã tụy phải ĐM tá tụy trái ĐM mạc treo tràng ĐM tụy 10 ĐM tỳ Hình Khối tá tụy nhìn mặt sau * Bài giảng Giải Phẫu học, tr 88 * Mạch máu thần kinh 5.1 Động mạch Tá tụy cấp máu nguồn mạch bao gồm nhánh động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng 5.2 Tĩnh mạch Gồm tĩnh mạch tên kèm theo đ ộng m ạch đ ổ tr ực ti ếp hay gián tiếp vào tĩnh mạch cửa 5.3 Bạch huyết Thu nhận bạch huyết khối tá tụy g ồm có nhóm bạch huy ết đ ổ vào chuỗi hạch nằm dọc theo động mạch lách, động mạch gan, đ ộng m ạch mạc treo tràng 5.4 Thần kinh Chi phối cho khối tá tụy thuộc hệ thần kinh thực vật g ồm s ợi tách t đám rối tạng (đám rối dương) đám rối mạc treo tràng tới[1] III NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH Bệnh thường gặp người tương đối đứng tuổi khoảng 35- 50 tuổi, to béo, khỏe mạnh, thường xảy sau bữa ăn thịnh soạn nhi ều th ịt r ượu M ột s ố trường hợp lại có tiền sử bệnh sỏi đường mật giun chui ống mật Nguyên nhân xác làm cho men trypsinogene (dạng ch ưa ho ạt đ ộng - ti ền thân có trypsine) chuyển thành trypsine (dạng hoạt động) v ẫn tuyến tụy chưa rõ ràng Sau số giả thuyết cắt nghĩa tượng này: Thuyết đường dẫn: Thuyết cho dịch mật dịch tụy đ ổ chung vào bóng Vater trước vào D2 tá tràng Khi có nguyên nhân gây bít tắc ch ỗ c Oddi bóng Vater sỏi, giun hay co thắt làm cho d ịch m ật trào ng ược vào ống dẫn tụy chính, hoạt hố men trypsinogène thành trypsin gây viêm tụy cấp Thực nghiệm súc vật gây viêm tụy cấp cách b ơm dịch mật vào ống dẫn tụy Tuy nhiên thuyết khơng gi ải thích hết trường hợp viêm tụy cấp Thuyết tắc ống dẫn tụy: Trong số trường hợp người ta tìm thấy nguyên nhân tắc ống d ẫn tụy sỏi, giun có khối u Tuy nhiên thực nghi ệm thắt ống dẫn đ ơn thu ần lại khơng gây viêm tụy cấp Hình Một số nguyên nhân gây tắc ống tụy *Nguồn internet* Thuyết chấn thương vào tụy: Những chấn thương trực tiếp vào tụy gây viêm tụy cấp, ều công nhận nhiều trường hợp viêm tụy cấp sau mổ sau tai nạn Thuyết tắc mạch máu tụy: Khi mổ tử thi bệnh nhân viêm tụy cấp, người ta nhận th có hi ện tượng tiêu hủy tế bào tắc mạch, nghẽn mạch tụy Thuyết dị ứng: Trên thực nghiệm lâm sàng thấy có tr ường h ợp viêm t ụy c ấp xảy sau tiêm vacin phòng dại shock phản vệ Thuyết vi trùng: Vị trùng theo đường máu đến tụy gây viêm tụy cấp, có th ể th b ệnh thương hàn, viêm tụy cấp diễn biến thành mủ, dùng kháng sinh diễn biến thường thuận Thuyết thần kinh giao cảm Reilly: Thực nghiệm gây viêm tụy cấp cách kích thích tr ực ti ếp ho ặc gián tiếp độc tố vi trùng Nhiều nghiên cứu nguyên nhân viêm tụy cấp TC) nước châu Âu - Mỹ thấy VTC có nhiều nguyên nhân khác nhau: - VTC sỏi đường mật chiếm khoảng 40 % trường hợp - VTC có liên quan đến tiền sử uống rượu chiếm khoảng 35 – 40 % - VTC sau nội soi mật - tụy ngược dòng (Post - ERCP) chiếm khoảng 4% ) - VTC chấn thương vào tụy chiếm khoảng 1,5% - VTC dùng thuốc chiếm khoảng 1,4% - VTC ngun nhân gặp khác nhiễm khuẩn, tăng canxi máu, tăng triglycerid máu, - VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15 – 20% trường hợp.[3][4] IV GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tổn thương giải phẫu bệnh lý viêm tụy cấp đa dạng Tổn th ương c gồm: Phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mô quanh tụy xa Hiện tượng chảy máu hoại tử khơng phải có tất b ệnh nhân, người ta chia hai loại viêm tụy cấp: thể phù th ể ho ại tử ch ảy máu - Thể phù: tụy sưng, phù nề, cương tụ, láng bóng mềm Di ện cắt cho thấy tổ chức tụy mủn, tiểu thùy dường bị tách rời nhau, có th ể có ho ại tử mở khơng có chảy máu hoại tử nhu mơ Phù nề lan r ộng m ạc treo phúc mạc Trước thập niên 1990, điều trị hổ trợ không cho hiệu qu ả kể vi ệc dùng kháng sinh, dùng chất kháng tiết tụy kháng viêm Tuy nhiên g ần đây, có báo cáo cho thấy kháng sinh thâm nh ập t ốt vào mô t ụy nh Imipenem làm giảm rõ tỉ lệ bội nhiễm Nhiều trung tâm dùng Imipenem li ều cao từ 10 đến 15 ngày viêm tụy hoại tử Điều thứ hai cần lưu ý vấn đề dinh dưỡng Mới đầu, nên nuôi ăn tĩnh m ạch sau chuyển qua ni ăn qua sonde dày ruột s ớm tốt Ni ăn qua sonde dày ruột an tồn, rẻ tiền giúp gi ữ vững niêm m ạc ru ột có tác dụng rào cản khuẩn không cho xâm nhập vào máu Nhờ giảm tỉ lệ bội nhiễm mô tụy CT Scan ổ bụng giúp thầy thuốc chọn phương pháp điều trị Mức độ không bắt cản quang dịch tụ quanh tuyến tụy cho biết mức lan rộng hi ện tượng hoại tử Độ lan rộng nhiều tử vong cao N ếu tình tr ạng ho ại t lan tới mô sau phúc mạc, mô cạnh rãnh đại tràng mơ quanh tụy t vong tăng gấp đôi Một số trường hợp thấy quanh tụy chứng tỏ có viêm tụy hoại t b ội nhiễm vi khuẩn sinh Tốt nhất, qua hướng dẫn CT dùng kim nhỏ xuyên hút mô tụy quanh tụy hoại tử thử vi khuẩn học xem có nhi ễm trùng hay khơng Nhiễm trùng xảy khoảng 30% trường hợp viêm tụy ho ại tử Vi khu ẩn đa số vi khuẩn đường ruột Gram âm thâm nhập xuyên qua niêm mạc ru ột G ần đây, có xuất vi khuẩn Gram dương việc dùng kháng sinh phòng ng ừa viêm tụy hoại tử Sarr cộng (2002) qua nghiên cứu với 55 bệnh nhân cho thấy: + 20% cocci Gram dương (11 bệnh nhân), + 36% trực trùng Gram âm (20 bệnh nhân), + 36% nhiễm trùng hổn hợp (20 bệnh nhân) gồm vi khuẩn kỵ khí vi nấm, + 7% nhiễm vi nấm đơn (4 bệnh nhân) Nguy bội nhiễm tăng theo độ rộng tượng hoại tử thời gian khởi bệnh Mặc dù có nhiều tiến điều trị tử vong viêm tụy hoại tử cao viêm tụy phù nề 80% tử vong bội nhiễm Vì th ế nhi ễm trùng định mổ tuyệt đối viêm tụy hoại tử Việc xử lý mơ hoại tử chưa nhiễm trùng gây nhiều tranh cãi Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực định mổ tương đối Hầu hết phẫu thuật viên khuyến cáo nên ều tr ị tích c ực bi ểu hi ện toàn thân bệnh với truyền dịch tối đa, giúp th ở, l ọc máu, h ỗ tr ợ dinh d ưỡng đặc biệt dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm Hiệu điều trị theo dõi qua việc giảm điểm APACHE II (đánh giá hàng ngày) Ngay bệnh nhân bị suy đa tạng mô hoại tử không nhi ễm trùng nên điều trị nội khoa từ đến tuần nhằm hồi sức ch cho ranh giới mô hoại tử rõ trước phẫu thuật VI.1 Nguyên tắc xử trí - Người bệnh VTC nặng cần vào viện điều trị đơn vị HSTC - Theo dõi đánh giá tuần hoàn, hô hấp, chức gan, thận, suy đa tạng để hạn chế tối đa biến chứng VTC gây nên VI.2 - Nguyên tắc điều trị: điều trị sớm, tích cực theo dõi chặt chẽ.[15] Xử trí ban đầu vận chuyển cấp cứu - Đặt 1-2 đường truyền ngoại vi cỡ 14-16 G bù dịch 3-4 lít dịch muối đẳng trương, nơn đặt ống thơng dày dẫn lưu - Giảm đau paracetamol 1g truyền tĩnh mạch 15 phút VI.3 - Đảm bảo hơ hấp đường vận chuyển [15] Xử trí bệnh viện a) Các biện pháp điều trị hồi sức chung - Hồi sức tuần hoàn: + Người bệnh VTC nặng thường lượng dịch lớn bắt đầu nhập viện, truyền lượng dịch khoảng 250-300 ml/giờ 24 giờ, tình trạng tuần hồn người bệnh cho phép Thực tế lâm sàng 24 đầu người bệnh cần bù từ 4-6 lít dịch muối đẳng trương + Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng trì ALTMTT từ 8-12 mmHg, ALTMTT khơng xác có tăng áp lực ổ bụng + Theo dõi đánh giá tuần hoàn nên dựa vào dấu hiệu tưới máu đủ: da ấm, hết vân tím, theo dõi lượng nước tiểu đảm bảo > 0,5ml/kg cân nặng/giờ + Thuốc vận mạch định nâng ALTMTT đạt 8-12 mmHg mà HA trung bình chưa đạt ≥ 65mmHg, thuốc sử dụng là: noradrenalin, adrenalin Liều thuốc cần thăm dò nâng dần đảm bảo trì HA Thuốc trợ tim dobutamin sử dụng có chứng suy tim, liều lượng tối đa 20μg/kg cân nặng/phút -Hồi sức hô hấp + Cung cấp đủ oxy bão hòa oxy máu động mạch yêu cầu phải đạt 95% + Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi dịch viêm, tăng áp lực ổ bụng, ARDS yếu tố dẫn đến tình trạng suy hơ hấp nặng người bệnh VTC + Các biện pháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt nạ, thở máy khơng xâm nhập, thở máy xâm nhập đặc biệt với ARDS (chiến lược thơng khí bảo vệ phổi) + Chọc tháo dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy giảm tăng áp lực ổ bụng - Hồi sức thận: + Bồi phụ đủ dịch sớm từ đầu, đảm bảo tưới máu, hạn chế trình hình thành suy thận cấp thực tổn + Lọc máu liên tục: áp dụng giai đoạn sớm ngày đầu VTC nặng, biện pháp chứng minh loại bỏ cytokin yếu tố gây viêm, nhờ ngăn chặn phản ứng viêm làm giảm mức độ tổn thương tạng + Những ngày sau có suy thận, huyết áp ổn định cần lọc máu ngắt quãng - Hồi sức chống đau: dùng thuốc tiêm tĩnh mạch giảm đau steroid thuốc giảm đau có chứa opi Tránh dùng morphin gây co thắt vòng oddi - Kháng sinh: + Khơng dùng kháng sinh dự phòng thường quy cho người bệnh VTC nặng Chỉ định có chứng nhiễm khuẩn rõ có nguy nhiễm khuẩn cao (tụy hoại tử nhiều, nghi ngờ áp xe tụy…) + Các nhóm kháng sinh thường dùng VTC có hoại tử nhiễm khuẩn cephalosporin hệ III, carbapenem, nhóm quinolone, Metronidazol - Ni dưỡng: + Ni dưỡng đường tĩnh mạch vòng 24 - 48 đầu, sau cho người bệnh ăn sớm qua đường miệng, qua ống thông dày với số lượng tăng dần tùy theo khả dung nạp người bệnh Khi cho ăn lại theo dõi triệu chứng đau vùng thượng vị, buồn nôn nôn, tăng áp lực ổ bụng + Trong 48-72 giờ, người bệnh khơng đủ lượng qua đường tiêu hóa cần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh đảm bảo đủ lượng 25-30kcal/kg / 24 + Đầu tiên ăn qua ống thơng chất lỏng, sau cho ăn đặc hơn, người bệnh khơng triệu chứng buồn nôn chuyển sang chế độ ăn qua đường miệng + Chế độ ăn khuyến cáo: tỷ lệ protid glucid cao, tỷ lệ lipid thấp - Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác +Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa ức chế men tụy: hay dùng sandostatin hay stilamin, chưa có nghiên cứu báo cáo hiệu rõ rệt việc làm giảm biến chứng tỷ lệ tử vong VTC + Thuốc chống đông: sử dụng có biến chứng đơng máu nội mạch rải rác tăng đơng máu hoạt hóa chế tiêu sợi huyết + Kháng tiết axit dịch vị: dùng để ngăn ngừa loét, xuất huyết tiêu hoá stress đồng thời dùng để ức chế tiết dịch tụy dịch vị [9][10] b) Lọc máu liên tục điều trị VTC - Chỉ định: Người bệnh VTC nặng đến sớm vòng 72 đầu có suy đa tạng người bệnh đến muộn - Phương pháp : Lọc máu liên tục tĩnh mạch –tĩnh mạch với thể tích thay lớn 45 ml/kg thể trọng/giờ [9] c) Dẫn lưu ổ bụng qua da Chỉ định khi: - Các ổ tụ dịch VTC thường nằm hậu cung mạc nối, khoang trước thận, lan dọc theo rãnh đại tràng xuống hố chậu nằm sau phúc mạc Các đường vào cần tránh đại tràng, ruột non, gan, lách, thận đồng thời giảm thiểu tối đa nguy nhiễm trùng chảy máu - Các ổ dịch vùng tụy dẫn lưu qua khoang trước thận trái, tránh đại tràng xuống phía sau Tương tự ổ dịch vùng đầu tụy dẫn lưu qua khoang trước thận phải Phương pháp: - Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng qua da phương pháp Seldinger phương pháp Trocar tùy theo kinh nghiệm trang thiết bị sẵn có Đối với ổ dịch hoại tử đặc, dẫn lưu khơng hết cần thay dẫn lưu có kích thước to - Dịch tụy viêm đặc biệt dịch tụy hoại tử thường đặc để dẫn lưu tốt ổ tụ dịch tụy viêm cần lựa chọn catheter có nhiều lỗ bên đường kính tối thiểu 12-14F Đối với ổ tụ dịch lớn nhiều ổ tụ dịch cần nhiều ống thơng - Rút dẫn lưu ổ bụng khi: số lượng dịch 30 ml/24 [13] d) Phẫu thuật người bệnh VTC không sỏi - Mở bụng giảm áp: + Chỉ định trường hợp áp lực ổ bụng tăng cao ≥ 25mmHg,có triệu chứng hội chứng tăng áp lực ổ bụng mà biện pháp hồi sức không đạt kết Tuy nhiên, định thời điểm phẫu thuật nhiều tranh cãi nước giới nguy nhiễm khuẩn cao + Đóng ổ bụng lại sớm tốt thường sau 5-7 ngày người bệnh bắt đầu hồi phục Các biến chứng qua mở thành bụng: nhiễm trùng ổ bụng, rò, viêm dính, tích tụ khoang dịch ổ bụng - Một số định phẫu thuật khác: + Chảy máu cấp ổ bụng VTC hoại tử ăn mòn vào mạch máu gây máu ổ bụng cấp nhiều (Ht < 25%, khả truyền máu chỗ bị hạn chế) cần phẫu thuật cầm máu cấp cứu + Áp xe tụy: cần phải mổ để dẫn lưu + Nang giả tụy: nang tự tiêu, định phẫu thuật cho nang giả > 6cm kéo dài > tuần Có thể dẫn lưu qua da vơi nang nông, sát thành bụng, qua dày phương pháp nội soi ổ dịch nằm cạnh dày (thành công 75% trường hợp) lại phải phẫu thuật [14] Hiện có nhiều phương pháp phẫu thuật để ều trị, chia làm nhóm chính: + Phẫu thuật dẫn lưu với phương pháp Duval (cắt bỏ lách tụy, nối tụy lại với hỗng tràng tận – tận nhằm dẫn lưu ống tụy ngược chiều) , Puestow (cắt đuôi tụy, cắt lách, m rộng ống tụy từ trái sang ph ải lồng hỗng tràng vào), Partington- Rochelle (mở dọc ống tụy theo chi ều dài d ọc thân đuôi tụy nối đầu thân đuôi tụy với quai hỗng tràng) ưu ểm bảo tồn tối đa nhu mô tụy, đạt hiệu giảm đau ban đầu nh ược điểm hiệu giảm đau giảm dần theo thời gian Phẫu thuật cắt bỏ v ới phương pháp Whipple (cắt khối tá tụy), Frey (cắt bỏ mặt trước đầu tụy, mở ống tụy dọc theo thân tụy nối đầu thân đuôi tụy v ới quai h ỗng tràng), Beger ( cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng)… ưu ểm gi ảm đau lâu dài có khả suy tụy nội tiết ngoại tiết tùy thuộc khối lượng nhu mô tụy bị cắt bỏ Frey C.F tiến hành phẫu thuật Frey cho 50 tr ường h ợp viêm tụy ( 80% kèm sỏi tụy) trung tâm y khoa Davis, California (Mỹ) từ năm 1985 đ ến năm 1992 cho biết: giảm đau tốt : 74,5%, cải thi ện giảm đau: 12,75%, không c ải thi ện 12,75% [9] Keck cộng [10] 62% bệnh nhân hết đau hoàn tồn vòng năm sau phẫu thuật Frey Hildebrand c ộng s ự [10] ch ứng minh r ằng ch ỉ số chất lượng sống tình trạng thể chất, tâm thần cải thi ện sau phẫu thuật Frey Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn cho thấy tỉ l ệ hết đau sau m ổ 71,4%, gi ảm đau sau mổ 100%, có trường hợp tái phát đau năm sau mổ.[8] e) Điều trị nguyên nhân gây VTC - Viêm tụy cấp sỏi, giun đường mật, ống tụy - Chít hẹp đường mật sỏi u núm valter: + Lấy sỏi đường mật sớm can thiệp điều trị nội soi (ERCP- Cắt Oddi, sử dụng ống thơng có bóng kèm theo (Balloon Catheter) để lấy sỏi đường mật ngày thứ thứ làm giảm bớt mức độ nặng VTC + Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: thực không can thiêp kỹ thuật nội soi ERCP hay thất bại tình trạng nhiễm trùng tắc mật người bệnh nặng lên mà điều trị nội khoa khơng có kết - Viêm tụy cấp sỏi túi mật: phẫu thuật nội soi cắt túi mật áp dụng sau tuần, mà VTC bình phục, cắt bỏ túi mật sớm làm tăng nguy nhiễm trùng - Viêm tụy cấp tăng triglycerid: + Cần điều trị cấp cứu tương tự VTC nguyên nhân khác; Các biện pháp nâng đỡ bao gồm nuôi dưỡng, dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau cần thiết biện pháp hồi sức khác + Thay huyết tương: Biện pháp loại bỏ trực tiếp lipoproteins thay huyết tương, định triglycerid máu >11mmol/l Sử dụng màng lọc kép (double filtration) hiệu điều trị tốt hơn, nhanh + Dùng thuốc giảm triglycerid máu [14][15] VI.4 Vai trò nội soi lấy sỏi mật (ERCP) Trong viêm tụy cấp thể nhẹ dùng thủ thuật n ội soi làm s ạch s ỏi nhằm tránh tái phát Tuy nhiên mức độ ích lợi n ội soi s ớm khơng cao thể viêm tụy tự khỏi sau vài ngày Ngược lại, vai trò nội soi sớm lấy s ỏi ều tr ị viêm t ụy nặng sỏi mật nhiều bàn cãi nghiên cứu thực nghi ệm có nhóm đ ối chứng (Randomized Controlled Trial, RCT) cho kết trái ngược Một nghiên cứu cho thấy lấy sỏi mật sớm làm hạ tỉ lệ tử vong bi ến ch ứng Nghiên cứu thứ hai cho thấy hạ tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng Nghiên c ứu th ứ ba thấy lấy sỏi sớm nặng bệnh thêm nhiều biến chứng xảy Hiện viêm tụy nặng sỏi mật, hầu hết chuyên gia n ội soi chuộng làm ERCP lấy sỏi sớm (trong vòng 48 gi sau kh ởi b ệnh) Tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu khác để có câu trả lời dứt khốt.[6] • So sánh kỹ thuật Hiện khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh hi ệu qu ả c phương pháp vừa nêu Mỗi phương pháp có ưu khuyết điểm riêng Tấn gạc hở thay ngày mau hết nhiễm dễ gây tổn th ương đ ại tràng, mạch máu lớn tụy Vết thương mở dịch nhiều, m ất đ ạm gây rối loạn điện giải, dễ gây hở thành bụng thóat vị thành bụng (s ổ b ụng) khó điều trị Ngược lại, kỹ thuật kín dễ gây áp xe tồn lưu b ụng có th ể c khơng hết mô hoại tử không dẫn lưu hết mô dịch ho ại tử H ậu ph ẫu, bệnh nhân phải nằm ICU kéo dài đòi hỏi chăm sóc tốn Mổ mổ lại theo kế hoạch gây stress cho bệnh nhân Mặc dù, Sarr c ộng s ự chuộng phương pháp kinh nghiệm tác gi ả cho th m ọi kỹ thuật cho kết tương đương lấy hết mô hoại tử d ịch ứ đọng, mổ lại thấy tượng nhiễm trùng ti ếp di ễn.[4] [5] VI BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU + Áp xe tồn lưu ổ bụng Biến chứng kéo dài ngày nằm viện làm tăng tỉ lệ bi ến chứng tỉ lệ tử vong Triệu chứng gợi ý nhiễm trùng tiếp di ễn (s ốt, đau, b ạch c ầu tăng, cấy máu có vi khuẩn, triệu chứng sinh tồn không ổn định, c ần h ồi s ức v ới dịch truyền nhiều hơn) Định bệnh nhờ CT Scan ổ bụng Nếu áp xe nằm khu trú vùng nên dùng kim ch ọc hút Có c ần m ổ l ại nh CT hướng dẫn áp xe đa ổ, áp xe lớn hay có nhiều ngóc ngách đ ể ều tr ị tận gốc Cắt lọc mô hoại tử nguyên tắc nêu Tỉ lệ áp xe tồn lưu báo cáo thay đổi từ 25 đ ến 40% Nguyên nhân thường lần đầu cắt lọc mô hoại tử chưa hết Điều thấy rõ phương pháp gạc thay gạc thường Mỗi lần thay gạc l ần phát hi ện vùng hoại tử Cần lưu ý lần mổ phẫu thuật viên th ường không đánh giá xác mức độ hoại tử Phương pháp mổ lại nhiều lần để cắt lọc cho hết mô hoại tử có gi ảm t ỉ l ệ áp xe tồn lưu tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên ều ki ện kỹ thuật khác nên làm giảm không giúp tránh bi ến chứng + Rò tụy rò tiêu hóa Hai biến chứng thường gặp điều trị viêm tụy hoại tử Rò tụy có xuất độ 25% trường hợp mô ho ại tử làm đ ứt ống t ụy khiến dịch tụy đổ vào vùng mơ hoại tử Dịch có men tụy dịch mơ viêm bóc tách, hủy hoại vùng sau phúc mạc quanh tụy mô m ạc treo đ ại tràng ngang Ngồi ra, dịch gây tổn thương mạch máu nuôi đại tràng gây thuyên tắc mạch Cơ chế tự hủy gây rò ruột Quá mạnh tay c l ọc mô hoại tử đặt ống dẫn lưu không nguyên tắc làm thủng tạng rỗng gây rò ruột Rò tụy da điều trị bảo tồn 2/3 tr ường h ợp có th ể tự lành Ch ỉ mổ rò kéo dài đến tháng, tạo nang gi ả tụy có tri ệu chứng, teo h ẹp phần gần ống tụy mà nội soi điều trị khơng thể giải được, có rò từ vùng tụy qua ruột 1/3 trường hợp rò tụy cần mổ khâu đường rò Rò tiêu hóa cao (dạ dày, tá tràng, ru ột non) có th ể t ự lành mi ễn khơng có tắc đoạn xa Rò tá tràng, có phát mổ cắt l ọc mô ho ại t l ần đ ầu thách thức lớn cho phẫu thuật viên Đặt ống dẫn l ưu cách mổ đặt hướng dẫn X quang cách ều tr ị Rò tá tràng cò thể tự lành khơng ảnh hưởng kết chung Ngược lại, rò đại tràng thường cần phải mổ dễ đưa đến tử vong m ức đ ộ hoại tử lan rộng Biến chứng xảy s ớm hoại tử đại tràng x ảy sau gây rò đại tràng da Nếu hoại tử đại tràng, phải cắt đại tràng đưa làm h ậu mơn nhân tạo Rò đại tràng da cung lượng thấp, xác nhận qua ch ụp X quang đường rò có cản quang thường tự lành Ngược lại, rò cung lượng cao khơng ki ểm sốt cần ph ải đ ưa h ậu mơn nhân tạo dòng cắt đại tràng Xuất độ rò đại tràng viêm tụy hoại tử thay đổi từ 20% đ ến 64% tỉ lệ tử vong cao nên số tác giả khuyến cáo nên m hồi tràng da (ileostomy) lần cắt lọc mô hoại tử Quan ểm ch ưa chấp nhận rộng rãi + Chảy máu Biến chứng chảy máu ổ bụng thấy 20% trường hợp viêm tụy hoại tử Cơ chế sinh bệnh tương tự rò tiêu hóa rò tụy, hi ện t ượng ho ại tử lan rộng gây tổn thương mạch máu Nguyên nhân khác thô b ạo c mô hoại tử ống dẫn lưu chèn ép Chảy máu từ tĩnh mạch thường gặp chảy máu động mạch Chụp đ ộng mạch cần để định vị chỗ chảy máu để điều trị Tuy nhiên, ph ẫu thu ật cách điều trị an toàn, nhanh hữu hiệu Nếu kiểm sóat ch ảy máu tử vong nhóm bệnh nhân cao nguy tái xuất huy ết sau m ổ hi ện tượng hoại tử nặng lan rộng Trong tình hu ống rò hay kèm v ới chảy máu + Hở thành bụng Thoát vị thành bụng (sổ bụng) thường gặp bệnh nhân chèn gạc h vết thương lành sẹo hai Ngược lại, nhóm bệnh nhân cắt mơ hoại tử dẫn lưu kín bị Nếu mổ lại theo kế hoạch cắt l ọc mô hoại tử nhi ều l ần có zipper tỉ lệ hở thành bụng 27% Thiếu mô thành bụng kèm v ới rò tiêu hóa hay rò tụy khiến vá thành bụng khó thường phải dùng mảnh ghép nhân tạo (mesh).[5][6] VII HẬU QUẢ CỦA VIÊM TỤY HOẠI TỬ Vì viêm tụy hoại tử bệnh nặng nên mục tiêu c ứu s ống b ệnh nhân, ch ỉ gần gần tác giả nghiên cứu kết lâu dài bệnh lý + Suy tụy Suy tụy liên quan với mức độ lan rộng hi ện tượng hoại tử Suy tụy n ội ti ết xảy trước tiên chiếm 39 đến 92% trường hợp điều tr ị viêm tụy hoại tử thành công 13 đến 50% bệnh nhân bị đái tháo đường 26 đến 60% có bất thường đường huyết Suy tụy nội tiết hay thấy bệnh nhân bị viêm tụy uống rượu mơ tụy bị tổn thương từ trước bệnh nhân uống rượu lâu ngày 38 đến 46% bệnh nhân bị suy tụy ngoại tiết Tiêu chảy thấy 16 đến 20% trường hợp Loại hậu chứng hay thấy viêm tụy r ượu Khi xảy tồn vĩnh viễn + Viêm tụy tái phát Xuất độ thay đổi từ 13 đến 30% xảy bệnh nhân khơng nh ững u ống rượu mà tiếp tục uống Biến chứng thấy viêm tụy ngun nhân khơng rượu Triệu chứng đau bụng lại Amylase máu không tăng, ăn khơng tiêu khơng có cầu ch ảy có m ỡ, 10 đ ến 16% trường hợp có triệu chứng tương tự viêm tụy tự khỏi + Phẩm chất sống Hiếm có báo cáo nghiên cứu phẩm chất s ống bệnh nhân thóat qua viêm tụy hoại tử Broome cộng (1996) theo dõi 22 b ệnh nhân th k ết tốt thể chất tinh thần 70% bệnh nhân tr công vi ệc cũ M ột nghiên cứu khác cho thấy 77% bệnh nhân khơng cần chăm sóc y khoa thêm sau khỏi bệnh Kinh nghiệm Sarr (2002) với 44 bệnh nhân theo dõi năm cho thấy kết tệ 9%, chủ yếu đau tái phát c ầu m nặng Các bệnh nhân có điểm APACHE II cao nhập viện lần đầu viêm tụy hoại tử 23% khơng thể làm lại biến chứng viêm tụy hoại tử Đi ểm APACHE II họ cao Tuy nhiên, nói chung, qua viêm tụy hoại tử rồi, bệnh nhân có may sinh sống bình thường.[5][6] VIII KẾT LUẬN Viêm tụy hoại tử thể bệnh nặng gây tử vong viêm tụy cấp Định bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng CT Scan ổ b ụng có c ản quang giúp định bệnh xác Điều trị ban đầu điều trị nội khoa nh ằm ki ểm sóat ảnh hưởng toàn thân bệnh nên dùng Imipenem để phòng ngừa nhi ễm trùng mơ tụy hoại tử Phẫu thuật có định đối tượng có hoại tử nhiễm trùng Một ch ỉ đ ịnh tương đối hoại tử không nhiễm bệnh nhân không đáp ứng v ới ều trị nội khoa Trước phẫu thuật nên chờ đến tuần cho ranh gi ới mô ho ại tử rõ ràng Nội dung kỹ thuật mổ gồm cắt lọc mô hoại tử tỉ mỉ, cẩn thận dẫn lưu hi ệu Có nhiều kiểu dẫn lưu tất cho kết tương tự cắt l ọc tốt không nên chần chừ mổ lại cắt lọc thêm lâm sàng thấy bệnh nhân xấu Biến chứng sau mổ gồm áp xe tồn lưu ổ bụng, rò ch ảy máu Các bi ến chứng gây tử vong Rò đại tràng chảy máu ổ b ụng hai bi ến chứng nặng Biến chứng xa gồm có vị thành bụng (s ổ bụng) suy t ụy Ở b ệnh nhân khơng uống rượu bệnh tái phát Dù viêm tụy hoại tử n ặng qua khỏi bệnh nhân lại sống bình thường ngày trước TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y dược Thái Nguyên , “ Giải phẫu hệ tiêu hóa” , Bài giảng Giải phẫu học, NXB Y học, Tập 2, Tr.85 – Tr 92 Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền, Phạm Quang Diệu (2010), “Atlas giải phẫu người”, NXB y học – Hà nội.Tr 298 – Tr 315 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội, “ Bệnh học Ngoại khoa”, NXB Y học 2005, Tập 1, Tr 38 – Tr 44 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Thái Nguyên, “ Bệnh học Ngoại khoa”, NXB Y học, Tập 1, Tr 107 – Tr 114 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội, “ Cấp cứu Ngoại khoa Tiêu hóa”, NXB Y học, Tr 165 – Tr 177 Lê Văn Cường, Bệnh viện Bình Dân, “ Đánh giá kết điều trị viêm tụy cấp”, NXB Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12 Trịnh Hồng Sơn (2002), “ Phẫu thuật Frey điều trị sỏi tụy viêm tụy mạn”, Y học thực hành , 2002, Tr.7 – Tr.13 Trịnh Hồng Sơn (2018), “Tuyển tập viết thông báo lâm sàng”, Tập 2, NXB Giáo dục Việt Nam, Tr 378 - Tr.385 Nguyễn Gia Bình CS (2013), “Nghiên cứu ứng dụng số kỹ thuật lọc máu đại cấp cứu, điều trị số bệnh”, Đề tài khoa học cấp Nhà nước 10 Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2011), "Nghiên cứu hiệu liệu pháp lọc máu liên tục viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học thực hành, 783, tr 35-38 11 Keck T, Wellner UF, Riediger H, Adam U, Sick O, Hopt UT, Makowiec F (2010), “Long term outcome after 92 duoenum preserving pancreatic head resectoins for acute pancreatitis: comparison of Beger and Frey procedure” J Gastrointest Surg; P 549- P 556 12 Hildebrand P, Duderstadt S, Jungbluth T, Roblick UJ, Bruch HP, Czmek R, (2011), “Evaluation of the quality of life after surgical treatment of acute pancreastitis”, JOP P.364 – P 371 13 Pupelis G., Plaudis H., Grigane A., Zeiza K., Purmalis G (2007), “Continuous veno – venous haemofiltration in the treament of severe acute pancreatitis: – years experience", HPB, 9, pp 295-301 14 Rupjyoti T et al (2011), "Early management of severe acute pancreatitis", Curr Gastroentorol Rep, 13, pp.123-30 15 Santhi swaroop vege (2013), “Treatment of acute pancreatitis”, [updated110.8.2013], ... ĐỀ Viêm tụy cấp hoại tử thể bệnh nặng viêm tụy cấp Bệnh chi ếm 3% đến 5% trường hợp viêm tụy cấp Khởi đầu viêm tụy cấp có th ể nh ẹ thể hoại tử tượng viêm tiến tri ển nhanh chuyển sang tượng hoại. .. tượng hoại tử thời gian khởi bệnh Mặc dù có nhiều tiến điều trị tử vong viêm tụy hoại tử cao viêm tụy phù nề 80% tử vong bội nhiễm Vì th ế nhi ễm trùng định mổ tuyệt đối viêm tụy hoại tử Việc... APACHE II cao nhập viện lần đầu viêm tụy hoại tử 23% khơng thể làm lại biến chứng viêm tụy hoại tử Đi ểm APACHE II họ cao Tuy nhiên, nói chung, qua viêm tụy hoại tử rồi, bệnh nhân có may sinh sống