I.ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp hoại tử là thể bệnh nặng nhất trong viêm tụy cấp. Bệnh chiếm 3% đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp. Khởi đầu viêm tụy cấp có thể nhẹ nhưng trong thể hoại tử thì hiện tượng viêm tiến triển rất nhanh chuyển sang hiện tượng hoại tử chủ mô tụy và mô chung quanh. Hoại tử, thối rữa và bội nhiễm xảy ra không những trong mô tụy mà lan ra cả mô sau phúc mạc, mô mỡ ở mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng và khoảng sau đại tràng. Mặc dù bệnh ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong và biến chứng rất cao. Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 15% đến 40% và biến chứng khoảng 80%.[4] Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào lâm sàng. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kĩ thuật trong ngành y, việc chẩn đoán sớm tình trạng viêm tụy hoại tử đã giúp đỡ các bác sĩ rất nhiều trong việc điều trị. Hầu hết các phẫu thuật viên đều khuyến cáo nên điều trị tích cực các biểu hiện toàn thân của bệnh với truyền dịch tối đa, giúp thở, lọc máu, hỗ trợ dinh dưỡng và đặc biệt là dùng kháng sinh phổ rộng để ngừa bội nhiễm.[5] Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực là chỉ định mổ tương đối. Để góp phần tìm hiểu sâu hơn về các nguyên nhân, đặc điểm về lâm sàng (LS), xét nghiệm (XN) cũng như các giải pháp điều trị viêm tụy hoại tử , chuyên đề này được thực hiện với hai mục đích : 1. Trình bày triệu chứng, chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử 2. Trình bày điều trị viêm tụy cấp hoại tử II.GIẢI PHẪU Tụy (pancreas): là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa ngoại tiết, tiết ra dịch tụy đổ vào ruột giúp cho sự tiêu hoá các chất đường, đạm, mỡ, vừa nội tiết ra insuline đổ vào máu có tác dụng điều hoà đường huyết. 1. Vị trí, kích thước Tụy tạng đi từ khúc II tá tràng chạy chếch lên trên và sang trái tới gần rốn tỳ, nằm vắt ngang sát mặt trước cột sống thắt lưng, phần lớn ở tầng trên, phần nhỏ ở tầng dưới rễ mạc treo kết tràng ngang. Tụy nặng khoảng 80 gr và có kích thước: chiều dài 15 cm, chiều cao 6 cm, chiều dầy 3 cm. 2. Hình thể ngoài và phân chia Tụy tạng lúc còn tươi màu trắng hồng, hình giống cái móc hay cái búa, dẹt theo chiều trước sau và có 3 phần: 2.1 Đầu tụy Đầu tụy: dẹt, hình gần vuông, có tá tràng quây quanh. Phía dưới đầu tụy tách ra một móc gọi là mỏm móc (tiểu tụy Winslow) quặp lấy bó mạch mạc treo tràng trên. Giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy do bó mạch mạc treo tràng trên ấn lên tạo thành. 2.2. Thân tụy Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau, đi từ khuyết tụy chạy chếch lên trên sang trái áp sát vào thành bụng sau với hai độ cong: lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày, lõm ra sau ôm lấy cột sống. có động mạch lách chạy dọc bờ trên mặt sau thân tụy. 2.3. Đuôi tụy Tiếp theo thân tụy, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, di động và liên quan chặt chẽ tới cuống tỳ. Đuôi tụy có thể dài hoặc ngắn, tròn hay dẹt và ở phía trước trên có động mạch lách lướt qua để đi vào rốn lách (tỳ).[1] 1.Khúc I tá tràng 2.Ống tụy phụ 3.Đuôi tụy 4.Thân tụy 5.Ống tụy chính 6.Nhũ tá lớn 7.ĐM mạc treo tràng trên 8.Khúc III tá tràng 9.Đầu tụy Hình 1. Tá tràng và tụy (mặt trước)* Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 86 * 3. Các ống tiết của tụy - Phần nội tiết: tiết insuline đổ thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuyến. - Phần ngoại tiết các ống tiết trên tiểu thùy đổ vào các ống tiết lớn. 3.1. Ống tụy chính (ductus pancreaticus) hay ống Wirsung Chạy theo trục của thân, đuôi tụy đến khuyết tụy thì bẻ gập cong xuống dưới rồi chạy qua đầu tụy tới đổ vào bóng gan tụy. Trên đường đi nhận các nhánh bên nên toàn bộ ống tụy chính nhìn như một gân lá cây. 3.2. Ống tụy phụ (ductus pancreaticus accessorius) hay ống Santorini Tách ra từ ống tụy chính ở khuyết tụy, chạy chếch lên trên tới nhú tá bé.[1] 4. Liên quan của đầu tụy, thân và đuôi tụy 4.1. Đầu tụy Liên quan ở sau với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch cửa. Ở trên với động mạch thân tạng. Ở dưới với động mạch mạc treo tràng trên. Cả 3 động mạch quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy 1. Tỳ2. Tụy 3.Góc kết tràng trái 4.Rễ mạc treo kết tràng ngang 5.Hỗng tràng 6.Niệu quản phải 7.Góc kết tràng phải 8.Thận phải 9.Tuyến thượng thận phải 10.Tĩnh mạch chủ dưới Hình 2. Liên quan của tá tràng và tụy * Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 87 * 4.2. Liên quan của thân tụy Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau và dính vào thành bụng sau: -Ở sau với tuyến thượng thận, thận và cuống thận trái. -Ở trước với hậu cung mạc nối và mặt sau dạ dày. -Ở trên với bó mạch lách (chạy dọc theo bờ trên mặt sau của tụy). -Ở dưới thân tụy có rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào. 4.3. Đuôi tụy Là phần di động, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, liên quan với hậu cung mạc nối ở trước và thận trái ở sau. Đuôi tụy nằm trên mạc treo kết tràng ngang và liên quan chặt chẽ với cuống lách, nếu đuôi tụy dài thì cuống lách ngắn và ngược lại có ảnh hưởng tới thủ thuật cắt bỏ lách.[1] 1.ĐM gan riêng 2.ĐM môn vị 3.ĐM vị tá tràng 4.Ống mật chủ 5.ĐM tụy lớn Halle 6.ĐM tã tụy phải trên 7.ĐM tá tụy trái 8.ĐM mạc treo tràng trên 9.ĐM tụy dưới 10.ĐM tỳ Hình 3. Khối tá tụy nhìn mặt sau * Bài giảng Giải Phẫu học, tr. 88 * 5. Mạch máu và thần kinh 5.1. Động mạch Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn mạch bao gồm các nhánh của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. 5.2. Tĩnh mạch Gồm các tĩnh mạch cùng tên đi kèm theo động mạch và đổ trực tiếp hay gián tiếp vào tĩnh mạch cửa. 5.3. Bạch huyết Thu nhận bạch huyết của khối tá tụy gồm có 4 nhóm bạch huyết đổ vào các chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lách, động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên. 5.4. Thần kinh Chi phối cho khối tá tụy thuộc hệ thần kinh thực vật gồm các sợi tách từ đám rối tạng (đám rối dương) và đám rối mạc treo tràng trên đi tới[1]
Trang 2nh ng trong th ho i t thì hi n tư ể ạ ử ệ ượng viêm ti n tri n r t nhanh chuy n sangế ể ấ ể
hi n tệ ượng ho i t ch mô t y và mô chung quanh Ho i t , th i r a và b iạ ử ủ ụ ạ ử ố ữ ộnhi m x y ra không nh ng trong mô t y mà lan ra c mô sau phúc m c, mô mễ ả ữ ụ ả ạ ỡ
m c treo đ i tràng, mô c nh rãnh đ i tràng và kho ng sau đ i tràng
đã giúp đ các bác sĩ r t nhi u trong vi c đi u tr ỡ ấ ề ệ ề ị
H u h t các ph u thu t viên đ u khuy n cáo nên đi u tr tích c c các bi uầ ế ẫ ậ ề ế ề ị ự ể
hi n toàn thân c a b nh v i truy n d ch t i đa, giúp th , l c máu, h tr dinhệ ủ ệ ớ ề ị ố ở ọ ỗ ợ
dưỡng và đ c bi t là dùng kháng sinh ph r ng đ ng a b i nhi m.[5]ặ ệ ổ ộ ể ừ ộ ễ
Viêm t y c p không đáp ng đi u tr n i tích c c là ch đ nh m tụ ấ ứ ề ị ộ ự ỉ ị ổ ương đ i.ố
Đ góp ph n tìm hi u sâu h n v các nguyên nhân, đ c đi m v lâm sàng (LS),ể ầ ể ơ ề ặ ể ềxét nghi m (XN) cũng nh các gi i pháp đi u tr viêm t y ho i t , chuyên đ nàyệ ư ả ề ị ụ ạ ử ề
được th c hi n v i hai m c đích :ự ệ ớ ụ
1 Trình bày tri u ch ng, ch n đoán viêm t y c p ho i t ệ ứ ẩ ụ ấ ạ ử
2 Trình bày đi u tr viêm t y c p ho i t ề ị ụ ấ ạ ử
Trang 3II. GI I PH U Ả Ẫ
T y ụ (pancreas): là m t tuy n thu c b máy tiêu hoá v a ngo i ti t, ti t raộ ế ộ ộ ừ ạ ế ế
d ch t y đ vào ru t giúp cho s tiêu hoá các ch t đị ụ ổ ộ ự ấ ường, đ m, m , v a n i ti tạ ỡ ừ ộ ế
ra insuline đ vào máu có tác d ng đi u hoà đổ ụ ề ường huy t.ế
1 V trí, kích th ị ướ c
T y t ng đi t khúc II tá tràng ch y ch ch lên trên và sang trái t i g n r n tỳ,ụ ạ ừ ạ ế ớ ầ ố
n m v t ngang sát m t trằ ắ ặ ướ ộ ốc c t s ng th t l ng, ph n l n t ng trên, ph n nhắ ư ầ ớ ở ầ ầ ỏ
t ng d i r m c treo k t tràng ngang
ở ầ ướ ễ ạ ế T y n ng kho ng 80 gr và có kíchụ ặ ả
thước: chi u dài 15 cm, chi u cao 6 cm, chi u d y 3 cm.ề ề ề ầ
2 Hình th ngoài và phân chia ể
T y t ng lúc còn tụ ạ ươi màu tr ng h ng, hình gi ng cái móc hay cái búa, d tắ ồ ố ẹtheo chi u trề ước sau và có 3 ph n:ầ
2.1 Đ u t y ầ ụ
Đ u t y: d t, hình g n vuông, có tá tràng quây quanh Phía dầ ụ ẹ ầ ướ ầ ụi đ u t y tách
ra m t móc g i là m m móc (ti u t y Winslow) qu p l y bó m ch m c treoộ ọ ỏ ể ụ ặ ấ ạ ạtràng trên
Gi a đ u và thân t y có khuy t t y do bó m ch m c treo tràng trên n lên t oữ ầ ụ ế ụ ạ ạ ấ ạthành
2.2 Thân t y ụ
N m trong 2 lá c a m c treo v sau, đi t khuy t t y ch y ch ch lên trên sangằ ủ ạ ị ừ ế ụ ạ ếtrái áp sát vào thành b ng sau v i hai đ cong: lõm ra trụ ớ ộ ước ôm l y m t sau dấ ặ ạ
Trang 4dày, lõm ra sau ôm l y c t s ng có đ ng m ch lách ch y d c b trên m t sauấ ộ ố ộ ạ ạ ọ ờ ặthân t y.ụ
2.3 Đuôi t y ụ
Ti p theo thân t y, n m trong 2 lá m c n i t y tỳ, di đ ng và liên quan ch t chẽế ụ ằ ạ ố ụ ộ ặ
t i cu ng tỳ Đuôi t y có th dài ho c ng n, tròn hay d t và phía trớ ố ụ ể ặ ắ ẹ ở ước trên có
đ ng m ch lách lộ ạ ướt qua đ đi vào r n lách (tỳ).[1]ể ố
- Ph n n i ti t: ti t insuline đ th ng vào máu qua các mao m ch trong tuy n.ầ ộ ế ế ổ ẳ ạ ế
- Ph n ngo i ti t các ng ti t trên ti u thùy đ vào các ng ti t l n.ầ ạ ế ố ế ể ổ ố ế ớ
3.1 ng t y chính Ố ụ (ductus pancreaticus) hay ng Wirsung ố
Trang 5Ch y theo tr c c a thân, đuôi t y đ n khuy t t y thì b g p cong xu ng dạ ụ ủ ụ ế ế ụ ẻ ậ ố ưới
r i ch y qua đ u t y t i đ vào bóng gan t y Trên đồ ạ ầ ụ ớ ổ ụ ường đi nh n các nhánhậbên nên toàn b ng t y chính nhìn nh m t gân lá cây.ộ ố ụ ư ộ
3.2 ng t y ph Ố ụ ụ (ductus pancreaticus accessorius) hay ng Santorini ố
Tách ra t ng t y chính khuy t t y, ch y ch ch lên trên t i nhú tá bé.[1]ừ ố ụ ở ế ụ ạ ế ớ
4 Liên quan c a đ u t y, thân và đuôi t y ủ ầ ụ ụ
4.1 Đ u t y ầ ụ
Liên quan sau v i đ ng m ch ch b ng, tĩnh m ch c a trên v i đ ngở ớ ộ ạ ủ ụ ạ ử Ở ớ ộ
m ch thân t ng dạ ạ Ở ướ ớ ội v i đ ng m ch m c treo tràng trên.ạ ạ
C 3 đ ng m ch quây quanh vùng n i gi a đ u và thân t yả ộ ạ ố ữ ầ ụ
Trang 6Hình 2 Liên quan c a tá tràng và t y * Bài gi ng Gi i Ph u h c, tr 87 *ủ ụ ả ả ẫ ọ
4.2 Liên quan c a thân t y ủ ụ
N m trong 2 lá c a m c treo v sau và dính vào thành b ng sau:ằ ủ ạ ị ụ
- Ở sau v i tuy n thớ ế ượng th n, th n và cu ng th n trái.ậ ậ ố ậ
- Ở ướ ớ ậ tr c v i h u cung m c n i và m t sau d dày.ạ ố ặ ạ
- Ở trên v i bó m ch lách (ch y d c theo b trên m t sau c a t y).ớ ạ ạ ọ ờ ặ ủ ụ
- Ở ướ d i thân t y có r m c treo k t tràng ngang bám vào.ụ ễ ạ ế
4.3 Đuôi t y ụ
Là ph n di đ ng, n m trong 2 lá m c n i t y tỳ, liên quan v i h u cung m cầ ộ ằ ạ ố ụ ớ ậ ạ
n i trố ở ước và th n trái sau Đuôi t y n m trên m c treo k t tràng ngang vàậ ở ụ ằ ạ ếliên quan ch t chẽ v i cu ng lách, n u đuôi t y dài thì cu ng lách ng n và ngặ ớ ố ế ụ ố ắ ược
l i có nh hạ ả ưởng t i th thu t c t b lách.[1]ớ ủ ậ ắ ỏ
Trang 75.4 Th n kinh ầ
Chi ph i cho kh i tá t y thu c h th n kinh th c v t g m các s i tách t đámố ố ụ ộ ệ ầ ự ậ ồ ợ ừ
r i t ng (đám r i dố ạ ố ương) và đám r i m c treo tràng trên đi t i[1]ố ạ ớ
Trang 8III NGUYÊN NHÂN, C CH B NH SINH Ơ Ế Ệ
B nh thệ ường g p ngặ ở ườ ươi t ng đ i đ ng tu i kho ng 35- 50 tu i, to béo,ố ứ ổ ả ổ
kh e m nh, và thỏ ạ ường x y ra sau m t b a ăn th nh so n nhi u th t rả ộ ữ ị ạ ề ị ượu M t sộ ố
trường h p l i có ti n s b nh s i đợ ạ ề ử ệ ỏ ường m t ho c giun chui ng m t.ậ ặ ố ậ
Nguyên nhân chính xác làm cho men trypsinogene (d ng ch a ho t đ ng - ti nạ ư ạ ộ ềthân có trypsine) được chuy n thành trypsine (d ng ho t đ ng) khi nó v n cònể ạ ạ ộ ẫ ngay trong tuy n t y và cho đ n nay v n còn ch a đ c rõ ràng Sau đây là
m t s gi thuy t chính c t nghĩa hi n tộ ố ả ế ắ ệ ượng này:
1 Thuy t do đ ế ườ ng d n: ẫ
Thuy t này cho r ng vì d ch m t và d ch t y đ u đ chung vào bóng Vaterế ằ ị ậ ị ụ ề ổ
trước khi đô vào D2 tá tràng Khi có m t nguyên nhân nào đó gây bít t c ch cộ ắ ỗ ơOddi và bóng Vater có th do s i, giun hay co th t sẽ làm cho d ch m t trào ngể ỏ ắ ị ậ ượcvào ng d n t y chính, ho t hoá men trypsinogène thành trypsin và gây ra viêmố ẫ ụ ạ
t y c p Th c nghi m trên súc v t đã gây đụ ấ ự ệ ậ ược viêm t y c p b ng cách b mụ ấ ằ ơ
d ch m t vào ng d n t y chính Tuy nhiên thuy t này cũng không gi i thíchị ậ ố ẫ ụ ế ả
được h t các trế ường h p viêm t y c p.ợ ụ ấ
2 Thuy t do t c ng d n t y: ế ắ ố ẫ ụ
Trong m t s trộ ố ường h p ngợ ười ta tìm th y nguyên nhân là do t c ng d n t yấ ắ ố ẫ ụ
do s i, giun ho c có kh i u Tuy nhiên th c nghi m th t ng d n tuy đ n thu nỏ ặ ố ự ệ ắ ố ẫ ơ ầ
l i không gây ra viêm t y c p.ạ ụ ấ
Trang 9Hình 4 M t s nguyên nhân gây t c ng t y *ộ ố ắ ố ụ Ngu n internet*ồ
3 Thuy t do ch n th ế ấ ươ ng vào t y: ụ
Nh ng ch n thữ ấ ương tr c ti p vào t y có th gây ra viêm t y c p, đi u này đãự ế ụ ể ụ ấ ề
được công nh n trên nhi u trậ ề ường h p viêm t y c p sau m ho c sau tai n n.ợ ụ ấ ổ ặ ạ
4 Thuy t do t c m ch máu t y: ế ắ ạ ở ụ
Khi m t thi nh ng b nh nhân viêm t y c p, ngổ ử ở ữ ệ ụ ấ ười ta nh n th y có hi nậ ấ ệ
tượng tiêu h y t bào tuy là do t c m ch, nghẽn m ch t y.ủ ế ắ ạ ạ ụ
5 Thuy t do d ng: ế ị ứ
Trên th c nghi m và trên lâm sàng đ u th y có các trự ệ ề ấ ường h p viêm t y c pợ ụ ấ
x y ra sau tiêm vacin phòng d i do shock ph n v ả ạ ả ệ
6 Thuy t do vi trùng: ế
V trùng theo đị ường máu đ n t y gây viêm t y c p, có th th y trong b nhế ụ ụ ấ ể ấ ệ
thương hàn, viêm t y c p có th di n bi n thành m , n u đụ ấ ể ễ ế ủ ế ược dùng kháng sinhthì di n bi n thễ ế ường thu nậ
7 Thuy t th n kinh giao c m c a Reilly: ế ầ ả ủ
Th c nghi m có th gây viêm t y c p ch b ng cách kích thích tr c ti p ho cự ệ ể ụ ấ ỉ ằ ự ế ặgián ti p b ng đ c t vi trùng.ế ằ ộ ố
Nhi u nghiên c u v nguyên nhân viêm t y c p TC) các nề ứ ề ụ ấ ở ước châu Âu - Mỹ
th y r ng VTC có r t nhi u nguyên nhân khác nhau:ấ ằ ấ ề
- VTC do s i đỏ ường m t chi m kho ng 40 % các trậ ế ả ường h p.ợ
Trang 10- VTC có liên quan đ n ti n s u ng rế ề ử ố ượu chi m kho ng 35 – 40 %ế ả
- VTC sau n i soi m t - t y ngộ ậ ụ ược dòng (Post - ERCP) chi m kho ng 4% )ế ả
- VTC do ch n thấ ương vào t y chi m kho ng 1,5%ụ ế ả
- VTC do dùng thu c chi m kho ng 1,4%ố ế ả
- VTC còn có th do nh ng nguyên nhân ít g p khác nh do nhi m khu n, do tăngể ữ ặ ư ễ ẩcanxi máu, tăng triglycerid máu,
- VTC không rõ nguyên nhân chi m kho ng 15 – 20% các trế ả ường h p.[3][4]ợ
IV GI I PH U B NH LÝ Ả Ẫ Ệ
T n thổ ương gi i ph u b nh lý c a viêm t y c p r t đa d ng T n thả ẫ ệ ủ ụ ấ ấ ạ ổ ương cơ
b n g m: Phù n , ch y máu, ho i t tuy n, ho i t mô quanh ho c trong t yả ồ ề ả ạ ử ế ạ ử ở ặ ụ
ho c xa Hi n tặ ở ệ ượng ch y máu và ho i t không ph i có t t c m i b nhả ạ ử ả ở ấ ả ọ ệnhân, do đó người ta chia ra hai lo i viêm t y c p: th phù và th ho i t ch yạ ụ ấ ể ể ạ ử ảmáu
-Th phù ể : t y s ng, phù n , cụ ư ề ương t , láng bóng và khá m m Di n c t choụ ề ệ ắ
th y t ch c t y m n, các ti u thùy dấ ổ ứ ụ ủ ể ường nh b tách r i nhau, có th có ho iư ị ờ ể ạ
t m nh ng không có ch y máu và ho i t nhu mô Phù n lan r ng ra m c treoử ở ư ả ạ ử ề ộ ạ
và phúc m c.ạ
Trang 11Vi th : Phù n t ch c kẽ gi a các ti u thùy, xâm nh p t bào viêm ch y u b chể ề ổ ứ ữ ể ậ ế ủ ế ạ
c u đa nhân T n thầ ổ ương m ch máu h n ch , xung huy t, giãn mao m ch, khôngạ ạ ế ế ạ
có huy t kh i, m ch b ch huy t giãn căng, đôi khi có ho i t m và áp xe váchế ố ạ ạ ế ạ ử ỡ ởliên thùy
Ti n tri n thế ể ường kh i và không đ l i di ch ng.ỏ ể ạ ứ
nh ng không ph i ch có trong viêm t y c p ho i t ( có th th y trong viêm t yư ả ỉ ụ ấ ạ ử ể ấ ụ
c p phù, th ng tá tràng, sau v t thấ ủ ế ương ch n thấ ương t ch c m )ổ ứ ỡ
và b ch huy t d n t i t c m ch và xu t ti t m nh ng t y cũng b t n th ng,ạ ế ẫ ớ ắ ạ ấ ế ạ Ố ụ ị ổ ươ
h th ng ng t y giãn do bít t c ( s i, giun, viêm chit Oddi,…) Các đ oệ ố ố ụ ắ ỏ ảLangerhans ít b t n thị ổ ương tr khi ho i t toàn b t yừ ạ ử ộ ụ
Trang 12-T n th ổ ươ ng ngoài t y ụ : ho i t m x y ra quanh t y, sau phúc m c Hi nạ ử ỡ ả ụ ạ ệ
tượng ho i t th m chí lan t i gan, đạ ử ậ ớ ường m t, lách, d dày, đ i tràng.ậ ạ ạ
-Các m u ho i t , máu, d ch t y r ra t t y r ra t t y gây nên ph n ngẫ ạ ử ị ụ ỉ ừ ụ ỉ ừ ụ ả ứviêm d d i có th khu trú khoang sau m c n i và m c treo đ i tràng ngangữ ộ ể ở ạ ố ạ ạhay lan toàn phúc m c, d ch th m chí qua c hoành t o nên viêm màng ph iổ ạ ị ậ ơ ạ ổ
- Ti n tri n: ế ể
+ ho i t tan đi t o nên các s o xỔ ạ ử ạ ẹ ơ
+ B i nhi m gây nên áp xe bên ngoài, xung quanh hay trong t y, ch a máu, m uộ ễ ụ ư ẩ
Trang 13+ Nôn và bu n nôn g p ( 85% b nh nhân), khi b nh nôn thì tri u ch ng đauồ ặ ệ ệ ệ ứ
b ng không thuyên gi m Ch t nôn là th c ăn, d ch m t hay d ch tiêu hóa v iụ ả ấ ứ ị ậ ị ớ
m c đ nhi u ít khác nhau, n u nôn nhi u có th làm m t nứ ộ ề ế ề ể ấ ước, đi n gi i.ệ ả
+ Bí trung đ i ti n thạ ệ ường g p và không hoàn toàn nh ng có khi có t c ru t cặ ư ắ ộ ơnăng th c s ự ự
+ Khó th và th nhanh trên 30 l n/ phút g p wor kho ng 50% s b nh nhân[3]ở ở ầ ặ ả ố ệ[4]
1.2 Tri u ch ng toàn thân ệ ứ
+ B nh nhân trong tình tr ng kích thích, lo âu và trệ ạ ường h p n ng thì ý th c l nợ ặ ứ ẫ
l n.ộ
+ S t khi có khi khôngố
+ Trường h p viêm t y c p ho i t ch y máu b nh nhân có tình tr ng s c, m tợ ụ ấ ạ ử ả ệ ạ ố ấ
nước, nh p tim nhanh, huy t áp th p Nguyên nhân c a s c là đau, là gi m kh iị ế ấ ủ ố ả ố
lượng tu n hoàn do hi n tầ ệ ượng th m d ch viêm, thoát d ch do giãn m ch và tăngấ ị ị ạtính th m thành m ch, do gi m s c co bóp c a tim, do đ c t ch t t s phânấ ạ ả ứ ủ ộ ố ấ ừ ự
+ D u hi u c m ng phúc m c có th g p trong nhi u trấ ệ ả ứ ạ ể ặ ề ường h p.ợ
+ Đi m sể ườ ưn l ng trái đau ( d u hi u Mayo-Robson), nh ng cũng có b nh nhânấ ệ ư ệđau đi m sể ườ ưn l ng ph i hay c 2 bên.ả ả
+ Xu t hi n m t vùng xanh tím hay xanh nh t quanh r n (d u hi u Cullen) ho cấ ệ ộ ạ ố ấ ệ ặ
m n s n D u hi u này không đ c hi u cho viêm t y c p nh ng n u có
Trang 14+ Amylase máu: tăng 2.5 l n trong 6 gi đ u và thầ ờ ầ ường đ t cao nh t trong 24 –ạ ấ
48 gi và kéo dài nhi u ngày sau đó (4-7 ngày) r i tr v bình thờ ề ồ ở ề ường kho ng 6-ả
10 ngày Amylase máu tr v bình thở ề ường s m là d u hi u b nh thuyên gi mớ ấ ệ ệ ảnhanh, n u còn cáo sau ngày th 10 là có th đã có bi n ch ng nh nang gi , ápế ứ ể ế ứ ư ảxe
+ Amylase nước ti u: có đ tin c y h n amylase máu, b t đ u tăng sau 24 giể ộ ậ ơ ắ ầ ờ
v i t l cao h n và t n t i lâu h n.ớ ỷ ệ ơ ồ ạ ơ
+ T s thanh th i amylase/ thanh th i creatinin ( t s thanh th i A/C): đỷ ố ả ả ỷ ố ả ộthanh th i amylase tăng trong viêm t y c p, t s thanh th i A/C đả ụ ấ ỷ ố ả ược dùng làmtest ch n đoán viêm t y c p.ẩ ụ ấ
+ Lipasse máu: tăng trong viêm t y c p ( bình thụ ấ ường có r t ít trong máu) Có tácấ
gi cho r ng men này có đ tin c y cao h n amylase nh ng không hoàn toàn nhả ằ ộ ậ ơ ư ư
v y vì nó có th tăng trong m t s b nh lý khác: t c ru t non, th ng loét dậ ể ộ ố ệ ắ ộ ủ ổ ạdày tá tràng, suy th n…ậ
+ Calci máu thường gi m trong th viêm t y c p n ng ( do k t h p v i acid béoả ể ụ ấ ặ ế ợ ớ
t o thành các v t n n, ho i t m ), n u < 2mmol/l trong 48 gi đ u là tiênạ ế ế ạ ử ỡ ế ờ ầ
lượng r t n ng.ấ ặ
+ Đường máu: Tăng trong kho ng 30-60% các trả ường h p, có th tăng nh t th iợ ể ấ ờ
m c đ v a và sẽ có giá tr ch n đoán khi k t h p v i tăng amylase máu
Trang 15Đ i tràng giãn nh ng không toàn b , manh tràng giãn và nh t là đ i tràngạ ư ộ ấ ạngang giãn nhi u t o nên d u hi u đ i tràng ph i b c t r i.ề ạ ấ ệ ạ ả ị ắ ờ
Có th th y hình nh c n quang c a l ng đ ng calci tuy n t y ( viêm t yể ấ ả ả ủ ắ ọ ở ế ụ ụ
t y c p th phù), nhu mô t y có c u trúc âm không đ u v i các vùng tăng gi mụ ấ ể ụ ấ ề ớ ả
âm xen kẽ (viêm t y c p th ho i t ), b t y m và không đ u, có l p d ch baoụ ấ ể ạ ử ờ ụ ờ ề ớ ịquanh t y.ụ
M t đi m quan tr ng là siêu âm có th phát hi n s i túi m t, độ ể ọ ể ệ ỏ ậ ường m t, d chậ ịtrong b ng, d ch màng ph i… Tuy nhiên do b ng chổ ụ ị ổ ụ ướng mà làm h n ch giáạ ế
tr c a siêu âmị ủ
+ Ch p CLVT: bên c nh vai trò ch n đoán b nh, CLVT còn cho th y tình tr ngụ ạ ẩ ệ ấ ạ
t y, s lan r ng c a t n thụ ự ộ ủ ổ ương
Hình nh trên phim cho k t qu tả ế ả ương t nh siêu âm: t y to ra v kích thự ư ụ ề ước,
b t y không đ u, nhu mô t y không đ ng nh t, có l p d ch quanh t y, trong ờ ụ ề ụ ồ ấ ớ ị ụ ổphúc m c và có th th y đ u c hi n tạ ể ấ ư ọ ệ ượng thoái hóa ho i t m quanh t y,ạ ử ỡ ụnhi m m nhu mô t y đ ng th i có th th y nguyên nhân c a viêm t y c p nhễ ỡ ụ ồ ờ ể ấ ủ ụ ấ ư
s i túi m t, đỏ ậ ường m t…ậ
Trang 16h n, có hình nh không gian 3 chi uơ ả ề
Ranson là người nghĩ ra b ng phân bi t th viêm t y phù n và viêm t yả ệ ể ụ ề ụ
ho i t n ng h n B ng này g m 11 thông s lâm sàng và c n lâm sàng ghiạ ử ặ ơ ả ồ ố ậ
nh n trong 48 gi đ u tiên t lúc kh i b nh.ậ ờ ầ ừ ở ệ
V sau, các phân lo i khác đề ạ ược các tác gi đ c p đ n G n đây, có b ngả ề ậ ế ầ ảAPACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) được qu ng bá r ngả ộrãi
Các thông s khoa h c h u nh ch dùng trong các vi n nghiên c u Th c tố ọ ầ ư ỉ ệ ứ ự ế
nh t và h u hi u nh t đ đ nh b nh viêm t y ho i t là CT Scan b ng cóấ ữ ệ ấ ể ị ệ ụ ạ ử ổ ụ
c n quang.ả
CT Scan b ng đổ ụ ược ch đ nh khi sau 3-4 ngày đi u tr nh ng di n ti n trên lâmỉ ị ề ị ư ễ ếsàng x u h n.[3][5]ấ ơ
Trang 17M c đứ ộ Đi mể Ho i tạ ử Đi mểA: t y bình thụ ường 0 Không có ho i tạ ử 0B: t y to khu trú và lan t aụ ỏ 1 Ho i t 1/3ạ ử t yụ 2C: bi n đ i c u trúc trong t y, kèm thay đ i l p mế ổ ấ ụ ổ ớ ỡ
D: có m t d chộ ổ ị 3 Ho i t > 1/2ạ ử t yụ 6E: hai ho c nhi u d chặ ề ổ ị 4
B ng 1: Đi m Balthazar đánh giá m c đ n ng trên CT ả ể ứ ộ ặ
3. Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị Theo h i ngh chuyên đ Atlanta có 2 trong 3 tiêuộ ị ề
- Viêm t y c p n ng: ụ ấ ặ là tình tr ng VTC kèm theo suy t ng ho c t nạ ạ ặ ổ
thương khu trú t i t y ( ho i t , áp xe ho c nang gi t y).ạ ụ ạ ử ặ ả ụ
B ng SIRS d báo r i lo n ch c năng đa t ng ho c VTC ho i t khi có >ả ự ố ạ ứ ạ ặ ạ ử
2 y u t (b ng 2), đi m RANSON trên 3 là d u hi u s m VTC n ng.[3]ế ố ả ể ấ ệ ớ ặ
Nhi t đ tr c tràng<36ệ ộ ự 0 ho c >38ặ 0 Creatinin> 2mg/dl sau khi bù d chị
B ch c u<4000 ho c >12000/mmạ ầ ặ 3 Xu t huy t tiêu hóa> 500ml/24ấ ế