Tràn máu tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực kín (CTNK) là những chấn thương gây tổn thương vào thành ngực và các tạng trong lồng ngực, nhưng khoang màng phổi khụng thụng với bên ngoài [4]. Đây là một cấp cứu ngoại khoa nặng và thường gặp. Theo các báo cáo, CTNK là yếu tố chính gây tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương . Tổng kết tại Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy trong số tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chấn thương ngực chiếm 25% [13]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng, trong đú có CTNK - với tỷ lệ chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [15], [35]. Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì thương tổn hầu hết chỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP) và cả tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, thì gặp nhiều nhất là thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới 80,8%. Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng chẩn đoán các thể bệnh này không khó, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực, khó thở), triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), và X quang ngực thông thường [17], [19]. Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn thuần chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực [15]. Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP 1 bên và đặc biệt 2 bên là thể bệnh khó và hay bị sót thương tổn ở 1 bên ngực trong chẩn đoán và điều trị cấp cứu thì đầu [44], gây ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Có thể đưa ra nhiều cách giải thích như: do có nhiều thương tổn phối hợp nặng, do ít kinh nghiệm, do mức độ thương tổn 2 bên ngực không giống nhau nên hay sót bên bị nhẹ hơn, do hầu hết là chụp x quang ngực tư thế nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn [39].Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TM-TKMP 1 hoặc 2 bên về nguyên nhân – cơ chế tai nạn, các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ và kết quả điều trị, là cần thiết nhằm góp phần nâng cao năng lực và chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị tại các cơ sở ngoại khoa. Vì vậy em thực hiện chuyên đề : “Tổng quan về điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín” với hai mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị của tràn máu - tràn khí màng phổi trong CTNK. 2. Đánh giá kết quả điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi .

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI  TIỂU LUẬN TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ TRÀN MÁU TRÀN KHÍ KHOANG MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN HỌC VIÊN : HUỲNH BÁ SƠN TÙNG LỚP BSNT NGOẠI KHOA K11 THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI  TIỂU LUẬN TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ TRÀN MÁU TRÀN KHÍ KHOANG MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN HỌC VIÊN : HUỲNH BÁ SƠN TÙNG LỚP BSNT NGOẠI KHOA K11 THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ .1 I TỔNG QUAN Lịch sử điều trị Giải phẫu lồng ngực Sinh lý hô hấp 14 Giải phẫu, sinh lí bệnh .15 II TRIỆU CHỨNG 23 Triệu chứng lâm sàng .23 Triệu chứng cận lâm sàng .25 III ĐIỀU TRỊ 28 Sơ cứu .28 Điều trị thực thụ .29 Điều trị sau mổ .30 Đánh giá kết điều trị 32 IV KẾT LUẬN 34 V TÀI LIỆU THAM KHẢO 35 DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CTN : Chấn thương ngực CTNK : Chấn thương ngực kín DLMP : Dẫn lưu khoang màng phổi MP : Màng phổi MSDĐ : Mảng sườn di động RRPN : Rì rào phế nang TKMP : Tràn khí khoang màng phổi TMMP : Tràn máu khoang màng phổi TM-TKMP : Tràn máu tràn khí khoang màng phổi TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực kín (CTNK) chấn thương gây tổn thương vào thành ngực tạng lồng ngực, khoang màng phổi khụng thụng với bên [Error: Reference source not found] Đây cấp cứu ngoại khoa nặng thường gặp Theo báo cáo, CTNK yếu tố gây tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương Tổng kết Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy số tử vong chấn thương nguyên nhân chấn thương ngực chiếm 25% [13] Ở Việt Nam, với phát triển nhanh chóng kinh tế, số bệnh nhân chấn thương tai nạn giao thông, tai nạn lao động sinh hoạt có xu hướng ngày tăng, đú có CTNK với tỷ lệ chiếm 70% chấn thương ngực chung Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK tai nạn giao thông ngày tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [3], [Error: Reference source not found] Đối với đại đa số thể thường gặp CTNK, thương tổn hầu hết nằm bên ngực; thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP) tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, gặp nhiều thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới 80,8% Các nghiên cứu tài liệu kinh điển cho chẩn đốn thể bệnh khơng khó, dựa vào dấu hiệu (đau ngực, khó thở), triệu chứng lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), X quang ngực thông thường [9], [22] Biện pháp điều trị chủ yếu dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn chiếm 95,8%, có 4,2% cần phải mở ngực [Error: Reference source not found] Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP bên đặc biệt bên thể bệnh khó hay bị sót thương tổn bên ngực chẩn đốn điều trị cấp cứu đầu [Error: Reference source not found], gây ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị Có thể đưa nhiều cách giải thích như: có nhiều thương tổn phối hợp nặng, kinh nghiệm, mức độ thương tổn bên ngực khơng giống nên hay sót bên bị nhẹ hơn, hầu hết chụp x quang ngực tư nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn [Error: Reference source not found].Chính vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TMTKMP bên nguyên nhân – chế tai nạn, đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ kết điều trị, cần thiết nhằm góp phần nâng cao lực chất lượng chẩn đoán điều trị sở ngoại khoa Vì em thực chuyên đề : “Tổng quan điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi chấn thương ngực kín” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi CTNK Đánh giá kết điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi I TỔNG QUAN Lịch sử điều trị chấn thương ngực 1.1 Trên giới: Vào kỷ thứ tư trước công nguyên, Hypocrat (460-377 trước công nguyên) biết gẫy xương sườn CTNK kèm theo ho máu điều trị cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi cầm máu nội khoa Ông đề nghị bó bất động thành ngực để giảm đau chấn thương [22], [27] Năm 1623, Ambrois Parộ (Pháp) lần mô tả tượng “tụ khớ” màng phổi bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèm theo tràn khí da, thời kỳ khó phát tràn khí màng phổi (TKMP) với số lượng [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Sau khoảng kỷ, vào năm 1724, Boerhave mô tả trường hợp TKMP nặng xẹp phổi mà chấn thương ngực (CTN) Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn vẹn thương tổn [22], [30] Vào nửa cuối kỷ XIX cú tiến quan trọng điều trị CTN số phẫu thuật viên - làm DLMP, Hewit Anh (1876), Subbotin Nga, Gotthra Đức (1891) Tuy nhiên, hạn chế hiểu biết giải phẫu sinh lý phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) chưa áp dụng rộng rãi Cũng có cách điều trị khác đề xuất Henric Bastiane số thầy thuốc Ý, dựng phương pháp chọc hút khơng hồn tồn: Sau chọc hút máu MP bơm lại vào khoang MP khối lượng khơng khí nửa số máu hút [30] Tới nửa sau kỷ XX, với tiến gây mê hồi sức, hiểu biết ngày tốt giải phẫu – sinh lý hô hấp, đời Penicilline năm 1941 sau nhiều loại kháng sinh phổ rộng khỏc nờn ngành phẫu thuật lồng ngực cú bước tiến lớn chẩn đoán điều trị gần phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương Năm 1946, Branco, người Brazil lần thực nội soi lồng ngực chấn thương Năm 1993, Kirby Mỹ Walker Anh thực cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [31].Tuy nhiên, riêng CTN, biện pháp đơn giản chọc hút DLMP biện pháp điều trị chủ yếu giới [Error: Reference source not found] 1.2 Ở Việt Nam: Lịch sử điều trị chấn thương ngực Việt Nam theo dõi từ kháng chiến chống Pháp.Thời kỳ việc điều trị CTN cho thương binh có TMMP, TKMP chọc hút có tràn máu tràn khí màng phổi nhiều gây khó thở Về mặt kỹ thuật chọc hút chậm, khơng hút hết hồn tồn dựa theo quan niệm máu đọng khoang màng phổi có tác dụng đè ép làm ngừng chảy máu [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Đến thời kỳ chống Mỹ cú tiến mặt điều trị TM-TKMP Những trường hợp TM-TKMP chiến trường chọc hút hết hồn tồn cho phổi nở, cịn hậu phương chọc hút dẫn lưu, TMTKMP nhiều có định mở ngực [Error: Reference source not found] Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu Đồng Sỹ Thuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực xử trí bệnh viện dã chiến, nhận thấy số thương binh dẫn lưu tuyến trước ống dẫn lưu nhỏ ống Nelaton bị tắc máu cục, có trường hợp hở tụt dẫn lưu gây TKMP [Error: Reference source not found] Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị vết thương ngực biên giới phía bắc từ 18 tháng đến 18 tháng năm 1979, tác giả Nguyễn Thấu Phạm Công Dương nhận xét: điều cần nhận rõ nhận rõ phải hút hết máu khí màng phổi sớm tốt, để phổi nở sát thành ngực tránh nhiễm trùng hạn chế dày dính màng phổi Nên đặt dẫn lưu khoang liên sườn 6,7 đường nách không nên đặt thấp dễ gây tổn thương gan, lách ống dễ bị gấp hoành lên xuống hô hấp, dẫn lưu cần cắt nhiều lỗ bên đặt sâu 7cm [26] Nguyễn Hữu Ước cộng nghiên cứu 703 trường hợp CTN bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 – nam giới chiếm 86,5% Nguyên nhân chấn thương chủ yếu TNGT (51,1%) CTNK chiếm 71% Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - 11,4% điều trị DLMP Thể bệnh TM-TKMP chiếm 80,8% [Error: Reference source not found] Một nghiên cứu khác Nguyễn Hữu Ước điều trị MSDĐ khâu treo cố định (2007) cho thấy: 26,3% đa chấn thương, 21,1 % tình trạng sốc, 75% MSDĐ trước, 42,1% CTN hai bên thuộc MSDĐ trước Nghiên cứu củng cố quan điểm điều trị MSDĐ có TM-TKMP bên điều kiện Việt Nam cố định mảng sườn (chủ yếu khâu treo cố định ngoài) kết hợp với DLMP bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời đưa mối liên quan MSDĐ trước CTN bên [Error: Reference source not found] Sơ lược giải phẫu lồng ngực: Lồng ngực phần thể nằm cổ bụng giới hạn lồng ngực gồm có bờ đốt sống ngực sau, bờ trờn cỏn xương ức trước, với hai xương – sụn sườn hai bên Giới hạn hoành [Error: Reference source not found] 2.1 Thành ngực: Khung xương cứng: [14], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Khung xương thành ngực gồm có xương ức phía trước, cột sống phía sau nối với xương sườn (Hình 1.1) Giữa xương sườn có da che phủ, sát mặt có thành màng phổi Sự phối hợp co-dãn hô hấp dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi Hình ảnh: Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) sau (2) [3] Trong CTN, phải có lực tác động mạnh làm gẫy khung xương cứng để gây tổn thương vào bên lồng ngực: - Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải trái, hai bên tiếp giáp với sụn sườn liên quan với động mạch vú 27 + Hình ảnh gãy xương sườn: thấy phim chụp đứng chụp nằm Tuy nhiên thấy gãy cung sau bên xương sườn, cung trước sụn sườn nên không cản tia X Cần đánh giá số lượng xương gãy, thứ tự xương, vị trí gãy, số ổ gãy, mức độ di lệch + Hình ảnh tràn khí da: phim thấy tổ chức da thành ngực có hình ảnh sáng loang lổ “bồ hóng ” + TM-TKMP: hình ảnh rõ tư chụp đứng Hình ảnh TKMP phía (phế trường sáng, nhu mơ co phía rốn phổi, đường viền nhu mơ phía ngoại vi), hình mờ TMMP dưới, ranh giới máu khí đường nằm ngang Trung thất bị đẩy lệnh sang bên đối diện Ở tư nằm, máu dịch xuống thành ngực sau, khí nằm phía trước, khó đánh giá dễ nhận định nhầm Nhìn chung, hình ảnh thiên TKMP khí nhiều – máu ít, ngược lại thiên TMMP (phế trường mờ đều) máu nhiều – khí ít, có thấy gần bình thường Hình ảnh X quang TM – TKMP phải, tư chụp đứng (1), TM-TKMP hai bên tư chụp nằm (2) [2] + Đụng dập nhu mô phổi: nhiều nốt mờ nhỏ rải rác tập trung thành đám mờ lớn nhu mơ phổi, ranh giới khơng rõ 28 + Hình ảnh xẹp phổi: phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, khoang liên sườn xẹp, hoành bị kéo lên cao, trung thất bị kéo lệch sang bên tổn thương - Xét nghiệm máu: cơng thức máu thấy thiếu máu (nặng Hồng cầu ≤2,5 triệu/mm3, thiếu máu trung bình 2,5 triệu/mm < Hồng cầu ≤ triệu/mm3, thiếu máu nhẹ bình thường Hồng cầu > triệu/mm3) Bạch cầu tăng Xét nghiệm khớ máu thấy rối loạn suy hô hấp nặng - Siêu âm: màng phổi cho phép xác định TMMP, màng tim nghi ngờ có chấn thương tim - Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT ngực): áp dụng CTN, nhiên có ý nghĩa CTN hai bên, giúp xác định chắn có thương tổn hai MP Hình ảnh TM-TKMP hai bên CT ngực [2] 29 III ĐIỀU TRỊ TM-TKMP DO CTNK Do chấn thương gây tổn thương vào quan trì chức sống bệnh nhân (hơ hấp tuần hồn), nên TM-TKMP cấp cứu hàng đầu ngoại khoa Thái độ xử trí tùy thuộc mức độ thương tổn nặng hay nhẹ tổn thương phối hợp lồng ngực kèm theo [12], [23], [33] Sơ cứu sau bị thương: 1.1 Ngun tắc sơ cứu chung: - Làm thơng thống đường hơ hấp, thở Oxy (nếu có) - Hồi sức, truyền dịch có biểu sốc máu - Cho thuốc kháng sinh, giảm đau (họ paracetamol) tốt dạng tiêm tĩnh mạch Như Perfalgan, Prodafalgan - Tiêm phòng uốn ván có xây xát da - Nhanh chóng chuyển đến sở ngoại khoa có khả điều trị CTN 1.2 Sơ cứu thể lâm sàng nặng: [9], [23], [Error: Reference source not found] - Thể TKMP áp lực: dùng vài kim tiêm to (kim Petrov) chọc vào khoang màng phổi để giảm áp lực Nếu có điều kiện DLMP - Mảng sườn di động: cố định tạm thời mảng sườn cách sau: + Dùng tay ép nên ngực bệnh nhân ấn nhẹ vào mảng sườn + Độn gối mỏng vào vùng MSDĐ cho bệnh nhân nằm nghiêng đè lên vùng mảng sườn – mảng sườn bên nằm ngửa – mảng sườn sau + Độn đệm dày lờn vựng MSDĐ băng chặt vào ngực băng cuộn băng dính 30 + Dùng kẹp có mấu dài (Pince de Museux) kẹp vào da vùng MSDĐ sau gây tê để kéo, giữ cố định mảng sườn ngồi (bằng tay hệ thống rịng rọc) Điều trị thực thụ: Nguyên tắc điều trị CTNK “ phục hồi sinh lý hô hấp – xử lý thương tổn giải phẫu phụ”, nên đa số thể bệnh CTNK can thiệp phẫu thuật chủ yếu DLMP Ngồi ra, tùy theo thể bệnh diễn biến sau DLMP, đòi hỏi số can thiệp phối hợp khác (mở ngực giải thương tổn, cố định MSDĐ, cố định cột sống…) 2.1 Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi: - Vô cảm: gây tê chỗ Xyclocain 1% - Đặt DLMP qua khoang liên sườn – 6, đường nách Đối với thể tràn khí (TKMP nhiều), cần đặt thêm DLMP thứ hai qua khoang liên sườn 2, đường xương địn Đối với TM-TKMP hai bên tiến hành dẫn lưu hai khoang MP 2.2 Mở ngực cấp cứu: [14], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] - Có thể xét định mở ngực phối hợp sau DLMP thấy: + DLMP > 1500ml máu, với thời gian từ bị thương đến dẫn lưu < giờ, tình trạng huyết động không ổn định + Sau DLMP máu đỏ - nóng tiếp tục chảy qua dẫn lưu với lưu lượng > 200ml/giờ x 3giờ liên tục + DLMP khí liên tục, số lượng nhiều, lâm sàng phổi khơng nở, tình trạng huyết động khơng cải thiện (Sp02 thấp) - Mục đích mở ngực: để cầm chảy máu từ mạch máu lớn (động mạch liên sườn, động mạch phổi – phế quản…) để khâu chỗ rách nhu mô phổi – phế quản rộng Thường đường mở ngực qua khoang 31 liên sườn đường bên Mở ngực áp dụng cú cỏc tổn thương khác chấn thương tim, vỡ hoành, thực quản 2.3 Cố định MSDĐ: [Error: Reference source not found] Đây can thiệp phối hợp bắt buộc sau DLMP điều trị phẫu thuật MSDĐ định chủ yếu cho thể mảng sườn trước, trước bên bờn Có cách khác nhau, chia làm nhóm cố định cố định - Cố định ngoài: kéo liên tục qua hệ thống rịng rọc khung kéo hình móng ngựa cách khâu vòng quanh xương ức hay xương sườn Phương pháp thường sử dụng [Error: Reference source not found] Hoặc nẹp cố định ổ gãy xương sườn Agraff Judet (không phổ biến) Ngồi cịn có phương pháp khác kết hợp xương sườn đinh Kirchner, khâu cố định màng sườn, khâu cố định xương sườn vào nhau… (rất áp dụng) - Cố định trong: Bản chất cố định thở máy dùng thuốc dãn cơ, nên mảng sườn cố định tốt Tuy nhiên, định hạn chế phải thở máy dài ngày, nên áp dụng cho trường hợp nặng, cần hồi sức cần can thiệp phẫu thuật quan khác Điều trị sau mổ [8], [39]: Sau mổ CTNK bên cạnh vấn đề chung sau mổ loại phẫu thuật khác có rối loạn sinh lý - giải phẫu bệnh mang tính đặc thù phẫu thuật lồng ngực như: Máu, khí cịn tồn lưu khoang MP, xẹp phổi, áp lực âm tính khoang MP … Chính vậy, biện pháp can thiệp để giải rối loạn nêu mục tiêu điều trị sau mổ CTNK, quan trọng cơng tác chăm sóc DLMP lí liệu pháp hơ hấp gắn kết chặt chẽ tác động tương hỗ với 32 3.1 Chăm sóc DLMP: [32] - Ý nghĩa: để dẫn lưu hết máu – khí khỏi khoang màng phổi, góp phần giúp phổi nở - trả lại khoang màng phổi áp lực âm Việc dẫn lưu có hiệu ống dẫn lưu đặt vị trí, khơng bị tắc – hở, hút liên tục với áp lực âm điều quan trọng phổi phải nở tốt sát thành ngực - Các biện pháp chăm sóc: vuốt dẫn lưu, chống tắc – hở dẫn lưu, xoay dẫn lưu đảm bảo hệ thống hút, công tác vô trùng di chuyển bệnh nhân - Khi rút dẫn lưu: phải dựa vào tiêu chuẩn rút DLMP (lâm sàng tốt, dẫn lưu không thêm X quang ngực kiểm tra tốt).Thời gian hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc sau mổ Nhìn chung khoảng -3 ngày lâu [Error: Reference source not found] 3.2 Lí liệu pháp hơ hấp: [32] - Ý nghĩa: để nhanh chóng đẩy hết đờm dãi, máu khỏi đường hô hấp, chống xẹp phổi, giúp phổi nở tới sát thành ngực góp phần đẩy hết máu khí khỏi khoang MP - Thời gian thực hiện: bắt đầu làm sau mổ bệnh nhân tỉnh lại tự thở ( mổ có gây mê nội khí quản) Kết thúc tùy thể bệnh, song thường kéo dài từ vài tuần đến vài tháng sau mổ - Các biện pháp thông thường: gồm nhiều biện pháp từ nhẹ đến nặng, tùy theo thời gian sức khỏe người bệnh sau mổ, nguyên tắc mạnh tích cực dần theo thời gian, biện pháp sau bao gồm biện pháp trước Do hầu hết biện pháp làm tăng cảm giác đau bệnh nhân, nên cần giải thích thật kỹ cho người bệnh gia đình, đồng thời dùng phối hợp thuốc giảm đau – long đờm Cụ thể gồm biện pháp sau: Hít sâu, thở chậm, ho khạc đờm dãi, ngồi dậy tập ho, thở, ngồi tập thở tư vỗ rung, kích thích ho, Thổi bình áp lực hay thổi bóng (khơng áp dụng TKMP 33 nhiều), tập lại sớm Nếu bệnh nhân phải thở máy dài ngày, cần làm lý liệu pháp hô hấp, gồm nhiều biện pháp hút ống nội khí quản, rửa phế quản, nằm tư thế, vỗ rung… 3.3 Các điều trị khác: - Thay băng, chăm sóc vết thương , vết mổ, chân dẫn lưu vết mổ Cắt vết mổ sau - 10 ngày Thuốc giảm đau, thuốc kháng sinh Bồi phụ máu nước, điện giải Chế độ ăn uống nâng cao thể trạng Các thuốc khác an thần, giảm viêm – phù nề tổ chức 3.4 Theo dõi xử lý biến chứng [44]: Các biến chứng thường gặp sau mổ CTNK là: - Nhiễm trùng vết mổ (nếu có mở ngực), chân dẫn lưu Cần cắt sớm, cấy vi trùng dịch mủ, thay băng, dùng kháng sinh liều cao – phổ rộng, theo kháng sinh đồ - Xẹp phổi tăng cường biện pháp lí liệu hơ hấp - Ổ cặn MP: thường gặp biện pháp săn sóc sau mổ chưa tốt, đặc biệt bị xẹp phổi + tắc ống dẫn lưu Cần phẫu thuật (nội soi mở ngực) phá ổ cặn, lấy fibrin, làm khoang MP phồng phổi - Dày dính MP: biến chứng xa thường gặp trường hợp ổ cặn MP không phẫu thuật phẫu thuật chưa tốt Xử lý mổ bóc màng phổi, thời điểm phẫu thuật tốt sau chấn thường > tháng Đánh giá kết điều trị Phương pháp điều trị: - DLMP đơn (98,0%) lý liệu pháp hơ hấp tích cực (96,0%) biện pháp điều trị Mở ngực chiếm 2,0% - Các can thiệp điều trị thương tổn phối hợp chiếm tỷ lệ cao, phẫu thuật cột sống (34,9%) gãy xương chi (38,1%) 34 Kết sớm: - Tỷ lệ tử vong cao (11,0%) tỷ lệ có biến chứng cịn cao (11,2%) Nguyên nhân hậu đa chấn thương phối hợp - Đa phần đạt kết tốt phục hồi sinh lý hô hấp (79,0%) Xếp loại trung bình (8,0%) loại (13,0%) chủ yếu hậu đa chấn thương Kết trung hạn: - Khả lao động giảm nhẹ (22,2%) (8,9%) chấn thương cột sống, sọ não, gãy xương chân tay - Nhìn chung chức hơ hấp phục hồi tốt (91,1%) Cịn 8,9% phục hồi trung bình kèm di chứng chấn thương nặng quan khác Theo Lô Quang Nhật [Error: Reference source not found], qua nghiên cứu 82 trường hợp dẫn lưu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi bệnh cảnh đánh giá kết điều trị có số kết luận sau: Trong bệnh cảnh đa chấn thương chủ yếu có tràn máu, tràn khí khoang màng phối phối hợp (69,5%), tràn khí khoang màng phổi gặp (2,4%) Điều t rị dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu phẫu thuật chủ yếu để điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Kết tốt đạt 78%, trung bình đạt 17,1%, đạt 4,9% 34 IV KẾT LUẬN CTNK có TM-TKMP hai bên gặp chủ yếu nam giới (78,0%), lứa tuổi (8 - 86 tuổi), nhiều nhóm tuổi từ 20 đến 60 (74,0%) Nguyờn nhân chủ yếu TNGT (62,0%) DLMP đơn (98,0%) lý liệu pháp hô hấp tích cực (96,0%) biện pháp điều trị Mở ngực chiếm 2,0% Tỷ lệ tử vong cao (11,0%) tỷ lệ có biến chứng cịn cao (11,2%) Nguyên nhân hậu đa chấn thương phối hợp Đa phần đạt kết tốt phục hồi sinh lý hô hấp (79,0%) Xếp loại trung bình (8,0%) loại (13,0%) chủ yếu hậu đa chấn thương Khả lao động giảm nhẹ (22,2%) (8,9%) chấn thương cột sống, sọ não, gãy xương chân tay Nhìn chung chức hô hấp phục hồi tốt (91,1%) Cịn 8,9% phục hồi trung bình kèm di chứng chấn thương nặng quan khác 35 V TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Tôn Thất Bách, Đặng Hanh Đệ (1993), “Chấn thương lồng ngực”, Bệnh học ngoại khoa, Tập 2, NXB Y học, Tr 10 – 14 Đặng Ngọc Hựng, Ngụ Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện (2006), “Một số nhận xét đặc điểm triệu chứng, sơ cứu cấp cứu chấn thương ngực kín qua 139 trường hợp bệnh viện 103”, Ngoại khoa, số VI, Tr – 11 Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền, Phạm Quang Diệu (2010), “Atlas giải phẫu người”, NXB y học – Hà nội Đồn Duy Hùng cộng (2006), “Nhận xét tình hình tràn khí – tràn máu khoang màng phổi năm 2003-2004 bệnh viện Xanh pụn – Hà nội”, Y học Việt Nam số đặc biệt, Tập 328, Tr 379 – 413 Lô Quang Nhật, Âu Văn Thảo (2015), “ Đánh giá kết dẫn lưu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi bệnh cảnh đa chấn thương bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, giai đoạn 2010 - 2016”, Tạp trí nghiên cứu y học, số 93 (1), Tr 87 - 93 Lê Cao Đài, Tôn Đức Lang, Đồng Sỹ Thuyên (1983), “Sốc chấn thương”, NXB Y học Tr 187 – 188 Đặng Hanh Đệ (2005), “Thái độ xử trí chấn thương lồng ngực”, , Cấp cứu ngoại khoa tim mạch lồng ngực, NXB Y học, Tr – 20 Đồn Quốc Hưng (2009), “Săn sóc sau phẫu thuật ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 165 – 173 36 Dương Đức Hùng (2009), “Chẩn đốn xử trí chấn thương ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 106 – 120 10 Lưu Sỹ Hùng (2009), “Nghiên cứu hình thái chấn thương ngực nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường qua giám định y phỏp”, Luận án tiến sỹ y học 11 Đặng Hanh Đệ (2006), “Khám chấn thương lồng ngực”, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, Tr 42 -59 12 Đặng Hanh Đệ (2006), “Xử trí chấn thương lồng ngực”, Bài giảng ngoại khoa sau đại học, NXB Y học, Tr 13 –17 13 Võ Hồng Đụng, Ngụ Văn Hoàng Linh (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị chấn thương ngực kín viện quân y 103”, Luận văn thạc sĩ khoa học Y dược 14 Vi Hồng Đức (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CTN điều trị mở ngực bệnh viện Việt Đức”, luận văn thạc sỹ y khoa 15 Nhà xuất y học Hà nội (1999), “Dẫn lưu màng phổi”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập 1, Tr 269 – 271 16 Nguyễn Quang Quyền(1995), “ Bài giảng giải phẫu học (tập 2)” Nhà xuất Y học : Tr 58 – 97 17 Nguyễn Huy Sơn (2001), “Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi chấn thương ngực dẫn lưu màng phổi” Luận văn tốt nghiệp bac sĩ chuyên khoa – Đại học Y Hà nội 18 Lê Ngọc Thành(2009), “Dẫn lưu màng phổi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 156 – 162 37 19 NguyễnTrường Giang, Nghiờm Đỡnh Phấn, Nguyễn Văn Sơn, Đặng Ngọc Hùng (2005), “Đặc điểm tổn thương chiến thuật xử trí chấn thương ngực đa chấn thương”, Ngoại khoa, số VI, Tr 12 – 17 20 Nguyễn Đoàn Hồng, Nguyễn Khánh Dư, Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Thị Mạnh (1979), “Một vài nhận xét chấn thương lồng ngực lao động, đời sống hàng ngày tai nạn xe cộ”, Y học Việt nam số 21 Đặng Ngọc Hùng, Trần Minh Đức, Mai Văn Viện, Nguyễn Đỡnh Liờn (1996), “Nhận xét chẩn đoán 48 trường hợp gãy xương sườn chấn thương ngực kín B12 – QY Viện 103” Cơng trình nghiên cứu YHQS số 22 Ngô Gia Khánh (2008), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng X quang ngực bệnh nhân chấn thương ngực kớn”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa 23 Nguyễn Quốc Kính (2009), “Hồi sức chấn thương ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 138 – 143 24 Trương Nguyễn Hoài Linh(2000), “Đánh giá tổn thương phổi – màng phổi liên quan đến gãy xương sườn”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 4, số 3, Tr 168 – 171 25 Lê Ngọc Thành, Đoàn Quốc Hưng, Dương Đức Hùng, Đặng Hanh Đệ (1997), “Vỡ phế quản, nhân trường hợp phẫu thuật phục hồi phế quản”, Ngoại khoa, Tập XXI, số 3, Tr 16 – 21 26 Nguyễn Thấu, Phạm Công Dương (1980), “Điều trị vết thương ngực chiến tranh nhân 106 trường hợp Xử trí bệnh viện tiền phương”, Ngoại khoa (4),97- 111 38 27 Cao Văn Thịnh, Trịnh Trung Tiến cộng (2007), “Kết sớm điều trị chấn thương ngực tai nạn giao thông bệnh viện nhân dân 115 Tp HCM”, Y học Việt Nam, Tập 330, số 1, Tr 53 – 61 28 Phạm Hữu Lư, Lê Ngọc Thành, Hà Văn Quyết, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Đỗ Tất Thành (2006), “Kết phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu Bệnh viện Việt – Đức”, Y học Việt nam, số đặc biệt tháng – 2006 – Tập 319 Tr : 422 – 428 29 Nguyễn Văn Mão (2006), “Chấn thương ngực, vết thương ngực”, Bài giảng ngoại khoa sau đaị học, NXB Y học, Tr – 12 30 Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, NXB Y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh 31 Nguyễn Hoài Nam (2006), “Phẫu thuật nội soi lồng ngực”, Nhà xuất y học chi nhánh TPHCM 32 Nguyễn Trọng Nghĩa (2004), “Đánh giá hiệu lâm sàng lý liệu pháp hơ hấp săn sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương lồng ngực”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng 33 Nhà xuất y học Hà nội (1999), “Dẫn lưu màng phổi”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập 1, Tr 269 – 271 Tiếng Anh 34 Alexander J walt, Facs M.B (1982), “Erly care of the injured patient”, pp 123 – 126 35 BensonB Roe.M.D (1981), “Pleural Drainage”, Perioperative management in cardio thoracic surgery,copyright â by lette, Brown and company, First edition, pp.35-53 39 36 Campbell Gilbert S (1980), “Emergency treatment of chest trauma”, Hospital medicine, NewYork,pp 76-88 37 Geoffrey M Graeber, Ganga Prabhakar, Thomas W Shields (2005) “Blunt and Penetrating Injuries of the Chest Wall, Pleura, and Lungs”, General Thoracic Surgery, 6th Edition, Vol 1, (12), 1213-45 38 Heaton Lleona D (1965), “Surgery in world war II”, Thoracic surgery Volum II Washington D.C.pp.121,245- 249 39 Hippel Ar ndt Von (1970), Chest tubes and chest bottles, Charles C, Thomas publisher Spring field Illinois USA 4,pp 13-50 40 Inci I, Ozcelik I, Tacyldiz I, et al, “Penetratin g chest injuries unusually high incidence of high-velocity gunshot wounds in civilian practice” World J surg May 1998: 22(5): 438-42 41 Kenneth Morgenstern, Raymond Talucci, Marla S kaufman, Louis E.Samuels, “Bilateral pneumothorax Fallowing Air Bag Deployment”, Chest 1998; 114: 624-626 42 Kessel B, Alfici R, Ashkenari I, Risin E, Moisseev E, Soimu U, Bartal G (2004), “Massive Hemothorax caused by intercostal bleeding: selective embolization may be an alternative to thoracotomy in selected patients”, Thorac Cardiovasc surg, Aug; 52(4): 234-6 43 Langstom Hiram T (1972), “The development of thoracic surgery”, Text book of sugery, Davis christopher saunders company, (1), pp.727- 1733 40 44 Schield Thomas.W (1972), General thoracic surgery, Henry Kimpton publischers, london,pp.369- 370’.Schield Thomas.W (1972), General thoracic surgery, Henry Kimpton publischers, london,pp.369- 370’ 45 Stahel PF, Schneider P, Buhr HJ, Kruschewski M (2005),”Emergency management of thoracic trauma”, Othopade- articlein German, Sep; 34(9): 865- 79 ... thường gặp CTNK, thương tổn hầu hết nằm bên ngực; thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP) tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, gặp nhiều thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP),... : Chấn thương ngực CTNK : Chấn thương ngực kín DLMP : Dẫn lưu khoang màng phổi MP : Màng phổi MSDĐ : Mảng sườn di động RRPN : Rì rào phế nang TKMP : Tràn khí khoang màng phổi TMMP : Tràn máu khoang. .. dịch màng phổi gây tràn dịch màng phổi Trong CTN, có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng choán chỗ làm tách hai màng phổi đẩy bẹp nhu mơ phổi vào, áp lực âm tính khoang màng phổi,