Thủng thực quản sau nôn hay còn gọi hội chứng Boerhaave là một bệnh cảnh hiếm gặp với tỷ lệ tử vong cao do chẩn đoán và điều trị thường chậm trễ. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất phức tạp và không điển hình. Phần lớn trường hợp cho thấy có bất thường X quang phổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI TIẾN TRIỂN NHANH LIÊN QUAN THỦNG THỰC QUẢN SAU NÔN: MỘT BỆNH CẢNH HIẾM GẶP CẦN CHÚ Ý 296 Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ*, Trần Văn Ngọc*, Vũ Hữu Vĩnh** 296 PHÁT HIỆN KIỂU GEN CYP2C19 BẰNG PHƯƠNG PHÁP PCR-RFLP TRÊN MẪU SINH THIẾT DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 301 Lương Bắc An*, Vũ Diễm My*, Bùi Hữu Hoàng**, Đỗ Thị Thanh Thủy* 301 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DOVỠDÃNTĨNHMẠCHTHỰCQUẢN ỞBỆNHNHÂNXƠGANBÁNGBỤNG 307 Võ Thị Lương Trân*, Võ Duy Thông*, Vũ Thị Hạnh Như*, Võ Thị Mỹ Dung*, Hồ Tấn Phát** 307 TÁC DỤNG HIỆP ĐỒNG CỦA DESTRUXIN B VÀ SORAFENIB TRONG ĐIỀU TRỊ CARCINƠM TẾ BÀO GAN TRÊN MƠ HÌNH TẾ BÀO 313 Lê Thị Đỗ Quyên*, Huỳnh Thanh Tuấn** 313 KHẢO SÁT KIỂU GEN CYTOCHROME P450 3A4 SUBTYPE 1B (CYP3A4*1B) TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 319 Vũ Diễm My*, Hoàng Thị Phương Chi**, Bùi Hữu Hoàng***, ĐỗThị Thanh Thuỷ * 319 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MẮC HỘI CHỨNG GARDNER CÓ ĐỘT BIẾN GEN APC 324 Đỗ Thị Thanh Thủy*, Ngô Thị Hồng Phước*, Nguyễn Thị Băng Sương**, Bùi Nguyễn Nhật Minh*, Nguyễn Văn Tròn***, Huỳnh Châu Quang Khải***, Bùi Hữu Lâm*** 324 MỘT TRƯỜNG HỢP MELIOIDOSIS CÓ TỔN THƯƠNG GAN, LÁCH, MÔ MỀM VÀ XƯƠNG 330 Võ Thị Lương Trân*, Hồ Tấn Phát**, Võ Thị Mỹ Dung* 330 GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HĨA MIỄN DỊCH TRONG TẦM SỐT TIỀN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 336 Huỳnh Kim Phượng*, Trang Văn Thành** 336 Tiêu Hóa 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI TIẾN TRIỂN NHANH LIÊN QUAN THỦNG THỰC QUẢN SAU NÔN: MỘT BỆNH CẢNH HIẾM GẶP CẦN CHÚ Ý Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ*, Trần Văn Ngọc*, Vũ Hữu Vĩnh** TĨM TẮT Mở đầu: Thủng thực quản sau nơn hay gọi hội chứng Boerhaave bệnh cảnh gặp với tỷ lệ tử vong cao chẩn đoán điều trị thường chậm trễ Biểu lâm sàng bệnh phức tạp khơng điển hình Phần lớn trường hợp cho thấy có bất thường X quang phổi Chúng báo cáo trường hợp “thủng thực quản sau nơn gây tràn khí dịch màng phổi trái tiến triển nhanh” dẫn đến tụt huyết áp điều trị thành công Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp Kết quả: Một bệnh nhân nam 48 tuổi nhập viện sốt đau ngực trái lan sau lưng X quang phổi lần vòng 24 cho thấy tràn dịch-khí màng phổi diễn tiến nhanh Bệnh nhân chọc dịch giải áp đặt dẫn lưu màng phổi Nghiệm pháp uống xanh methylen xét nghiệm amylase dịch màng phổi tăng cao giúp chẩn đoán thủng thực quản vào khoang màng phổi Bệnh nhân điều trị kháng sinh, phẫu thuật xuất viện sau 26 ngày điều trị Kết luận: Tràn khí-dịch màng phổi tiến triển nhanh gặp bệnh cảnh thủng thực quản sau nôn Nghiệm pháp uống xanh methylen đơn giản định hướng chẩn đốn thủng thực quản vào khoang màng phổi bệnh nhân đặt ống dẫn lưu màng phổi Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, thủng thực quản, tràn dịch màng phổi tiến triển nhanh, viêm màng phổi bùng phát ABSTRACT POST-EMETIC RUPTURE OF THE ESOPHAGUS PRESENTING AS RAPIDLY PROGRESSING HYDROPNEUMOTHORAX Nguyen Ho Lam, Le Thuong Vu, Tran Van Ngoc, Vu Huu Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 296 - 300 Background: Post-emetic rupture of the esophagus or Boerhaave syndrome is rare but very severe condition with high mortality because of delayed diagnosis and treatment Clinical presentation is usually very complicated and is not typical The majority of cases show abnormality on chest radiography We recorded a case of “postemetic rupture of the esophagus presenting as rapidly progressing hydropneumothorax with hypotension” treated successfully Method: Case report Result: A 48 year-old Asian man hospitalized with fever and left chest painthat radiating into interscapular area Two chest radiographs obtained during period of 24 hours showed rapidly progressing hydropneumothorax Therapeutic thoracentesis and pleural drainage were performed Methylene blue given orally did colored the chest tube The level of amylase in pleural fluid was high So, the diagnosis of the esophageal perforation into pleural space is established Using antibiotics and surgical treatment of the esophageal perforation made the patient feel better He was discharged after 26 days hospitalization Conclusion: Rapidly progressing hydropneumothorax may be caused by post-emetic rupture of the * Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Hồ Lam, ĐT: 0903275681, Email: bsholam1986@gmail.com 296 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học esophagus Using methylene blue orally can help making the diagnosis of esophageal perforation into pleural space in patient with pleural drainage tube Keywords: Boerhaave syndrome, esophageal perforation, rapidly progressing pleural effusion, explosive pleuritis bệnh nhân cảm giác đau lói ngực trái vùng lưng ĐẶT VẤN ĐỀ dội, lan hai bên Sau đó, bệnh sốt ớn lạnh Thủng thực quản sau nơn hay gọi hội nên nhập viện tỉnh Chẩn đốn: Viêm phổi-Suy chứng Boerhaave bệnh cảnh gặp với hô hấp chuyển bệnh viện Chợ Rẫy sau điều tỷ lệ tử vong cao chẩn đoán điều trị chậm trị với liều kháng sinh với Ceftriaxone trễ Nó bác sĩ người Hà Lan Herman Gentamycin Boerhaave mô tả năm 1724 Vị trí thủng Khám lâm sàng: bệnh tỉnh táo, thể tạng thường gặp thành sau bên 1/3 trung bình với BMI 20,76 kg/m2 Mạch 106 L/P, thực quản, dày cm.(2) Nhiều trường hợp huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 370C, nhịp thở báo cáo cho thấy biểu lâm sàng 26 L/P với SpO2 96% (oxy 3L/phút canula mũi) bệnh phức tạp dễ nhầm lẫn với Thở co kéo ức đòn chũm rút lõm hõm ức bệnh nặng thường gặp khác nhồi máu Gõ đục, giảm âm phế bào rung giảm ½ tim, thuyên tắc phổi, viêm tụy cấp phổi trái Bất thường màng phổi kèm dễ xảy Kết công thức máu với bạch cầu 11,1 liên quan vị trí giải phẫu thủng thực quản G/L, neutrophil chiếm 88,7% Xét nghiệm điện đoạn ngực.(6) Tràn máu màng phổi lượng lớn(4) giải đồ, BUN, Creatinin xét nghiệm chức tràn khí-dịch màng phổi khởi phát đột ngột(2) gan giới hạn bình thường ECG nhịp ghi nhận biểu hội nhanh xoang men tim giới hạn bình chứng Boerhaave Taeyun Kim cộng báo thường X quang ngực thẳng 22 vào ngày cáo trường hợp hội chứng Boerhaave gây nhập viện cho thấy hình số Tại thời điểm tràn khí-dịch màng phổi trái đột ngột bệnh nhân chẩn đoán: Tràn khí-dịch liên quan khơng rõ ràng kết cục lâm sàng màng phổi trái –Viêm phổi-Suy hô hấp, phân bệnh nhân tử vong Trường hợp biệt: Abscess phổi trái, Tràn mủ màng phổi với bệnh cảnh tràn khí-dịch màng phổi trái trái Kháng sinh sử dụng điều trị gồm: tiến triển nhanh dẫn đến tụt huyết áp cefoperazone/sulbactam + clindamycin Bệnh nhân đặt ống dẫn lưu ngực áp Bệnh diễn tiến nặng vào ngày tiếp theo: dụng nghiệm pháp đơn giản kinh điển “uống suy hô hấp với SpO2 80% (oxy 6L/phút canula xanh methylene”(1) để hướng đến chẩn đoán mũi), tụt huyết áp với huyết áp 80/50 mmHg thủng thực quản Kết bệnh nhân chẩn bệnh nhân kích thích X quang phổi đoán thủng thực quản, điều trị phẫu thuật ổn thực khẩn lúc 20 cho thấy định xuất viện sau hình Bệnh nhân truyền dịch, chọc dịch PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU giải áp dịch nâu đục đặt ống dẫn lưu Báo cáo trường hợp ngực cấp cứu Tình trạng lâm sàng ổn định sau thủ thuật với huyết áp 100/60 mmHg, CA LÂM SÀNG SpO2 96% (oxy L/phút canula mũi) Một bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện sốt Phân tích dịch màng phổi cho thấy: nhiều đau ngực trái Tiền sử bệnh khơng có đặc tế bào với Neutrophil chiếm 79%, LDH 2813,3 biệt, không ghi nhận ợ hơi, ợ chua hay nuốt U/L, protein 2,4 g/dl, glucose mg/dl, pH 8, nghẹn trước Bệnh sử khoảng ngày: bệnh ADA 28,2 U/L, triglyceride 20 mg/dl nhân nơn ói lần sau uống bia, sau lần ói thứ Tiêu Hóa 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 amylase 9713,4 U/L Xét nghiệm máu lúc LDH 361,6 U/L, protein 6,5 g/dl, glucose 85 mg/dl amylase 38,2 U/L Hình 2: X quang ngực chụp lúc 20 ngày nhập viện Hình 1: X quang ngực thẳng chụp lúc 22 ngày nhập viện Hình 3: CT ngực có thuốc cản quang với bất thường cạnh thực quản 298 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bệnh nhân chụp CT ngực khẩn (hình 3) nghi ngờ bất thường cạnh thực quản Bệnh nhân cho uống xanh methylen Kết dịch xanh methylene xuất ống dẫn lưu Hội chẩn ngoại khoa phẫu thuật lồng ngực mạch máu thực Tuy nhiên phẫu thuật bị trì hỗn chậm trễ đồng ý phẫu thuật người thân Tường trình phẫu thuật vào ngày thứ bệnh cho thấy vết rách dài khoảng 15 mm cách tâm vị khoảng cm, lộ niêm mạc Tiến hành khâu vết thủngthực quản bóc vỏ màng phổi Bệnh nhân dinh dưỡng đường tĩnh mạch tưới rửa màng phổi Gentamycin Nội soi thực quản sau phẫu thuật tuần cho thấy vị trí khâu lổ thủng thực quản lành tốt Bệnh nhân ổn định xuất viện sau 26 ngày nằm viện BÀN LUẬN Bệnh cảnh bệnh nhân khơng rõ ràng khiến việc chẩn đốn hội chứng Boerhaave chậm trễ Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt, đau ngực trái X quang phổi bất thường khiến dễ bỏ sót nguyên nhân vỡ thực quản Tam chứng Meckler điển hình vỡ thực quản sau nơn bao gồm nơn ói, đau ngực trái tràn khí da Thường nơn ói dội bệnh nhân nôn lần không ghi nhận tràn khí da khám lâm sàng, hình ảnh học Phần lớn trường hợp với hội chứng Boerhaave cho thấy bất thường X quang ngực Tràn khí-dịch màng phổi trái diễn tiến nhanh chìa khóa hướng đến chẩn đoán thủng thực quản trường hợp báo cáo Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi diễn tiến nhanh khác gồm viêm màng phổi bùng phát(5), tràn máu màng phổi(4), vỡ abscess vào khoang màng phổi, vỡ ống ngực đột ngột Bệnh cảnh thủng thực quản khiến dịch thức ăn dễ dàng vào khoang màng phổi khó khăn Nghiệm pháp uống xanh methylene chứng minh tồn thông thương thực quản khoang màng phổi trường hợp báo cáo Năm 1974, tác giả Robert A Dye cộng Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học áp dụng nghiệm pháp dùng xanh methylene giúp chẩn đoán không hiệu quả(1) Amylase dịch màng phổi cao kết hợp với việc dùng xanh methylene điểm giúp ích nhiều cho chẩn đốn Do đó, thật thủ thuật có giá trị định hướng tốt cho chẩn đoán thủng thực quản vào khoang màng phổi Tụt huyết áp bệnh nhân thủng thực quản thường nguyên nhân choáng nhiễm trùng yếu tố tiên lượng tử vong cao Tuy nhiên, tụt huyết áp trường hợp báo cáo nghĩ nhiều liên quan tình trạng tràn dịch cấp tính làm xẹp thất trái tâm trương gây tụt huyết áp(3) Rõ ràng, bệnh nhân cải thiện huyết áp sau chọc dịch đặt dẫn lưu màng phổi trái Mặc dù bệnh nhân điều trị hiệu quả, việc tiếp cận chẩn đoán điều trị trường hợp báo cáo vẫu số hạn chế cần xem xét Thứ nhất, X-quang thời điểm nhập viện cho thấy tràn khí-tràn dịch đẩy nhẹ khí quản sang đối bên Đây dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân diễn tiến nặng khơng xử trí thích hợp Bệnh nhân xử trí tích cực khoảng 24→48 sau nhập viện, lâm sàng xấu Chậm trễ việc chọc dịch màng phổi, chụp CT ngực đặt ống dẫn lưu ngực nguyên nhân Tiếp cận trường với tràn khí dịch màng phổi áp lực cần tiến hành tích cực Thứ hai, can thiệp phẫu thuật trường hợp báo cáo thực muộn vào ngày thứ bệnh Phần lớn khuyến cáo đồng thuận việc điều trị bảo tồn thủng thực quản với diễn tiến lâm sàng ổn định sau 48 Phẫu thuật đầu thường đạt tỷ lệ thành cơng thấp Ngun nhân q trình viêm hoạt động mạnh khiến vết rách bỡ việc khâu khó thành cơng Trong trường hợp này, phẫu thuật muộn điều hỗ trợ việc khâu đạt hiệu 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT LUẬN Hydropneumothorax Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 12(1):38-41 Light RW (2007) Pleural Diseases 5, editor: Lippincott Williams & Wilkins Phelan HA, Brakenridge SC, Rutland TJ, Maltese C (2009) Boerhaave Syndrome Presenting as Massive Hemothorax Southern Medical Association Feb;102(2):202-3 Sharma JK, Marrie T (2001) Explosive pleuritis Can J Infect Dis 12(2):104-7 Zanini G, Pelati A, Racheli M, Virgillo A, Bortolotti M, Pasini GF (2010) Boerhaave’s syndrome — a difficult differential diagnosis of chest pain Kardiol Pol 68(9):1040-2 Vỡ thực quản sau nôn bệnh gặp nặng nề Việc chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào việc nghi ngờ bệnh cảnh lâm sàng việc hiểu biết bệnh Vỡ thực quản sau nơn biểu bệnh cảnh tràn khí dịch màng phổi tiến triển nhanh Nghiệm pháp đơn giản uống xanh methylene bệnh nhân có ống dẫn lưu ngực giúp định hướng tốt chẩn đoán bệnh Ngày nhận báo: 27/11/2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 300 Dye RA, Laforet EC (1974) Esophageal Rupture: Diagnosis by Pleural Fluid pH Chest 66 Kim T, Kim HU, Jang JW (2012) Boerhaave Syndrome Presenting as Abrupt Onset of Massive Chuyên Đề Nội Khoa I ... Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI TIẾN TRIỂN NHANH LIÊN QUAN THỦNG THỰC QUẢN SAU NÔN: MỘT BỆNH CẢNH HIẾM GẶP CẦN CHÚ Ý Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ*, Trần Văn... Vỡ thực quản sau nôn bệnh gặp nặng nề Việc chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào việc nghi ngờ bệnh cảnh lâm sàng việc hiểu biết bệnh Vỡ thực quản sau nôn biểu bệnh cảnh tràn khí dịch màng phổi tiến triển. .. X quang ngực Tràn khí- dịch màng phổi trái diễn tiến nhanh chìa khóa hướng đến chẩn đốn thủng thực quản trường hợp báo cáo Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi diễn tiến nhanh khác gồm viêm màng