HOI CHUNG TRAN DICH MANG PHOI
DH Y Ha Noi
1 Đại cương
Ở màng phối là một khoảng ảo Bình thường trong ỗ màng phối có rất ít thanh
dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô
hấp
Trong trường hợp bệnh lý co thê xuất hiện các dịch trong khoảng ảo đó, gây ra những biến đổi trên lâm sàng, gọi là hội chứng tràn dịch
Nếu dịch có ít và chỉ xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người bệnh ta chỉ nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một vùng còn các triệu chứng khác trên lâm sàng và XQ đều không rõ rệt: đó là dấu hiệu của viêm màng phổi khô
2 Triệu chưng
2.1 Triệu chứng chức năng và toàn thể
Là thứ yêu, nhưng có giá trị hướng tới chân đoán tràn dịch màng phôi trong một số trường hợp
Khi tiết dịch ít, khoảng 200 — 300 mÏl, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch,
không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau
Khi lượng nước trung bình, khoảng 700-800ml tới I lít 500 ở người lớn, thì có khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau
Trang 2Nhìn: lông ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di động Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên dau trong tran mủ màng phổi Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mắt
Gõ: đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới, có thé thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabon có điểm thấp nhất ở gân sát cột sóng cao nhất ở vùng nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực Người ta gọi đó là đường cong Damoiseau
É_ Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành đường thắng ngang, ngoài ra có thê thấy các tạng lân cận như gan, tim, bị đây Tràn dịch màng phối trái gõ đục ở khoang Traube, tràn dịch bên phải thì gan bị đây thấp xuống
É_ Một số tác giả còn nhận xét là một vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau gọi là góc Garlaud Có thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đây vào trong
É_ Một số tác giả khác thấy ở đáy phối đối diện với bên có tràn dịch có một diện đục, rì rào phế nang giảm và có tiếng ngực thầm gọi là tam giác Grocco, một tam giác vuông đường huyền là đường nối tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, một cạnh là cột sống hợp với ranh giới thấp nhất của nền phối thành một góc vuông Người ta cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phối bên đối diện vì tràn dịch
Nghe:
É_ Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hắn ở vùng đục
É_ Có thể nghe tiếng cọ màng phối lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước É_ Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thôi màng phổi
và một số tiếng rên nỗ hoặc rên bọt
Tóm lại, có thể nghĩ tới tran dịch màng phối nếu có HC 3 giảm É_ Rung thanh giảm hoặc mất
E G6 duc
Trang 32.3 Các thể khu trú
Tran dich màng phôi có thể khu trú ở một vùng Lâm sàng thường khó chan đoán, và phải có Xquang, kết hợp với chọc dò mới có thể phát hiện được Tràn dịch liên thuy: không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỷ Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lông ngực
Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phối và cơ hoành Người bệnh có thê đau bụng nắc Không rõ hội chứng ba giảm
Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phân hoặc toàn bộ góc phối- trung
thất Người bệnh thường khó thở nhiều Có thê chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ức hoặc cột song
Tràn dịch thê nách, thể đỉnh phối:
2.4 Xquang
Tuỳ dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ (hình 39)
Nếu dịch ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên Xquang thấy túi cùng màng phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cung không sáng ra É_ Nếu dịch trung bình, có thể thấy đường cong Damoiseau
É_ Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rất kém di động tim bị đây sang trái hoặc sang phải
É_ Tràn dịch khu trú: có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên Xquang bằng những hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch
Có một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm hơi ô bụng rồi chụp phối để xác định tràn dịch thê cơ hoành
2.5 Chọc dò
Là động tác giúp cho chân đoán quyết định, đồng thời còn có tác dụng chân đoán nguyên nhân, và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiễu Cần chú ý tới tính chất vật lý và làm các xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn
đối với chất dịch rút ra
Trang 4Chọc màng phổi có nước, có thế kết luận chắc chắn là tràn dịch Chú ý dùng kim khá to, có khi phải dùng đến ông thông kim trường hợp dịch đặc quá như tràn mủ
Có thê phân biệt với:
É_ Viêm phổi có biểu hiện ba giảm (xem hội chứng đông đặc) É_ Xepphỏi
Giúp chân đoán nguyên nhân
Dựa vào tính chất vật lý, các xét nghiệm của dịch màng phối, và tiễn triển lâm sàng của bệnh Dich co thé: E Vang chanh: thanh dich, to huyét E Trong vat E Héng hoac do déu, khong dong: mau E Duc: mu É_ Trắng như nước vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: dưỡng chấp hoặc cholesterol
Can làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi
É_ Dương tính: dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phôi
É_ Âm tính: dịch thắm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thẻ 3 Nguyên nhân
3.1 Nước vàng chanh
Thường có phản ứng Rivalta (+) tý lệ ambumin trên 30g/1ít Có nhiều tế bào:
bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, một số tế bào nội mạc của màng phối
Thường gặp trong:
+ Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao
Trang 5Cé thé Riavalta (-), aabumin dưới 30g/1ít Ít tế bào gặp trong các bệnh có ứ nước trong co thé: suy tỉm, xơ gan, phù thận
3.2 Nude trong vat
Rivalta (-), Anbumin dudi 25¢/lit Rất ít bạch cầu, có vài đám tế bảo nội mạc
Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trang, suy tim xo gan
3.3 Dich héng hoac do
Rivalta (- ), Anbumin trén 30g/lit Có nhiều hông câu và cả bạch cầu các loại Thường do ung thư phôi hay do di căn của các loại ung thư vào phối Loại tràn dịch này phát triển và tái phát nhanh sau khi chọc rút nước, gây khó thở nhiều
3.4 Dịch đục có mủ
Nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi khuẩn gây mủ như tụ cau, liên hoàn, phế cầu Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ỗ màng phối, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu chứng của abces gần màng phối (abces phối, gan, dưới cơ hoành)
Nếu mủ có màu nâu thì nên nghĩ tới ápxe gan do amip vỡ vào ô màng phối
3.5 Dịch trăng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh
Tran dich do mo it gap
Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục nỗi váng nhiều mảng lóng lánh Có khi màu xanh nâu Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít Gặp trong tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi Chưa rõ cơ chế phát sinh
Dưỡng chấp: trắng như nước gạo Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít Thường do chèn ép ống ngực do các khối u, hoặc chân thương lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch dưới đòn Không rõ nguyên nhân trong một số trường hợp
4 Kết luận
Trên lâm sàng, có thê phát hiện được hội chứng tràn dịch qua dâu hiệu ba giảm
Trang 6Xquang cũng có giá trị chân đoán quan trọng, nhất là đối với trường hợp tràn
dịch
Trang 7HOI CHUNG TDTK MANG PHOI PHOI HOP
DH Y Ha Noi 1 Triệu chứng
Là một hôi chứng phối hợp vừa có dịch vừa có khí trong khoang ô màng phổi Triệu chứng thực thể: đó là các triệu chứng phối hợp gồm một hội chứng tràn
dịch ở phía dưới, một hội chứng tràn khí ở phía trên
Triệu chứng đáng kế và đặc hiệu là tiếng óc ách khi ta lắc người bệnh
Triệu chứng Xquang: hình ảnh nước và khí rất đặc hiệu, phân cách nhau bởi một đường thắng ngang ranh giới giữa lớp nước và khí
Choc dò: sẽ cho biết rõ tính chất của chất dịch đó, dịch lay ra có thể:
É_ Vàng chanh: tràn khí tràn dịch màng phổi É_ Đục hoặc mủ: tràn khí, tràn mủ màng phối 2 Nguyên nhân
Tràn khí tràn dịch màng phôi:
É_ Tiến triển của một tràn khí màng phổi lao: thường nhất
É_ Do thầy thuốc bơm thêm ít hơi vào ô màng phối của người bệnh bị tràn dịch màng phổi để kiêm tra được kỹ lưỡng hơn bằng lâm sàng và nhất là điện quang tình trạng nhu mô phổi ở giữa
Tràn máu tràn khí màng phổi: có thê là do chấn thương (dao đâm, bị đạn ): thông thường nhất, ngoài những nguyên nhân như của một tràn khí tràn dịch Tràn mủ tràn khí màng phổi:
E_ Do sự nhiễm khuẩn hoá mủ của một tràn khí tràn dịch
É_ Biến chứng của một ápxe phổi vỡ vào màng phổi
É_ Biến chứng của một tràn mủ màng phổi vỡ vào khí phế quản 3 Kết luận
Xquang là dấu hiệu quan trọng nhất trong chân đoán tràn khí hoặc tràn khí tràn dịch màng phôi
Trang 8É_ Nên chú ý tới triệu chứng đau ngực và toàn thân nặng ở một người bệnh phối như lao, áp xe, ho gà và ngay cả đôi với những người trẻ khoả mạnh
E_ Tràn khí: toàn bộ có thể chân đoán được trên lâm sàng, dựa trên triệu chứng
Trang 9HOI CHUNG TRAN KHI MANG PHOI
DH Y Ha Noi 1 Dai cuong
Khi không khí tràn vào ỗ màng phổi thì lá thành và lá tạng sẽ tách ra, tạo nên một khoảng chứa khi, gọi là hiện tượng tràn khi màng phôi
Hiện tượng tràn khí màng phối thường là bệnh lý, nhưng cũng có trường hợp bơm không khí vào ô màng phối để điều trị: phương pháp ép phối
Khi có thể tràn vàoô màng phối, xâm chiếm tồn bộ ơ màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, nếu chỉ xâm chiếm một phân gọi là tràn khí màng phối cục bộ (loại này thể hiện rất âm thầm)
Lâm sàng và điện quang xoay quanh hai yếu tô: thủng màng phôi và sự có mặt của không khí trong ô màng phối
2 Triệu chứng
Lay hội chứng tràn khí màng phơi tồn bộ làm điển hình 2.1 Cơ năng
Hiện tượng đau chói ở ngực: người bệnh đột nhiên đau chói ở ngực đau như xé phối, có thể gây sốc, tái xanh người, vã mồ hôi, mạch đập nhanh, huyết áp hạ
Hiện tượng khó thở: xảy ra ngay sau người bệnh đau chói ở ngực khó thở rất nhiều, người bệnh thường ở trong bệnh cảnh sốc
Những triệu chứng sốc này cũng biến dân đi cùng các triệu chứng chức năng kế trên, đau giảm đi, khu trú ở vùng xương bả hay dưới núm vú
Còn đối với tràn khí gây ra để điều trị thì triệu chứng chức năng hầu như không
đáng kể vì nó không phải do thủng màng phối và khơng khí đưa từ ngồi vào chậm với một số lượng đã quy định sẵn, vì vậy không có hội chứng sốc, đau không đáng kê, người bệnh nghỉ ngơi thì không khó thở nữa
2.2 Thực thể
Trang 10É_ Nhìn: nửa ngực bị tràn khí thì lồng ngực bất động, khoảng liên sườn giãn ra, ngực bên đó cũng phình ra
E So: Rung thanh mat
É_ Gõ: tiếng vang trống, một dấu hiệu điển hìonh của tràn khí màng phối É_ Nghe: triệu chứng chủ yếu là mất tiếng rì rào phế nang
Ba triệu chứng (rung thanh mất; rì rào phế nang mất; gõ vang) hợp thành tam chứng Galliard
Khi nghe, đôi khi ta còn có thể thấy được một tiếng thối vò Tiếng vang kim khí, tiếng vang vò của tiếng nói và của tiếng ho Những triệu chứng này không có thường xuyên và xảy ra muộn so với ba triệu chứng chính kê trên
Ngoài ra còn có một số triệu chứng khác: do sự thay đổi vị trí của các cơ quan
Mắt tiếng gõ đục vùng gan trong trường hợp tràn khí màng phối phải, mất tiếng đục vùng tim vì tim bị đây sang phải, trong trường hợp tràn khí màng phối trái 2.3 Cận lầm sàng
Quá sáng bên có bệnh
Khoảng liên sườn giãn, chiều các xương sườn bé ngang ra Phối bị co lại thành một cục xẹp xuống sát rốn phối
Cơ hồnh khơng di động và bị đây xuống trung thất bị đây sang bên lành 2.4 Triệu chứng áp lực kế
Can phải biết để phân biệt hội chứng tràn khí màng phối Ta thường đo áp lực không khí trong ô màng phối bằng máy Kuss có 3 trường hợp xảy ra:
E Ap luc tran khi mang phổi bằng áp lực khí trời: đó là tràn khí mà phổi mở vẫn còn lỗ thông giữa màng phổi với khơng khí bên ngồi
É_ Áp lực tràn khí màng phổi thấp hơn áp lực khí trời: đó là tràn khí màng phổi đóng chỗ thủng đã được gắn lại, không khí không vào thêm được nữa Loại này tiên lượng tốt
Trang 11làmm cho người bệnh càng khó thở, đó là tràn khí màng phổi có van, loại này rất nặng, thường thì người bệnh chết ngay vì ngạt thở và sốc
Nếu không có máy Kuss ta có thể dùng ống bơm tiêm: É_ Nếu pittông (Piston) đứng yên: Tràn khí màng phổi mở É_ Nếu pittông (Piston) bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng É_ Nếu pittông (Piston): tràn khí màng phối có van
Nếu hội chứng tràn khí màng phối thường rõ ràng, để chấn đoán bằng lâm sang cũng như chân đoán bằng Xquang thì trái lại, Hội chứng tràn khí màng phối cục bộ rất kín đáo, ít khi chân đoán được bằng lâm sàng vì:
É_ Về chức năng: người bệnh không khó thở chỉ hơi đau ngực
É_ Vẻ thực thể: hội chứng tràn khí khu trú ở một vùng nhỏ cho nên rất khó phát
hiện
Chân đoán tràn khí màng phổi cục bộ thường là một phát hiện của Xquang: thấy
một hình hơi ở ria phôi giữa nhu mô phối và lồng ngực Hình ảnh đó cần được
phân biệt với một hang phôi bằng cách nhận xét góc của hình hơi đó: góc của tràn khí cục bộ thì nhọn, góc cuảa hang phổi thì tù, ngoài ra khi người bệnh ho, tràn khí cục bộ không nháy, trái lại nêu là hang phối thì hình đó sẽ nháy
3 Nguyên nhân
Do lao: phân lớn (60%) tràn khí màng phối tự phát là do lao Nó có thể là bệnh cảnh mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là biến chứng của một bệnh lao
phối tiến triển
Không rõ nguyên nhân: thường xảy ra ở người trẻ, khoẻ mạnh Tràn khí toàn bộ một bên 6 mang phối không tiến triển thành một tràn dịch, hay tái phát, người ta cho rằng có thể ;là do kén hơi ở phối vỡ ra