BỆNH ÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TRÊN NỀN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUYE II

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TẠ HOÀNG KHANG Giới tính: Nam ,Tuổi: tuổi Địa chỉ: Nhơn nghĩa, Phong Điền,Cần Thơ Nghề nghiệp :nội trợ Ngày vào viện: 22 30 phút,ngày 20/04/2017 khoa điều trị khoa nội tổng quát số phòng giường A601 BV đa khoa TW Cần Thơ II Lý vào viện: khó thở III Bệnh sử:  Cách nhập viện # ngày bệnh nhân khởi phát khó thở nhẹ , khó thở thì,không khó thở đêm ,không khó thở nằm.Khó thở kèm ho có đàm trắng trong, lượng kèm sốt nhẹ ( # 37.5 độ), không kèm đau ngực.Được người nha mua thuốc uống không giãm tình trạng ngày nặng dần lên  Cách nhập viện #5 bệnh nhân khó thở nhiều , tính chất giống ngày trước , ho đàm vàng nhiều ,mỗi khoảng muổng café Kèm theo đau ngực nhiều , đau tăng bệnh nhân ho,bệnh nhân sốt cao ( có uống thuốc hạ sốt giãm sốt nhẹ ) Sau người nhà đưa vào nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ -Tình trạng lúc nhập viện:bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt • Mạch:90 lần/phút • Nhiệt độ:38.5ºC • Huyết áp:100/700mmHg • Nhịp thở:22 lần/phút • Spo2 : 89% ( khí phòng) Cân nặng:47kg cao # 1m.64 BMI 17.5 the trạng gầy Bệnh nhân khó thở , bệnh mệt mỏi , ho đàm vàng ,còn sốt cao -Tình trạng tại: khó thở , bệnh mệt mỏi , ho đàm vàng , sốt cao IV Tiền sử: a)Bản thân: +THA năm,HA cao 180/100 mmHg,HA dễ chịu 130/80 mmHg điều trị thuốc đặn , thường xuyên (thuốc không rõ loại) + Chẩn đoán đái tháo đường type cách 10 năm trước bv đa khoa TPCT, sử dụng thuốc uống nhà + Thói quen : Không hút thuốc ,không uống rượu Không có thói quen ăn mặn nhiều mỡ động vật ,có dùng dầu ăn thực vật chề biến thức ăn Không có thói quen tập thể dục + không dị ứng thuốc b)Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí tương tự bệnh lí di truyền c)Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lí truyền nhiễm lưu hành khu vực V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN - Tổng trạng: sốt nhẹ , không ngứa , không vàng da vàng mắt , vẻ mặt nhiễm trùng - Tim mạch: không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở gắng sức, không khó thở kịch phát đêm, không khó thở phải ngồi - Hô hấp: khó thở nhiều co kéo, không khò khè, ho đàm vàng - Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói máu, không tiêu chảy - Nội tiết: tiểu > 1lít/ngày, BN không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ - Niệu dục: nước tiểu vàng trong, không tiểu gắt,không tiểu buốt - Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không thăng - Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp, không giới hạn vận động khớp VI KHÁM LÂM SÀNG 8h ngày29 /03/2017 (ngày thứ bệnh) 1) Khám toàn trạng: • Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da xanh niêm hồng , không phù • Móng tay nhạt, bóng , không tím,không có ngón tay dùi trống, móng tay khum • Dấu hiệu sinh tồn ◦ Mạch:100 l/p; ◦ Nhiệt độ:38ºC ◦ Huyết áp:140/90 mmHg; ◦ Nhịp thở:21l/p ◦ Spo2 : 98% thở khí phòng 1) Khám đầu mặt cổ : Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm 2) Khám nội tiết: Chưa ghi nhận bất thường 3) Khám ngực:  Khám tim: • TM cổ không tư Fowler, phản hồi gan-TM cổ âm tính • Mỏm tim đập khoang liên sườn V , đường trung đòn trái • Không có dấu mạch, không tuần hoàn bàng hệ • Không có rung miu, ổ đập bất thường, dấu Harzer (-) • T1,T2 đều, rõ, tần số 100 lần/phút • Không có âm thổi , tiếng cọ màng tim  Khám mạch máu: • Động mạch cánh tay, động mạch quay trụ rõ Không dấu giật dây chuông • Động mạch bẹn rõ bên • Động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân rõ bên  Khám hô hấp: • Lồng ngực không cân đối ( bên phải nhô ,kém di động bên T ) • Co kéo hô hấp phụ • Rung giãm bên P • Gõ đục bên P • Rì rào phế nan giãm bên P • Ran nổ phổi T 4) Khám bụng: • Bụng mềm, di động theo nhịp thở • Màu sắc da bụng hồng hào, da nhăn nheo • Không tuần hoàn bàng hệ, không mạch • Không có quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, không sẹo mổ cũ • Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch • Nhu động ruột 11 lần/phút, âm sắc bình thường, âm thổi động mạch chủ bụng động mạch thận • Gõ khắp bụng trừ vùng đục gan, lách, gõ không đục vùng thấp.Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âm tính • Gan, lách không to, sờ không chạm 5) Khám thận – tiết niệu – sinh dục: • Không có cầu bàng quang • Hai hố thận không sưng • Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính • Điểm đau niệu quản âm tính 6) Khám thần kinh: • Bệnh tỉnh, trả lời xác, không chức ngôn ngữ • Không có dấu thần kinh khu trú • Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính , dấu vạch màng não âm tính • Các dấu thần kinh tọa: 7) Khám - xương - khớp: • Không giới hạn vận động • Tay chân, hai bên nhau, không phù • Sức tứ chi hai bên nhau, không yếu liệt, sức 5/5 • Không iến dạng khớp 8) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường VII.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ,78 tuổi vào viện lý khó thở.Hiện ngày thứ bệnh Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng,ghi nhận hội chứng triệu chứng sau +Hội chứng giãm: • Rung giãm bên P • Gõ đục bên P • Rì rào phế nan giãm bên P + Hội chứng nhiễm trùng : sốt 38 độ , môi khô lưỡi dơ , vẻ mặt nhiễm trùng +Hội chứng thiếu máu mãn : Móng tay nhạt, bóng , da xanh , niêm nhạt , mệt mỏi +ran nổ bên T + Huyết áp cao:170/100 mmHg Tiền sử : +THA năm,HA cao 180/100 mmHg,HA dễ chịu 130/80 mmHg điều trị thuốc đặn , thường xuyên (thuốc không rõ loại) + Chẩn đoán đái tháo đường type cách 10 năm trước bv đa khoa TPCT, sử dụng thuốc uống nhà Đặt vấn đề • Tăng huyết áp độ III JNC VI • Viêm phổi cộng đồng • Tràn dịch màng phổi P • U phổi P • Đái tháo đường type • Thiếu máu mức độ trung bình VIII.Chẩn đoán sơ phân biệt: -Δsb: tràn dịch màng phổi P nguyên nhân viêm phổi cộng đồng bệnh nhân đái tháo đường type Tăng huyết áp độ III theo JNC nguy C -Δpb:Ap xe phoi Biện luận lâm sàng: + Bệnh nhân nữ,78 tuổi vào viện lý khó thở nhiều với bệnh cảnh lâm sàng ho khạc đàm vàng , sốt đau ngực kiểu phổi diễn tiến từ từ ,kết hợp với thăm khám có hội chứng giảm phổi P ( rung giãm , rõ đục ,rì rào phế nang giảm ) nên em nghĩ nhiều đến tràn dịch màng phổi P viêm phổi cộng đồng +Em chuẩn đoán phân biệt với áp xe phổi bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng , áp xe phổi ta tìm thấy hội chứng đông đặc ( bệnh nhân ) tình trạng ho khạc đàm xanh nhiên đề loại trừ chắn em đề nghị CLS X quang phổi IX Đề nghị CLS: -CLS thường quy:Tổng phân tích tế bào máu máy đếm laser,sinh hóa máu ( ure , creatinin , men gan , mỡ máu ),điện giải đồ, đường huyết mau mạch -CLS xác định:,pro BNP, Troponin T ,X-Quang tim phổi thẳng, ECG , siêu âm tim CRP , cấy đàm Kết CLS: a) Tổng phân tích tế bào máu máy đếm laser: ( ngày 28/03/2017) -> thiếu máu mức độ trung bình (WHO) hồng cầu nhỏ nhượt sắc nghĩ thiếu sắt.Đề nghị làm thêm xét nghiệm Ferritin →BC tăng đặc biệt dòng bạch cầu trung tính Chỉ định truyền máu Chỉ định Chỉ định +Chỉ định truyền máu truyền máu truyền máu lúc lúc 23h30 lúc 23h30 (22/04) (20/04) (21/04) 1dv khối 2dv khối 4dv tiểu cầu từ Hồng cầu từ Hồng cầu từ 1000ml máu 350ml máu 350ml máu toàn toàn phần toàn phần phần +2dv khối Hồng cầu từ 350ml máu toàn phần Thời gian xét nghiệm 22h20 máu Ngày 20/04/2017 HC: ( 4.00.64 5,8x10^12/L) -Huyết sắc tố: (140- 2.0 150 g/L) -Hematocrit: (0,38- 6.5 0,5 L/L) MCV:(83-92 fL) 101.1 MCH: (27-32 pg) 31.5 MCHC: (320-356 31.2 g/L) BC: (4-10 109/L) 20.3 Trung tính: (5532.8 65%) Ưa acid: (0,00.0 6,0%) Ưa base: (0,04.2 2,0%) Mono: (0,0-9,0%) 6.3 Lympho: (11,056.7 49,0%) Tiểu cầu (150-400 15 109/L) 5h50 Ngày 21/04/2017 1.24 06h5 Ngày 22/04/2017 2.01 3.7 6.0 11.6 18.4 93.5 29.8 31.9 91.6 29.7 32.4 13.4 18.4 17.6 8.4 0.0 0.1 24.9 0.7 3.2 61.5 0.8 90.0 12 40 b)Sinh hóa máu: ( ngày 20/04/2017) -Ure: 11.7 (2,5-7,5 mmol/L) -Glucose: 4.5 (3,9-6,4 mmol/L) -Creatinin:68 (62-120 µm/L) -Na+: 139 (135-145 mmol/L) -K+: 5.3 (3,5-5 mmol/L) -Cl-: 99 (98-106 mmol/L) -Ca :2.0 -AST: 49 (≤37 U/L) -ALT: 56 (≤40 U/L) →chức thận giãm , men gan tăng b)Pro BNP: 100( 125 pg/mL.) → bình thường c) Siêu âm bụng : Gan nhiễm mỡ d)ECG: ( ngày 06/03/2017) +Nhịp xoang tần số 100 lần /p +Trục trung gian + Sóng p : tần số 0.12s , biên độ 2mm +khoảng PQ : 0.016s + Phức QRS : biên độ 0.08s ,không có q hoại tử, phước qrs đến sớm + ST đẳng điện chuyển đạo + T bình thường e) Định lượng Troponin T Ngày 28/03/2017 29/03/2017 Giá trị 0.010 0.009 bình thường f) mỡ máu cholesterol 3.8 mmol/l triglycerit 1.5 mmol /l LDL 1.1 mmol /l HDL 2.7 mmol /l g) cấy đàm : BK âm tính h)X-Quang: ( ngày 28/03/2017) - Mờ đồng toàn phổi phải - Dãn rộng gian sườn P -Đẩy lệch trung thất P - Mờ thâm nhiễm 1/3 phổi T KL :tràn dịch phổi P lượng nhiều , viêm phổi T X.Chẩn đoán xác định: Tràn dịch lượng nhiều biến chứng từ viêm phổi cộng đồng ( CURB65=2) Trên bệnh nhân đái tháo đường type THA độ III JNC VI nguy C Thiếu máu mạn mức độ trung bình XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Tràn dịch : Chỉ định rút dịch kèm xét nghiệm định tính dịch chọc Viêm phổi : o Dùng kháng sinh o Cân nước điện giải o Điều trị triệu chứng : giãm đau ,hạ sốt Tăng huyết áp  Thay đổi lối sống o Hạn chế tiêu thụ dầu mỡ o Vận động thể lực nhẹ nhàng ,rèn luyện sức khỏe o Giãm bớt strees tình cảm o Hạn chế tiêu thụ muối  Điều trị hạ huyết áp , trì huyết áp ồn định cho bệnh nhân o Lợi tiềủ tiết kiệm K o Ức chế men chuyển (hoặc ARB) ... Đái tháo đường type • Thiếu máu mức độ trung bình VIII.Chẩn đoán sơ phân biệt: -Δsb: tràn dịch màng phổi P nguyên nhân viêm phổi cộng đồng bệnh nhân đái tháo đường type Tăng huyết áp độ III theo... đoán đái tháo đường type cách 10 năm trước bv đa khoa TPCT, sử dụng thuốc uống nhà Đặt vấn đề • Tăng huyết áp độ III JNC VI • Viêm phổi cộng đồng • Tràn dịch màng phổi P • U phổi P • Đái tháo. .. nghĩ nhiều đến tràn dịch màng phổi P viêm phổi cộng đồng +Em chuẩn đoán phân biệt với áp xe phổi bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng , áp xe phổi ta tìm thấy hội chứng đông đặc ( bệnh nhân ) tình