Mục đích của nghiên cứu này là xác định các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐỐN THẤT BẠI LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG IODOPOVIDONE HOẶC TALC NHŨ TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước** TÓM TẮT Đặt vấn đề - Mục tiêu: Làm dính màng phổi chọn lựa tốt để điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng Mục đích nghiên cứu xác định yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi iodopovidone talc nhũ tương bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bệnh nhân nhận ngẫu nhiên 20mL iodopovidone 10% 5g talc hòa tan 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu màng phổi Bệnh nhân đánh giá 48 sau đưa tác nhân vào khoang màng phổi Làm dính màng phổi đánh giá thành cơng lượng dịch qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 Tất kết khác xem thất bại Kết quả: Tỷ lệ thành cơng làm dính màng phổi lần đầu iodopovidone talc nhũ tương theo thứ tự 71% 80,2% Yếu tố tiên đoán độc lập thất bại làm dính màng phổi talc nhũ tương glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L (p = 0,02) Yếu tố tiên đốn độc lập thất bại làm dính màng phổi iodopovidone bệnh nhân 60 tuổi (p = 0,02), thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L (p = 0,01), ung thư phổi nguyên phát (p = 0,03) Kết luận: Nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi talc nhũ tương bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều Bệnh nhân 60 tuổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, ung thư phổi nguyên phát tiên đoán thất bại làm dính màng phổi iodopovidone bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều ABSTRACT PREDICTIVE FACTORS OF FAILURE IN IODOPOVIDONE OR TALC SLURRY PLEURODESIS IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 108 - 115 Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion The study’s purpose is to determination of predictive factors in iodopovidone or talc slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005 to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital The patients were randomized to receive either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0.9% through the chest tube Patients were evaluated 48h after instillation of sclerosing agents The intervention was scored as “successful” if pleural fluid output from the chest tube is < 150mL in 24h All other outcomes were scored as “unsuccessful” * BV Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học Results: The successful rates of initial iodopovidone and talc slurry pleurodesis were 71% and 80.2% respectively The independent prognosticator of talc slurry pleurodesis failure was pleural fluid glucose < 3.3mmol/L (p = 0.02) Those of iodopovidone pleurodesis failure were age < 60-year-old (p = 0.02), pleural effusion volume > 2,8L (p = 0.01), and primary lung cancer (p = 0.03) Conclusions: Pleural fluid glucose concentration < 3.3mmol/L is the predictor of talc slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients Age < 60-year-old, pleural effusion volume > 2.8L, and primary lung cancer are the predictives of iodopovidone pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients khơng có tham số lâm sàng hay sinh hóa ĐẶT VẤN ĐỀ đáng tin cậy, để dự báo trước kết làm dính Tràn dịch màng phổi ác tính vấn đề lâm màng phổi cá thể(16,27) Vì vậy, chúng tơi sàng thường gặp(14, 52) Khoảng 50% ung thư di tiến hành nghiên cứu nhằm xác định yếu màng phổi phát triển tràn dịch màng phổi ác tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi tính (30,34,46) Hầu hết tràn dịch màng phổi ác tính iodopovidone talc bệnh nhân tràn dịch khơng đáp ứng với hóa trị liệu tồn thân (13,18,39,49) màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều Chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực, ho tràn dịch màng phổi gây nên, tỷ lệ Chúng thực thử nghiệm lâm sàng tái phát tràn dịch màng phổi lên đến 100% chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh sau tháng (6,19,32,50) Chọc tháo dịch màng phổi nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn (8,39,40,49) làm xấu dần tổng trạng bệnh nhân , dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều làm tăng nguy xuất biến chứng (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), khơng có tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(6,13,50) khả hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay Làm dính màng phổi dường điều trị chọn tràn dịch màng phổi sau hóa trị ung lựa tốt để ngăn ngừa tái phát tràn thư và/hoặc xạ trị Sau tháo hết dịch qua dịch màng phổi ác tính (14) Tuy nhiên, làm dính ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở hoàn toàn, (29) màng phổi thủ thuật có biến chứng Có triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước đặt nhiều hố chất sử dụng làm dính màng ống dẫn lưu màng phổi, số Karnofsky ≥ phổi Talc chất hướng dẫn quốc tế 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90%, khuyến cáo sử dụng(6,16), sử dụng nhiều khơng có thai và/hoặc cho bú (2,18) (4,18) (2,4) , dễ tìm , rẻ tiền , có chi phí-hiệu Ở lần chọc tháo dịch màng phổi sau điều trị tốt (39) Iodopovidone nhập viện, làm xét nghiệm LDH, protid, quan tâm nhiều nhờ tính hiệu kiểm albumin, glucose, cơng thức tế bào, tìm tế bào lạ sốt tràn dịch màng phổi ác tính, an tồn, dễ tìm, dịch màng phổi Đồng thời lấy máu làm rẻ tiền(3,14,53), có khả chất làm dính màng xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose Thực phổi hiệu quả- an tồn tốt (3), có nhiều khả xét nghiệm chẩn đoán chụp X trở thành tác nhân chọn lựa làm dính màng quang lồng ngực, sinh thiết màng phổi kín, soi phổi (3,53) Tiên lượng bệnh nhân tràn dịch phế quản, sinh thiết niêm mạc phế quản vị trí màng phổi ác tính xấu(13,18,30,36,39,44,47) Trung vị nghi có tổn thương, sinh thiết hạch ngoại vi phì thời gian sống thêm sau làm dính màng phổi đại có, siêu âm bụng tổng quát thay đổi theo nghiên cứu(10,23,24,25,48) Thời Tại lần khám nhập viện, sau tháo hết gian sống thêm bệnh nhân làm dính màng dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước bơm phổi thành công tốt bệnh nhân làm dính thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt, màng phổi thất bại(51) Nhưng nay, 2Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, đánh giá mức độ đau ngực thang điểm hiển thị số (Visual Analog Scale:VAS), mức độ khó thở thang điểm Borg, thang điểm Sadoul, tình trạng hoạt động thể (Performance status) bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky thang điểm WPS (WHO’Performance Scale) Bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: bơm talc nhũ tương (đã tiệt trùng nhiệt 132oC giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, X quang lồng ngực cho thấy phổi nở hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch) 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa hấp vô trùng lidocain 2mg/kg cân nặng, pha 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL iodopovidone 10% vô trùng lidocain 2mg/kg cân nặng, pha 60mL nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi Sau bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu thấp), 10 phút, vòng Sau tháo kẹp ống dẫn lưu, trì áp lực hút qua ống dẫn lưu –20cmH2O sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g 48 sau bơm hóa chất vào khoang màng phổi, lượng dịch chảy qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi 24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra khơng có tràn khí màng phổi, tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi Nghiên cứu Y học định tính, phép kiểm Mann-Whitney cho biến định lượng Tất phương pháp kiểm định giả thuyết thực cách sử dụng kiểm định bên (two-sided alternatives) Ngưỡng ý nghĩa 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê Phân tích đa biến để tìm yếu tố tiên đốn nguy thất bại làm dính màng phổi dựa vào mơ hình hồi quy logistic Tất biến có liên quan ý nghĩa thống kê phân tích đơn biến p < 0,25 đưa vào mơ hình đa biến, hiệu chỉnh với tuổi, giới tính Ước tính nguy biểu diễn tỉ số chênh khoảng tin cậy 95% Tất phân tích thực phần mềm thống kê STATA 8.0 KẾT QUẢ Thành công: lượng dịch chảy qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi iodopovidone Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tham số nghiên cứu nhóm làm dính màng phổi lần talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân dịch màng phổi nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi talc thấp nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ± 288/mm3, p < 0,05) Có 52 bệnh nhân thất bại sau bơm thuốc lần 1, bao gồm 23 bệnh nhân làm dính màng phổi talc, 29 bệnh nhân làm dính màng phổi iodopovidone Tỷ lệ thành cơng làm dính màng phổi lần iodopovidone talc nhũ tương theo thứ tự 71% 80,2% (p = 0,12) Bảng 1, 2, theo thứ tự trình bày kết phân tích đa biến yếu tố nguy thất bại làm dính màng phổi lần 1, yếu tố nguy thất bại làm dính màng phổi lần talc iodopovidone Bảng 1: Phân tích đa biến yếu tố dự đốn thất bại LDMP lần Chúng sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho biến Đặc tính lâm sàng cận lâm khoảng tin RR p sàng cậy 95% LDMP talc 0,5 0,25 - 0,97 0,046 Tiêu chí đánh giá kết làm dính màng phổi sau 48 bơm chất gây dính vào khoang màng phổi: Thất bại: lượng dịch chảy qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Bệnh nhân < 60 tuổi Giới tính nam Thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L Thứ phát sau ung thư phế quảnphổi 2,5 1,6 1,28 - 5,04 0,79 - 3,16 0,008 0,19 3,1 1,55 - 6,28 0,001 7,2 1,59 - 32,94 0,01 Talc: talc nhũ tương, RR: nguy tương đối, LDMP: làm dính màng phổi Bảng 2: Phân tích đa biến yếu tố dự đoán thất bại LDMP talc nhũ tương lần Đặc tính lâm sàng cận lâm sàng Giới tính nam Bệnh nhân < 60 tuổi Glucose DMP < 3,3mmol/L RR 1,1 1,4 3,6 khoảng tin cậy 95% 0,40 – 3,16 0,52 - 3,59 1,23 - 10,48 p 0,83 0,53 0,02 Talc: talc nhũ tương, RR: nguy tương đối, DMP: dịch màng phổi, LDMP: làm dính màng phổi Bảng 3: Phân tích đa biến yếu tố dự đoán thất bại LDMP iodopovidone lần Đặc tính lâm sàng cận RR lâm sàng Giới tính nam 1,6 Bệnh nhân < 60 tuổi 3,1 Thể tích tràn dịch màng phổi > 3,8 2,8L Thứ phát sau ung thư phế 10,5 quản-phổi khoảng tin cậy 95% 0,59 - 4,25 1,16 - 8,44 0,36 0,02 1,38 - 10,63 0,01 1,20 - 91,52 0,03 p RR: nguy tương đối, LDMP: làm dính màng phổi BÀN LUẬN Mặc dù phân tích đơn biến cho thấy kết làm dính màng phổi lần iodopovidone thấp talc ý nghĩa thống kê (p = 0,12) Nhưng đưa vào mơ hình phân tích đa biến hiệu chỉnh với yếu tố khác, iodopovidone yếu tố làm tăng nguy thất bại làm dính màng phổi lần lên lần (p = 0,046) Điều cho thấy talc hiệu iodopovidone kiểm sốt tràn dịch màng phổi ác tính Các yếu tố khác bệnh nhân 60 tuổi, thể tích tràn dịch màng phổi 2,8L, ung thư phế quản phổi nguyên phát có tương quan độc lập với kết làm dính màng phổi Theo y văn giới, nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L, pH dịch màng phổi < 7,2 giá trị tiên đoán tỷ lệ thành cơng thấp phương pháp làm dính màng phổi(16,27) 4Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Thông thường, dịch màng phổi có pH thấp có glucose thấp LDH cao(35) Một số nghiên cứu cho thấy khả thành cơng phương pháp làm dính màng phổi thấp pH dịch màng phổi thấp(21,22,37,42,45) Trong nhiều tình huống, đo glucose dịch màng phổi sử dụng thay cho đo pH dịch màng phổi(11) Theo Shan, có mối liên hệ trực tiếp nồng độ glucose dịch màng phổi pH dịch màng phổi tràn dịch màng phổi ác tính Khi nồng độ glucose dịch màng phổi thấp, pH dịch màng phổi thấp Khi nồng độ glucose dịch màng phổi bình thường, pH dịch màng phổi bình thường Trong hầu hết truờng hợp, ngưỡng glucose dịch màng phổi 3,3mmol/L (60mg/dL) sử dụng tương tự ngưỡng pH dịch màng phổi 7,3 chẩn đốn, tiên lượng, thơng tin điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(42) Nồng độ glucose dịch màng phổi thấp có khả bất thường đồng tồn tại: màng phổi dày thâm nhiễm dẫn đến suy yếu trình khuếch tán glucose vào khoang màng phổi, cộng với gia tăng hoạt động chuyển hóa dẫn đến gia tăng sử dụng glucose bên khoang màng phổi(9) Bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có glucose dịch màng phổi thấp thường ln tìm thấy tế bào ác tính dịch màng phổi(37,42), hay có mơ ác tính mẫu sinh thiết màng phổi hay hai xét nghiệm dương tính(42) Theo Rodriguez-Panadero, nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (< 3,3mmol/L), pH dịch màng phổi thấp (< 7,35), có tương quan mạnh với mức độ lan rộng khối u, quan sát qua soi lồng ngực(38) Theo Marchi, tế bào trung biểu mô, bị tổn thương talc, có vai trò tích cực phản ứng viêm màng phổi q trình gây dính màng phổi talc(31) Khi có khối u xâm lấn bao phủ trung biểu mơ việc gây dính màng phổi hiệu quả, điều nhấn mạnh lại vai trò then chốt tế bào trung biểu mơ việc gây xơ hoá màng phổi(43) Trong nghiên cứu chúng tơi, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (< 3,3mmol/L), làm tăng nguy thất bại làm dính màng phổi talc nhũ tương lên gấp 3,6 lần (p = 0,02) Nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê nồng độ glucose dịch màng phổi với kết làm dính màng phổi iodopovidone Trong nghiên cứu bơm Corynebacterium parvum vào khoang màng phổi bị di ác tính có triệu chứng, ghi nhận glucose dịch màng phổi thấp giá trị tiên đốn khả thất bại cao phương pháp làm dính màng phổi(7,17) Chúng tơi ghi nhận báo cáo y văn giới liên quan đến giá trị tiên đốn thất bại làm dính màng phổi pH dịch màng phổi glucose dịch màng phổi nghiên cứu làm dính màng phổi talc(37,45), tetracycline(42), hay nghiên cứu phân tích gộp khơng có iodopovidone(21,22) Ngay làm dính màng phổi bơm talc bột khô qua soi lồng ngực, Aelony cộng nhận thấy bơm talc bột khô qua soi lồng ngực làm dính màng phổi thành cơng 88% trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính cho dù pH dịch màng phổi thấp (≤ 7,3) (1) Trong nghiên cứu Crnjac, pH dịch màng phổi > 7,3, khơng có khác biệt tỷ lệ làm dính màng phổi thành cơng talc nhũ tương so với cào xước màng phổi Khi pH dịch màng phổi < 7,3, tỷ lệ làm dính màng phổi thành cơng talc nhũ tương cào xước màng phổi khác (theo thứ tự 55% 81%), khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,07)(12) Haddad nhận thấy thể tích tràn dịch màng phổi < 0,9L, đánh giá lần chọc tháo hay dẫn lưu dịch màng phổi, có tương quan độc lập với thời gian sống thêm khơng có tràn dịch màng phổi tái phát sau làm dính màng phổi talc nhũ tương hay bleomycin(20) Nghiên cứu thu dung trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều > 1L và, chúng tơi ghi nhận có mối tương quan độc lập kết làm dính màng phổi thể tích tràn dịch màng phổi, với thể tích tràn dịch màng Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học phổi lớn ghi nhận nghiên cứu Haddad Khi thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, nguy thất bại làm dính màng phổi iodopovidone lần tăng lên gấp 3,8 lần (p = 0,01) Ngược lại, thực làm dính màng phổi talc nhũ tương cho số lượng bệnh nhân lớn (116 bệnh nhân), không thấy có mối tương quan độc lập thể tích tràn dịch màng phổi kết làm dính màng phổi talc nhũ tương Rodriguez-Panadero khơng thấy có mối tương quan thể tích tràn dịch màng phổi mức độ lan rộng tổn thương di ác tính khoang màng phổi(37) Theo Shan, xâm lấn ác tính hệ thống dẫn lưu bạch huyết màng phổi thành và/hoặc trung thất, chế gây tràn dịch khoang màng phổi bị di ung thư(41) Light gợi ý vai trò gia tăng tạo dịch màng phổi, đồng thời nhấn mạnh đến giảm khả thoát dịch màng phổi qua dẫn lưu mạch bạch huyết q trình tích tụ dịch màng phổi (28) Nghĩa thể tích tràn dịch màng phổi phụ thuộc chủ yếu vào tổn thương hệ thống dẫn lưu bạch huyết màng phổi thành và/hoặc trung thất di ác tính, khơng phải mức độ lan rộng tổn thương di ác tính khoang màng phổi Chúng giả thuyết chế làm dính màng phổi iodopovidone khác với talc, khơng phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch màng phổi (hay mức độ lan rộng tổn thương di ác tính khoang màng phổi) Do đó, kết làm dính màng phổi iodopovidone cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính khơng phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch màng phổi (hay mức độ lan rộng tổn thương di ác tính khoang màng phổi) Chúng ghi nhận nguy thất bại làm dính màng phổi lần đánh giá sau 48 bơm iodopovidone vào khoang màng phổi tăng gấp 10,5 lần (p = 0,03), bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi thứ phát sau ung thư phế quảnphổi Trong nghiên cứu phân tích gộp Agarwal, tác giả cho kết làm dính Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 màng phổi iodopovidone không phụ thuộc vào loại bệnh lý màng phổi (p = 0,17) Tuy nhiên, tác giả so sánh bệnh lý tràn dịch màng phổi với tràn khí màng phổi(4) Dresler cộng có ghi nhận bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính ung thư phổi hay ung thư vú, tỷ lệ làm dính màng phổi thành cơng sau tháng nhóm talc bột khơ cao nhóm bơm talc nhũ tương (p=0,02) Tuy nhiên, tác giả không so sánh tác nhân giống nhau, tỷ lệ làm dính màng phổi thành cơng có khác loại ung thư ngun phát khác nhau(15) Tuổi bệnh nhân đề cập đến nghiên cứu làm dính màng phổi Corynebacterium parvum(7,17), talc(37,38) hay tetracycline(42) Khơng thấy tác giả nói đến yếu tố giá trị tiên đốn kết làm dính màng phổi(7,17,37,38,42) Các nghiên cứu làm dính màng phổi iodopovidone khơng thấy đề cập đến yếu tố tiên đốn kết làm dính màng phổi(2,4,33) Kết làm dính màng phổi talc hay iodopovidone có yếu tố tiên đốn kết làm dính màng phổi khác Điều giúp chọn lựa tác nhân làm dính màng phổi cho trường hợp cụ thể Khi bệnh nhân có nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L, iodopovidone chọn làm tác nhân gây dính màng phổi Khi bệnh nhân 60 tuổi, thứ phat sau ung thư phổi, tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, nên sử dụng talc gây dính màng phổi Khi bệnh nhân khơng có yếu tố nguy thất bại làm dính màng phổi với talc lẫn iodopovidone, cho nên chọn bơm talc vào khoang màng phổi bị tràn dịch ác tính Ngày nay, phản ứng tế bào ác tính với bột talc khơng quan tâm nghiên cứu làm dính màng phổi Bởi vai trò bơm talc vào khoang màng phổi điều trị triệu chứng Một tác nhân hoá trị lý tưởng tác động tế bào ác tính khơng làm hại tế bào bình thường Người ta tìm thấy chứng bột talc gây trình tự tiêu tế bào chết lên chương trình tế bào 6Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học trung biểu mơ ác tính(5), tế bào ung thư phổi loại biểu mô tuyến (26), không gây hại tế bào trung biểu mô màng phổi bình thường(5,26) Phản ứng thú vị, số tác nhân dùng hóa trị, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư chế gây tự tiêu tế bào Cơ chế hình thái chết tế bào đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh lý ác tính Talc chất hóa học khơng độc hại, tác nhân gây dính màng phổi, có đặc tính gây tượng tự tiêu tế bào trung biểu mơ ác tính, tế bào ung thư phổi loại biểu mơ tuyến Vì vậy, bột talc có tác dụng ngăn chặn giảm kích thước khối u Những thuốc chống tế bào ung thư có tác dụng làm dính màng phổi doxorubicin, cisplatin cyclophosphamide dẫn đến trình tự tiêu tế bào ác tính Có thể giai đoạn sớm bệnh lý màng phổi, diện tích kích thước khối u nhỏ, talc bao phủ vùng tương đối rộng khối u Khi kích thước khối u lớn, talc khơng có hiệu vùng sâu khối u Vì vậy, trình tự tiêu diễn phần nông khối u(5,26) Theo Agarwal, cách thức tác động iodopovidone q trình làm dính màng phổi chưa biết rõ, liên quan đến pH thấp dung dịch gây dính màng phổi, liên quan đến đặc tính oxy hố mạnh độc tế bào iodine, vốn chất tạo phản ứng viêm mạnh Về mặt lý thuyết, tác dụng làm dính màng phổi, chế hoạt động iodopovidone tương tự talc, nghĩa tạo yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi Cũng có khả iodopovidone hoạt động tác nhân độc tế bào loại tế bào ác tính(3) Vì vậy, xét riêng đặc tính biết rõ talc khả tiêu diệt tế bào ung thư không làm hại tế bào trung biểu mơ bình thường, chúng tơi ưu tiên chọn talc làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính lượng nhiều Ngồi ra, xét tổng lần bơm thuốc vào khoang màng phổi, talc hiệu iodopovidone tác dụng kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính Tỷ lệ làm dính màng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 phổi thành công talc cao iodopovidone cách có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ tháng thứ (theo thứ tự p < 0,04 p < 0,03) Vì vậy, xét hiệu điều trị, nhận thấy nên ưu tiên chọn talc làm chất gây dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính lượng nhiều KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều, làm dính màng phổi talc nhũ tương (116 bệnh nhân) iodopovidone (100 bệnh nhân), nhận thấy yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi talc nhũ tương glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi iodopovidone tràn dịch màng phổi bệnh nhân 60 tuổi, thứ phát sau ung thư phổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L Talc nhũ tương hiệu iodopovidone tác dụng làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều TÀI LIỆU THAM KHẢO Aelony Y., King R.R., Boutin C (1998), “Thoracoscopic talc poudrage in malignant pleural effusions: effective pleurodesis despite low pleural pH”, Chest, 113, pp 1007 – 1012 Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D (2006), “Efficacy and safety of iodopovidone pleurodesis through tube thoracostomy”, Respirology, 11(1), pp 105-108 Agarwal R (2007), “Iodopovidone: An inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis”, Lung Cancer, 55, pp 253-254 Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., Jindal S.K (2006), “Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis: a meta-analysis of observational studies”, Respir Med, 100(11), pp 2043-2047 Antony V.B (1999), “Pathogenesis of malignant pleural effusions and talc pleurodesis”, Pneumologie, 53, pp 493-498 Antunes G., Neville E., Duffy J., Ali N (2003), “BTS guidelines for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax 58 (Suppl II), pp ii29-ii38 Bilaceroglu S., Cagirici U., Perim K (1998), “Corynebacterium parvum pleurodesis and survival is not significantly influenced by pleural pH and glucose level”, Monaldi Arch Chest Dis, 53, pp 14-22 Brega-Massone P.P., Lequaglie C., Magnani B., Ferro F., Cataldo I (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’ quality of life in the management of malignant pleural effusion”, Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp 73-79 Broaddus V.C., Light R.W (2000), “General principles and Chuyên Đề Nội Khoa 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nghiên cứu Y học diagnostic approach”, Textbook of Respiratory Medicine, W.B Saunders, pp 1995–2112 Burrows C.M., Mathews C., Colt H.G (2000) “Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions An assessment of the prognostic values of physiologic, morphologic, and quality of life measures of extent of disease”, Chest, 117, pp 73-78 Cheng D.S., Rodriguez R.M., Rogers J., Wagster M., Starnes D.L., Light R.W (1998), “Comparison of pleural fluid pH values obtained using blood gas machine, pH meter, and pH indicator strip”, Chest, 114(5), pp 1368-1372 Crnjac A., Sok M., Kamenik M (2004), “Impact of pleural effusions pH on the efficacy of thoracoscopic mechanical pleurodesis in patients with breast carcinoma”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 26, pp 432-436 Diacon A.H., Wyser C., Bolliger C.T., Tamm M., Pless M., Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions”, Am J Respir Crit Care Med., 162, pp 1445-1449 Dikensoy O., Light R.W (2005), “Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med, 11(4), pp 340-344 Dresler C.M., Olak J., Herndon J.E II, Richards W.G., Scalzetti E., Fleishman S.B., Kernstine K.H., Demmy T., Jablons D.M., Kohman L., Daniel T.M., Haasler G.B., Sugarbaker D.J (2005), “Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion”, Chest, 127(3), pp 909-915 European Respiratory Society, American Thoracic Society (2001), “Management of malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 18, pp 402-419 Foresti V., Scolari N., Villa A (1990) “Malignant pleural effusions: meaning of pleural-fluid pH determination”, Oncology, 47, pp 62-64 Genofre E.H., Marchi E., Vargas F.S (2007), “Inflammation and clinical repercussions of pleurodesis induced by intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp 627-634 Goodman A., Davies C.W.H (2006), “Efficacy of short-term versus long-term chest tube drainage following talc slurry pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp 51-55 Haddad F.J., Younes R.N., Gross J.L., Deheinzelin D (2004), “Pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: talc slurry or bleomycin? Results of prospective randomized trial”, World J Surg., 28, pp 749-754 Heffner J.E., Heffner J.N., Brown L.K (2003), “Multilevel and Continuous Pleural Fluid pH Likelihood Ratios for Evaluating Malignant Pleural Effusions”, Chest, 123 (6), pp 1887–1894 Heffner J.E., Nietert P.J., Barbieri C (2000), “Pleural Fluid pH as a Predictor of Pleurodesis Failure Analysis of Primary Data”, Chest, 117, pp 87-95 Heffner J.E., Nietert P.J., Barbieri C (2000), “Pleural Fluid pH as a Predictor of survival for patients with malignant pleural effusions”, Chest, 117, pp 79-86 Kishi K., Homma S., Sakamoto S., Kawabata M., Tsuboi E., Nakata K., Yoshimura (2004), “Efficacious pleurodesis with OK-423 and doxorubicin against malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 24, pp 263-266 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Laisaar T., Palmister V., Vooder T., Umbleja T (2006), “Life expectancy of patients with malignant pleural effusion treated with video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 5, pp 307310 Lee P., Li S., Lo C., Aw S E (2006), “Talc for malignant pleural effusion: does it cause apoptosis of cancer cells in vitro?”, Chest Meeting Abstracts, 130, pp 282S Lee Y.C.G., Light R.W (2004), “Management of malignant pleural effusions”, Respirology, 9, pp 148-156 Light R.W., Hamm H (1997), “Malignant pleural effusion: would the real cause please stand up?”, Eur Respir J, 10, pp 1701–1702 Light R.W., Vargas F.S (1997), “Pleural Sclerosis for the Treatment of Pneumothorax and Pleural Effusion”, Lung, 175, pp 213-223 Luh S.P., Chen C.Y., Tzao C.Y (2006), “Malignant pleural effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac Cardiov Surg, 54, pp 332-336 Marchi E., Vargas F.S., Acencio M.M., Antonangelo L., Genofre E.H., Teixeira L.R (2006), “Evidence that mesothelial cells regulate the acute inflammatory response in talc pleurodesis”, Eur Respir J, 28, pp 929-932 Neragi-Miandoab S (2006), “Malignant pleural effusions, current and evolving approaches for its diagnosis and management”, Lung Cancer, 54, pp 1-9 Olivares-Torres C.A., Laniado-Laborin R., Chavez-Garcia C., Leon-Gastelum C., Reyes-Escamilla A., Light R.W (2002), “Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions”, Chest, 122(2), pp 581-583 Paschoalini M da S., Vargas F.S., Marchi E., Pereira J.R., Jatene F.B., Antonangelo L., Light R.W (2005), “Prospective randomized trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions”, Chest, 128(2), pp 684-689 Potts D.E., Willcox M.A., Good J.T.Jr., Taryle D.A., Sahn S.A (1978), “The acidosis of low-glucose pleural effusions”, Am Rev Respir Dis, 117(4), pp 665-671 Putnam J.B.Jr., Walsh G.L., Swisher S.G., Roth J.A., Suell D.M., Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L (2000), “Outpatient Management of malignant pleural effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann Thorac Surg, 69, pp 369-375 Rodriguez-Panadero J., Lopez Mejias J (1989), “Low Glucose and pH Levels in Malignant Pleural Effusions Diagnostic significance and prognostic value in respect to pleurodesis”, Am Rev Respir Dis,139, pp 663-667 Rodriguez-Panadero J., Lopez Mejias J (1989), “Survival time of patients with pleural metastatic carcinoma predicted by glucose and pH studies”, Chest, 95, pp 320-324 Rodriguez-Panadero P., Janssen J.P., Astoul P (2006), “Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp 409-421 Sahin, nl M., Akkaya A., rnek Z (2001), “The value of smallbore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions”, Respiration, 68, pp 501-505 Sahn S.A (1997), “Pleural diseases related to metastatic malignancies”, Eur Respir J, 10, pp 1907–1913 Sahn S.A., Good J.T Jr (1988), “Pleural fluid pH in malignant 8Chuyên Đề Nội Khoa 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Nghiên cứu Y học effusions Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications”, Ann Intern Med, 108, pp 345–349 Sahn S.A., Light R.W (2000), “Pro/Con Editorials: Talc should/should not be used for pleurodesis”, Am J Respir Crit Care Med, 162, pp 2023-2026 Shan S.A (2001), “Malignant Pleural Effusions”, Seminar in Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp 607-615 Sanchez-Armengol A., Rodriguez-Panadero F (1993), “Survival and talc pleurodesis in metastatic pleural carcinoma, revisited Report of 125 cases”, Chest, 104, pp 1482-1485 Shaw P., Agarwal R (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions”, ACP J Club, 141(2), pp 43 Shoji T., Tanaka F., Yanagihara K., Inui K, Wada H (2002), “Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy Using Implantable Access System for Management of Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp 821-824 Spiegler P.A., Hurewitz A.N., Groth M.L (2003), “Rapid Pleurodesis for malignant Pleural Effusions”, Chest, 123, pp 1895-1898 Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U (2006), “Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion A prospective comparative study”, Eur J Cardiothorac Surg, 30(6), pp 827-832 Tassi G.F., Cardillo G., Marchetti G.P., Carleo F., Martelli M (2006), “Diagnosis and therapeutical management of malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp ii11ii12 Viallat J-R., Rey F., Astoul P., Boutin C (1996), “ Thoracoscopic Talc Poudrage Pleurodesis for Malignant Effusions A Review of 360 Cases”, Chest, 110, pp 1387-1393 West S.D., Davies R.J.O., Gary Lee Y.C (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions: current controversies and variations in practices”, Current Opinion in Pulmonary Medicine, 10, pp 305-310 Yeginsu A., Karamustafaoglu A., Ozugurlu F., Etikan I (2007), “Iodopovidone pleurosesis does not effect thyroid function in normal adults”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 6, pp 563-564 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 10 Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học ... 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều, làm dính màng phổi talc nhũ tương (116 bệnh nhân) iodopovidone (100 bệnh nhân) , nhận thấy yếu tố tiên đốn thất bại làm dính màng phổi. .. phổi talc nhũ tương glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi iodopovidone tràn dịch màng phổi bệnh nhân 60 tuổi, thứ phát sau ung thư phổi, thể tích tràn. .. yếu tố khác, iodopovidone yếu tố làm tăng nguy thất bại làm dính màng phổi lần lên lần (p = 0,046) Điều cho thấy talc hiệu iodopovidone kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính Các yếu tố khác bệnh