Tổng quan chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp thể hoại tử

CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ Người trình bày: Huỳnh Bá Sơn Tùng I ĐẶT VẤN ĐỀ - Là thể bệnh nặng VTC (3 – 5%) - tượng hoại tử nhu mơ tụy mơ xung quanh - Bệnh gặp tỷ lệ tử vong biến chứng cao II GIẢI PHẪU - Tụy tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết - Gồm: + Đầu tụy + Thân tụy + Đuôi tụy II NGUYÊN NHÂN - Hay gặp người 35-50 tuổi, to béo, uống nhiều rượu thịt, tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật - Tripsinogen  Tripsin II NGUYÊN NHÂN - Thuyết đường dẫn: Bít tắc Oddi, bóng Vater, co thắt - Thuyết tắc ống dẫn tụy: Do sỏi, giun, u - Thuyết chấn thương vào tụy II NGUYÊN NHÂN - Thuyết tắc mạch máu tụy - Thuyết dị ứng: Sau tiêm vacxin phòng dại - Thuyết nhiễm trùng: Theo đường máu tới - Thuyết thần kinh giao cảm Relly III GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tổn thương gồm: Phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mô quanh tụy xa - Thể phù: tụy sưng, phù nề, cương tụ, láng bóng mềm - Thể hoại tử chảy máu + Phản ứng phúc mạc hoại tử mỡ IV TRIỆU CHỨNG Cơ - Đau bụng: gặp 95% BN - Nôn buồn nơn: Gặp 85% BN - Bí trung đại tiện - Khó thở, thở nhanh: gặp 50% BN IV TRIỆU CHỨNG Tồn thân - Kích thích, lo âu, lú lẫn - Sốt có có khơng - Thể hoại tử chảy máu: sốc, nước, nhịp tim nhanh, huyết áp tụt IV TRIỆU CHỨNG Thực thể - Bụng chướng Co cứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc Ấn điểm sườn lưng trái đau Giảm, nhu động ruột Xanh tím quanh rốn Đơi có tràn dịch màng phổi trái Bảng SIRS dự báo rối loạn chức đa tạng VTC hoại tử có > yếu tố (bảng 2), điểm RANSON dấu hiệu sớm VTC nặng Bảng Bảng SIRS dự báo rối loạn chức đa tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Suy tạng theo hội nghị Atlanta (SIRS) Mạch>90 lần/phút Nhịp thở>20 Sốc giảm thể tích< 90mmHg lần/phút PaO2≤60 mmHg PCO2 2mg/dl sau bù dịch Bạch cầu12000/mm3 Xuất huyết tiêu hóa> 500ml/24 Bảng Tiêu chuẩn Ranson Khi nhập viện Tuổi>55 Bạch cầu> 16000/ mm3 LDH> 350 UI/L Glucose> 11,1 mmol/l Ước lượng dịch mất> lít Tổng điểm: 0-2: 2% tử vong (TV), 3-4:15% TV, 5-6: 40% TV, AST> 250 UI/L 7-8: 100% TV Trong 48 đầu Giảm Hct< 10% Ure> 5mg/dl Calci máu< 2mmo/l PaO2≤60 mmHg Thiếu hụt base> mEq/l   Bảng 4: Xếp loại APACHE II A. Thay đổi sinh lý :12 điểm Thân nhiệt (ºC)  Huyết áp trung bình (mmHg)  Mạch (mn)  Nhịp thở (mn)  PaO2 (mmHg)  pH động mạch  K huyết (mEq/L)  Creatinine huyết (mg/dl)  APACHE II = A+B+C  Hct ( % ) • Điểm > nặng 10 Lượng bạch cầu (ml)  11 HCO3 huyết (mmol/L)  12 Na huyết (mEq/L) B. Tuổi > 55 (1 điểm ) C. Bệnh kinh niên: bệnh điểm  IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn phân biệt • Thủng dày • Tắc ruột, xoắn ruột • Nhồi máu mạc treo ruột • Viêm túi mật cấp, đau quặn mật • Nhồi máu tim V ĐIỀU TRỊ Ngun tắc • Điều trị sớm, tích cực theo dõi chặt chẽ + Điều trị đơn vị HSTC + Theo dõi đánh giá tuần hoàn, hô hấp, chức gan, thận, suy đa tạng  hạn chế biến chứng V ĐIỀU TRỊ Xử trí ban đầu • Đặt đường truyền  bù dịch • Giảm đau: Paracetamol   • Đảm bảo hơ hấp đường vận chuyển V ĐIỀU TRỊ Xử trí bệnh viện • • • • • • • Hồi sức tuần hồn: bù dịch, vận mạch… Hồi sức hơ hấp: đảm bảo đủ oxy Hồi sức thận: bù dịch, lọc máu… Hồi sức chống đau Kháng sinh: cephalosporin TH3, carbapenam, quinolon… Nuôi dưỡng: tĩnh mạch, sonde dày Giảm tiết dịch tiêu hóa, chống đơng… V ĐIỀU TRỊ Xử trí bệnh viện • Lọc máu liên tục: BN đến sớm 72 đầu, đến muộn có suy đa tạng • Dẫn lưu ổ bụng qua da: ổ tụ dịch nằm hậu cung mạc nối, khoang trước thận, sau phúc mạc V ĐIỀU TRỊ Xử trí bệnh viện • Phẫu thuật BN VTC không sỏi: + Mở bụng giảm áp: áp lực ổ bụng tăng cao, hồi sức không đạt kết + Chảy máu cấp ổ bụng + Áp xe tụy + Nang giả tụy V ĐIỀU TRỊ Xử trí bệnh viện • Điều trị ngun nhân gây viêm tụy cấp: + Do sỏi, giun đường mật, ống tụy + Chít hẹp đường mật sỏi u bóng Valte + Do sỏi túi mật + Do tăng triglycerid VI BIẾN CHỨNG • Áp xe tồn dư ổ bụng: Biến chứng kéo dài ngày nằm viện làm tăng tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong • Rò tụy rò tiêu hóa: Hai biến chứng thường gặp điều trị viêm tụy hoại tử • Chảy máu: Biến chứng chảy máu ổ bụng thấy 20% trường hợp viêm tụy hoại tử • Hở thành bụng: Thóat vị thành bụng thường gặp bệnh nhân chèn gạc hở vết thương lành sẹo hai VII HẬU QUẢ • Suy tụy: Suy tụy liên quan với mức độ lan rộng tượng hoại tử • Viêm tụy tái phát: Xuất độ thay đổi từ 13 đến 30% xảy bệnh nhân uống rượu mà tiếp tục uống • Chất lượng sống VI KẾT LUẬN • Viêm tụy hoại tử thể bệnh nặng gây tử vong viêm tụy cấp • Điều trị ban đầu điều trị nội khoa nhằm kiểm soát ảnh hưởng tồn thân bệnh • Chỉ định phẫu thuật có tượng hoại tử nhiễm trùng VI KẾT LUẬN • Nội dung phẫu thuật gồm cắt lọc mô hoại tử dẫn lưu tốt mô quanh tụy Tỉ lệ tử vong 20% • Biến chứng sau cắt lọc mơ hoại tử chảy máu, rò tụy, rò tiêu hóa (tá tràng, ruột non đại tràng) • Về lâu dài có 30 đến 50% bệnh nhân bị suy tụy nội tiết ngoại tiết ... Điểm Hoại tử A: tụy bình thường Khơng có hoại tử B: tụy to khu trú lan tỏa Hoại tử 1/3 tụy C: biến đổi cấu trúc tụy, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy Hoại tử 1/2 tụy D: có ổ dịch Hoại tử > 1/2 tụy. .. thương gồm: Phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mô quanh tụy xa - Thể phù: tụy sưng, phù nề, cương tụ, láng bóng mềm - Thể hoại tử chảy máu + Phản ứng phúc mạc hoại tử mỡ IV TRIỆU CHỨNG Cơ -... trạng hoại tử tụy suy tạng - VTC nhẹ: tình trạng VTC có rối loạn chức tạng nhẹ tự hồi phục - Viêm tụy cấp nặng: tình trạng VTC kèm theo suy tạng tổn thương khu trú tụy ( hoại tử, áp xe nang giả tụy)