TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

Viêm túi mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp ở túi mật, có đến 90% viêm túi mật là do sỏi túi mật, số còn lại có thể do giun sán, chấn thương, bỏng, suy đa tạng. Khoảng 80% sỏi túi mật không có triệu chứng, viêm túi mật cấp phát triển ở 13 % sỏi túi mật có triệu chứng 13. Viêm túi mật là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng: hoại tử túi mật, áp xe, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật….

1 TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP CHỮ VIẾT TẮT CLVT: Cắt lớp vi tính TG13: Tokyo Guieline 2013 TG18: Tokyo Guieline 2018 MỤC LỤC Contents CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .4 NỘI DUNG GIẢI PHẪU TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN 1.1 Giải phẫu túi mật 1.2 Giải phẫu đường mật gan 1.3 Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật SINH BỆNH HỌC VIÊM TÚI MẬT CẤP 11 TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN 12 3.1 Triệu chứng .12 3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán .17 3.3 Phân mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp 17 ĐIỀU TRỊ .19 4.1 Điều trị nội khoa .21 4.2 Phẫu thuật cắt túi mật .21 4.3 Dẫn lưu túi mật .24 KẾT LUẬN .29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật cấp tình trạng nhiễm khuẩn cấp túi mật, có đến 90% viêm túi mật sỏi túi mật, số lại giun sán, chấn thương, bỏng, suy đa tạng Khoảng 80% sỏi túi mật khơng có triệu chứng, viêm túi mật cấp phát triển 1-3 % sỏi túi mật có triệu chứng [1-3] Viêm túi mật cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng: hoại tử túi mật, áp xe, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật… Tỷ lệ viêm túi mật cấp nữ/nam từ 2/1 – 5/1 tùy nghiên cứu, tuổi trung bình 40 đến 70 tuổi (chiếm 68%) [1, 2] Chẩn đốn viêm túi mật cấp khơng khó, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm túi mật cấp điển đau bụng hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy, dấu hiệu nhiễm trùng, siêu âm chụp CLVT có hình ảnh đặc hiệu viêm túi mật Chẩn đoán phân loại mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp theo tiêu chuẩn Tokyo Guieline 2013 áp dụng rộng rãi năm gần đậy, khơng chẩn đốn mà nghiên cứu bệnh Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy Tokyo Giueline 2013 chẩn đoán 84.9 % đến 91.2 % TG13 khuyến cáo chẩn đoán hình ảnh cần thiết để chẩn đốn xác định viêm túi mật cấp siêu âm phương pháp đc khuyến nghị.[3] Việc điều trị phẫu thuật cắt túi mật sớm hay muộn tranh cãi, số quan điểm cho nên cắt túi mật sớm trước 72h có triệu chứng viêm túi mật, số khác lại cho nên điều trị nội khoa trước hết gia đoạn cấp tiến hành phẫu thuật Trước đây, phương pháp điều trị sỏi túi mật có triệu chứng thường phẫu thuật mở, chủ yếu điều trị phẫu thuật nội soi Trong trường hợp toàn trạng bệnh nhân yếu, không thực cắt túi mật sớm được, dẫn lưu túi mật, điều trị hồi sức tích cực sau cắt túi mật Khoảng 20 % trường hợp viêm túi mật cấp phải phẫu thuật cấp cứu viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc có viêm túi mật hoại tử [1] Mục tiêu chuyên đề: - Phân tích triệu chứng chẩn đoán viêm túi mật cấp - Trình bày phương pháp cắt túi mật nội soi NỘI DUNG GIẢI PHẪU TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN 1.1 Giải phẫu túi mật Túi mật hình bầu dục hay hình lê nằm giường túi mật kích thước thay đổi theo bữa ăn, túi mật rỗng dài 8-10 cm, rộng 3cm Túi mật gồm phần: - Đáy túi mật: nằm khuyết túi mật bờ trước gan, đối chiếu thành bụng trước giao điểm bờ thẳng to bờ sườn phải (điểm Murphy) - Thân túi mật: nằm giường túi mật - Cổ túi mật: cách gan 0,5cm, cổ túi mật phình to giữa, đầu thu nhỏ, cổ túi mật tiếp nối với ống túi mật, ống nhỏ thường đổ vào bờ phải ống gan chung Sỏi lớn thường khu trú vùng cổ tạo nên túi Hartmann, túi làm che khuất, khó nhận biết ống gan chung điểm thực nguy hiểm cắt túi mật - Ống túi mật song song với ống gan phải ống gang chung nên cắt túi mật dễ bị phạm không ý Trong 80 % trường hợp, ống túi mật đổ vào ống gan chung đoạn tá tràng, xuống thấp sau tá tràng, chí vùng sau tụy Đôi ống túi mật lại đổ vào ống gan phải ống gan khu vực sau phải [4] Cấp máu cho túi mật động mạch túi mật Động mạch túi mật nhánh động mạch gan phải, chạy vào tam giác gan mật (tham gia tạo nên tam giác Calot) Phẫu tích tam giác Calot chìa khóa phẫu thuật cắt túi mật, phải bộc lộ cắt túi mật Động mạch túi mật có nhiều biến đổi giải phẫu, khơng ý đến biến đổi gây chảy máu bất ngờ cắt túi mật tiếp tục gây tổn thương đường mật trình cầm máu [4] Hình 1: Túi mật ống dẫn mật gan [5] Hình 2: Giải phẫu túi mật chỗ [5] 1.2 Giải phẫu đường mật gan  Ống gan: mật từ gan chảy theo ống gan phải gan trái, ống hợp lại thành ống gang chung ống gan chung nằm cuống gan, dài 2-4 cm xuống tới bờ khúc I tá tràng hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ  Ống túi mật: ống cổ, chạy xuống sang trái, đến bờ khúc I tá tràng hợp với ống gan chung tạo thành ống mật chủ  Ống mật chủ: sau tạo thành chạy theo hướng ống gan tới lỗ cục ruột to với ống tụy đổ vào ta tràng Ống mật chủ dài 5-6 cm, đường kính 5-6 mm 1.3 Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật 1.3.1 Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật Những bất thường động mạch gan độnng mạch túi mật gặp khoảng 50% trường hợp Khoảng 20% trường hợp động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan (một xuất phát từ động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên) Động mạch gan phải bị tổn thương phẫu thuật cắt túi mật, đặc biệt chạy song song dính vào ống túi mật nằm mạc treo túi mật (gặp 6-16%) Trong trường hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thành khúc uốn nhầm với động mạch túi mật bị kẹp cắt Trong phẫu thuật nội soi thấy động mạch túi mật to bất thường, đập, cần phải thận trọng nhầm với động mạch gan Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía gần với ống túi mật túi mật Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái từ chỗ tiếp nối động mạch gan trái phải với động mạch gan chung Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan chung Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng hay động mạch vị tá tràng, thường chạy lên túi mật không nằm tam giác gan mật mà nằm ống túi mật Trong trường hợp cấu trúc gặp phẫu tích vùng cuống túi mật Trường hợp hốn vị gặp cắt túi mật nội soi, động mạch túi mật phân biệt với ống túi mật kính nhỏ [4] Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp hai xuất phát từ động mạch gan phải xuất phát từ vị trí bình thường [4, 6] 10 Hình 3: Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật ống túi mật [5] 1.3.2 Biến đổi giải phẫu túi mật - Bất thường số lượng: khơng có túi mật có hai túi mật 18  Viêm túi mật cấp III (nặng) Viêm túi mật cấp III có liên quan đến rối loạn chức quan / hệ thống sau đây: Rối loạn chức tim mạch: hạ huyết áp cần điều trị dopamine ≥5g/kg phút, liều norepinephrine Rối loạn chức thần kinh: có rối loạn ý thức Rối loạn chức hô hấp: Tỷ lệ PaO 2/FiO 2,0 mg/dl Rối loạn chức gan: PT INR> 1,5 Rối loạn máu: số lượng tiểu cầu 18.000 / mm 3) Khối mềm sờ thấy hạ sườn phải Thời gian mắc bệnh > 72 h Có dấu hiệu viêm túi mật (viêm túi mật hoại tử, áp xe túi mật, áp xe gan, viêm phúc mạc đường mật, viêm túi mật khí phế thũng)  Viêm túi mật cấp I (nhẹ) Viêm túi mật cấp I: không đáp ứng tiêu chí viêm túi mật cấp độ III cấp độ II Nó định nghĩa viêm túi mật cấp bệnh nhân khỏe mạnh khơng có rối loạn chức nội tạng thay đổi viêm nhẹ 19 túi mật, làm cho phẫu thuật cắt túi mật thủ tục phẫu thuật an tồn rủi ro ĐIỀU TRỊ 4.1 Chiến lược điều trị viêm túi mật cấp Khoảng 20% bệnh nhân viêm túi mật cấp cần phải phẫu thuật cấp cứu, định tình trạng bệnh nhân xấu đi, có viêm phúc mạc tồn thể, thấm mật phúc mạc, gợi ý có viêm hoại tử túi mật Cắt túi mật sớm khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân, với phẫu thuật cắt túi mật nội soi phương pháp chọn lựa Trong số bệnh nhân có nguy cao, dẫn lưu túi mật qua da liệu pháp thay cho bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu/sớm (cấp độ III) Chiến lược điều trị xem xét lựa chọn sau đánh giá mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp, thể trạng bệnh nhân bệnh tiềm ẩn Hình 10: Sơ đồ quản lý viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline 2018 [10]  Viêm túi mật cấp tính nhẹ (độ I) 20 Cắt túi mật nội soi sớm nên thực sau khởi phát bệnh trường hợp tình trạng bệnh nhân chịu đựng phẫu thuật Nếu thể trạng bệnh nhân phẫu thuật, cắt túi mật trì hỗn sau điều trị viêm cấp ổn định  Viêm túi mật cấp tính vừa (độ II) Phẫu thuật nội soi cắt túi sớm sau khởi phát bệnh (trường hợp bệnh nhân chịu đựng phẫu thuật) nên lựa chọn Nếu bệnh nhân bị viêm túi mật nghiêm trọng làm cho việc cắt bỏ túi mật sớm trở nên khó khăn, nên dẫn lưu túi mật qua da phẫu thuật mở Cắt túi mật trì hỗn thực sau cải thiện trình viêm cấp tính  Viêm túi mật cấp tính nặng (độ III) Viêm túi mật cấp tính nặng (độ III) kèm với rối loạn chức nội tạng và/hoặc viêm cục nghiêm trọng Hồi sức tích cực cần thiết cho bệnh nhân rối loạn chức nội tạng Quản lý viêm túi mật nghiêm trọng cách dẫn lưu túi mật qua da và/hoặc cắt túi mật cần thiết Viêm phúc mạc đường mật thủng túi mật định để cắt túi mật dẫn lưu mật khẩn cấp Cắt túi mật trì hỗn thực sau cải thiện bệnh cấp tính cách dẫn lưu túi mật [10, 11] 4.2 Điều trị nội khoa 4.2.1 Chỉ định - Viêm túi mật cấp không sỏi - Các trường hợp chờ mổ 4.2.2 Điều trị cụ thể Các biện pháp nên thực để nghỉ ngơi túi mật; điều làm giảm trình viêm hầu hết bệnh nhân Bệnh nhân nên nhịn ăn, bù nước điện giải, giảm đau đầy đủ 21 Do nguy nhiễm trùng bội nhiễm, nên bắt đầu dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm bệnh nhân có dấu hiệu tồn thân khơng thấy cải thiện sau 12-24 Nên sử dụng Cephalosporin hệ thứ hai phối hợp với Metronidazole [7] Đối với bệnh nhân bị viêm túi mật không sỏi, không cần phải cắt túi mật, tái phát viêm túi mật cấp tính sau dẫn lưu túi mật gặp 4.3 Phẫu thuật cắt túi mật Tình trạng viêm dính: liên quan đến thời điểm định mổ (nhóm mổ trước 72 giờ: 31,0%, nhóm mổ ≥ 72 giờ: 76,3%), minh chứng cho việc mổ sớm viêm túi mật cấp [1] 4.3.1 Nội soi cắt túi mật  Chỉ định: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật coi tiêu chuẩn việc điều trị viêm túi mật cấp Ưu điểm bệnh nhân đau, phục hồi sớm, xuất viện sớm tính thẩm mĩ, chi phí điều trị hậu phẫu thấp so với mổ mở Tỷ lệ mổ nội soi thành công theo báo cáo nước giới từ 64 - 93 %, tỷ chuyển mổ mở chủ yếu túi mật viêm hoại tử, dính nhiều, khó phẫu tích, dính nhiều tam giác Calot [10]  Chống định: - Khơng có khả chịu đựng gây mê toàn thân - Rối loạn động máu nặng khơng thể kiểm sốt - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng suy tim xung huyết  Chuẩn bị bệnh nhân: - Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, chân khép dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90° Màn hình đặt phía đầu bên tay phải người bệnh Người thực đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía Người thực chân, dụng cụ viên đứng phía Việc đặt tư bệnh nhân phụ thuộc vào thói quen phẫu thuật viên 22 - Vô cảm: Mê nội khí quản - Đặt sonde dày  Kĩ thuật: - Đặt 3-4 trocart tùy tường trường hợp Trocart thứ đặt rốn Hình 11: Vị trí đặt Trocart [12] - Bơm áp lực 10-12 mmHg, chỉnh bàn tư đầu cao nghiêng trái tối đa - Dùng panh có đưa qua lỗ trocar sườn cầm vào đáy túi mật đẩy lên sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật cuống gan 23 Hình 12: bộc lộ vùng cổ túi mật cuống gan [12] - Dùng panh không đưa qua lỗ trocar bờ thẳng cầm vào phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ, ống cổ túi mật Hình 13: Kiểm tra bất thường ống cổ túi mật ống gan [12] - Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot mặt sau mặt trước, bộc lộ động mạch túi mật, ống cổ túi mật 24 Hình 14: Bộc lộ ống cổ túi mật, động mạch túi mật [12] - Cặp clip vào động mạch túi mật ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống gan chung cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật ống cổ túi mật Hình 15: Cắt ống cổ túi mật động mạch túi mật [12] - Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật 25 Hình 16: Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật [12] - Cho túi mật vào túi nylon, lau ổ bụng, cầm máu kỹ Trường hợp viêm nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưu gan đưa lỗ trocar sườn phải Hình 17: Kiểm tra lại diện cắt [12] - Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng lỗ trocar  Tai biến sau mổ - Thủng túi mật, 12% [8] - Tổn thương đường mật 0,3-2,5 %[1] 26 - Chuyển mổ mở theo Vũ Trần Kiên 14,9 %, nhóm mổ trước 72h 11,6%, nhóm mổ sau 72h 22h [2] - Rò mật -7,3% [1] - Nhiễm trùng chân Trocart 1,35% [8] - Hội chứng sau cắt túi mật (gặp 40% bệnh nhân: triệu chứng thường mơ hồ khó tiêu, đầy hơi, đau hạ sườn phải…)  Các kĩ thuật nội soi cắt túi mật: - Phẫu thuật nội soi cắt túi mật xâm lấn tối thiểu - Phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ - Cắt túi mật Robot 4.3.2 Phẫu thuật mở cắt túi mật Hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi chủ yếu Phẫu thuật mở trường hợp bệnh nhân chịu mổ nội soi, trường hợp túi mật viêm dính nhiều, khó phẫu tích, tai biên mổ nội soi phải chuyển mổ mở Tỷ lệ chuyển mổ mở tùy theo nghiên cứu khoảng 11- 16 % 4.4 Dẫn lưu túi mật 4.4.1 Dẫn lưu túi mật qua da - Chỉ định Mặc dù phẫu thuật cắt túi mật sớm, điều trị viêm túi mật cấp dứt điểm lần phẫu thuật coi ưu thế, nhiên tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân nguy kịch cao, đến 19 % số báo cáo Do dẫn lưu túi mật qua da coi phương pháp thay an toàn cho phẫu thuật cắt túi mật đặc biệt bệnh nhân có nguy cao, khơng đủ điều kiện thực cắt túi mật [13] Một đánh giá có hệ thống báo cáo tỷ lệ tử vong bệnh viện 30 ngày sau dẫn lưu túi mật qua da cao (15,4%), tỷ lệ tử vong liên quan đến kĩ thuật thấp (0,36%) Đáng lưu ý, tỷ lệ tử vong chủ yếu liên quan đến mức độ nghiêm trọng bệnh tiềm ẩn nhiễm trùng túi mật diễn [13] 27 - Thời gian định dẫn lưu túi mật tốt nhất: Đối với bệnh nhân viêm túi mật độ II, định tốt sau điều trị bảo tồn khơng có kết Với bệnh nhân viêm túi mật độ III, cần có chăm sóc đặc biệt Một nghiên cứu cho thấy yếu tố sau: bệnh nhân 70 tuổi, đái tháo đường, túi mật căng thập viện, sốt, số lượng Bạch cầu 15.000/ m3 coi yếu tố dự đoán điều trị bảo tồn thất bại vòng 24- 48h [13] - Kĩ thuật dẫn lưu túi mật qua da Dưới hướng dẫn siêu âm, chọc thủng túi mật kim 18G luồn catheter 6-10 G vào lòng túi mật, sử dụng guidewire có cản quang - Kĩ thuật khơng khó thực hầu hết sở y tế nhiên có số bất lợi như: khơng thể rút dẫn lưu trước hình thành đường rò xung quanh ống dẫn lưu Có khả ống dẫn lưu bị hỏng Bệnh nhân tụ rút dẫn lưu thấy khó chịu Hình 18: dẫn lưu túi mật qua da [13] 4.4.2 Chọc hút túi mật qua da Là phương pháp hút dịch mật kim nhỏ qua da hướng dẫn siêu âm, kĩ thuật tương tự dẫn lưu túi mật qua da, không lưu kim 28 Hình 19: Chọc hút túi mật qua da [13] 4.4.3 Dẫn lưu túi mật qua nội soi Có thể thực cho bệnh nhân rối loạn đơng máu nặng, đặc biệt bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn cuối không thực chọc hút túi mật qua da Tuy nhiên kĩ thuật khó thực hiện, khơng phải làm sở y tế, tỷ lệ thành công thay đổi từ 64-100% [13] Hình 20: dẫn lưu túi mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ENGBD)[13] 29 4.4.4 Các kĩ thuật khác:  Đặt stent túi mật nội soi Đòi hỏi kĩ thuật nội soi cao Hiện thực số trung tâm lớn có nhiều chuyên gia nội soi mật tụy ngược dòng Hình 21: đặt stent túi mật nội soi [13]  Dẫn lưu túi mật hướng dẫn siêu âm nội soi Hình 22: dẫn lưu túi mật hướng dẫn siêu âm nội soi [13] 30 31 KẾT LUẬN Viêm túi mật cấp tình trạng nhiễm khuẩn cấp túi mật Nguyên nhân gây viêm túi mật cấp thường sỏi túi mật, số lại chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng… Viêm túi mật cấp cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, gây biến chứng nghiêm trọng như: hoại tử, viêm mủ, áp xe túi mật, thấm mật phúc mạc, chí viêm phúc mạc Cắt túi mật nội soi Philip Mouret (Pháp) thực thành công lần năm 1987, kỹ thuật nhanh chóng áp dụng rộng rãi tồn giới nhờ nhiều ưu việt so với cắt túi mở truyền thống: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh trở hoạt động bình thường Trên giới, có nhiều nghiên cứu ứng dụng cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Kết thống kê khẳng định ưu việt cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Hội nghị Quốc tế Tokyo 2007 đưa Hướng dẫn tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị viêm túi mật cấp Những hướng dẫn bổ xung chỉnh lý lại Hội nghị Quốc tế Tokyo 2013 2018 Cho tới nay, cắt túi mật nội soi coi phương pháp chọn lựa để điều trị viêm túi mật cấp Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu ứng dụng cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp, chủ yếu Bệnh viện Trung Ương, Trung tâm ngoại khoa lớn nghiên cứu đa Trung tâm 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Ngô Đức Đễ, T.Q.V., Lê Anh Tuấn, Đánh giá mức độ an toàn hiệu phẫu thuật nọi soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật hoại tử 2014 Kiên, V.T., Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh 2016 Yokoe, M., et al., Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2018 25(1): p 4154 Sơn, T.H., Những biến đổi giải phẫu gan, Ứng dụng phẫu thuật 2014 Netter, F., Giải phẫu người 2010 Sơn, T.H., Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật 2014 Indar, A.A and I.J Beckingham, Acute cholecystitis BMJ (Clinical research ed.), 2002 325(7365): p 639-643 Nguyễn Vũ Phương, N.C.B., Mạc Xuân Huy, Nguyễn Quốc Huy, Kết điều trị sỏi túi mật phương pháp cắt túi mật nội soi bệnh viện trường đại học Y Dược Thái Nguyên 2016 Hwang, H., I Marsh, and J Doyle, Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie, 2014 57(3): p 162-168 Wakabayashi, G., et al., Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos) Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2018 25(1): p 73-86 Miura, F., et al., Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2018 25(1): p 31-40 Hori, T., et al., Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science? World J Gastroenterol, 2016 22(47): p 10287-10303 Tsuyuguchi, T., et al., TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis (with videos) Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2013 20(1): p 8188 ... túi mật (viêm túi mật hoại tử, áp xe túi mật, áp xe gan, viêm phúc mạc đường mật, viêm túi mật khí phế thũng)  Viêm túi mật cấp I (nhẹ) Viêm túi mật cấp I: khơng đáp ứng tiêu chí viêm túi mật cấp. .. cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Kết thống kê khẳng định ưu việt cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Hội nghị Quốc tế Tokyo 2007 đưa Hướng dẫn tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị. .. [4] SINH BỆNH HỌC VIÊM TÚI MẬT CẤP Hơn 90% trường hợp viêm túi mật cấp tính tắc nghẽn ống túi mật sỏi mật bùn mật cổ túi mật Sự tắc nghẽn ống túi mật làm cho áp lực lòng túi mật tăng lên với cholesterol