chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng và đứng hàng thứ hai trong các biến chứng của bệnh loét dạ dàytá tràng. Nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời biến chứng này sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân. Theo y văn với thống kê của nhiều tác giả bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng mổ muộn tỷ lệ tử vong từ 2,5 10%. Ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong đến 30% 1. Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, (theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự: nam 80.1% , nữ 19.9 %) (theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng: nam 86.8%, 9 nữ là 13.2%). Gặp ở mọi lứa tuổi, độ tuổi thường gặp nhất từ 4160 1,2; cá biệt: Perkin ( 1929 ) gặp thủng dạ dày ở bệnh nhi 2 ngày tuổi, Finney ( 1900 ) thông báo thủng dạ dày ở cháu bé 2 tháng tuổi. Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có thể gặp bất cứ thời gian nào trong năm nhưng theo thống kê của nhiều tác giả ở nước ta hay gặp về mùa đông xuân, là thời kỳ giao thời, chuyển mùa thu sang đông, từ thu sang hè và cũng là thời gian bột phát của bệnh loét dạ dày – tá tràng 1,2. Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ vì đa số các trường hợp có triệu chứng lâm sàng và cận lầm sàng điển hình: Đau bụng thượng vị (84.6%), co cứng bụng (82.7%), Xquang có liềm hơi dưới cơ hoành (83.1%), siêu âm có dịch ổ bụng (62.5%) 1. Điều trị thủng ổ loét tá tràng có nhiều thay đổi trong vài thập niên gần đây. Ở giai đoạn trước khi phát hiện Helicobacter pylori (H. pylori), khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng là phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp nhưng tỷ lệ loét tái phát rất cao nên các phẫu thuật triệt để giảm tiết acid như cắt dạ dày hoặc cắt dây X được các tác giả ưu tiên áp dụng. Tuy vậy, cắt dạ dày cũng như cắt dây X cấp cứu điều trị thủng ổ loét tá tràng có tỷ lệ tử vong cao cũng như các biến chứng lâu dài liên quan. Việc điều trị tiệt trừ H. pylori sau khâu lỗ thủng làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát lâu dài. Từ đó, khâu lỗ thủng ổ loét kèm điều trị tiệt trừ H. pylori là phương pháp được chọn lựa đối với hầu hết những trường hợp thủng ổ loét tá tràng. Theo xu thế của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, hiện nay phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng mang lại nhiều ưu điểm như thời gian mổ nhanh, bệnh nhân vận động và trung tiện trở lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, vết mổ thẩm mỹ và dần thay thế cho các phẫu thuật kinh điển.

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .3 NỘI DUNG SƠ LƯỢC VỀ SINH LÝ DẠ DÀY – TÁ TRÀNG, VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 5 1.1 Giải phẫu vùng tiết dịch vị dày 1.2 Giải phẫu dây thần kinh X 1.3 Cơ chế bệnh sinh loét dày tá tràng GIẢI PHẪU BỆNH 11 2.1 Lỗ thủng 11 2.2 Tình trạng ổ bụng .12 TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG 13 3.1 Triệu chứng 13 3.2 Các thể lâm sàng 18 CHẨN ĐOÁN 19 4.1 Chẩn đoán xác định 19 4.2 Chẩn đoán phân biệt 20 ĐIỀU TRỊ .22 5.1 Khâu lỗ thủng dày – tá tràng đơn 23 5.2 Khâu lỗ thủng + nối vị tràng 25 5.3 Khâu lỗ thủng + tạo hình mơn vị .26 5.4 Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây X .28 5.5 Cắt đoạn dày cấp cứu: 33 5.6 Biến chứng sau mổ 34 KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét biến chứng nặng đứng hàng thứ hai biến chứng bệnh loét dày-tá tràng Nếu không chẩn đốn sớm xử trí kịp thời biến chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân Theo y văn với thống kê nhiều tác giả bệnh nhân thủng ổ loét  dày – tá tràng mổ muộn tỷ lệ tử vong từ 2,5 - 10% Ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong đến 30% [1] Bệnh thường gặp nam nhiều nữ giới, (theo Trịnh Hồng Sơn cộng sự: nam 80.1% , nữ 19.9 %) (theo nghiên cứu Nguyễn Hoàng: nam 86.8%, nữ 13.2%) Gặp lứa tuổi, độ tuổi thường gặp từ 41-60 [1],[2]; cá biệt:  Perkin ( 1929 ) gặp thủng dày bệnh nhi ngày tuổi, Finney ( 1900 ) thông báo thủng dày cháu bé tháng tuổi Thủng ổ loét dày – tá tràng gặp thời gian năm theo thống kê nhiều tác giả nước ta hay gặp mùa đông xuân, thời kỳ giao thời, chuyển mùa thu sang đông, từ thu sang hè thời gian bột phát bệnh loét dày – tá tràng [1],[2] Chẩn đoán thủng ổ loét dày tá tràng thường dễ đa số trường hợp có triệu chứng lâm sàng cận lầm sàng điển hình: Đau bụng thượng vị (84.6%), co cứng bụng (82.7%), Xquang có liềm hồnh (83.1%), siêu âm có dịch ổ bụng (62.5%) [1] Điều trị thủng ổ loét tá tràng có nhiều thay đổi vài thập niên gần Ở giai đoạn trước phát Helicobacter pylori (H pylori), khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng tử vong thấp tỷ lệ loét tái phát cao nên phẫu thuật triệt để giảm tiết acid cắt dày cắt dây X tác giả ưu tiên áp dụng Tuy vậy, cắt dày cắt dây X cấp cứu điều trị thủng ổ loét tá tràng có tỷ lệ tử vong cao biến chứng lâu dài liên quan Việc điều trị tiệt trừ H pylori sau khâu lỗ thủng làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát lâu dài Từ đó, khâu lỗ thủng ổ loét kèm điều trị tiệt trừ H pylori phương pháp chọn lựa hầu hết trường hợp thủng ổ loét tá tràng Theo xu phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng mang lại nhiều ưu điểm thời gian mổ nhanh, bệnh nhân vận động trung tiện trở lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, vết mổ thẩm mỹ dần thay cho phẫu thuật kinh điển Mục tiêu chuyên đề: - Trình bày triệu chứng chẩn đoán thủng ổ loét dày – tá tràng - Nêu phương pháp điều trị thủng ổ loét dày – tá tràng cập nhật điều trị thủng ổ loét dày – tá tràng NỘI DUNG SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY – TÁ TRÀNG, VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 1.1 Giải phẫu vùng tiết dịch vị dày Dạ dày có vùng tiết chất khác nhau: 1.1.1 Vùng tâm vị: Gồm tuyến ống đơn hay có nhánh Các tế bào tuyến vùng tiết chất nhầy chất dạng nhầy 1.1.2 Vùng thân vị: Là vùng trực tiếp tiết chất sinh loét, vùng có loại tế bào: - Tế bào nhầy dạng nhầy: chiếm khoảng 6% Các tế bào nhầy nằm mặt niêm mạc, cịn tế  bào dạng nhầy nằm cổ tuyến Các tế bào tiiết chất nhầy bicarbonat có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dày không bị  tác dụng thức ăn chất hố học - Tế bào chính: có hình trụ kiềm, tiết Pepsinogen - Tế bào thành: có hình nhiều mặt, toan, tiết axid HCl - Tế bào nội tiết: Sản xuất paracrine tác nhân nội tiết 1.1.3 Vùng hang vị: Giống vùng tâm vị, tế bào tuyến vùng tiết chất nhầy dạng nhầy, cịn có tế bào làm chức nội tiết Trong quan trọng tế bào G tiết Gastrin Gastrin nội tiết tố, sau tiết đổ vào máu kích thích tế bào thân vị tiết acid Hình 1: Các vùng tiết dịch vị dày (nguồn: Internet) 1.2 Dây thần kinh X Dây thần kinh X gọi dây phế vị, dây hỗn hợp có tác dụng vận động cảm giác cho tạng cổ, ngực bụng Ở bụng phân nhánh vào dày 60%, vào gan 10% tạng khác 30% Ở ngực dây thần kinh X nằm bên thực quản nên gọi dây X trái dây X phải Xuống bụng tượng quay dày nên dây X trái chạy phía trước nên gọi dây X trước dây X phải chạy sau thực quản nên gọi dây X sau 1.2.1 Dây thần kinh X trước: Theo Griffith: dây X trước qua lỗ thực quản sợi 68%, hai sợi 30% sợi 2% Trịnh Văn Minh thấy thứ tự là: 44,7% 10,6% E.John thấy 91% thân dây X trước nằm bên phải đường thực quản Ở thực quản bụng dây X trước được  dán vào thực quản phúc mạc bọc phía trước, khác với dây X sau nằm lớp tổ chức lỏng lẻo phúc mạc dễ tách khỏi thực quản Dây X trước thường có nhánh: - Các nhánh gan: được  tách từ bờ phải dây X trước, tâm vị nằm phần dày mạc nói nhỏ để tới rốn gan Trước  đến gan chúng tách thành sợi nhỏ chi phối cho phần cuối hang vị, môn vị, tá tràng - Các nhánh tâm phình vị trước: nhánh tách từ bờ trái dây X trước phần thực quản bụng phân tách từ cao qua lỗ thực quản xuống - Các nhánh thần kinh trước Latarjet: Đó phần cuối dây X trước chạy dọc theo bờ cong nhỏ đến góc bờ cong nhỏ chia thành chùm giống hình chân ngỗng Nhánh nhóm có nhánh chạy quặt ngược lên gọi nhánh quặt ngược Hedenstedt, dễ bị bỏ sót phẫu thuật cắt dây X siêu chọn lọc 1.2.2 Dây thần kinh X sau Khác với dây X trước, phần lớn dây X sau qua lỗ hoành sợi (Jackson: 90%, Ruebby: 95%, Nguyễn Trinh Cơ  Nguyễn Đình Hối: 97%) Dây X sau có nhánh: - Nhánh tạng: tách từ bờ phải chạy vào đám rối dương Nhánh nhánh sau Latarjet với liềm động mạch vành vị tạo thành tam giác Jackson, mốc quan trọng cắt dây X chọn lọc - Nhánh thần kinh sau Latarjet: đoạn cuối dây X sau, chạy hướng với nhánh trước tận mặt sau vùng thân vị nhánh chân ngỗng - Nhánh Grassi: nhánh nhỏ tách sớm từ thân dây X sau nằm sau dày chi phối vùng phình vị (nhánh gây Grassi) Hình 2: phân nhánh dây thần kinh X trước (nguồn: Internet) 1.3 Cơ chế bệnh sinh loét dày tá tràng 1.3.1 Sự cân yếu tố công yếu tố bảo vệ Bệnh loét dày tá tràng kết cân yếu tố công yếu tố bảo vệ. Quá trình tiết dịch dày có mâu thuẫn tiết acid HCl Pepsin có khả tiêu huỷ niêm mạc dày tiết chất nhầy có khả bảo vệ niêm mạc khỏi bị tiêu huỷ Sở dĩ niêm mạc dày tồn nhiệm vụ tiêu hố hồn thành nhờ cân trình tiêu tuỷ bảo vệ Bệnh loét dày-tá tràng hậu cân Khi hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động hay hệ thống bảo vệ giảm sức chống đỡ bệnh lt phát sinh Thường hệ thống bảo vệ bị thay đổi mà chủ yếu hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động Dạ dày tiết Pepsinogen không hoạt động Pepsinogen muốn biến thành pepsin hoạt động dịch bị dày phải có pH = Pepsin muốn có hoạt động tiêu Protein để phát sinh lt dịch vị phải có pH = 3,5 Độ pH dịch dày acid HCl định Như nguyên nhân trực tiếp gây loét dày-tá tràng độ toan dịch vị dày tăng cao Đến người thừa nhận là: khơng có axit, khơng có lt (No acid,  no ulcer) Vì sở điều trị ngoại khoa bệnh loét dày-tá tràng lấy bỏ nguyên nhân loét, nghĩa làm giảm độ toan dịch vị dày xuống mức cần thiết, lấy bỏ ổ loét 1.3.2 Vai trò Helicobacter Pylori (H.P) Tỷ lệ H.P ở bệnh nhân thủng ổ loét dày – tá tràng khác nghiên cứu phương pháp chẩn đoán biến thể địa lý khác nhau. Các nghiên cứu gần sử dụng phương pháp mô bệnh học H.P phát H.P phổ biến bệnh nhân thủng loét tá tràng dao động từ 50% -80% [7], [8]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng năm 2008 liên quan đến 65 bệnh nhân thủng ổ loét - tá tràng phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn cho thấy tỷ lệ tái phát loét năm 6,1% ở bệnh nhân điều trị H.P so với 29,6% nhóm chứng [9]. Điều cho thấy H.P đóng vai trị quan trọng phát triển loét dày tá tràn biến chứng [7],[8] Ngồi cịn có vai trò yếu tố khác thuốc chống viêm không steroid, thuốc là, rượu bia, strees … gây nên cân yếu tố cơng yếu tố bảo vệ 10 Hình 3: chế bệnh sinh loét dày - tá tràng (nguồn: PubMed)