TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ Học viên: Nguyễn Thị Thu Trang Lớp BSNT ngoại K11 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CEK Chèn ép khoang CT Computer GHOIS Ganga Hospital Open Injury Score MỤC LỤC Contents ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương hở mà ổ gãy thơng thương với mơi trường bên ngồi qua vết thương da, phần mềm Cần nhấn mạnh vết thương khơng nằm trực tiếp vị trí ổ gãy xương mà nằm vị trí xa thơng thương với ổ gãy Do đó, gãy xương liên quan đến vết thương khu vực phải coi gãy xương hở chứng minh khơng có thơng thương ổ gãy mơi trường [1] Gãy xương hở ghi nhận xảy với tần suất 11,5 100.000 người năm Tỷ lệ mắc phải cao nhiều nước phát triển nơi tai nạn giao thông tai nạn lao động xảy thường xuyên Gãy xương hở chi nhiều chi Gãy hở xương chày phổ biến chiếm 49,6 % [2],[[1, 3] Gãy xương hở thường chấn thương nặng thường liên quan đến đa chấn thương đe dọa tính mạng Bệnh nhân cần điều trị trung tâm đa chun khoa Ngồi tổ thương xương mơ mềm nghiêm trọng, cịn có yếu tố nguy khác da, dập nát mô mềm, nhiễm bẩn mảnh xương vỡ tổn thương mạch máu thần kinh [4] Lựa chọn phương pháp, chiến lược điều trị gãy xương hở quan trọng để bảo tồn thể Việc khơng dễ dàng tổn thương đa dạng, phức tạp nguy biến chứng cao nhiễm trùng từ 10 đến 16% [5] cắt cụt chi Những tiến gần việc điều trị đa chấn thương, sẵn có kháng sinh mạnh, cải tiến kỹ thuật phẫu thuật triệt để, cố định xương tái tạo mô mềm sớm giúp cải thiện kết đáng kể Thử thách bác sĩ phẫu thuật chấn thương không đơn giản cứu sống chi thể mà phục hồi chức tối đa [1] Mục tiêu chuyên đề: - Trình bày triệu chứng chẩn đốn gãy xương hở - Trình bày phương pháp điều trị gãy xương hở NỘI DUNG Nguyên nhân, chế chấn thương Chấn thương với lực gây chấn thương mạnh chế chính, với 50 % trường hợp tai nạn giao thông, ngã cao [5] Tùy vào trường hợp người ta phân làm nhóm nguyên nhân: Gãy xương hở từ vào: chế gãy xương chế trực tiếp, lực chấn thương mạnh gây gãy xương đồng thời gây vết thương, tổn thương phần mềm thường nặng nề nguy nhiễm khuẩn cao Tại vết thương có nhiều phần mềm dập nát, nhiều dị vật đất cát, xương thường gẫy nhiều mảnh tiên lượng thường nặng nề Gãy xương hở từ ra: Cơ chế chấn thương thương chế gián tiếp Xương gãy hoàn toàn lực chấn thương, đầu xương sắc nhọn chọc thủng qua lớp phần mềm làm thủng da Đầu xương sắc nhọn chọc thủng mạch máu thần kinh chi Đặc điểm gẫy hở từ mức độ giập nát phần mềm ô nhiễm vết thương khơng nhiều Tuy nhiên có nhiều trường hợp gãy hở chế chấn thương gián tiếp từ lực chấn thương mạnh nên tình trạng giập nát phần mềm nghiêm trọng, khơng đánh giá kỹ từ đầu gặp biến chứng hoải tử phần mềm, nhiễm khuẩn [1, 2, 6] Sinh lý bệnh gãy xương hở Trong gãy xương hở, người ta quan tâm đến vân đề nguy nhiễm trùng liền xương 2.1 Nguy nhiễm trùng Vết thương bị nhiễm trùng yếu tố sau: + Vết thương rách da tạo hội cho dị vật từ mơi trường bên ngồi mang theo vị khuẩn tới bám vào vết thương, đọng lại đáy, khe, rãn vết thương… + Có diện vi khuẩn gây bệnh vết thương + Có điều kiện thuận lợi vết thương giúp vi khuẩn phát triển nhanh chóng (mơ giập nát hoại tử, máu tụ ) + Các mảnh xương vụn rời bị cắt nguồn nuôi dưỡng, không nguyên nhân gây nhiễm trùng, cần cho liền xương Nếu vết thương phần mềm nhiễm trùng làm mủ, mảnh xương thành xương chết trì nhiễm trùng [2, 4] Tỷ lệ nhiễm trùng sâu heo nghiên cứu khoảng từ 10 đến 16 % [5, 7, 8] 2.2 Sự liền vết thương phần mềm Các vết thương lớn mô mềm tự liền sẹo tạo sẹo xơ chai xấu, dính, dễ loét Muốn vết thương liền sẹo da thực mềm mại tốt phải khâu kín mép da lại 2.3 Sự liền xương - Các yếu tố để tạo liền xương là: + Bất động vững vùng xương gãy + Phục hồi thật tốt máu lưu thông bị gián đoạn vùng gãy xương Xương bị gãy vụn không chèn vào liền xương nhanh chóng diện tiếp xúc với mảnh tăng lên - Đối với gãy hở, yếu tố gây trở ngại cho liền xương là: + Nhiễm trùng + Mất nguồn máu nuôi dưỡng xương (do chấn thương phẫu thuật viên lấy bỏ) Triệu chứng chẩn đoán 3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân phải đánh giá kỹ lưỡng đường thở, nhịp thở tuần hoàn Các bệnh nhân gãy xương hở có sốc, biểu sốc chấn thương thường gặp da xanh, niêm mạch nhợt, trán vã mồ hôi, chân tay lạnh Mạch nhanh nhỏ > 120 lần/ phút, huyết áp tối da 90 mmHg, thâm chí khơng thể đo Ngun nhân sốc đau đớn máu từ dẫn đến hàng loạt rối loạn chức khác Ước tính máu phải thực nhanh chóng và, cần thiết, biện pháp hồi sức đưa Hồi sức không đầy đủ nguyên nhân quan trọng tăng tỷ lệ tử vong tránh biến chứng sau nhiễm trùng, chậm lành vết thương biến chứng phổi Nhiễm toan, hạ thân nhiệt rối loạn đông máu, ba gây tử vong bệnh nhân chấn thương phải xác định khắc phục nhanh chóng Gãy xương nói chung gây chảy máu đáng kể [4]: Loại gãy xương Gãy xương cẳng chân Gãy xương đùi Gãy xương chậu Mất máu (ml) Trung bình 300 600 1700 Tối đa 600 1000 2400 Nếu cộng thêm chảy máu vết thương phần mềm máu gãy xương hở quan trọng Với mức độ gãy xương hở máu nhiều gãy kín Đặc biệt trường hợp mô mềm bị giập nát rộng gãy xương bom đạn máu nhiều Cần phải thăm khám kỹ toàn thân để phát tổn thương kết hợp xử trí kịp thời 3.1.2 Triệu chứng chỗ Hiểu chỗ gãy xương hở đa dạng - Tổn thương da: Vết thương da nhỏ cm lớn, da rộng vết thương tương ứng với ổ gãy, qua vết thương thấy đầu xương mảnh xương gãy Một số trường hợp vết thương nhỏ không nằm ổ gãy có thơng thương với ổ gãy xương Do tất vết thương khu vực bị chấn thương coi gãy xương hở chứng minh khơng có thơng thương ổ gãy mơi trường bên ngồi Khi da bị rách, khoảng chân không tạm thời tạo hút tất dị vật bên ngồi Bụi bẩn mảnh vụn đọng lại đáy vết thương kẽ sâu khoang bên xương Do trình xử lý vết thương phải kiểm tra tỉ mỉ tất khu vực bị nhiễm bẩn - Tổn thương mô: Phần mềm bị tổn thương bó bị giập nát chức Kích thước chất vết thương bên ngồi khơng phản ánh tổn thương cấu trúc sâu Chấn thương hở làm dập nát mơ mềm nhiều khoang chi thể dẫn đến hội chứng CEK Phải nhớ diện vết thương hở không loại trừ xuất hội chứng CEK chi bị thương Và cần phải lưu ý mức độ tổn thương mơ mềm xương khơng phơi bày hoàn toàn vào ngày đầu lúc nhập viện mà biểu vài ngày sau - Tổn thương mạch máu, thần kinh Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, gãy xương hở kèm theo tổn thương động mạch, đầu xương gãy chọc thủng đứt gây chảy máu, máu nhiều dẫn đến thiểu dưỡng chi 10 - Các dấu hiệu chắn có tổn thương mạch: mạch ngoại vi yếu hẳn so với bên lành, chảy máu nặng vết thương, huyết khối lớn to nhanh - Các dấu hiệu gợi ý có tổn thương mạch: giảm cảm giác chi phía ngoại vi, khác biệt nhiệt độ chi tổn thương với vùng da xung quanh, tĩnh mạch xẹp lại, không bắt SpO2 chi tổn thương - Ngồi thần kinh bị tổn thương làm bệnh nhân liệt, cảm giác - Tổn thương xương: Qua vết thương thấy xương gãy, đầu xương chọc da., với vết thương phần mềm nhiều thấy xương gãy làm nhiều mảnh rời, dị vật, xương chết… Xương gãy đơn giản phức tạp: gãy xương chéo vát, gãy có mảnh rời gãy thành nhiều mảnh phức tạp, xương • Tổn thương dây chằng khớp kế cận: Cần ý khám kỹ dây chằng khớp kế cận, nhiều trường hợp tổn thương bị bỏ sót • Khơng thể bỏ qua triệu chứng CEK, đặc biệt với chấn thương đụng dập phần mềm nhiều vết thương hở da nhỏ, kể khoang lành lân cận khoang bị tổn thương 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 3.2.1 Chụp Xquang tư thế: Chụp Xquang cho biết: - Có gãy xương hay khơng, vết thương nhỏ khơng nhìn thấy xương gãy - Vị trí gãy xương: đầu hay thân xương dài, có tương ứng với vết thương khơng - Tính chất gãy xương: gãy ngang, chéo vát, có mảnh rời, xương - Mức độ di lệch xương gãy [6] 13 Bảng phân loại gãy xương hở Gustilo bảng phân độ gãy xương hở nhiều tác giả ưa dùng lâm sàng Ở Việt Nam bảng phân loại gãy xương hở áp dụng rộng rãi Bảng phân loại gãy xương hở theo Gustilo sau: + Độ 1: vết thương rách da có đường kính nhỏ = cm, phần mềm xung quanh ổ gãy bị tổn thương không nhiều Xương gãy đơn giản: gãy ngang gãy chéo vát di lệch không nhiều Với gãy xương hở độ I, đến sớm sau cắt lọc vết thương khâu kín điều trị gãy xương kín +Độ II: vết thương có đường kính >1cm phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều Tổn thương gãy xương giống độ I Đối với loại gãy xương này, đến sớm cắt lọc vết thương điều trị gãy xương kín + Độ IIIA: Vết thương gãy xương hở có phần mềm bị tổn thương nặng nề, xương gãy phức tạp, di lệch lớn, mức độ ô nhiễm nặng, nguy nhiễm khuẩn cao Tổn thương phần mềm rộng sau cắt lọc vết thương ổ gãy vẫn dược che phủ hợp lý Đối với gẫy hở độ IIIA trở lên, dù đến sớm hay đến muộn phương pháp cố định tốt khung cố định + Độ IIIB: Vết thương gãy hở độ IIIA mô mềm rộng, sau cắt lọc vết thương, phần mềm cịn lại khơng thể che phủ kín ổ gãy, địi hỏi phải thực hiên phẫu thuật tạo hình phủ bổ sung để che phủ kín phần xương lộ + Độ IIIC: Vết thương gãy mở giống độ IIIA có thêm tổn thương mạch máu chi buộc phải phẫu thuật phục hồi lại lưu thông mạch máu, không phục hồi phải cắt cụt chi Gustilo báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng 1,9% vết thương loại I, 8% thương tích loại II tăng lên 41% thương tích loại III [1] 14 Phân độ gãy xương hở Gustilo có số nhược điểm: phân loại qua nhiều sửa đổi, không thống ứng dụng điều trị; chủ yếu phụ thuộc vào kích thước vết thương ngồi da; khơng đánh giá mức độ nghiêm trọng chấn thương đơn vị da, xương xương riêng biệt nhiều thang điểm đánh giá tổn thương khác sử dụng, có thang điểm GHOIS sử dụng có ưu điểm thang điểm Gustilo xác định xác khả cắt cụt chi cắt cụt chi thứ cấp gãy hở độ IIIB theo Gustilo Bảng điểm GHOIS [5] Tổn thương Mô tả - Vết thương không da, khơng qua vị trí gãy xương Cấu trúc che - Vết thương khơng da qua vị trí gãy xương phủ: da - Vết thương da không qua vị trí gãy xương - Vết thương da qua vị trí gãy xương - Vết thương da chu vi Khơng có tổn thương Tổn thương sửa chữa Mô mềm Tổn thương sửa chữa Tổn thương toàn khoang Tổn thương nhiều khoang Gãy ngang chéo vát, khơng di lệch Gãy xương có mảnh rời với chu vi lớn 50% Xương Gãy vào ổ khớp Mất xương cm Mất xương cm Thêm điểm với tổn thương kèm theo sau: - Đến muộn sau 12h - Môi trường ôi nhiễm - Trên 65 tuổi - Đái tháo đường bệnh lý tim mạch - Đa chấn thương bao gồm chấn thương ngực bụng - Huyết ấp tâm thu 90 mmHg - Một chấn thương khác chi khoang Điểm 5 15 Hình 4: điểm tổn thương da theo GHUOIS tương ứng hình từ - điểm [1] Hình 5: điểm tổn thương phần mềm theo GHOIS tương ứng hình từ - điểm[1] Chấn thương với tổng số điểm nhỏ 14 nên điều trị bảo tồn chi, lớn 17 điểm nên cắt cụt Với điểm 15-16 rơi vào vùng xám, định bảo tồn chi hay cắt cụt dựa vào nhiều yếu tố khác trường hợp cụ thể 95% bệnh nhân tổn thương da tháng phép kết xương bên Chỉ định phương pháp xử trí kỳ đầu gãy hở độ I, độ II đến sớm trước Có số tác giả định kết xương kì đầu cho gãy hở độ IIIA đến sớm đạt kết tốt [2] Việc lựa chọn phương tiện kết xương phù hợp toán mà phẫu thuật viên cần giải trước bệnh nhân cụ thể.Thông thường lựa chọn vào nguyên nhân gẫy hở, vị trí gãy, hình thái đường gãy, lứa tuổi bệnh nhân, kinh nghiệm khả kinh tế bệnh nhân Đối với gãy xương chi người lớn tốt kết xương nẹp vis, ngược lại trẻ 12 tuổi kết xương đinh Kirschner nội tuỷ có tăng cường bột xem ưa dùng xương trẻ em nhanh liền Với gãy xương chi người lớn hầu hết gãy hở thân xương chầy thân xương đùi, kết xương đinh nội tủy có chốt tốt Cịn gãy vị trí đầu xương có biến dạng ống tủy kết xương nẹp vít phương pháp lựa chọn cố định ổ gãy vững chắc, chống di lêch xoay cho phép bệnh nhân tập vận động sớm Khi kết xương bên phải chắn phần mềm diễn biến tốt, nghi ngờ bó bột kết xương khung cố định ngồi Nếu kết xương bên chưa vững sau mổ nên tăng cường bột thời gian chờ đến ổ gãy có can non [2] Với trường hợp xương nhiều cần phẫu thuật ghép xương phần mềm ổn định 24 4.2.4 Tạo hình bổ sung Đối với khuyết hổng phần mềm lộ xương, xử trí vết thương gẫy xương hở cần phải che phủ sớm, không làm lúc xử trí cấp cứu lúc tình trạng tổn thương lớp da chỗ chưa thể khẳng định có vậy, hoại tử thứ phát cần cắt lọc bổ sung lần thay băng sau Với khuyết hổng phần mềm đơn diện hẹp không lộ xương cần khâu da kỳ hai ghép da mỏng Đối với khuyết hổng phần mềm có lộ xương nên tạo hình vạt có cuống mạch liền (vạt da cân, vạt da cơ, vạt ) vạt tự có nối mạch kỹ thuật vi phẫu Hình 7: Gãy xương hở mô mềm, điểm GHIOS Bệnh nhân đóng đinh chuyển vạt [1] 4.2.5 Lựa chọn cắt cụt chi Cắt cụt chi nhằm hy sinh chi thể để cứu sống tính mạng Hai trường hợp sau định: + Trường hợp cắt cụt khẩn cấp: định tình trạng vết thương gãy xương lớn chảy máu cầm gây cản trở đến việc điều trị sốc Cắt 25 cụt chi lúc động tác để chữa nguyên gây sốc kéo dài, sốc không hồi phục Khi tình trạng bệnh nhân chưa sốc nên cần chọn hình thức cắt cụt ngang qua vết thương gãy hở cho đơn giản thời gian mổ ngắn nhất,vừa cắt vừa phải hồi sức chống sốc + Trường hợp thứ hai cắt cụt cấp cứu trì hỗn Đây trường hợp sau điều trị thoát sốc, phẫu thuật viên thăm khám đánh giá kỹ thấy chi gãy hở khơng có khả giữ định cắt cụt Chỉ định với trường hợp phải hêt sức cân nhắc Đối với chi trên, không nên đặt vấn đề cắt cụt chi tức vị trí đe doạ đến tính mạng bệnh nhân, ngược lại với gãy hở dập nát chi có biểu đe doạ đến tính mạng Thơng thường trường hợp gãy hở dập nát, tổn thương tồn mạch máu chi, đoạn ngoại vi cịn dính chút da định từ đầu Ngồi gặp trường hợp gãy xương hở biến chứng hoại thư sinh phải cắt cụt khẩn cấp trường hợp gãy hở độ IIIC có tổn thương mạch máu khâu nối ghép mạch thất bại, chi hoại tử phải cắt cấp cứu trì hỗn để tránh bị nhiễm độc, suy thận cấp 26 KẾT LUẬN Gãy xương hở chấn thương nặng phổ biến, hay gặp gãy hở xương chày, nhiên quản lý gãy xương hở chủ đề tranh luận Phân loại mức độ chấn thương cơng cụ hữu ích việc hướng dẫn điều trị dự đoán kết tiên lượng Phân loại GustiloAnderson chủ đạo, việc áp dụng điểm số nghiêm trọng điểm số GHIOS giúp cung cấp thêm dự đoán khả bảo tồn hay cắt cụt chi Việc lựa chọn phương pháp điều trị dứt điểm phải định dựa hiệu biết mức độ nghiêm trọng/loại chấn thương biết Tỷ lệ nhiễm trùng không liền giảm với phương pháp điều trị tiếp tục nguyên nhân gây cắt cụt tử vong đáng kể Các nghiên cứu kết sử dụng biện pháp điều trị khác phổ biến chưa có đồng thuận cao biện pháp tốt để dùng Điều trị, cắt lọc tổn thương phần mềm, cố định xương khung ngoại vi phương pháp điều trị chính, có ý nghĩa quan trọng kết điều trị gãy xương hở 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Rajasekaran, S., et al., "Initial Management of Open Fractures" Rockwood and GReen’s Fractures in Adults, 2016, Canada 40 Phạm Ngọc Hòa, Gãy xương hở 2006, NXB Y học Quên, L.N., luận án tiến sĩ "Nghiên cứu kết điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dàu chi nẹp vis đầu" Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, 2017 Phan Đăng Ninh., Những vấn đề điều trị gãy xương hở, 2012 Weber, C.D., et al., Epidemiology of open tibia fractures in a population-based database: update on current risk factors and clinical implications European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2018 Gãy xương hở, Giáo trình Chấn Thương Chỉnh Hình, ĐH Y Thái Nguyên 2010 Elniel, A.R and P.V Giannoudis, Open fractures of the lower extremity: Current management and clinical outcomes EFORT open reviews, 2018 3(5): p 316-325 Oliveira, R.V., L.P Cruz, and M.A Matos, Comparative accuracy assessment of the Gustilo and Tscherne classification systems as predictors of infection in open fractures Revista brasileira de ortopedia, 2018 53(3): p 314-318 Cao Thỉ, luận án Tiến Sĩ "Nghiên cứu tác dụng giúp liền xương ghép tủy xương vào ổ gãy hở xương cẳng chân bất động ngoài" Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, 2009 Ramasamy, P.R., Management of Gustilo Anderson III B open tibial fractures by primary fascio-septo-cutaneous local flap and primary fixation: The 'fix and shift' technique Indian journal of orthopaedics, 2017 51(1): p 55-68 ... ổ gãy[ 1] 3.2.4 Xét nghiệm máu: Cơng thức máu: Xác định mức độ máu, trường hợp gãy xương lớn, vết thương hở phức tạp 3.3 Phân loại gãy xương hở Phân loại gãy xương hở có vai trị quan trọng điều. .. mềm xung quanh ổ gãy bị tổn thương không nhiều Xương gãy đơn giản: gãy ngang gãy chéo vát di lệch không nhiều Với gãy xương hở độ I, đến sớm sau cắt lọc vết thương khâu kín điều trị gãy xương kín... 13 Bảng phân loại gãy xương hở Gustilo bảng phân độ gãy xương hở nhiều tác giả ưa dùng lâm sàng Ở Việt Nam bảng phân loại gãy xương hở áp dụng rộng rãi Bảng phân loại gãy xương hở theo Gustilo