Tổng quan chẩn đoán và điều trị khó thở thanh quản

1 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Hình ảnh giải phẫu quản……………………………………….2 Hình 2: Hình ảnh khung sụn dây chằng ………………………………… Hình 3: Hình ảnh quản………………………………………….6 Hình 4: Hình ảnh mạch máu – thần kinh quản…………………………7 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Kích thước quản……………………………………………….2 Bảng 2: Chia độ khó thở quản……………………………………… 10 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Thanh quản quan nằm gọn tầng thấp họng, chỗ hẹp đường hơ hấp khe mơn (khe hẹp dây thanh) nơi hẹp quản[1] Thanh quản cấu tạo sụn, sợi, Tổ chức liên kết niêm mạc quản lỏng lẻo viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn gây khó thở đặc biệt trẻ em Ngồi chức hơ hấp, phát âm, quản cịn có chức bảo vệ đường hơ hấp phản xạ ho co thắt bị kích thích[3] Khó thở quản cấp cứu thường gặp tai – mũi – họng Khó thở quản bệnh mà triệu chứng nhiều bệnh hay gặp nhiều nguyên nhân khác gây nên đặc biệt trẻ em có nguy gây tử vong Vì địi hỏi khơng thầy thuốc Tai – mũi – họng mà chun khoa cần biết để chẩn đốn nhanh, xác kịp thời xử trí[2] Hiện chưa có thống kê cụ thể khó thở quản tồn quốc Khó thở quản gặp lứa tuổi hay gặp nguy hiểm trẻ em lịng - khí phế quản trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu Do vậy, khí trẻ bị viêm nhiễm đường hơ hấp niêm mạc – khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng[8] Chẩn đốn đúng, xử trí kịp thời làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng nặng nề khó thở quản gây Vì tơi chọn chuyên đề với mục tiêu: Vận dụng kiến thức giải phẫu, sinh lý quản chẩn đốn xử trí khó thở quản Chẩn đốn đưa hướng xử trí khó thở quản Nhận thức mức độ nghiêm trọng khó thở quản, để có thái độ xử trí phịng tránh đắn với triệu chứng 5 NỘI DUNG Sơ lược giải phẫu sinh lý quản 1.1 Giải phẫu quản Thanh quản quan phát âm thở, nằm trước cổ, từ đốt sống C3 đến C6 Thanh quản giống ống rỗng bị thắt eo đoạn phình đoạn Ống có đường kính nhỏ hạ họng nằm gọn hạ họng Lỗ quản bảo vệ thiệt Lỗ dính liền với khí quản sụn nhẫn Lịng quản ống hẹp bề ngang rộng theo chiều trước sau Ở phần tư ống có chỗ hẹp tạo hai dây hai bên Dây nẹp gồm có niêm mạc, cân cơ, từ cực trước (gốc sụn giáp) cực sau quản (sụn phễu) Nó phận thể khép, mở rung động Khoảng cách hình tam giác hai dây thanh môn Đầu trước môn gọi mép trước , đầu sau mép sau Ở tầng mơn có hai nẹp nhỏ dây nằm song song với dây thanh thất Khoảng rỗng dây băng thất gọi buồng Morgagni Thanh môn chỗ hẹp quản Từ môn trở xuống, lòng quản nở rộng gọi hạ mơn, tiếp xúc trực tiếp với khí quản Ở trẻ sơ sinh, quản nằm tương ứng với đốt sống cổ C2 – C3, nằm vị trí cao thẳng so với người lớn, quản hạ thấp dần xuống trẻ lớn lên Có khác biệt cấu tạo quản trẻ tuổi trẻ tuổi Trẻ tuổi quản nằm cao hơn, niêm mạc dày chứa nhiều tổ chức xốp Tổ chức xốp chủ yếu nằm niêm mạc vùng phễu tiểu thiệt hạ môn Chính phản ứng đặc biệt lớp niêm mạc làm trẻ mẫn cảm với nhiễm khuẩn, đặc biệt virus Một số tác nhân nhiễm khuẩn gây phù nề quản, làm chít hẹp quản, gây khó thở quản suy hơ hấp Thanh quản phát triển với phát triển máy sinh dục, nên trưởng thành giọng nói thay đổi (vỡ giọng), nam giới phát triển mạnh giọng nói nam, nữ khác nhau: nam trầm đục, nữ cao[3] Về kích thước, quản nam giới dài to nữ giới: Bảng 1: Kích thước quản[1] Kích thước quản Chiều dài Đường kính ngang Đường kính trước sau Nam 44mm 43mm 36mm Nữ 36mm 41mm 26mm Hình 1: Hình ảnh giải phẫu quản [4] Thanh quản cấu tạo sụn nối với dây chằng, làm cho sụn chuyển động tinh tế lớp niêm mạc lót khắp mặt trong[3] 7 1.1.1 Sụn Có sụn là: Sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp quản, sụn sừng Ngồi cịn có sụn chêm sụn thóc ∗ Sụn nắp quản: sụn đơn, hình lá, có cuống dính vào góc sau gáy sụn giáp, mặt trước liên quan với đáy lưỡi có niêm mạc phủ liên tiếp với niêm mạc miệng, mặt sau nhìn vào lịng quản Sụn tự động hạ xuống nuốt để che kín lối vào quản ngăn khơng cho thức ăn rơi vào quản ∗ Sụn giáp: Là sụn đơn lớn sụn quản, gồm hai mảnh, tiếp với phía truớc tạo thành góc sụn giáp, nam góc khoảng 90 độ tạo nên lồi quản nên thấy rõ, nữ góc tù khoảng 120 độ Bờ sụn liên quan đến bờ sụn nhẫn qua màng giáp - nhẫn Bên màng vùng quản, đơi phải chọc qua màng giáp - nhẫn để cứu sống bệnh nhân bị tắc nghẽn môn đột ngột dị vật hay phù nề cấp vùng môn ∗ Sụn nhẫn: Hình vịng giống nhẫn mặt vng, nằm sụn giáp, gồm hai − − − ∗ phần: Phần trước cung nhẫn tiếp khớp với sụn giáp Phần sau mặt nhẫn, phẳng, tiếp khớp với sụn phễu Ở sụn nhẫn tiếp với vịng sụn khí quản Sụn nhẫn có tác dụng nâng đỡ sụn giáp sụn phễu Sụn phễu: Ở phía sau tiếp khớp với bờ mặt nhẫn (mảnh thẳng sụn nhẫn) Sụn phễu hình tháp tam giác, giống phễu, có mặt: trước, sau, Ðỉnh trên, đáy nằm sụn nhẫn, có mỏm: − Mỏm âm trước trong, có dây âm bám − Mỏm sau ngồi, có nhiều bám Sụn phễu di chuyền sụn nhẫn − Hai sụn phễu tạo nên khớp nhẫn phễu, khớp cho phép sụn phễu có động tác trượt ngang để khép dây thanh, đồng thời có động tác xoay quanh trục thẳng đứng làm cho mấu quay trước quay sau, mấu quay vào hay ngồi để khép mở mơn Ngồi cịn có sụn nhỏ: − − − − − Sụn sừng nằm đỉnh sụn phễu Sun chêm nằm dây chằng phễu nắp hầu Sụn thóc nằm bờ sau ngồi vùng giáp móng Sụn vừng nằm đầu dây âm, bờ sụn phễu Sụn liên phễu nối hai sụn phễu với nhau[3] Sụn giáp Sụn nắp Hình 2: Các sụn quản[11] Sụn nhẫn Sụn khí quản Sụn phễu Sụn nhẫn 1.1.2 Các màng dây chằng Nối sụn với với tổ chức xung quanh chủ yếu là: − Màng giáp móng: nối sụn giáp với xương móng − Màng giáp nhẫn: nối sụn giáp với sụn nhẫn − Dây chằng nhẫn - phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu[3] 9 Hình 2: Hình ảnh khung sụn dây chằng [11] 1.1.3 Các quản Có tác dụng đến sụn quản, làm di chuyển thay đổi kích thước môn độ căng dây âm để hô hấp phát âm Dựa theo chức năng, người ta phân chia quản thành nhóm chính: ∗ Nhóm làm hẹp mơn : Nhóm có tác dụng làm hẹp hai dây âm dưới, gồm có: − Cơ nhẫn phễu bên: bám từ cung nhẫn tới mỏm sụn phễu Kéo mỏm sụn phễu xoay trước xuống dưới, mỏm phát âm xoay vào làm dây âm lại gần làm khe âm hẹp lại − Cơ giáp phễu: từ mặt mảnh sụn giáp, sau lên bám vào mỏm sụn phễu Khi co kéo mỏm âm phía trước, dây âm duới khép lại − Các phễu chéo ngang: nằm mặt sau sụn phễu, từ sụn phễu bên sang sụn phễu bên Khi có kéo hai sụn phễu dịch gần lại với nhau, hai dây âm khép lại 10 − Cơ phễu nắp hầu: từ đỉnh sụn phễu lên trên, trước bám vào bờ sụn nắp, co làm hẹp lỗ vào quản tiền đình quản, làm đóng nắp quản nuốt ∗ Nhóm làm rộng môn: − Cơ nhẫn phễu sau: từ mặt sau sụn nhẫn chếch lên bám vào mỏm sụn phễu Khi co kéo mỏm sụn phễu xoay sau, làm cho mỏm âm xoay ngoài, hai nếp dây âm mở ra, làm cho khe môn rộng − Cơ giáp nắp hầu: từ mặt sụn giáp, dây chằng nhẫn giáp, tới bờ sụn nắp nếp phễu nắp quản Khi co hạ sụn nắp quản, làm rộng phần tiền đình thất ∗ Nhóm làm căng chùng dây âm: − Cơ nhẫn giáp: ngắn khoẻ nhất, từ mặt sụn nhẫn, bám vào bờ sụn giáp Tác dụng kéo sụn giáp xoay ngửa phía trước, khoảng cách góc sụn giáp sụn phễu tăng lên, hai dây âm căng − Cơ âm: bó sâu giáp phễu (hay bó cùng) tạo nên từ góc sụn giáp phía trước tới mỏm âm mặt trước sụn phễu, tác dụng làm hẹp môn phần làm chùng dây âm[1] Hình 3: Hình ảnh quản[11] 11 1.1.4 Mạch máu − Động mạch: động mạch quản ngành động mạch giáp trạng giáp trạng Nhìn chung, cuống mạch thần kinh tuyến giáp trạng cuống mạch thần kinh quản − Tĩnh mạch: theo động mạch đổ tĩnh mạch giáp lưỡi tĩnh mạch đòn[3] 1.1.5 Thần kinh − Do hai dây thần kinh quản dưới, tách từ dây thần kinh X: + Dây dây quản trên: cảm giác cho quản phía nếp âm vận động cho nhẫn giáp + Dây quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết quản cảm giác từ nếp âm trở xuống − Thần kinh giao cảm quản tách hạch giao cảm cổ cổ trên[3] Hình 4: Hình ảnh mạch máu – thần kinh quản[11] 1.2 Sinh lý quản Thanh quản có ba chức sinh lý chính: − Chức hô hấp Đây chức quan trọng có ý nghĩa sống cịn thể Khi thở hai dây âm kéo xa khỏi đường làm môn mở rộng để không khí qua Động tác thực mở (cơ nhẫn - phễu) Sự điều khiển mở rộng hai dây có tính phản xạ, điều khiển tùy thuộc vào trao đổi khí cân kiềm - toan 12 Thanh quản coi ống rỗng giúp lưu thơng khơng khí từ mũi họng tới khí quản Khi hít vào mơn mở tối đa giúp cho khơng khí qua dễ dàng Khi tình trạng bệnh lý làm cho mơn khơng mở rộng làm bít tắc mơn dẫn đến tình trạng khó thở − Chức phát âm Chức có ý nghĩa mặt xã hội góp phần vào việc tạo giọng nói, giọng hát để người giao lưu, trao đổi, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho người khác Lời nói phát luồng khơng khí thở từ phổi tác động lên nếp âm Sự căng rung nếp âm ảnh hưởng đến tần số âm Âm thay đổi cộng hưởng xoang mũi, hốc mũi, miệng, họng trợ giúp môi, lưỡi, hầu − Chức bảo vệ đường hô hấp + Khi nuốt, quản đậy lại phần phễu nắp môn phễu chéo, thức ăn khơng xâm nhập vào đường thở Khi chế bị rối loạn thức ăn dễ vào đường thở + Phản xạ ho có dị vật lọt vào quản để đẩy dị vật đường hô hấp phản ứng bảo vệ + Thanh quản vùng thụ cảm phản xạ thần kinh thực vật Do đó, kích thích học có mặt quản gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim Vì nội soi cần gây tê tốt niêm mạc quản cần nội soi lâu bị bít tắc khí quản dị vật[3] [2] Nguyên nhân khó thở quản 2.1 Do viêm nhiễm quản Do cúm: có triệu chứng cúm, khó thở quản xuất nhanh Soi quản thấy thiệt, nếp phễu thiệt, sụn phễu, băng thất phù nề Do sởi: thường gặp giai đoạn sởi bay, khó thở xuất đột ngột ho ông ổng, kèm theo viêm phế quản phổi 13 Bạch hầu quản: thường thứ phát sau bạch hầu họng, khó thở xuất từ từ, tồn thân có biểu nhiễm trùng, nhiễm độc Soi quản thấy giả mạc Lao quản: thứ phát sau lao phổi, thường gặp người lớn, khó thở xuất từ từ Viêm quản rít: thường gặp trẻ em tuổi Khó thở quản xuất đột ngột đêm[2] 2.2 Do dị vật đường thở Hay gặp trẻ em tuổi Khó thở quản dị vật gây tắc đường thở mắc quản gây viêm nhiễm, phù nề, co thắt[7] 2.3 Do mềm sụn quản Gặp trẻ sơ sinh, tổn thương nhiễm sắc thể thứ năm Soi quản: Ở hít vào nắp thiệt đậy kín vùng tiền đình quản[6] 2.4 Do khối u U lành tính quản: u quản u quản chèn ép vào: u nhú quản, polyp quản, u quản, u bã đậu vùng tiền đình quản… U ác tính quản: ung thư quản, ung thư hạ họng – quản, khối u ác tính vùng cổ chèn ép vào quản khí quản: ung thư hạch, ung thư tuyến giáp, ung thư khí quản, ung thư trung thất chèn ép vào khí quản[2] 2.5 Do chấn thương Chấn thương quản kín: gây vỡ sụn, rách niêm mạc, tụ máu, đụng giập, phù nề quản Hay gặp chấn thương hỏa khí, tai nạn lao động, tai nạn giao thông… Chấn thương quản hở: rách nát tổ chức, vỡ sụn, trật khớp… 14 Sẹo hẹp - khí quản[2] Do liệt quản 2.6 Liệt mở quản, thường tổn thương dây thần kinh quặt ngược Liệt nhóm mở quản gây khó thở quản khơng khàn tiếng, gặp sau mổ tuyến giáp, sau mổ khối u vùng cổ Liệt mở virus tổn thương trung ương ( hội chứng Gerhard) [5] Các nguyên nhân khác 2.7 Uốn ván, bệnh dại, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, lên Tétanie [7] Đặc điểm khó thở quản Những đặc điểm 3.1 Khó thở chậm, hít vào Có tiếng rít quản thở vào Co lõm hõm ức hố thượng đòn[2] [9] Những đặc điểm phụ 3.2 Thay đổi giọng nói, tiếng khóc tiếng ho: khàn tiếng hay tiếng Thì hít vào đầu ngửa sau để thở Tĩnh mạch cổ phồng Tinh thần hốt hoảng, lo sợ Lưu ý: − Trẻ nhỏ giai đoạn cuối cùng: khó thở quản nhanh, hai − Khó thở viêm, phù nề hạ mơn có đặc điểm khơng có tiếng rít, nói khóc bình thường[2] [10] Chia độ khó thở quản Bảng 2: Chia độ khó thở quản[2] Độ khó thở Triệu chứng I II III 15 Tồn trạng Bình thường Kích thích Li bì Màu sắc da Tím tái gắng sức Tím Trắng bệch Nhịp thở Gần bình thường Chậm, hít vào Nhanh, nơng, rối loạn nhịp thở Tiếng nói Khàn nhẹ Khàn rõ Khơng nói Tiếng ho Khàn nhẹ Khàn rõ Khơng nói Gần khơng có Co khéo rõ Co kéo giảm Khơng có Rõ Giảm Co kéo hơ hấp 5.1 Tiếng rít quản Chẩn đốn Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng với đặc điểm đặc điểm phụ khó thở quản[2] [7] Chẩn đốn phân biệt với khó thở khác ∗ Khó thở hen phế quản: Khó thở thở ra, bệnh có tính chất chu kì, 5.2 nghe phổi có ran rít, ran ngáy ∗ Khó thở viêm phế quản, phế quản phế viêm trẻ em ∗ Khó thở bệnh tim mạch[2] [7] Xử trí khó thở 6.1 Ngun tắc Trước hết phải xử trí khó thở chống suy hơ hấp: tùy mức độ suy hơ hấp mà có thái độ xử trí phù hợp, kịp thời Tìm điều trị nguyên nhân Xử trí triệu chứng, bệnh kèm[2] Xử trí cụ thể 6.1 Chống suy hơ hấp Tùy theo mức độ khó thở quản mà có định khác − Độ I: + Thường vừa xử trí khó thở, vừa điều trị ngun nhân + Cho thở oxy cần, thường cho thở oxy ngắt quãng + Theo dõi sát dấu hiệu hô hấp: nhịp thở, co kéo hô hấp, SpO2, tím 6.2 16 − Độ II: + Thường vừa xử trí khó thở vừa điều trị ngun nhân ưu tiên giải khó thở trước + Thở oxy + Cân nhắc mở khí quản cấp cứu + Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn biểu suy hơ hấp: mạch, nhịp thở, SpO2, tím, co kéo hô hấp − Độ III + Giải khó thở khẩn cấp + Mở khí quản tối cấp, thở oxy, cần thiết cho thở máy + Theo dõi sát dấu hiệu sinh biểu suy hô hấp[2] [9] 6.1 Chống viêm phù nề quản − Độ I: Dùng corticoid dạng khí dung dạng uống + Khí dung: Hydrocortison 10mg/kg budesonid 2mg 12 + Corticoid đường uống: 1-2mg/kh/ngày − Độ II: Dùng epinephrin phối hợp corticoid dạng tiêm tĩnh mạch, khí dung uống + Epinephrin 1/1000: – 5ml 0,4 – 0,5ml/kg (tối đa 5ml) khí dung qua oxy 8l/p, lặp lại liều sau 30 phút cịn khó thở nhiều sau – cần, tối đa lần + Corticoid đường tĩnh mạch: 1-2mg/kg/ngày − Độ III: xử trí tương tự độ II, dùng epinephrin phối hợp corticoid dạng tiêm tĩnh mạch, khí dung 6.1 Điều trị nguyên nhân − Gắp dị vật nguyên nhân dị vật quản − Dùng thuốc kháng bạch hầu tình trạng bạch hầu quản − Chống viêm mạnh viêm quản − Dùng kháng sinh mạnh nhiễm khuẩn nặng vùng miệng họng − Cắt u, polyp nguyên nhân gây chèn ép quản[8] 6.1 Điều trị triệu chứng − Hạ nhiệt: trẻ sốt Dùng paracetamol: 10 – 15 mg/kg/lần cách 4-6h/lần trẻ sốt từ 38,5 độ C trở lên Chườm ấm cho trẻ − Bồi phụ nước điện giải trẻ ăn kém, suy thở − Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ − Dùng thuốc an thần trẻ sốt cao, có nguy giật trẻ kích thích nhiều 17 − Thuốc giảm ho: tùy nguyên nhân gây khó thở quản[8] Phịng bệnh Cộng đồng − Cần tăng cường sức khỏe cho trẻ: dinh dưỡng hợp lí, tiêm chủng đầy đủ cho 7.1 trẻ, bổ sung vitamin khoáng chất… − Khi trẻ bệnh cần đưa trẻ đến sở y tế khám Tránh tiếp xúc, cách ly trẻ bệnh với trẻ khác − Cần giáo giục cho gia đình, nhà trường dấu hiệu bệnh nặng cách sơ 7.2 − − 7.3 − − − cứu ban đầu[2] Y tế sở Xử trí ban đầu trường hợp khó thở quản Dựa phác đồ IMCI để phân loại xử trí bệnh[2] Tuyến chuyên khoa Xử trí đúng, xác nhằm đảm bảo thơng khí cho bệnh nhân Chỉ định mở khí quản kịp thời Tìm điều trị nguyên nhân[2] 18 KẾT LUẬN Thanh quản quan nằm gọn tầng thấp họng, chỗ hẹp đường hô hấp, cấu tạo sụn, sợi, Tổ chức liên kết niêm mạc quản lõng lẽo viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn gây khó thở đặc biệt trẻ em Ngồi chức hơ hấp, phát âm, quản cịn có chức bảo vệ đường hô hấp phản xạ ho co thắt bị kích thích[3] Khó thở quản bệnh mà triệu chứng nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân khác như: viêm nhiễm quản, dị vật đường thở, mềm sụn quản, khối u, chấn thương, liệt quản[2]… Tùy nguyên nhân giai đoạn bệnh mà khó thở quản chia làm ba mức độ: độ I, độ II, độ III Dựa vào đó, thầy thuốc Tai – mũi – họng thầy thuốc chuyên khoa đưa hướng xử trí kịp thời hướng phòng bệnh tốt cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Việt Nam Đỗ Xuân Hợp (1976), "Thanh quản", Giải phẫu đầu mặt cổ Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.25 - 98 Ngô Ngọc Liễn (2016), "Khó thở quản", Bệnh học tai mũi họng, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.348-351 Bộ môn Giải phẫu - Trường Đại học Y Hà Nội (2014), "Bài giảng Giải phẫu học", Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 55 - 72 Trường Đại học y dược Hà Nội (2016), "Kỹ thuật nội soi tai mũi họng", Nhà xuất y học Nhan Trừng Sơn (2016), "Liệt quản", Tai mũi họng, nhà xuất y học, tr.343-354 Nhan Trừng Sơn (2016), "Mềm sụn quản", Tai mũi họng, nhà xuất y học, tr.354-355 Võ Tấn (1989), "Khó thở quản", Tai mũi họng thực hành, tập 3, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.30-31 Nguyễn Thị Diệu Thúy (2017), Khó thở quản, Bài giảng nhi khoa sách đào tạo sau đại học, NXB y học, 20-23 Tiếng Anh Hervé Y Cros AM (2003), "Acute laryngeal dyspnea Rev Pract", pp 53 - 56 10 Sandrew N Goldberg (2012), "Otolaryngology lecture", pp 55-58 11 Frank H Netter (2013), "Human anatomy", pp 915-926  ... Tiếng rít quản Chẩn đốn Chẩn đốn xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng với đặc điểm đặc điểm phụ khó thở quản[ 2] [7] Chẩn đốn phân biệt với khó thở khác ∗ Khó thở hen phế quản: Khó thở thở ra,... tiêu: Vận dụng kiến thức giải phẫu, sinh lý quản chẩn đoán xử trí khó thở quản Chẩn đốn đưa hướng xử trí khó thở quản Nhận thức mức độ nghiêm trọng khó thở quản, để có thái độ xử trí phòng tránh đắn... tiền đình quản[ 6] 2.4 Do khối u U lành tính quản: u quản u quản chèn ép vào: u nhú quản, polyp quản, u quản, u bã đậu vùng tiền đình quản? ?? U ác tính quản: ung thư quản, ung thư hạ họng – quản, khối