Cập nhật chẩn đoán và điều trị Nhiễm trùng sơ sinh sớm

Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là một bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng. Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 28 ngày đầu cuộc sống. NTSS được chia ra thành NTSS sớm (xảy ra trong ≤ 7 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con và NTSS muộn (xảy ra trong những ngày sau > 7 ngày ).

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính NTSS : Nhiễm trùng sơ sinh CRP : C – Reactive protein KSĐ : Kháng sinh đồ NTH : Nhiễm trùng huyết MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) bệnh lý thường gặp nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) bao gồm bệnh nhiễm khuẩn xuất vòng 28 ngày đầu sống NTSS chia thành NTSS sớm (xảy ≤ ngày đầu sống) hay gọi nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang NTSS muộn (xảy ngày sau > ngày ) Nhiễm trùng sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp hậu nhiều tác nhân khác nhau, phối hợp nhiều bệnh cảnh kèm, tỉ lệ tử vong cao, để lại di chứng _ Đặc biệt NTSS sớm Theo Tổ chức Y tế Thế giới hàng năm có triệu trẻ sơ sinh chết nhiễm khuẩn, nước phát triển chiếm 98% (châu 27 – 69%, châu phi – 21%) Tại Việt Nam, nghiên cứu Phạm Thanh Mai cộng Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp NTSS sớm có trường hợp tử vong chiếm 6,8% Những trường hợp nhiễm tr ùng sơ sinh nặng thường phát muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu Khổng Thị Ngọc Mai CS năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, hàng đầu viêm phổi nhiễm trùng chỗ Chẩn đốn NKSS sớm thường khó triệu chứng thường khơng điển hình, bệnh tiến triển khó lường tỷ lệ tử vong cao Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp thời kỳ sơ sinh viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết Các vi khuẩn thường gặp vi khuẩn gram âm 2 Chẩn đoán sớm NTSS sớm điều trị kịp thời giảm tỉ lệ bệnh nặng hạ thấp tỉ lệ tử vong Vì tơi lựa chọn chun đề: “Cập nhật chẩn đốn điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm” với mục tiêu sau: Trình bày dịch tễ học nguyên nhân yếu tố nguy gây bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm Trình bày biểu lâm sàng cận lâm sàng Cập nhật chẩn đoán điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm 3 NỘI DUNG Định nghĩa NTSS sớm (≤7 ngày tuổi) : nhiễm trùng mắc phải trước sinh sinh, đường lây truyền nguyên nhân gây bệnh theo hàng dọc từ “mẹ - con”, tuần trước sinh tuần sau sinh NTSS sớm sử dụng để khởi bệnh ngày đầu sau sinh ( giai đoạn nhiễm trùng chu sinh) Dịch tễ Trên giới tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh chiếm từ 1-4% trẻ sơ sinh sống Còn nước ta nhiễm trùng sơ sinh chiếm hàng đầu mơ hình bệnh tật trẻ sơ sinh Theo thống kê Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em giai đoạn 1981-1983, NTH chiếm 50% NTSS nói chung 0,5-0,7% trẻ sơ sinh sống Tại viện Saint Paul năm 1996 NTSS chiếm 51,1% số trẻ sơ sinh vào viện - Tỉ lệ mắc: NTH sơ sinh vi trùng nước phát triển 1-4/1000 ca sơ sinh sống dao động theo thời gian vùng địa lý Theo WHO: + Có khoảng triệu ca sơ sinh tử vong/năm nước phát triển, hầu hết nhiễm trùng, sinh ngạt, hậu sinh non, nhẹ cân + 20% ca sinh sống có biểu nhiễm trùng thời kì sơ sinh + Vài khảo sát cho thấy khoảng ½ ca tử vong sơ sinh cộng đồng có liên quan tới nhiễm vi trùng - Tỉ lệ tử vong: cịn cao có phương pháp chẩn đoán điều trị đại Tỉ lệ tử vong nhiễm trùng sơ sinh sớm dao động tự 25-50% tùy theo thống kê, 17% chết trước đẻ nhiễm trùng Theo thống kê Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em giai đoạn 1992-1993 tỉ lệ tử vong nhiễm trùng huyết trẻ đẻ non chiếm 95,7%, trẻ đủ tháng chiếm 58,6% 4 - Giới tính: bệnh thường gặp trẻ trai nhiều trẻ gái: 42-58% theo thống kê Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em 1992-1993, từ 36-64% theo Fmir 1997 Theo thuyết Saffer yếu tố điều hòa miễm dịch nằm nhiễm sắc thể X Do trẻ gái có nhiễm sắc thể X nên hệ thống miễn dịch tăng cường trẻ trai - Sinh non: tỉ lệ mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ tháng cân nặng bình thường 2.1 Những yếu tố nguy làm tăng tần suất mắc bệnh tỷ lệ tử vong NTSS sớm * Yếu tố từ mẹ Mẹ mắc bệnh nhiễm trùng thời kỳ mang thai, bệnh Rubella bệnh Toxoplasmosis… có biểu lâm sàng với triệu chứng không đặc hiệu lâm sàng nghèo nàn Thường phát hồi cứu xét nghiệm huyết chẩn đốn Tình trạng nhiễm trùng truyền qua đường thai đến thai nhi Tình trạng nhiễm trùng mắc phải tử cung dẫn đến tiêu thai, sảy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, sinh non… bệnh cảnh cấp tính thời kỳ sơ sinh nhiễm trùng kéo dài không triệu chứng để lại nhiều di chứng thần kinh sau Vỡ ối trước 24h gây nhiễm trùng ối làm tăng tần suất mắc bệnh NTSS sớm Tuy nhiên nhiễm trùng ối cịn xẩy cho dù màng ối nguyên vẹn Các loại vi sinh khu trú đường sinh dục mẹ gây nhiễm trùng ối gây nhiễm trùng ngược dòng gây nhiễm trùng lúc sinh * Yếu tố từ Sinh khó, chấn thương sản khoa dị tật bẩm sinh làm tăng tần suất NTSS sớm Trẻ sinh non trẻ có cân nặng lúc sinh thấp có tần suất mắc NTSS sớm cao sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh từ đến 10 lần Tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết sơ sinh: Nam / Nữ = ( gợi ý có yếu tố nhạy cảm với bệnh lý nhiễm trùng bệnh liên kết với khả giới tính) Sức đề kháng giảm sút thiếu hụt mặt miễn dịch có liên quan đến hệ thống võng nội mô, bổ thể, bạch cầu đa nhân trung tính, kháng thể, khả miễn dịch qua trung gian tế bào, miễn dịch dịch thể  Đặc điểm miễn dịch trẻ sơ sinh: • Miễn dịch tế bào: - Tế bào T hình thành từ tuần thứ thời kì bào thai Vào tuần thứ 24 thời kì bào thai, người ta phát khả miễn dịch tế bào T Rubella Toxoplasma - Ở giai đoạn sơ sinh, số lượng tế bào T tương đối đầy đủ khả tế bào diệt kém, khả sản xuất lymphokin → khả hoạt hóa đạt thực bào kém, khả sản xuất Interleukin → khả tăng sinh bạch cầu lympho giảm • Thực bào: - Thực bào (BCĐNTT), đại thực bào (monocyte) có từ tháng thứ gan, tháng thứ tủy xương thời kì bào thai hoạt động - Ở giai đoạn sơ sinh, thực bào có khả bám dính kém, khả thay đổi hình dạng kém, chúng di chuyển chậm phía hóa hứng động • Bổ thể: - Sự tổng hợp bổ thể có từ tuấn thứ thời kì bào thai Bổ thể mẹ không qua thai 6 - Ở trẻ đủ tháng, bổ thể đạt 50 – 60% nồng độ bổ thể huyết người lớn Ở trẻ đẻ non, nồng độ bổ thể huyết thấp trẻ đẻ đủ tháng • Miễn dịch dịch thể chưa phát triển đầy đủ: - IgM: xuất vào tuần thứ 10, chống lại vi khuẩn gram (-) đường ruột, số siêu vi trùng Khi sinh nồng độ IgM thấp, 10% so với nồng độ người lớn, nồng độ IgM không qua thai trọng lượng phân tử lớn, nồng độ IgM máu tăng, có giá trị chẩn đoán NTSS giai đoạn trước sinh Nồng độ IgM khoảng 30% so với người lớn lúc – tháng tuổi - IgG: xuất vòa tuần thứ 12, IgG qua thai nên lúc sinh trẻ mang theo IgG thụ động mẹ, có khả chống lại số siêu vi trùng, độc tố vi khuẩn Gram (+) sinh mủ có vỏ bọc không chống lại vi khuẩn Gram (-) đường ruột Lượng IgG mẹ qua tăng dần từ tháng trước sinh, cao vào lúc sinh giảm dần gần hết vào tháng thứ sau sinh Do giai đoạn sơ sinh trẻ nhiễm vi khuẩn Gram (-) dễ có tỷ lệ tử vong cao Nồng độ IgG khoảng 30% so với người lớn lúc – tháng tuổi - IgA: xuất vào tuần thứ 30 ít, không hiệu IgA chủ yếu tạo từ niêm mạc mũi, dầy ruột, lượng lưu thông máu 10% so với người lớn 7 Hình 1: Hình ảnh “cửa số miễn dịch” trẻ sơ sinh  Đặc điểm da niêm mạc Đáp ứng với phản ứng viêm kém, khơng có khả khu trú ổ viêm Niêm mạc khơng có IgA tiết nên dễ bị nhiễm trùng * Yếu tố từ môi trường xung quanh Các tác nhân gây bệnh từ môi trường bệnh viện truyền trực tiếp hay gián tiếp qua mẹ, người nhà bệnh nhi, cán y tế, dụng cụ y tế bị nhiễm bẩn Các thủ thuật xâm nhập (đặt nội khí quản, đặ sonde dầy…), khơng rửa tay tiếp xúc bé, qua sữa mẹ, chất tiết Chỉ số nhiễm khuẩn phụ thuộc phần lớn vào không gian mẹ buồng bệnh Diện tích khơng gian phải đạt từ – 4m2/người Lượng người vào thăm q đơng có hội mang mầm bệnh từ bệnh viện vào buồng bệnh Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp trẻ đủ tháng bình thường, tần suất mắc bệnh trẻ 0,5 – 1,7% ngược lại tần suất mắc bệnh tỷ lệ thuận với thời gian nằm viện trẻ sinh non 2.2 Các đường lan truyền từ mẹ sang con: - Đường từ máu qua đến thai - Đường từ ổ nhiễm trùng tử cung: + Nhiễm trùng vào nước ối đến thai + Nhiễm trùng vào đến thai - Đường từ ổ nhiễm trùng tử cung, qua màng vào nước ối đến thai - Đường từ âm đạo đến thai thai sổ - Qua thai nước ối đến thai thường có bệnh: + Giang mai bẩm sinh + HIV + Toxoplasmosis + Sốt rét + Rubella + Liên cầu tan huyết nhóm B + Cytomegalo virus - Qua đường sinh dục thường có bệnh: + E.coli vi khuẩn + Clamlydia Gram (-) + HIV, Herpes virus + Lậu cầu, liên cầu tan huyết + Siêu vi viêm gan B nhóm B 2.3 Một số tác nhân gây bệnh Bảng 1: Tác nhân gây bệnh Mầm bệnh Vi khuẩn, nấm, nguyên sinh động vật Listeria Streptococcus nhóm B Streptococcus viridans, Proteus, Serratia Coli bacilli Lậu cầu khuẩn Tu cầu khuẩn Liên cầu khuẩn nhóm B Klebsiella, Pseudomonas Chlamydia Treponema pallidum Candida Toxoplasma gondi Virut Trước Trong Sau sinh sinh sinh ++ ++ + ++ ++ ++ ++ + + + + ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ + +++ Rubella, Cytomegalo virus Herpes simplex virus Hepatitis B Syncitial virus + + + ++ +++ + + + ++ * Nhận xét: - Vi khuẩn gây NTSS ngày đầu Streptococcus nhóm B, Listeria, Coli bacilli - Vi khuẩn gây NTSS sau ngày chủ yếu vi khuẩn Gram (-) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đa dạng, khơng điển hình, khơng đặc hiệu dễ trùng lặp, khu trú bệnh cảnh biểu tồn thân mang tính hệ thống, biểu lâm sàng rầm rộ kín đáo triệu chứng nghèo nàn khó phát 3.1 Triệu chứng tồn thân - Li bì khóc yếu - Rối loạn điều hịa thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt 3.2 Triệu chứng thần kinh - Kích thích, thờ ơ, mê - Co giật - Thóp phồng - Khóc thét - Tăng/giảm trương lực - Phản xạ moro bất thường 3.3 Triệu chứng tim mạch - Da xanh tái, lạnh ẩm da - Thời gian hồi phục màu da dài >3 giây - Nhịp tim nhanh >160 lần/phút - Nhịp tim chậm - Huyết áp hạ 10 3.4 Triệu chứng hô hấp - Xanh tím mơi đầu chi - Rên rỉ, rối loạn nhịp thở - Thở nhanh > 60 lần/phút, co kéo hơ hấp - Có ngừng thở > 15 giây 3.5 Triệu chứng tiêu hóa - Bú kém, bỏ bú, nơn ói - Dịch dầy > ml - Tiêu chảy, chướng bụng - Gan to 3.6 Triệu chứng da niêm mạc - Vàng da sớm trước 24h - Hồng ban - Nốt mủ, phù nề - Phù cứng bì (tiên lượng sấu) 3.7 Triệu chứng huyết học - Tử ban, tụ máu da - Xuất huyết nhiều nơi - Gan, lách to Cận lâm sàng 4.1 Vi trùng học Là tiêu chuẩn quan trọng cho chẩn đốn nhiễm trùng huyết, khơng phải ln có sẵn xác: nhuộm gram, cấy, kháng ngun hịa tan • Bệnh phẩm ngoại vi: cấy tìm vi khuẩn họng, tai, dịch dày đứa trẻ đẻ (trong vịng giờ) Nếu tìm thấy vi khuẩn vị trí loại vi khuẩn ngun nhân gây bệnh • Bệnh phẩm trung ương: máu, dịch não tủy, nước tiểu qua chọc hút xương mu 11 • Cấy máu: cấy máu làm kháng sinh đồ, ý cấy loại mơi trường khí kị khí, lượng bệnh phẩm từ – ml • Nhuộm gram:  Nếu tìm thấy trực trùng Gr (+) dày: Listeria  Nếu có cầu khuẩn Gr(+) hướng đến Streptococcus nhóm B • Xét nghiệm phát kháng nguyên hòa tan:  Phát kháng nguyên: Streptococcus nhóm B, Neisseria meningitides, H.Influenza, S.pneumoniae  Mẫu bệnh phẩm: máu, nước tiểu, dịch não tủy  Kết quả: âm tính giả dướng tính giả nhiều nên cần kết hợp với yếu tố lâm sàng Giá trị tiên đốn âm: 90% 4.2 Cơng thức máu phết máu ngoại biên: • Bạch cầu: Giá trị bạch cầu đo lần, sau sinh khơng có giá trị tiên đoán nhiếm trùng so với khảo sát lúc 12-24 tuổi lặp ại 12-24 Giá trị tăng khơng có ý nghĩa đáng kể định chẩn đốn điều trị, khơng đặc hiệu Bạch cầu giảm có giá trị Bất thường:  Trước 24h: < 6.000 > 30.000/mm³  Sau 24h: 20.000/mm³ • Số lượng BCĐNTT < 1.000 – 1.500/mm³ dấu hiệu tiên lượng xấu • Sự diện dạng bạch cầu non: đặc hiệu nhạy cảm  Dạng tế bào non >10%  Tỷ lệ bạch cầu non/ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) > 0.14  Tỷ lệ bạch cầu đũa/BCĐNTT > 0.2 12 • Bạch cầu có hạt độc, khơng bào • Thiếu máu • Tiểu cầu giảm (