Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đặt vấn đề Viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp có tỉ lệ chẩn đốn nhầm phổ biến Còn nhiều tranh cãi vấn đề điều trị VRT vấn đề nhà phẫu thuật Nhi khoa quan tâm Tại Bệnh viện Việt Đức theo Đặng Văn Quế phẫu thuật viêm ruột thừa chiếm 45,5% [2] tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng Tại Mỹ 70.000 trẻ chẩn đoán VRT hàng năm xấp xỉ 1/1.000 trẻ năm Số liệu thống kê 254.000 bệnh viện hàng ngày tiêu tốn 680 triệu USD năm 1997 [10] Ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ đặc điểm tâm sinh lý sinh lý bệnh ruột thừa khác với người lớn làm cho việc chẩn đốn VRT khó khăn Ngày có hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học, tích lũy kinh nghiệm khám lâm sàng tiến biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị tỷ lệ chẩn đốn VRT muộn cao Theo Gs Nguyễn Xuân Thụ tỷ lệ VPM ruột thừa 42,9%, Gs Nguyễn Thanh Liêm 52% [5] VRT vấn đề nhiều tranh cãi chẩn đốn điều trị tiểu luận xây dựng với mục đích tìm hiểu bước chẩn đốn sớm VRT trẻ em phương pháp điều trị Lịch sử nghiên cứu bệnh lý VRT Năm 1492 Leonardo Da Vincit đưa mô tả VRT Đầu kỷ XVIII có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý gây mủ vùng hố chậu phải (HCP) thường gọi bệnh viêm quanh manh tràng Mãi đến năm 1827 MeLier người cho VRT thủng nguyên nhân thường gặp VPM gây tử vong người trẻ tuổi Ngày 18/6/1886, Reginald Fitz, nhà giải phẫu bệnh Havard dùng thuật ngữ “viêm ruột thừa” thay cho “viêm quanh manh tràng” Năm 1869, Morton Philadelphia tiến hành ca mổ thành công cho trường hợp VRT thủng 1 Năm 1889 Mc-Burney mơ tả chi tiết hình ảnh lâm sàng VRT đến sớm đóng góp quan trọng việc chẩn đốn VRT trước có biến chứng vỡ ruột thừa Tác giả đưa vấn đề phẫu thuật cắt ruột thừa sớm nguyên tắc phẫu thuật mở tiếp tục có ý nghĩa chẩn đoán điều trị Cùng với tiến Y học, song song với nguyên tắc phẫu thuật mở, cắt ruột thừa qua nội soi thực thành công KurtSemm năm 1983 năm 1998 Mustafa Olguner có thơng báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi [11] Ở Việt Nam, BV Nhi TW Gs Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 nghiên cứu VRT cấp VPM ruột thừa, Gs Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 nghiên cứu yếu tố nguy VPM ruột thừa trẻ em Hiện tiếp tục nghiên cứu thực phẫu thuật nội soi VRT trẻ em [5,7] Dịch tễ học Tại Mỹ tỷ lệ mắc VRT 9% nam 7% nữ Khoảng 1/3 số bệnh nhân VRT 18 tuổi cao khoảng 11 - 12 tuổi VRT xuất nhiều người da trắng, gặp nhiều vào mùa hè VRT xuất nước thuộc giới thứ [13] Ở Việt gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi, tỉ lệ gặp trẻ tuổi thấp Theo nghiên cứu BV Nhi TW cho thấy bệnh gặp lứa tuổi: 0-5 tuổi: 28,5%; 6-10 tuổi: 43%; 11-15: 28,5% [5] Giải phẫu học Ruột thừa đoạn ruột tịt ống tiêu hóa dài - 10cm, đường kính - 7mm, trẻ em ruột thừa rộng tích khoảng 0,5-1ml Khi sinh đến trước tuổi chân ruột thừa rộng [3] Gốc ruột thừa nơi quy tụ lại dải dọc cách góc hồi manh tràng khoảng - 2,5cm Gốc ruột thừa cố định đầu ruột thừa lại nằm nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy người, phần lớn nằm phúc mạc chiếm 95% trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm khung chậu, 65% nằm sau manh tràng 5% nằm phúc mạc sau manh tràng sau kết tràng [13] Bên 2 cạch q trình quay ruột thừa có rối loạn, manh tràng ruột thừa nằm lạc vị trí khoảng từ góc lách tới HCP làm cho biểu lâm sàng VRT trở lên đa dạng, yếu tố khó khăn cho chẩn đốn trẻ nhỏ Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nắm hố chậu trái Hình 1: Các vị trí bất thường cấu tạo ruột thừa Về cấu tạo ruột thừa gồm có lớp: lớp niêm mạc (gồm lớp biểu mô, lớp đệm lớp đệm), lớp niêm mạc, lớp mỏng gồm lớp dọc dải dọc manh tràng dàn mỏng lớp vòng tiếp nối với manh tràng, lớp mạc bọc Ở lớp niêm mạc lớp niêm mạc có nhiều nang bạch huyết Số lượng nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, trẻ sơ sinh nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao từ 10 - 20 tuổi Điều giải thích VRT gặp trẻ tuổi, hay gặp trẻ - 12 tuổi Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh tràng, sau quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa mạc treo ruột thừa 3 Sinh lý bệnh viêm ruột thừa Viêm ruột thừa đường máu gặp, nguyên nhân chế gây viêm ruột thừa cấp bít tắc lòng ruột thừa nhiễm khuẩn Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa là: - Ở trẻ em niên thường tăng sinh nang bạch huyết lớp niêm mạc Khi sinh lớp niêm mạc có nang bạch huyết, nang bạch huyết tăng dần số lượng tuổi trưởng thành kích thước to lên sau nhiễm khuẩn virus [1] - Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác đặc vơi hóa phân dẫn đến sỏi phân (tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT 30 – 40% trẻ VRT vỡ) [12], ngồi dị vật (ghim, loại hạt…), giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng u gốc ruột thừa… - Các nguyên nhân khác gặp sau viêm ruột, nhiễm virus sởi, thủy đậu, CMV nguyên nhân gây VRT Chấn thương báo cáo nguyên nhân gây VRT stress tâm lý có tính chất di truyền Trong lòng ruột thừa bình thường có nhiều chủng vi khuẩn Gram âm, khí (E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus…) vi khuẩn Gram âm yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…) Khi lòng ruột thừa bị bít tắc, tiết niêm mạc ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa từ từ tăng lên, thuận lợi cho vi khuẩn phát triển xâm nhập vào lớp niêm mạc Như trình viêm nhiễm xuất hiện, làm cho thành ruột thừa bị phù nề, xung huyết xâm nhập bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột thừa xuất tiết) Sau giai đoạn viêm hoại tử mủ toàn thành ruột thừa, tương đương với thể giải phẫu bệnh viêm ruột thừa mủ Nếu trình viêm nhiễm tiếp tục phát triển dẫn đến tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu cản trở lưu thông trở tĩnh mạch sau tắc động mạch mạc treo ruột thừa làm cho ruột thừa bị hoại tử (VRT hoại tử) Sự hoại tử thành ruột thừa kết hợp với tăng áp lực lòng ruột thừa mủ làm ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể VPM khu trú (viêm ruột thừa thủng) 4 Khi trình viêm nhiễm xảy phản ứng miễn dịch toàn thân theo chế thể dịch, phản ứng chỗ phúc mạc phản ứng gây dính, bao bọc ruột thừa lại tạng lân cận mà chủ yếu quai ruột non mạc nối lớn Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử vỡ quai ruột mạc nối lớn bọc lại tạo VPM khu trú (áp xe ruột thừa) Ổ áp xe vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM tồn thể Nếu q trình viêm dính chưa hình thành khơng bao bọc hết ruột thừa, ruột thừa viêm hoại tử vỡ vào ổ bụng tự gây VPM toàn thể [1] Giải phẫu bệnh lý [1] 6.1 VRT cấp thể xung huyết Kích thước ruột thừa to bình thường, đầu tù, thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, có tượng xâm nhập bạch cầu thành ruột thừa, niêm mạc rt thừa ngun vẹn Khơng có phản ứng phúc mạc 6.2 VRT cấp thể mủ Ruột thừa sưng to, thành dầy, màu đỏ thẫm, đầu ruột thừa to lên hình chng ổ áp xe tập trung đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, lòng ruột thừa chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục phản ứng phúc mạc.Về vi thể có nhiều ổ loét niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu nhiều ổ áp xe nhỏ thành ruột thừa 6.3 VRT hoại tử Ruột thừa hoại tử có hình ảnh úa với đám hoại tử đen Ruột thừa hoại tử tắc mạch tiên phát hoăc thứ phát sau viêm mủ ruột thừa Ổ bụng vùng HCP túi Douglas có dịch đục, thối, cấy dịch có vi khuẩn Vi thể thấy có tượng viêm hoại tử toàn thành ruột thừa 6.4 VRT thủng Ruột thừa thủng thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào ổ bụng gây VPM 5 toàn thể mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần lại ổ bụng II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác tùy vị trí, lứa tuổi, nhà lâm sàng có quan điểm chung chia VRT thành hình thái: VRT chưa có biến chứng VRT có biến chứng Viờm rut tha cha cú bin chng Đặc điểm viêm ruột thừa trẻ em diễn biến nhanh dễ dẫn đến VPM chẩn đoán sớm để hạn chế ®Õn møc thÊp nhÊt c¸c biÕn chøng rt thừa gây quan trọng Sự khai thác bệnh sử tỷ mỉ, cẩn thận khám thực thể đầy đủ hệ thống phơng tiện chẩn đoán hữu hiệu Tuy trẻ nhỏ tuổi việc khai thác bệnh sử thờng gặp khó khăn thiÕu sù céng t¸c cđa bƯnh nhi, cha mĐ đợc triệu chứng lúc ban đầu diễn biến bệnh Ngày có nhiều phơng tiện hỗ trợ cho chẩn đoán nhng hầu hết trờng hợp chẩn đoán chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng cẩn thận, nhiều lần xét nghiệm cận lâm sàng đơn giản nh xét nghiệm máu, siêu âm, chụp Xquang 1.1 Ton thõn Biu hin hội chứng nhiễm khuẩn: thân nhiệt tăng, bệnh nhân thường sốt 38oC, bệnh nhân có sốt cao đến 39,5o-40oC, nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhiệt độ bình thường (36% theo thống kê Valayer 29% theo thống kê BV Nhi TW) [5] Sốt thường xuất sau đau bụng, sốt xuất trước VRT Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi 1.2 Cơ - §au bơng: Triệu chứng VRT đau bụng quanh rốn vùng HCP Các tín hiệu phản ứng viêm truyền theo sợi thần kinh mạc treo D10, nơi chi phối cảm giác ngang mức vùng rốn Vài sau đau chuyển vùng HCP Đau HCP dịch viêm hình thành ruột thừa thành bụng Trong trường hợp VRT sau manh tràng, đau vùng quanh rốn tồn hàng ngày khơng di chuyển HCP [5] Tuy nhiên trẻ nhỏ nhiều khó xác định vị trí đau xác Theo thống kê BV Nhi TW có 45% trường hợp vị trí đau HCP [6] Đau HCP triệu chứng thường gặp quan trọng nhất, với đặc điểm đau liên tục, khu trú HCP, đau tăng vận động tăng theo thời gian, trẻ nhỏ đau bụng thường quấy khóc chẩn đốn khó khăn thường gây biến chứng - Buồn nơn nơn triệu chứng thường gặp xuất sau đau bụng vài giờ, nhiên có nhiều bệnh nhân bị VRT khơng nơn - Các biểu khác: biểu ỉa chảy, dễ chẩn đốn nhầm với rối loạn tiêu hóa Khi ruột thừa to dài nằm tiểu khung sát bàng quang gây nên triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó) Tuổi Tr/chứng Sơ sinh < tuổi – tuổi – 12 tuổi ≥ 38oC/24h đầu: 4% Sốt 80 – 87% ≥ 38oC/24-48h: 64% 35 – 77% 66 – 100% 39 – 100% 66 – 100% ≥ 38oC/>48h: 63% 41 – 75% 36 – 95% 53 – 60% 18 – 46% 53 – 60% Hạ nhiệt độ 40 – 60% Đau bụng Buồn nôn/Nôn 59% Chướng bụng 60 – 90% Biếng ăn Ỉa chảy Táo bón 47 – 75% – 16% – 28% Bảng 1: Triệu chứng theo lứa tuổi [14] 7 1.3 Triệu chứng thực thể Trẻ bị VRT nằm thường thay đổi tư Trẻ quằn quại, la hét gặp VRT Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng kích thích tới niệu quản xuất đau tương tự đau sỏi niệu quản Trẻ lớn tập tễnh, uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13] Khám bụng có ý nghĩa quan trọng mang tính định cao chẩn đốn VRT Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú HCP Các điểm đau VRT thực chất vùng đau ruột thừa đối chiếu lên thành bụng Điểm Mc Burney (điểm 1/3 2/3 đường nối gai chậu trước bên phải đến rốn) thường gặp so với điểm Lanz (điểm 1/3 đường nối gai chậu trước trên) điểm Clado (Giao điểm đường liên gai chậu trước bờ thẳng to bên phải) Nếu ruột thừa sau manh tràng, điểm đau khu trú mạng sườn phía mào chậu (điểm đường nối xương sườn 12 gai chậu sau bên phải) [13] Theo Nguyễn Trịnh Cơ khó phân biệt khơng nên tranh cãi điểm đau với chênh lệnh vài cm [8] Hơn trẻ em khoang ổ bụng nhỏ so với người lớn ruột thừa khơng nằm HCP việc phát xác điểm đau giảm ý nghĩa chẩn đoán Phản ứng thành bụng HCP dấu hiệu quan trọng định chẩn đoán, nhiên đánh giá dấu hiệu khó trẻ nhỏ Cần tránh cho trẻ cảm giác sợ hãi cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước sờ nắn bụng Cho trẻ nằm nghiêng sang trái dễ xác định phản ứng HCP Đối với trẻ nhỏ nên khám lần cách khoảng để đánh giá tiến triển phản ứng thành bụng Thăm trực tràng giai đoạn sớm có giá trị trừ ruột thừa dài, đầu nằm tiểu khung [5] 1.4 Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu ngoại vi: 8 + Trong đa số trường hợp số lượng bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính tăng Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52 - 96% tăng bạch cầu đa nhân trung tính từ 39 - 96% Số lượng bạch cầu bình thường xuất 5% bệnh nhân VRT [12] (16% theo thống kê Valayer 27% theo thống kê Viện Nhi TW) Tỉ số bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu Lympho lớn 3,5 có độ nhạy độ đặc hiệu cao [13] Thậm chí có khoảng 5% bệnh nhân có bạch cầu giảm [7] + CRP (+) tỷ lệ hồng cầu lắng tăng có giá trị chẩn đốn VRT Tuy nhiên trường hợp âm tính khơng loại trừ chẩn đốn Sự kết hợp tất xét nghiệm có giá trị chẩn đốn Dueholm giá trị bình thường số lượng bạch cầu, phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính CRP có giá trị loại trừ VRT xác đến 100% [13] - Xét nghiệm nước tiểu: Ít có giá trị, thường sử dụng để chẩn đoán phân biệt - Xquang: + Chụp bụng khơng chuẩn bị có giá trị chẩn đốn, nhiên hình ảnh sỏi phân gợi ý Hình ảnh sỏi phân gặp 10 – 20% số bệnh nhân định phẫu thuật VRT có triệu chứng khơng rõ ràng [13] Có thể gặp hình ảnh mức nước, mức HCP, vài quai ruột HCP giãn + Chụp Xquang ổ bụng có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh thuốc khơng ngấm ngấm khơng đầy đủ vào ruột thừa, bất thường lòng ruột thừa khối bên manh tràng cuối hồi tràng Độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật thấp đươc sử dụng để chẩn đốn trường hợp đau bụng khơng rõ ràng [13] Hiện kỹ thuật khơng sử dụng - Siêu âm: Đa số tác giả cho siêu âm có giá trị chẩn đốn cao, hầu hết nghiên cứu cho độ nhậy > 85% độ đặc hiệu > 90% [13] Thuận lợi siêu âm di động, nhanh chóng, chi phí thấp, phân biệt với 9 bệnh phụ khoa Tỷ lệ âm tính giả giảm có hạn chế siêu âm khó thực thiếu niên béo phì phụ thuộc vào độ phân giải máy đặc biệt mức độ chuyên sâu người đọc Siêu âm ổ bụng người bình thường thấy ruột thừa, thấy hình ảnh ruột thừa 6mm, mặt cắt ngang cấu trúc ruột thừa có hình bia bắn (theo mật độ ECHO) xếp thành lớp đồng tâm Ngoài siêu âm gặp sỏi phân (vùng giàu âm lòng ruột thừa) vùng trống âm trung tâm ruột thừa có mủ, lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (hình ảnh mạc nối lớn) dịch quanh ruột thừa [5] - CT - Scanner ổ bụng : nước phát triển thập kỷ trước CT Scanner phương pháp sử dụng rộng rãi chẩn đốn VRT Hình ảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm Độ nhậy >90% độ đặc hiệu >80% [13], giảm tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm 4,1% tỉ lệ ruột thừa thủng 14,7% [17] Phương pháp cần thiết chẩn đốn khơng rõ ràng Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ VRT phương pháp chẩn đoán khác khơng rõ ràng việc kết hợp siêu âm chụp CT-scanner cần thiết để chẩn đoán với độ nhậy độ đặc hiệu khoảng 94% Sự kết hợp phương pháp làm giảm tỷ lệ phẫu thuật nhầm từ 12% xuống 6% [13] - Nội soi ổ bụng chẩn đoán [2,5]: việc sử dụng nội soi ổ bụng, thấy tổn thương ruột thừa cách dễ dàng Đây phương pháp nội soi chẩn đoán phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay kỹ thuật mổ cổ điển Viêm ruột thừa có biến chứng 2.1 Viêm phúc mạc toàn thể Viêm phúc mạc ruột thừa hậu VRT tiến triển không chẩn đoán điều trị sớm, thường gặp sau 48h 2.1.1 Toàn thân: Biểu hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc 10 - Sốt cao liên tục 39-40oC 10 • MANTRELS ≥ có độ nhạy 86 – 90%, độ đặc hiệu 72 – 86% • PAS ≥ có độ nhạy > 80% độ đặc hiệu >90% [14,15] Các thang điểm có độ nhậy độ đặc hiệu cao nhiên việc ứng dụng chúng trung tâm có khác nhiều tranh luận Chẩn đoán phân biệt [5] 2.1 Viêm đường tiêu hóa virus Viêm đường tiêu hóa virus nguyên nhân gây đau bụng hay gặp trẻ em Khác với VRT đau bụng xuất trước nơn, viêm đường tiêu hóa virus đau bụng xuất sau lúc với nôn, đồng thời có ỉa chảy với số lần số lượng nhiều hơn, có nhiều nhu động ruột Trong viêm đường tiêu hóa virus hồn tồn khơng có dấu hiệu phản ứng thành bụng thăm trực tràng không đau 2.2 Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTTN) Các bệnh nhân bị NTTN thường sốt cao có số lượng BC cao VRT đến sớm Nên xét nghiệm tế bào albumin nước tiểu thường qui cho bệnh nhân bị đau vùng HCP kèm theo sốt Nếu nước tiểu có nhiều tế bào albumin nên điều trị kháng sinh đường tiêm Khi bệnh nhân ổn định nên chụp UIV siêu âm để phát dị dạng đường tiết niệu 2.3 Viêm phổi Viêm thùy phổi phải truyền cảm giác đau đến bụng theo chi phối thần kinh tủy sống ngang mức D10 - D11 Cần ý đến tiền sử viêm đường hô hấp trên, nghe phổi chụp ngực để chẩn đoán xác định 2.4 Thương hàn Nhiều khó phân biệt thương hàn với VRT bệnh nhân đau bụng vùng HCP sốt thương hàn bệnh nhân thường sốt cao, có rối loạn tri giác, có lúc mê sảng, đái dầm Khám chỗ HCP đau mềm, ấn thấy lọc xọc manh tràng 2.5 Viêm phúc mạc tiên phát đường máu Viêm phúc mạc tiên phát trẻ em chủ yếu phế cầu thường biểu bắng sốt cao đột ngột, tồn trạng có biểu nhiễm trùng nặng không tương 16 16 xứng với thời gian mức độ phản ứng thành bụng, nhiều trường hợp chẩn đoán mổ Trong trường hợp sớm mổ bụng thấy có dịch vàng chanh, nhớt mà chưa hình thành mủ II.6 Viêm đái chậu bên phải Viêm đái chậu bên phải, bênh nhân đau bụng HCP, có hội chứng nhiễm trùng tư đặc biệt chân phải co, gấp đùi vào bụng Chú ý trường hợp áp xe ruột thừa sau manh tràng gây viêm đái chậu bên phải Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm CT-Scanner II.7 Viêm hạch mạc treo Viêm hạch mạc treo q trình viêm tự giới hạn có ảnh hưởng tới hạch mạc treo phần tư bụng phải.Triệu chứng lâm sàng gần giống viêm ruột thừa cấp tính như: đau bụng quanh rốn phần bụng bên phải, sốt sốt cao, mệt mỏi, buồn nơn nơn, trước có tiền sử nhiễm khuẩn hơ hấp Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm CT-Scanner 17 17 IV TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Thông thường sau 48-72 giờ, VRT không điều trị vỡ vào ổ bụng tự gây VPM tồn thể Hình thái VPM thường gặp Cũng có VRT quai ruột mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú Nếu khối áp xe hóa vỡ vào ổ bụng gây VPM Khi VPM không điều trị gây nhiễm trùng, nhiễm độc gây tử vong Viêm phúc mạc tồn thể Viêm phúc mạc ruột thừa hậu VRT tiến triển khơng chẩn đốn điều trị sớm, thường gặp sau 48h Có số trường hợp, VPM nhiễm khuẩn tiến triển nhanh chóng dẫn đến VPM tồn thể tức Có nhiều yếu tố làm cho biến chứng VPM ruột thừa cao (theo nghiên cứu BV Nhi TW) [5]: - Nhóm bệnh nhân 5 tuổi - Các bệnh nhân có vị trí đau bụng đầu khơng vùng HCP có nguy VPM cao bệnh nhân có vị trí đau HCP - Các bệnh nhân vùng nông thôn, bố mẹ có trình độ văn hóa thấp có nguy bị VPM cao Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa) Áp xe ruột thừa hay gọi viêm phúc mạc khu trú, xuất sau VRT cấp sau - ngày VRT mủ vỡ mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ, biệt lập với ổ phúc mạc tự Nếu không điều trị, ổ áp xe vỡ vào tạng rỗng xung quanh vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể [1] V ĐIỀU TRỊ Mặc dù tất phẫu thuật viên đồng ý điều trị VRT phải phẫu thuật quan điểm điều trị trước phẫu thuật có nhiều thay đổi Sự chăm sóc nhiều khía cạnh chưa quan tâm Ví dụ kỹ thuật đặt dẫn lưu, lau rửa ổ bụng, tạo mỏm cụt đóng ổ bụng có nhiều tranh luận 18 18 Việc sử dụng siêu âm CT để chẩn đoán hướng dẫn đặt ống dẫn lưu cho điều trị áp xe cần thiết cho phẫu thuật sớm Mặt khác, nghiên cứu khác số trường hợp hai VRT cấp VRT biến chứng điều trị không phẫu thuật [12] Lựa chọn kháng sinh thời gian sử dụng kháng sinh thay đổi đáng kể tùy theo phẫu thuật viên [13] Điều trị VRT chưa có biến chứng Có phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa: kinh điển phẫu thuật mổ mở, mổ nội soi ứng dụng rộng rãi từ sử dụng trocar đến thực nội soi trocar trocar 1.1 Điều trị phẫu thuật nội soi Ngày phẫu thuật nội soi phát triển mạnh có xu hướng thay dần phương pháp mổ mở, kể trường hợp VRT có biến chứng Những ưu điểm: bệnh nhân sớm phục hồi sức khỏe, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm biến chứng sau mổ đến mức thấp nhất, hiệu thẩm mỹ cao Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi trang thiết bị đại, giá thành cao, đội ngũ phẫu thuật viên có trình độ kinh nghiệm [12] 1.1.1 Chỉ định: thường dựa vào tình trạng bệnh nhân khả gây mê phẫu thuật - Các trường hợp VRT cấp biến chứng VPM ruột thừa mà bệnh nhân khơng có suy hơ hấp, khơng có dấu hiệu nhiễm độc nặng nề - Khẳng định chẩn đoán trường hợp nghi ngờ 1.1.2 Kỹ thuật Phương pháp mổ nội soi ngày tiến vượt bậc, không dừng lại phương pháp đặt trocar thơng thường bụng bệnh nhân mà phát triển lên tầm cao mổ nội soi lỗ trocar (3 1) - Phương pháp đặt trocar: Trocar 10 mm rốn theo phương pháp Hasson hở, bơm ổ bụng áp lực từ - 10mmHg, đặt thêm trocar 5mm hạ vị hố chậu trái Bệnh nhân đầu thấp nghiêng trái giúp bộc lộ rộng rãi khoang phẫu thuật Những thay đổi vị trí đặt Trocar hỗ trợ Trocar thao tác tùy theo 19 19 vị trí ruột thừa quan sát đặt Camera quan sát ban đầu, ví dụ ruột thừa nằm sau manh tràng đặt Trocar HCP thay cho Trocar hạ vị, ruột thừa nằm ngồi manh tràng đặt Trocar thao tác ngang rốn bên phải thay cho Trocar hạ vị - Phương pháp đặt trocar: thơng thường trocar đặt vị trí gần rốn, trocar đặt vùng hạ vị - Phương pháp đặt trocar: đặt trocar 10mm qua rốn Phương pháp giúp bệnh nhân đau có vết rạch 10mm, đảm bảo thẩm mỹ, biến chứng nhiễm trùng Phương pháp cắt ruột thừa có cách xử lý: cắt ruột thừa ngồi ổ bụng cắt ruột thừa hoàn toàn ổ bụng 1.1.3 Vấn đề chuyển mổ mở Hầu hết tác giả thống chuyển mổ mở phẫu thuật viên thấy khó khăn kỹ thuật bộc lộ ruột thừa 1.2 Điều trị phẫu thuật mở Tuy đường Mc Burney sử dụng đường mổ ngang sử dụng nhiều - Rạch da theo đường ngang, ngang mức với gai chậu trước trên, kéo dài đường rạch phía ngồi so với đường - Bóc tách rộng da tổ chức da - Mở bụng qua cân chéo lớn, chéo bé, ngang phúc mạc kỹ thuật mổ đường Mc Burney mở theo đường dọc qua đường trắng bên phải - Cần kiểm tra túi thừa Meckel 20 20 - Nên khâu vùi mỏm ruột thừa sau cắt ruột thừa Khi đáy manh tràng viêm dầy, cứng khơng nên vùi gốc ruột thừa Nếu đáy manh tràng mủn nát, khâu có nguy bục nên mở thơng manh tràng - Đóng bụng: Khâu lớp thành bụng theo bình diện giải phẫu, lớp cân không tiêu, tiêu chậm Để có sẹo mổ đẹp phẫu thuật viên vào ổ bụng đường rạch da qua nếp lằn bụng Điều trị VRT có biến chứng Đối với bệnh nhân bị VPM ruột thừa cần phải tiến hành hồi sức trước mổ Làm xét nghiệm Hct, điện giải đồ, ure, creatinin máu để đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải chức thận Bồi phụ nước điện giải theo kết điện giải đồ Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu Cho kháng sinh đường tĩnh mạch có chẩn đốn xác định Thời gian chuẩn bị trước mổ nên khoảng 3h Thường sử dụng đường trắng bên bên phải để mổ trường hợp VPM ruột thừa Đường mổ cho phép tiếp cận ruột thừa dễ dàng đồng thời cho phép lau rửa ổ bụng, kiểm tra hết tạng có nghi ngờ kiểm tra ổ áp xe khu trú [5] Điều trị VRT có biến chứng nhiều tranh cãi so với VRT chưa biến chứng Do ảnh hưởng yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế y tế chẩn đốn điều trị VRT có biến chứng, tỷ lệ thủng khác từ 16% - 57% trung tâm khác Khơng có đồng thuận việc điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị VRT có biến chứng Các ý kiến bao gồm từ việc điều trị không phẫu thuật tới can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, đặt dẫn lưu khoang phúc mạc khâu vết mổ muộn [13] Weiner đồng nghiệp báo cáo khơng có khác biệt đáng kể số ngày nằm viện, chi phí điều trị, tỷ lệ biến chứng điều trị ban đầu không phẫu thuật phẫu thuật sau tuần VRT có biến chứng Trong nghiên cứu khác xem xét điều trị ban đầu khơng phẫu thuật cho VRT có biến chứng theo dõi chẩn đốn hình ảnh, có 22% số bệnh 21 21 nhân chuyển mổ mở cắt ruột thừa tắc ruột non Theo Bandemia có 15% tương quan với tỷ lệ thất bại điều trị ban đầu không phẫu thuật Phẫu thuật phương pháp điều trị chuẩn việc xác định trước phẫu thuật ruột thừa thủng hay chưa nhiều khó khăn [13] Phương pháp phẫu thuật cho VRT biến chứng phẫu thuật cắt ruột thừa Vấn đề tiếp tục tranh cãi bước phương pháp như: có để dẫn lưu ổ bụng, có đóng vết mổ hay để lại đóng muộn, lau rửa khoang ổ bụng, sử dụng kháng sinh tiêm Dẫn lưu mô tả làm tăng biến chứng nhiễm trùng phòng ngừa biến chứng Phần lớn nghiên cứu không sử dụng dẫn lưu trừ trường hợp áp xe sau manh tràng cắt Vấn đề đóng vết mổ muộn khơng nhắc tới y văn khơng khuyến cáo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ có liên quan tới viêm ruột thừa 3% Sự lau rửa ổ bụng nhiều tranh cãi Putnam cộng đưa giả thuyết lau rửa ruột kéo dài nguyên nhân gây tắc ruột non báo cáo kết thành công mà không lau rửa Các nghiên cứu khác gần ủng hộ việc lau rửa khoang phúc mạc nước muối sinh lý có khơng có kháng sinh Theo James C.Y Dunn, trẻ em điều trị chuẩn VRT có biến chứng phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, lấy dịch mủ, lau rửa nước muối sinh lý, không đặt dẫn lưu đóng vết mổ [13] Điều trị cho bệnh nhân VRT sờ thấy khối bụng chủ đề gây tranh cãi Nó xảy với tỷ lệ thấp phần quan trọng VRT có biến chứng, đặc biệt trẻ nhỏ sau ruột thừa vỡ Một số người ủng hộ phẫu thuật cắt ruột thừa ngay, số khác thực phẫu thuật khối xác định chắn bệnh nhân gây mê Nếu thực phẫu thuật phải tiến hành cẩn thận tránh làm tổn thương viêm lan đến tổ chức xung quanh như: ruột non, buồng trứng, ống dẫn trứng niệu quản Surana Nitecki khuyên nên điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch số lượng bạch cầu bình thường bệnh nhân hết sốt >24h Nếu tình trạng bệnh nhân xấu khối ổ bụng to lên siêu âm dẫn lưu khối qua da 22 22 cắt ruột thừa sau thời gian để đề phòng tái phát VRT bác sĩ phẫu thuật đánh giá bệnh nhân tình trạng khác khối khác giống với khối ruột thừa Mặc dù phẫu thuật cắt ruột thừa sau thời gian khơng cần thiết có 14% bệnh nhân có triệu chứng tái phát tái phát vòng năm sau chẩn đốn ban đầu phổ biến Hiện tiêu chuẩn phẫu thuật cắt ruột thừa sau điều trị bảo tồn từ 8-12 tuần [13] Biến chứng phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng tăng lên theo mức độ nghiêm trọng VRT tất biến chứng giảm rõ rệt năm gần 3.1 Chảy máu sau mổ Chảy máu ổ bụng thường tuột buộc động mạch mạc treo ruột thừa Chảy máu thành bụng tổn thương mạch máu thành bụng 3.2 Nhiễm trùng vết mổ: biến chứng thường gặp nhất.Tỷ lệ mắc giảm xuống từ 50% đến 5% [13] 3.3 Áp xe tồn dư Là biến chứng thường gặp tỷ lệ mắc < 2% Khối áp xe dẫn lưu hướng dẫn CT- Scaner 3.4 Rò manh tràng Là biến chứng gặp thường đáp ứng với điều trị không phẫu thuật [13] Là biến chứng nặng, nguyên nhân bục mỏm ruột thừa, chủ yếu trình hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh tràng Sau mổ ngày dịch phân rò qua vết mổ qua chỗ đặt ống dẫn lưu Chụp cản quang đường rò để khẳng định chẩn đốn Rò manh tràng thường tự khỏi, rò khơng tự khỏi cần chụp khung đại tràng cản quang soi đại tràng xem có u đại tràng khơng Nếu rò khơng tự khỏi phải mổ lại 3.5 Tắc ruột sau mổ Tắc ruột xuất sớm sau mổ xa nhiều năm sau mổ, tỷ lệ gặp 1% [13] Tắc ruột sớm thường liên quan đến ổ nhiễm khuẩn ổ bụng, tắc ruột xa sau mổ dây chằng dính ruột hình thành sau mổ 23 Các quan điểm điều trị kháng sinh VRT 23 4.1 Điều trị kháng sinh không phẫu thuật VRT điều trị không phẫu thuật sử dụng kháng sinh trị liệu kinh nghiệm điều trị trẻ em bị VRT cấp hạn chế Viêm ruột thừa cấp tính tiến triển tới thủng, viêm tấy, áp xe hình thành khơng điều trị Do phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu thường coi điều trị viêm ruột thừa Mặt khác, nghiên cứu khác số trường hợp hai VRT cấp VRT biến chứng điều trị khơng phẫu thuật Điều trị kháng sinh có hiệu giai đoạn đầu viêm ruột thừa làm thối triển tăng sản lymphoid nhiễm trùng vi khuẩn ngăn chặn thiếu máu cục xâm nhập vi khuẩn [17] Viêm ruột thừa hậu tắc nghẽn lòng ruột thừa gây tăng sản nang bạch huyết đáp ứng với trình viêm nhiễm trùng Tắc nghẽn lòng ruột thừa làm cho ruột thừa trướng căng thay đổi mạch máu Khi hàng rào niêm mạc bị phá vỡ, vi trùng xâm nhập vào lớp ruột thừa Điều trị kháng sinh có hiệu giai đoạn đầu viêm ruột thừa làm thối triển tăng sản lymphoid nhiễm trùng vi khuẩn ngăn chặn thiếu máu cục xâm nhập vi khuẩn [17] Coldrey báo cáo 471 trường hợp viêm ruột thừa điều trị bảo tồn, với trường hợp tử vong, trường hợp hình thành áp xe, 48 trường hợp thất bại phải chuyển mổ cắt ruột thừa Cobben cộng báo cáo 60 trường hợp điều trị, với tỷ lệ tái phát 38% Dixon cộng báo cáo 237 trường hợp VRT phức tạp điều trị không mổ, với 3% thất bại, áp xe hình thành 57% (trong 27% đặt dẫn lưu) tỉ lệ tái phát 14% Mặc dù chứng cho thấy điều trị không mổ đạt tỷ lệ chữa khỏi cao có tử vong, biến chứng VPM, hình thành áp xe, lỗ rò tắc ruột, tỷ lệ tái phát cao đặc biệt trường hợp VRT vỡ [17] 4.2 Điều trị kháng sinh phẫu thuật Sử dụng kháng sinh điều trị VRT có lợi ích rõ ràng Chế độ dinh dưỡng tốt thời gian sử dụng kháng sinh nhiều tranh cãi Một đợt 24 24 điều trị 10 ngày kháng sinh tiêm tĩnh mạch: Ampicillin, Gentamycin Clindamycin Methronidazole tiêu chuẩn vàng cho điều trị biến chứng VRT Sự kết hợp lựa chọn loại vi khuẩn thường gặp VRT bao gồm: Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Bacteroides Các hệ kháng sinh dần chấp nhận Các kết hợp khác có hiệu tương đương bao gồm Cefotaxime Clindamycin, Cefoxitin đơn độc, Clindamycin Amikacin, Clindamycin Aztreonam, Cefepime Metronidazole, Ticarcillin Clavulanate, Piperacillin Tazobactam [13,16] Có xu hướng giảm thời gian sử dụng kháng sinh Chỉ sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật điều trị VRT sớm Thời gian sử dụng kháng sinh đề xuất dùng liều đơn độc 48h Trong nghiên cứu mù đôi liều đơn độc Cefoxitin (thời gian bán thải 0,8 giờ) hiệu với liều đơn Cefotetan (thời gian bán thải 3,5 giờ) Cefoxitin 24 Vì thời gian điều trị phụ thuộc vào cách lựa chọn kháng sinh Những nghiên cứu gần điều trị biến chứng VRT cần sử dụng kháng sinh 48 Những đề xuất khác cho nên tiếp tục điều trị kháng sinh ngày theo dõi diễn biến lâm sàng, số lượng bạch cầu tình trạng sốt Một xu hướng khác sử dụng kháng sinh uống thay cho kháng sinh tiêm tĩnh mạch mà chức dày ruột hồi phục Một nghiên cứu ngẫu nhiên công bố rằng, đợt điều trị kháng sinh tĩnh mạch 10 ngày có hiệu tương đương với đợt kháng sinh uống 10 ngày điều trị biến chứng VRT Theo quan điểm tác giả liệu pháp kháng sinh chuẩn điều trị kháng sinh trước phẫu thuật với Cefoxitin nghi ngờ VRT cấp Ampicillin, Gentamycin Clindamycin với biến chứng VRT Tiếp tục điều trị lâm sàng sốt tăng số lượng bạch cầu [13,18] VI PHỊNG BỆNH Khơng có phương pháp phòng bệnh đặc hiệu cho VRT bệnh xảy đột ngột nguyên nhân gây chưa rõ ràng 25 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt : Bộ môn ngoại trường đại học Y Hà Nội ‘ Cấp cứu ngoại khoa’ 2005 ,Viêm ruột thừa 91-101 26 26 Đặng Văn Quế (2001) ‘ Nhận xét chẩn đoán xử trí viêm ruột thừa cấp năm bệnh viện Việt Đức ’ kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Trang 100 - 105 Đỗ Xuân Hợp (1985) ‘ Manh tràng trùng tràng ’ giảng giải phẫu bụng Nxb y học trang 217 - 229 Hồng Cơng Đắc (1999) ‘ viêm ruột thừa cấp’ bệnh học ngoại khoa Trang 119 - 134 Nguyễn Thanh Liêm(2000) ‘ Viêm ruột thừa cấp tính ’ phẫu thuật tiêu hóa trẻ em Trang 205- 206 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuân Thụ (1995) Các yếu tố nguy viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em Y học thực hành – Số kỷ yếu cơng trình viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, trang 206 - 208 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuân Thụ (1996) Viêm ruột thừa trẻ em Tạp chí y học thực hành, số 6, trang 27 - 29 Nguyễn Trịnh Cơ (1995) ‘Viêm ruột thừa cấp’ chuyên khoa ngoại, trang 45 - 62 Vương Hùng (1997)“Kĩ thuật ngoại khoa (Hình minh họa) cắt ruột thừa”, trang 194 - 205 Tài liệu nước : 10 Bargy F (1990) "appendicite gue et peritonite", Chirurgie, digestive de l'enfont, Doin Edifeurs, Pages 516 - 532 27 27 11 Canty T.G, CollinsD, LosassoB, At al (2000)"laparoscopic appendectomy for simple and perforated appendicits in children: The procedure of choise", J periatr Surg; 35 (11), PP 1582 - 1585 12 Ein SH Appendicitis In: Ashcraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, editors Pediatric surgery Philadelphia7 W.B Saunders Company; 2000 p 571-579 13 James c.y.Dunn; Appendicitis; Peadiatrics Surgery 2006, Pages 15011513 14 Jill M.Baren, Steven G.Rothrock, Lance Brown ‘Pediatric appendicitis score’, Pediatric emergency medicine 15 Pediatric Appendicitis Score; Journal of Pediatric Surgery (2004), Volume 37, Issue 6, Pages 877 – 881 16 Liberman ma, Greason kl, Frame s, Ragland jj Single - dose cefotetan or cefoxitin versus multiple-dose cefoxitin as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for acute appendicitis.J Am Coll Surg 1995, pages180 – 77 17 Musa AbeSs*, Bülent Petik, Selỗuk Kazil; Nonoperative treatment of acute appendicitis in children Journal of Pediatric Surgery (2007) 42; 1439– 1442 18 Rice HE, Brown bl, gollin g, et al: Results of a pilot trial comparing prolonged intravenous antibiotic for children with perforated appendicitis Arch Surg 2001; pages 136 – 1391 I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đặt vấn đề Lịch sử nghiên cứu bệnh lý VRT Dịch tễ học 28 28 Giải phẫu học Sinh lý bệnh viêm ruột thừa Giải phẫu bệnh lý II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Viêm ruột thừa chưa có biến chứng Viêm ruột thừa có biến chứng 2.1 Viêm phúc mạc toàn thể 2.2 Viêm phúc mạc khu trú Thể lâm sàng theo vị trí bất thường ruột thừa III CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt 29 29 IV TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Viêm phúc mạc toàn thể Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa) V ĐIỀU TRỊ 1.Điều trị VRT chưa có biến chứng 1.1 Điều trị phẫu thuật nội soi 1.2 Điều trị phẫu thuật mở Điều trị VRT có biến chứng Biến chứng phẫu thuật Các quan điểm điều trị kháng sinh VRT 4.1 Điều trị kháng sinh không phẫu thuật 4.2 Điều trị kháng sinh phẫu thuật VI PHÒNG BỆNH 30 30 ... thường ruột thừa III CHẨN ĐỐN VIÊM RUỘT THỪA Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt 29 29 IV TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Viêm phúc mạc toàn thể Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa) V ĐIỀU TRỊ 1 .Điều. .. thấy có tượng viêm hoại tử toàn thành ruột thừa 6.4 VRT thủng Ruột thừa thủng thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào ổ bụng gây... ruột thừa 3 Sinh lý bệnh viêm ruột thừa Viêm ruột thừa đường máu gặp, nguyên nhân chế gây viêm ruột thừa cấp bít tắc lòng ruột thừa nhiễm khuẩn Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa là: - Ở trẻ em niên