LA20 031 ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN SỸ ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ THÀNH NHÂN TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố Tác giả HOÀNG VĂN SỸ MỤC LỤC Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Các nhánh hệ động mạch vành 1.1.2 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành 1.1.3 Đặc điểm mô học động mạch vành bình thƣờng 1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1 Dịch tễ học bệnh động mạch vành 1.2.2 Nguyên nhân bệnh động mạch vành 10 1.2.3 Biểu bệnh động mạch vành 10 1.2.4 Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành 11 1.2.5 Điều trị bệnh động mạch vành 11 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH VÀNH 12 1.3.1 Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt 12 1.3.2 Chụp cộng hƣởng từ 15 1.3.3 Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang qua ống thông 16 1.3.4 Siêu âm nội mạch vành 17 1.3.5 Chụp cắt lớp kết quang 17 1.4 GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH 17 1.4.1 Nguyên lý siêu âm nội mạch vành 17 1.4.2 Hệ thống máy siêu âm nội mạch vành 18 1.4.3 Nhiễu ảnh IVUS 20 1.4.4 Phân tích hình ảnh IVUS 21 1.4.5 IVUS – Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành 27 1.4.6 IVUS – Một công cụ hỗ trợ can thiệp bệnh động mạch vành 33 1.4.7 Hƣớng dẫn ACC/ AHA/SCAI siêu âm nội mạch vành 42 1.4.8 Hạn chế siêu âm nội mạch vành 42 1.4.9 Biến chứng thủ thuật siêu âm nội mạch vành 43 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 43 1.5.1 Tình hình nghiên cứu giới 43 1.5.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 45 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 46 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 46 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 46 2.3 PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 47 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 47 2.3.2 Quy trình nghiên cứu 47 2.3.3 Một số định nghĩa 57 2.3.4 Xử lý thống kê 60 2.3.5 Đạo đức nghiên cứu 61 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 62 3.1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 62 3.1.2 Yếu tố nguy tim mạch 63 3.1.3 Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát 64 3.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH CỦA NHÓM SANG THƢƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN QCA 65 3.2.1 Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa 65 3.2.2 Kết định lƣợng mảng xơ vữa 66 3.2.3 Mức độ hẹp mạch vành IVUS 68 3.2.4 So sánh mức độ hẹp mạch vành phƣơng pháp siêu âm nội mạch chụp mạch vành cản quang 3.2.5 Kết khảo sát tƣợng tái định dạng mạch vành 68 74 3.3 KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 78 3.3.1 Vai trò siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent 78 3.3.2 Kết đặt stent đƣợc đánh giá siêu âm nội mạch vành 79 3.3.3 Đánh giá biến dạng stent siêu âm nội mạch vành 82 3.4 BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 84 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 85 4.2 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 89 4.2.1 Đánh giá hình thái mảng xơ vữa 89 4.2.2 Đánh giá kích thƣớc động mạch lòng mạch tham khảo 91 4.2.3 Định lƣợng chiều dài sang thƣơng siêu âm nội mạch so với QCA chụp mạch vành cản quang 96 4.2.4 Đánh giá đƣờng kính, diện tích lòng mạch nhỏ mức độ hẹp 97 4.2.5 Hiện tƣợng tái định dạng mạch vành 109 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT 114 4.3.1 Vai trò siêu âm nội mạch vành trƣớc sau đặt stent 114 4.3.2 Vai trò siêu âm nội mạch vành đánh giá biến dạng stent 121 4.4 BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 123 4.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 125 KẾT LUẬN 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu đồng ý thực thủ thuật siêu âm nội mạch DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Việt BN Bệnh nhân CĐTN Cơn đau thắt ngực cs Cộng ĐK Đƣờng kính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động vạch vành DT Diện tích ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTN Đau thắt ngực NMCT Nhồi máu tim RLLP Rối loạn lipid RLVĐ Rối loạn vận động SAT Siêu âm tim TĐD Tái định dạng TMCB Thiếu máu cục Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Anh ACC Hội Trƣờng Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association) BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) CFR Dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Coronary Flow Reserve) Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa DSA (Digital subtraction angiography) FFR Phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Fractional Flow Reserve) IVUS Siêu âm nội mạch (Intravascular Ultrasound) LAD Động mạch liên thất trƣớc (Left Anterior Descending) LCx Động mạch mũ (Left Circumflex) MSCT Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt (Multislice Spiral Computed Tomography) PDA Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery) PLA Động mạch quặt ngƣợc thất (Posterior Lateral Artery ) PTCA Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) QCA Phân tích định lƣợng sang thƣơng mạch vành (Quantitative Coronary Analysis) RCA Động mạch vành phải (Right Coronary Artery) SCAI Hội tim mạch can thiệp (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng 1.1 Phân đoạn mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành Bảng 1.2 Các thử nghiệm đa trung tâm MSCT-64 hệ động mạch vành 14 Bảng 1.3 Sự liên quan IVUS mô học thành động mạch vành 29 Bảng 1.4 Độ xác IVUS phát bóc tách mảng xơ vữa 30 Bảng 1.5 Độ xác IVUS phát huyết khối 30 Bảng 1.6 Tiên lƣợng biến cố tim mạch bệnh nhân hẹp thân chung 32 Bảng 2.7 Định nghĩa phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC VII 57 Bảng 2.8 Định nghĩa phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III 58 Bảng 2.9 Phân loại số khối thể 59 Bảng 3.10 Đặc điểm dân số nghiên cứu 63 Bảng 3.11 Yếu tố nguy tim mạch 63 Bảng 3.12 Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát 65 Bảng 3.13 Hình thái mảng xơ vữa siêu âm nội mạch 66 Bảng 3.14 Kết định lƣợng sang thƣơng xơ vữa IVUS 66 Bảng 3.15 Mức độ hẹp sang thƣơng đƣợc đánh giá IVUS 68 Bảng 3.16 Định lƣợng sang thƣơng QCA IVUS 69 Bảng 3.17 Tỉ lệ hẹp quan trọng IVUS 74 Bảng 3.18 Đặc trƣng dân số nghiên cứu hai nhóm tái định dạng dƣơng tái định dạng âm 75 Bảng 3.19 Tái định dạng biểu lâm sàng bệnh động mạch vành 76 Nội dung Trang Bảng 3.20 Đặc điểm định tính mảng xơ vữa hai nhóm tái định dạng mạch vành 76 Bảng 3.21 Đặc điểm định lƣợng mảng xơ vữa hai nhóm tái định dạng mạch vành 77 Bảng 3.22 So sánh kích thƣớc stent với kích thƣớc sang thƣơng đƣợc đo kỹ thuật QCA IVUS 78 Bảng 3.23 Kết đặt stent mạch vành chụp mạch cản quang 79 Bảng 3.24 Kết đặt stent mạch vành khảo sát IVUS 79 Bảng 3.25 Tỉ lệ đặt stent thành công theo tiêu chuẩn MUSIC 80 Bảng 3.26 Diện tích lòng stent tối thiểu sau can thiệp 80 Bảng 3.27 Mối liên quan tỉ lệ đạt tiêu chuẩn MUSIC thông số IVUS khác 81 Bảng 3.28 Kết siêu âm nội mạch sau nong bóng áp lực cao 82 Bảng 3.29 Mức độ bung stent đối xứng vị trí hẹp, đầu gần xa stent 83 Bảng 3.30 Chỉ số lệch tâm vị trí hẹp, đầu gần xa stent 83 Bảng 3.31 Kích thƣớc stent IVUS 84 Bảng 4.32 Tỉ lệ yếu tố nguy tim mạch số nghiên cứu 87 Bảng 4.33 Độ xác chẩn đoán mức độ hẹp nặng chức sang thƣơng mạch vành 102 Bảng 4.34 Độ xác tiên lƣợng sang thƣơng hẹp nặng chức 104