Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực bụng) trong điều trị ung thư thực quản (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ung thư thực quản (UTTQ) vấn đề khó khăn phức tạp, thường phối hợp phương pháp: hóa trị, xạ trị phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu Phẫu thuật UTTQ phải đạt nguyên tắc cắt thực quản rộng rãi nạo vét hạch rộng Tình trạng di hạch khác phụ thuộc vị trí khối u nguyên phát, xu hướng phát triển khối u lựa chọn khu vực nạo vét hạch Sự phát triển hạch UTTQ phát ba vùng: vùng cổ, trung thất vùng bụng Phẫu thuật cắt thực quản nạo vét hạch rộng rãi có tỷ lệ sống năm cao hẳn so với bệnh nhân cắt thực quản đơn Từ năm cuối kỷ 20 phẫu thuật nội soi (PTNS) áp dụng để điều trị UTTQ với phương pháp mổ mở Các kết sớm khẳng định PTNS có nhiều ưu điểm so với mổ mở: giảm đau, thẩm mỹ, giảm biến chứng đặc biệt biến chứng hơ hấp Vấn đề thảo luận PTNS có đạt yêu cầu phẫu thuật ung thư hay không đặc biệt vấn đề nạo vét hạch thời gian sống thêm sau mổ Tại Việt nam, cắt thực quản nội soi điều trị UTTQ với tư sấp nghiêng 300 mô tả áp dụng lần Phạm Đức Huấn bệnh viện Việt Đức năm 2006 Các phẫu thuật viên khác thường sử dụng tư nằm sấp, nghiêng trái 90 o Chính tơi thực đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân UTTQ phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực-bụng) Ứng dụng phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng tư thể nằm sấp nghiêng 300 nạo vét hạch rộng hai vùng Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo vét hạch rộng hai vùng Những đóng góp luận án: PTNS lồng ngực tư nằm sấp, nghiêng trái 30 o cải tiến nhóm nghiên cứu: với tư cách đặt trocart giúp cho việc trình bày trường mổ cách rộng rãi, giải phóng thực quản vét hạch thuận lợi, thể PTNS phương pháp an toàn, khả thi, tai biến mổ thấp - Trường mổ thuận lợi nên cần dụng cụ mổ nội soi thông thường, không cần đến dụng cụ nội soi chuyên dụng đắt tiền - Đường mở bụng nhỏ có lợi điểm: Sử dụng dụng cụ tạo ống dày mổ mở, sử dụng dụng cụ nội soi tạo ống dày tác giả khác đắt tiền đạt ưu điểm phẫu thuật nội soi 2 - Kết sớm cho thấy tính khả thi, tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản Khả nạo vét hạch tương đương mổ mở, tai biến 0%, biến chứng sau mổ thấp số biến chứng thường gặp hơ hấp rò miệng nối, tử vong sau mổ 0% - Kết xa cho thấy PTNS cắt TQ mang lại chất lượng sống cho người bệnh kéo dài thời gian sống sau mổ Yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ độ biệt hóa mơ bệnh học giai đoạn bệnh Cấu trúc luận án Luận án dài 146 trang bao gồm: Đặt vấn đề trang, Tổng quan 42 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết nghiên cứu 31 trang, Bàn luận 49 trang, Kết luận trang Trong luận án có 80 bảng, 10 biểu đồ, 25 hình minh họa Tài liệu tham khảo có 274 tài liệu tham khảo, 33 tài liệu Tiếng Việt, 240 tài liệu Tiếng Anh Ngoài bệnh án có phần: mục lục, danh mục chữ viết tắt, danh mục bảng, danh mục biểu đồ, danh mục hình, mẫu bệnh án nghiên cứu, phụ lục, phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu, danh sách bệnh nhân nghiên cứu Chương1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thực quản 1.1.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản Thực quản đoạn đầu ống tiêu hoá, nối hầu với dày Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản Về cấu trúc mô học, thành thực quản có lớp: - Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mơ vẩy, khơng sừng hóa - Lớp niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo bền - Lớp thực quản: gồm lớp vòng dọc - Lớp vỏ: lớp vỏ tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách 1.1.3 Mạch máu thần kinh chi phối Động mạch: phần cổ phần ngực quai động mạch chủ, thực quản cấp máu động mạch giáp Phần thực quản ngực quai động mạch chủ: động mạch phế quản phải, trái Phần thực quản bụng cấp máu động mạch hoành trái Tĩnh mạch: hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ mao mạch, toả thành thực quản đám rối tĩnh mạch, đám rối niêm mạc đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản Hệ bạch huyết: có hai mạng lưới bạch huyết, niêm mạc lớp Thần kinh: thần kinh chi phối hai dây thần kinh X thần kinh giao cảm 1.2 Giải phẫu hạch thực quản 1.2.1 Nhóm hạch cổ Vùng : Nhóm hạch thuộc xương hàm vùng cằm Vùng : Chuỗi mạch cảnh (cổ sâu) Vùng : Hạch TM cảnh Vùng : Hạch sau vai móng Vùng : Tam giác sau sau ức đòn chũm Vùng : Hạch liên quan tuyến giáp Vùng : Hạch liên quan đến khí phế quản, thực quản Trong UTTQ quan tâm đến vị trí số VI, VII 1.2.2.Nhóm hạch trung thất Hiệp hội quốc tế ung thư phổi (IASLC) năm 2009, đưa đồ hạch trung thất sau: - Nhóm hạch xương đòn (1) - Nhóm hạch trung thất (2-4) - Nhóm hạch động mạch chủ (5-6) - Hạch trung thất (7-9) - Nhóm hạch rốn phổi, thùy phổi phân thùy phổi 1.2.3 Nhóm hạch bụng Theo Hiệp hội thực quản Nhật Bản (Japanese Society for esophageal Diseases: JSED), hạch bụng chia thành nhóm sau: 1: cạnh tâm vị bên phải, 2: cạnh tâm vị bên trái, 3: hạch bờ cong nhỏ, 4: hạch bờ cong lớn, 5: hạch môn vị, 6: hạch môn vị, 7: hạch cạnh mạch vị trái, 8: hạch dọc động mạch gan chung , 9: hạch thân tạng, 10: hạch rốn lách, 11: hạch dọc động mạch, 12: hạch cuống gan, 13: hạch sau đầu tụy, 14: hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên, 15: hạch động mạch đại tràng giữa, 16: hạch quanh động mạch chủ bụng, 17: hạch mặt trước đầu tụy, 18: hạch bờ tụy, 19: hạch hoành, 20: hạch khe hoành 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH Phân bố vị trí khối u: UTTQ 1/3 1/3 gặp nhiều Hình ảnh đại thể: 98% UTTQ ung thư biểu mô, chia làm loại: Thể kinh điển: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm Ung thư sớm: loại I - thể lồi, loại II - thể phẳng, loại III - thể loét Hình ảnh vi thể - Ung thư biểu mô vẩy: 90% chia thành loại: biệt hóa, biệt hóa vừa, biệt hóa - Khác: ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào hắc tố, sarcom 1.4 Phân loại giai đoạn UTTQ - Phân loại giai đoạn theo TNM 4 - Phân loại giai đoạn theo JSED (Japanese Society for esophageal Diseases: JSED) - Phân loại giai đoạn theo WNM 1.5 Chẩn đoán UTTQ Chẩn đoán lâm sàng: dấu hiệu lâm sàng quan trọng thường gặp UTTQ nuốt nghẹn Ngoài gặp dấu hiệu khác: gầy sút cân, mệt mỏi, đau ngực, nôn máu, khàn tiếng… Cận lâm sàng - Chẩn đốn X quang: hình khuyết, ổ đọng thuốc, hình thấu kính - Chẩn đốn nội soi: nội soi sinh thiết cho chẩn đoán xác đinh - Chẩn đốn mơ bệnh học tế bào học: tiêu chuẩn vàng - Chụp cắt lớp vi tính : đánh giá mức độ xâm lấn u, hạch, di xa - Siêu âm nội soi: xác định mức độ xâm lấn thành di hạch, từ đánh giá khả cắt u - Chụp cắt lớp phóng xạ positron (PET – Scan): đánh giá di xa, tái phát - Soi khí phế quản: phát xâm lấn khí phế quản 1.6 Điều trị UTTQ X X quang quang thực thực quản quản cản cản quang, quang, nội nội soi soi thực thực quản, quản, giải giải phẫu phẫu bệnh, bệnh, siêu siêu âm âm qua qua nội nội soi, soi, CT CTscan,… scan,… Giai Giai đoạn 0, đoạn IA IA (T1a) (T1b) Cắt Cắt uu qua qua nội nội soi soi thực thực quản quản Giai đoạn IB-IIIB Điều Điều (T1b~T3) trị trị tân tân hỗ hỗ trợ trợ Phẫu Phẫu thuật thuật cắt cắt thực thực quản quản Điều Điều trị trị hỗ hỗ trợ trợ Giai đoạn IIIA (T4) IIIC Hóa Hóa xạ xạ trị trị (Xạ (Xạ trị) trị) Giai đoạn IV Hóa Hóatrị trị Xạ Xạtrị trị Hóa Hóaxạ xạtrị trị Chăm Chămsóc sóc nâng nângđỡ đỡ Hình 1.1: Lược đồ điều trị ung thư thực quản 1.7 Ứng dụng phẫu thuật cắt thực quản nội soi 1.7.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị UTTQ 1.7.1.1 Trên giới 5 Luận án trình bày nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS điều trị UTTQ Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến biến chứng nhóm PTNS cắt thực quản thấp đáng kể so với mổ mở 1.7.1.2 Tại Việt Nam Luận án trình bày nhiều nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Việt nam Cắt TQ qua nội soi ngực, tư nằm sấp, nghiêng trái 30o nội soi ổ bụng tác giả Phạm Đức Huấn mô tả áp dụng lần Bệnh viện Việt Đức Các phẫu thuật viên khác thường sử dụng tư nằm sấp, nghiêng trái 90 o Các nghiên cứu cho thấy PTNS cắt TQ có nhiều ưu điểm: giảm đau, nhanh hồi phục, biến chứng hơ hấp…Tuy vậy, kết xa mặt ung thư khả cắt TQ rộng, vét hạch đặc biệt thời gian sống sau mổ vấn đề bàn luận 1.7.2 Tư phẫu thuật nội soi ngực phải Hiện giới có hai tư nội soi ngực phải: tư nghiêng trái 90 độ tư sấp PTNS ngực phải với tư sấp tốt tư nằm nghiêng trái tình trạng hơ hấp, lượng máu mất, tăng số lượng hạch, khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong, biến chứng sớm, tỷ lệ rò miệng nối, rò dưỡng chấp, tổn thương thần kinh quặt ngược quản, thời gian mổ, thời gian nằm viện Chúng cải tiến tư thành tư sấp nghiêng 30 độ Đặc điểm tư gần giống với tư nằm sấp cải tiến kê gối độn dọc theo bờ sườn phải để nâng toàn phần ngực bụng bên phải bệnh nhân lên khoảng 30 độ Có thể nói tư sấp nghiêng 30 độ tác giả Phạm Đức Huấn công bố lần năm 2006 có ưu điểm tư sấp 1.7.3.Nạo vét hạch phẫu thuật UTTQ 1.7.3.1.Đặc điểm di hạch UTTQ - UTTQ có tỷ lệ di hạch cao - Tỷ lệ di hạch cổ thấp UTTQ - Tái phát hạch cổ thấp sau phẫu thuật cắt thực quản 1.7.3.2.Các phẫu thuật nạo vét hạch điều trị UTTQ • Nạo vét hạch hai vùng - Vùng trung thất: hạch từ ngã ba khí phế quản khe hồnh 6 - Vùng bụng: gồm hạch thân tạng nhánh (trừ mạch lách), hạch dọc tĩnh mạch cửa • Nạo vét hạch ba vùng: gồm hạch hai vùng cộng thêm hạch dọc động mạch lách, hạch dọc thần kinh quặt ngược, vùng cổ • Nạo vét hạch hai vùng rộng: nạo vét hạch hai vùng chuẩn kết hợp với nạo hạch vùng trung thất (hạch dọc khí quản hai bên) Hình 1.2: Nạo hạch trung thất tiêu chuẩn (trái) nạo hạch trung thất mở rộng 1.8 Kết quản phẫu thuật nội soi điều trị UTTQ - Thời gian mổ: PTNS cắt thực quản điều trị UTTQ kết tốt thời gian mổ, chí số kết tốt so với phẫu thuật mổ mở truyền thống - Số lượng hạch: PTNS cho kết tương đương số lượng hạch phẫu thuật nội soi phẫu thuật mổ mở truyền thống Thậm chí có nghiên cứu so sánh mổ nội soi mổ mở thấy số lượng hạch mổ nội soi cao so với mổ mở - Biến chứng sau mổ: nhiều nghiên cứu phẫu thuật mổ mở có tỷ lệ biến chứng hơ hấp tương đối cao 15-20% PTNS có làm giảm biến chứng hơ hấp so với phẫu thuật mổ mở hay khơng vấn đề nhiều tranh cãi Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu PTNS có tỷ lệ biến chứng hô hấp thấp so với phẫu thuật mổ mở - Kết xa: PTNS cho kết sống sau mổ tương đương với mổ mở Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 7 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Được mổ cắt thực quản nội soi ngực bụng tư sấp nghiêng 300 - Nạo vét hạch rộng hai vùng - Có kết giải phẫu bệnh sau mổ T3NxM0 - PTNS thành công chuyển mổ mở lý khác - Bệnh nhân chưa hóa chất xạ trị tiền phẫu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tuổi 75 bệnh lý toàn thân năng: suy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, suy tim… - Không có kết giải phẫu bệnh vi thể UTTQ - UTTQ không điều trị phẫu thuật cắt thực quản - UTTQ cổ, UTTQ ngực 1/3 trên, ung thư tâm vị trường hợp phẫu thuật cắt thực quản khơng tạo hình thực quản ống dày - Bệnh nhân phân loại ASA-PS > (ASA-PS Hệ thống phân loại tình trạng bệnh nhân theo Hiệp hội nhà Gây mê Hoa Kỳ) - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở vùng ngực phải - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở vùng bụng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Mơ tả tiến cứu, theo dõi dọc 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu Công thức: n = Z21-α/2 p.(1 − p) d2 N=82,19 Số mẫu dự trù: 83 bệnh nhân 2.3 Phương pháp phẫu thuật 2.3.1 Lựa chọn chuẩn bị trước mổ  Bệnh nhân làm đầy đủ xét nghiệm trước mổ bao gồm xét nghiệm chẩn đoán UTTQ xét nghiệm đánh giá khả phẫu thuật: chức hô hấp, chức tim mạch, chức gan, chức thận Bệnh nhân tập vật lý trị liệu hô hấp, nuôi dưỡng suy kiệt  Bệnh nhân người nhà giải thích kỹ tình trạng bệnh, khả mổ xẻ, nguy tai biến xảy sau mổ 2.3.2 Quy trình phẫu thuật Thì nội soi ngực: - Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái 300, đặt Carlene làm xẹp phổi phải, sử dụng trocart - Kỹ thuật: thắt cắt quai TM đơn, ĐM phế quản phải Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất Phẫu tích đặt clip mạch máu thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản khối hạch chỗ chia khí phế quản thành khối thực với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ Các hạch trung thất lấy bỏ với thực quản thành khối: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên Chúng tơi lấy thêm nhóm hạch dọc hai bên khí quản (hạch cạnh thần kinh quặt ngược phải trái) Lưu ý tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược quản Thì nội soi bụng - Chúng đặt trocarts - Giải phóng dày, bảo tồn cung mạch vị mạc nối phải, môn vị Thắt cắt mạch vành vị vị mạc nối trái Các hạch cần nạo vét: nhóm 1, 3, 4, 8a, 12a, 7, 9, 11p - Tách rời hoàn toàn thực quản bụng khỏi khe hoành, cắt mở rộng khe hồnh Thì cổ trái Đường rạch cổ chữ J bờ trước ức đòn chũm trái Phẫu tích cắt đơi thực quản cổ ngang mức bờ tuyến giáp đóng đầu thực quản kéo tồn thực quản xuống bụng Tạo hình ống dày Mở nhỏ cm mũi ức, tạo hình ống dày máy cắt thẳng LC 75mm Đưa ống dày lên cổ qua trung thất sau làm miếng nối thực quản ống dày tận bên (tận-tận) lớp vắt đơn sợ 3.0 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử, thời gian mắc bệnh… - Triệu chứng lâm sàng: nuốt nghẹn, sút cân, đau ngực, khàn tiếng - Nội soi thực quản: vị trí u, hình ảnh u (u sùi, lt, thâm nhiễm; chít hẹp); kết sinh thiết - Chụp cắt lớp vi tính: vị trí, hình ảnh u, đánh giá xâm lấn động mạch chủ theo Picus, đánh giá xâm lấn khí phế quản (KPQ), di hạch - Siêu âm nội soi: mức độ xâm lấn thành, hạch di - Đo chức hô hấp: đánh giá chức hô hấp 2.4.2 Ứng dụng phẫu thuật - Đặc điểm phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ chuyển mở - Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân hóa xạ trị tiền phẫu 9 - Tai biến phẫu thuật: tử vong mổ, chảy máu, rách khí phế quản 2.4.3 Kết sau mổ: diễn biến sau mổ, kết sớm, kết xa Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Lâm sàng cận lâm sàng - Đặc điểm bệnh nhân - Giới: Tỷ lệ Nam / Nữ: 117 / - Tuổi: Tuổi trung bình 55 ± (35÷69) tuổi, lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao 50-59 tuổi (55,9%) - Bệnh lý phối hợp: Bệnh lý phối hợp: cao HA, Goute, đái tháo đường… cao HA chiếm tỷ lệ cao 12,7% - Một số yếu tố nguy cơ: 68,6% bệnh nhân liên quan đến uống rượu 71,2% liên quan hút thuốc, tỷ lệ bệnh nhân liên quan hai yếu tố uống rượu hút thuốc 63,6% 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng • Triệu chứng lâm sàng Thời gian từ có triệu chứng thời điểm chẩn đốn trung bình 2,2 ±1,5 tháng (0,5÷14 tháng) Dấu hiệu thường gặp nuốt nghẹn 77,67% • Tình trạng thể lực - Chiều cao TB 1,64m; thấp 1,5m cao 1,75m - Cân nặng TB 50,2kg; thấp 39kg cao 70kg - Chỉ số BMI TB 20,8; thấp 16,2 cao 25 Bệnh nhân có số BMI >18,5 chiếm 85,6% - Mức độ sút cân 15% trọng lượng 0,8% - Trong nghiên cứu có 15/118 bệnh nhân hóa xạ trị trước mổ, chiếm 12,7% 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng - Kết xét nghiệm huyết học: nằm giới hạn bình thường - Kết xét nghiệm sinh hóa máu: nằm giới hạn bình thường - Hình ảnh u sùi chiếm tỷ lệ cao nhất: 67,8% - Qua nội soi dày thấy u vị trí 1/3 44%, u vị trí 1/3 56%, - 99 bệnh nhân chiếm 83,9% khơng có rối loạn hô hấp trước mổ - (5,9%) trường hợp u dính với ĐMC góc < 45°; (2,5%) trường hợp u dính với ĐMC góc từ 45-90 0, khơng có trường hợp u dính với ĐMC góc > 90° Trong phẫu thuật khơng xâm lấn ĐMC - Qua siêu âm nội soi thấy số bệnh nhân có xếp loại T1 chiếm 38,1%; T2 728,6%; T3 33,3% 3.2 Ứng dụng phẫu thuật 3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 10 3.2.1.1 Thời gian phẫu thuật lượng máu • Thời gian phẫu thuật: trung bình ngực 109,4 phút ; bụng 108,7 phút ; cổ 96,0 phút, tổng thời gian mổ 320,5 ± 15,4 phút • Lượng máu trung bình 150 ml Lượng máu không đáng kể, bệnh nhân phải truyền máu 3.2.1.2 Số lượng hạch nạo vét Số lượng hạch TB nạo vét được: trung thất 14,3 ± 8,1 hạch; bụng 12,9 ± 5,4 hạch Tổng số lượng hạch 25,2 ± 7,6 hạch 3.2.1.3 Chuyển mổ mở phẫu thuật Trong 118 trường hợp phẫu thuật chúng tơi có trường hợp phải mổ mở ngực lý dính màng phổi Khi đặt trocart vào khoang màng phổi, chúng tơi thấy màng phổi dính tiến hành mổ mở nhỏ 5cm khoang liên sườn đường sau bên để gỡ dính tạo khoảng khơng gian khoang màng phổi tiếp tục đặt trocart vị trí bình thường tiến hành bóc tách TQ 3.2.1.4 Mở thơng hỗng tràng nuôi ăn Chúng mở thông hỗng tràng 100% trường hợp Sau 48 phẫu thuật cho bệnh nhân ăn qua mở thông hỗng tràng 3.2.1.5 Kỹ thuật làm miệng nối thực quản ống dày cổ Chúng thực miệng nối khâu tay với đường khâu vắt lớp PDS 3.0 Trong làm miệng nối tận bên 94 (80%) bệnh nhân làm miệng nối tận tận 24 (20%) bệnh nhân Số bệnh nhân làm miệng nối tận tận trình đưa ống dày lên ngắn đầu tận dày nuôi dưỡng 3.2.1.6 Tạo hình mơn vị Chúng tơi khơng tạo hình mơn vị 118 trường hợp bệnh nhân 3.2.1.7 Tính chất cắt u - Khoảng cách u (cm): 7,1 ± 2,2 (3÷15) - Kích thước u (cm): 3,5 ± 1,4 (1,2 ÷ 5) - Tính chất triệt căn: 100% bệnh nhân cắt triệt 3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân hóa chất xạ trị tiền phẫu Nghiên cứu chúng tơi có 15 bệnh nhân hóa xạ trị tiền phẫu (4 bệnh nhân có giai đoạn T4N0M0, 11 bệnh nhân giai đoạn T3N1M0), với liều lượng trung bình 45Gy phối hợp với hóa chất Cisplatin+5Fluorouracil đợt Trong tổng số 15 bệnh nhân hóa chất xạ trị tiền phẫu có 10/15 trường hợp khơng tìm thấy tế bào ung thư sau phẫu thuật Các kết khác: khơng có tử vong sau mổ, khơng có biến chứng hơ hấp, trường hợp rò miệng nối, trường hợp viêm sụn sườn xạ trị 3.2.3 Tai biến mổ Chúng tơi có bệnh nhân bị tổn thương ống ngực mổ, tổn 11 thương ống ngực phát sau mổ tràn dịch dưỡng trấp Chúng không ghi nhận trường hợp bị tổn thương tĩnh mạch đơn, tổn thương động mạch chủ, rách khí quản, rách phế quản gốc hay tổn thương màng tim, tim 3.2.4 Kết giải phẫu bệnh • Vị trí u: vị trí u phân bố 1/3 1/3 • Đặc điểm giải phẫu bệnh - Đại thể: Ung thư sớm: đạng lồi 3,4%, dạng phẳng 6,8%, dạng lõm 11%; ung thư tiến triển: thể sùi 41,5%, thể loét 22,9%, thể thâm nhiễm 14,4% - Vi thể: 100% ung thư biểu mô vảy thực quản - Diện cắt thực quản 100% khơng tế bào ung thư 3.3 Kết sau mổ 3.3.1 Kết sớm 3.3.1.1 Diễn biến sau mổ Thời gian nằm hồi sức trung bình 36 ± 12,2 (30÷42 giờ) Thời gian rút nội khí quản trung bình 22,3 ± 4,1 (18÷27,2) Thời gian nằm viện: trung vị ngày, khoảng tứ phân vị 8-12 ngày Thời gian trung tiện: 61,1 ± 14,5 (48÷72 giờ) Số ngày truyền dịch: ± 1,5 ngày (6÷32 ngày) Tử vong sau mổ: chúng tơi khơng có trường hợp tử vong 30 ngày đầu sau mổ 3.3.1.2 Biến chứng sau mổ Bảng 3.1: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Hơ hấp 6,8 Rò miệng nối 6,8 Rò dưỡng chấp 0,8 Hẹp miệng nối 12 10,1 Tổn thương TK quặt ngược 1,6 Biến chứng khác 6,8 Nhận xét: biến chứng sau phẫu thuật chủ yếu biến chứng hơ hấp, rò miệng nối, hẹp miệng nối 3.3.2 Kết xa 3.3.2.1 Chất lượng sống sau mổ CLCS sau mổ bệnh nhân tốt 16,9%, trung bình 79,7%, xấu 3,4% 3.3.2.2 Thời gian sống sau mổ Trong nghiên cứu 118 bệnh nhân có (4,23%) bệnh nhân liên lạc, thời gian theo dõi trung bình 18 tháng, bệnh 12 nhân có thời gian tham gia nghiên cứu dài 51 tháng ngắn tháng Tính đến ngày 30 tháng năm 2018 có 21 (17,8%) bệnh nhân tái phát u (đều tái phát hạch trung thất, khơng có trường hợp tái phát miệng nối hay chân trocart) 16 bệnh nhân chết, lại bệnh nhân tiếp tục điều trị hóa chất xạ trị tính đến ngày 30 tháng 03 năm 2018 Bảng 3.2: Tử vong thời gian sống sau mổ Kết bệnh nhân (6 tháng - năm) n Tỉ lệ % 19 16,1 Tử vong Mất thông tin 4,23 4,23 Sống có bệnh Sống khơng bệnh 89 75,43 118 100 Tổng n Tỷ lệ % Thời gian sống sau mổ 12 tháng 103 91,2 24 tháng 80 71 36 tháng 67 58,9 34,2 ± 7,3 ( 10-44) Thời gian sống trung bình sau mổ (tháng) 0.00 0.25 Ti le song 0.50 0.75 1.00 Thoi gian song uoc tinh theo Kaplan-Meier 12 18 24 Thoi gian theo doi (thang) 30 36 Biểu đồ 3.1: Thời gian sống chung ước tính theo Kaplan-Meier  Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống • Giới tính Tỷ lệ nam:nữ 117:1, chiếm đa số bệnh nhân nam Chính khơng tính ảnh hưởng giới tính lên thời gian sống sau mổ • Tuổi 13 Log-rank test: p=0,28 Biều đồ 3.2: Thời gian sống theo nhóm tuổi • Vị trí u Thời gian sống theo vị trí u trình bày biểu đồ 3.3 cho thấy khác biệt thời gian sống theo vị trí u khác khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,71 Log-rank test: p=0,71 Biều đồ 3.3: Thời gian sống thêm liên quan đến vị trí u • Mức độ xâm lấn thành khối u Mức độ xâm lấn thành có ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ với p=0,01 14 Log-rank test: p=0,01 Biểu đồ 3.4: Thời gian sống theo mức độ xâm lấn thành • Mức độ di hạch Mức độ di hạch ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ với p=0,03 Log-rank test: p=0,03 Biểu đồ 3.5: Thời gian sống theo mức độ di hạch • Mức độ biệt hóa ung thư Mức độ biệt hóa tế bào ung thư không ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ với p=0,51 15 Log-rank test: p=0,51 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm liên quan đến độ biệt hóa u • Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh chưa ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ với p=0,21 Log-rank test: p=0,35 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống theo giai đoạn bệnh Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.1.1.Tuổi, giới, tiền sử liên quan Trong nghiên cứu tuổi TB bệnh nhân 55, dao động từ 35 tuổi đến 69 tuổi; lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao 5059 tuổi (55,9%) Kết tương đương với kết tác giả khác Việt Nam như: tuổi TB nghiên cứu tác giả Triệu Triều Dương 54,04 ± 8,12, Nguyễn Hoàng Bắc 56,7 ± 8,3 Tuy nhiên, theo nghiên cứu số tác giả nước ngồi, tuổi trung bình bệnh nhân tác giả cao nghiên cứu chúng tôi: nghiên cứu Luketich, tuổi TB bệnh nhân 65; Theo nghiên cứu Kinjo 62,7 ± 16 7,4; Theo nghiên cứu Miyasaka 64 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nam:nữ 117:1 Chúng thấy tỷ lệ không khác biệt với tác giả nước, nhiên lại khác biệt so với tác giả nước Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Bắc tỷ lệ 100%; Nhưng theo nghiên cứu Luketich, tỷ lệ nam/nữ có 4,4/1; Theo nghiên cứu Kinjo tỷ lệ 4,1/1; Theo nghiên cứu Miyasaka 5,8/1 Rượu thuốc hai yếu tố nguy loại ung thư đường tiêu hóa, hơ hấp bao gồm UTTQ Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu 68,6%, nghiện thuốc 71,2% Tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu thuốc 63,6% 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 4.1.2.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng • Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh trung bình 2,2 ± 1,5 tháng Thời gian để bệnh nhân định khám bệnh kể từ lúc có triệu chứng bệnh khơng giống Có bệnh nhân đến sớm 0,5 tháng muộn 14 tháng, tập trung cao vòng tháng • Nuốt nghẹn: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nuốt nghẹn 77,67% thời gian trung bình 1,5 ± 0,5 tháng, kết thấp kết nghiên cứu tác giả Phạm Đức Huấn tác giả Đỗ Mai Lâm tỷ lệ 100% 98,8% Có thể giải thích bệnh nhân chúng tơi phát giai đoạn sớm Đa số bệnh nhân tình trạng khơng nghẹn (22,33%) nuốt nghẹn độ I (74,76%) nuốt nghẹn độ II (2,91%), khơng có bệnh nhân đến tình trạng nuốt nghẹn hồn tồn hay độ III • Gầy sút cân: Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân bị gầy sút cân gặp chiếm 14,4% bệnh nhân khơng nuốt nghẹn không nghẹn đặc, tỷ lệ bệnh nhân nuốt đau nên bệnh nhân ăn uống 4.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng Qua nội soi ống mềm chúng tơi thấy vị trí u hay gặp ung thư đoạn thực quản 1/3 chiếm tỷ lệ 44% 1/3 chiếm 56% Trên hình ảnh cắt lớp vi tính vị trí u hay gặp đoạn thực quản 1/3 chiếm 42,4%, tiếp đến 1/3 chiếm 49,9% Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Minh Hải, 25 trường hợp UTTQ phẫu thuật có: UTTQ đoạn 1/3 chiếm 50%, đoạn 1/3 chiếm 16,7%, khối u xuất vị trí 1/3 1/3 chiếm 33,3% Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có xâm lấn động mạch chủ mà góc Picus > 90o, có 2,5% trường hợp bệnh nhân có góc Góc Picus từ 45o - 90o Siêu âm nội soi (SANS) có vai trò quan trọng UTTQ Nó khơng giúp chẩn đốn bệnh mà có vai trò quan trọng việc đánh giả khả phẫu thuật cho phẫu thuật viên SANS đánh giá mức độ xâm lấn khối u tình trạng di hạch Điều giúp chẩn đốn giai đoạn xác, từ có định điều trị phù 17 hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, qua SANS đánh giá xâm lấn thành bệnh nhân tham gia nghiên cứu, kết có 38,1% T1; 28,6% T2; 33,3% T3 Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu nằm chủ yếu giai đoạn đến II chiếm 59,3%, khơng có bệnh nhân vào viện giai đoạn IV Trong có 40,7% bệnh nhân giai đoạn III Theo nghiên cứu Nguyễn Minh Hải cộng bệnh nhân UTTQ giai đoạn I II chiếm 25%, khơng có bệnh nhân vào viện giai đoạn IV Trong có 75% bệnh nhân giai đoạn III 4.2 Ứng dụng phẫu thuật nội soi 4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Việc lựa chọn bệnh nhân chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt có tác dụng việc phòng ngừa biến chứng sau mổ Việc đánh giá tình trạng tồn thân, tình trạng hơ hấp, tim mạch, chức gan thận quan trọng để lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt thực quản Các tác giả cho tuổi trở ngại tuổi 70 nguy phẫu thuật tăng cao Tuy nhiên, có hay khơng bệnh phối hợp quan trọng Chúng tơi khơng có bệnh nhân 70 tuổi 4.2.2 Kỹ thuật mổ 4.2.2.1 Thì ngực Trong nghiên cứu sử dụng trocart cho 118 bệnh nhân Chúng nhận thấy việc có thêm trocart để người phụ thứ thao tác giúp bộc lộ cho phẫu thuật viên dễ dàng phẫu tích nạo hạch Trên giới phổ biến tư nội soi ngực phải: tư nghiêng trái 90 độ tư sấp Nhiều nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngực phải với tư sấp tốt tư nằm nghiêng trái tình trạng hơ hấp, lượng máu mất, tăng số lượng hạch, khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong, biến chứng sớm, tỷ lệ rò miệng nối, rò dưỡng chấp, tổn thương thần kinh quặt ngược quản, thời gian mổ, thời gian nằm viện Ở tư nghiêng trái, thần kinh quặt ngược trái nằm sau khí quản nên việc phẫu tích hạch bên trái khó khăn, đòi hỏi phải vén phổi để tạo khoảng khơng gian rộng Chính động tác đè nén phổi làm tăng biến chứng hô hấp phẫu thuật Hiện nhiều tác giả nước bắt đầu tiến hành nội soi ngực phải với tư sấp nghiêng 30 độ Đặc điểm tư gần giống với tư nằm sấp cải tiến chút kê gối độn dọc theo bờ sườn phải để nâng toàn phần ngực bụng bên phải bệnh nhân lên khoảng 30 độ Tư sấp nghiêng 30 độ có tất ưu điểm tư nằm sấp so với tư nghiêng trái 90 độ Tuy nhiên có ưu điểm tư nằm sấp: + Trung thất sau mở rộng thuận lợi cho phẫu tích, kiểm sốt tai biến + Vấn đề mổ mở thuận lợi nhiều + Tư sấp nghiêng 30 cho phép phẫu thuật viên kíp 18 mổ điều khiển dụng cụ thoải mái mà khơng phải vươn nhiều, đỡ mỏi tay 4.2.2.2 Thì bụng Chúng sử dụng trocart cho 100% trường hợp, kết hợp với mở bụng nhỏ để kéo dày khối u thực quản Tạo ống dày có sử dụng stapler thẳng Đường mở bụng nhỏ có lợi điểm: khơng phải sử dụng dụng cụ nội soi tạo ống dày tác giả khác đắt tiền đạt ưu điểm phẫu thuật nội soi.Dạ dày phận chọn nhiều để tái tạo lưu thông ống tiêu hố sau cắt bỏ thực quản Vì dày cấp máu tốt, đủ dài để làm miệng nối ngực cổ có miệng nối, thời gian mổ ngắn, phù hợp với phẫu thuật nặng Sau giải phóng tá tràng mạc treo ruột đến mức tối đa, đưa dày lên tới tận lưỡi, đặc biệt tạo hình ống dầy nhỏ 4.2.3 Thời gian phẫu thuật, lượng máu Thời gian mổ TB 320,5 phút; ngắn 210 phút, dài 420 phút Thời gian TB nội soi ngực 109,4 phút; nội soi bụng 108,7 phút; cổ làm miệng nối 96 phút tương đương với thời gian mổ Nguyen, cao thời gian mổ báo cáo Palanivelu (220 phút) Chen B (270,5 phút), thấp so với thời gian mổ Luketich Miyasaka (482 phút) Sở dĩ thời gian mổ Luketich Miyasaka dài có lẽ tác giả thực q trình tạo ống dày hồn tồn qua nội soi Lượng máu trung bình mổ không đáng kể 150ml 4.2.4 Tỷ lệ chuyển mổ mở Trong nghiên cứu này, tỷ lệ có chuyển mổ mở 0,8%, nguyên nhân màng phổi dính khó bóc tách gỡ dính Chúng tơi mở nhỏ 5cm khoang liên sườn đường sau bên, bóc tách dần khoang màng phổi đặt thêm trocart để tiến hành phẫu thuật bình thường Theo kinh nghiệm chúng tơi màng phổi dính tồn mà dính khu trú vài vị trí Chính gặp bệnh nhân dày dính màng phổi nên mở nhỏ khoang liên sườn đường nách sau khoảng cm để tiến hành gỡ dính Khi có khoảng khơng tiến hành đặt trocart bình thường 4.2.5 Số hạch nạo vét mổ Số lượng hạch trung bình là: hạch ngực 14,3 (5-30), hạch bụng 12,9 (5-21), tổng hạch 25,2 (13-45,2) Nghiên cứu Smithers BM, số hạch lấy 11 Trong nghiên cứu Osugi, số lượng hạch lấy 34.1 ± 13.0 Iwahashi công so sánh 46 bệnh nhân mổ mở cắt thực quản 46 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt thực quản kết số hạch nạo vét hai nhóm khác khơng có ý nghĩa Nhiều nghiên cứu cho thấy số lượng hạch nạo vét tư sấp nhiều so với tư nghiêng trái Có lẽ trường mổ tư 19 sấp rộng rãi, thực quản bộc lộ rõ ràng nên nạo vét nhiều hạch Tuy nhiên nhận định, hoàn toàn chưa đủ chứng để chứng minh số lượng hạch tư sấp nạo vét nhiều tư nghiêng trái 4.2.6 Tạo hình mơn vị mổ Hiện có nhiều báo cáo chưa thống xung quanh việc có THMV hay khơng THMV Một số tác giả cho cắt ngang thực quản cắt ln thần kinh X, gây nên tình trạng liệt dày sau mổ, tỷ lệ rò miệng nối dày thực quản ứ đọng dày sau mổ Nhiều tác giả khuyến cáo nên THMV THTQ ống dày Một số nghiên cứu gần cho thấy THMV THTQ ống dày không cần thiết, biến chứng miệng nối hay ứ đọng dày sau mổ không liên quan đến THMV Thậm chí THMV gây lên hội chứng Dumping trào ngược dịch mật sau Tuy nhiên, nghiên cứu tỷ lệ trào ngược thực quản dày 40% tỷ lệ ứ đọng dịch dày dày giãn 32,2% Chúng không nhận thấy việc THMV hay không THMV có ảnh hưởng tới biến chứng sau mổ cắt thực quản 4.2.7 Mở thông hỗng tràng nuôi ăn Trong nghiên cứu này, mở thông hỗng tràng nuôi ăn cho tất bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản nội soi Mở thông hỗng tràng đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân: ăn qua mở thơng hỗng tràng 48h sau phẫu thuật, nuôi dưỡng trường hợp rò miệng nối 4.2.8 Tai biến mổ 4.2.8.1 Chảy máu Các nghiên cứu thống cắt thực quản nội soi ngực bụng làm giảm lượng máu Thì nội soi ngực việc phẫu tích thực quản nạo vét hạch diễn cẩn thận tỉ mỉ, điều làm cho lượng máu không đáng kể Tuy nhiên, xảy tai biến tổn thương mạch máu lớn tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch phổi, động mạch chủ ngực,…việc xử lý qua nội soi khó khăn, thường cần chuyển mở ngực Khi chuyển mở ngực, bệnh nhân tư nghiêng trái dễ dàng Trong nội soi bụng, tai biến chảy máu tiến hành nạo hạch vùng thân tạng, tổn thương lách khó khăn xử lý qua nội soi, cần chuyển mổ mở Đặc biệt tai biến tổn thương bó mạch vị mạc nối phải gây thiếu máu ống dày gây rò miệng nối sau Trong nghiên cứu chúng tơi lượng máu 150ml, khơng có trường hợp chảy máu mà chuyển mổ mở 4.2.8.2 Rách khí phế quản Nguyên nhân tổn thương khí phế quản thường nhóm chính: bác sỹ gây mê phẫu thuật viên Nguyên nhân bác sỹ gây mê xảy đặt Carlen nòng mà bơm cớp bóng nội khí quản q căng 20 làm rách khí phế quản, trường hợp u to chèn ép khí phế quản khó đặt nội khí quản Ngun nhân phẫu thuật viên chủ yếu trình phẫu tích dao đơn cực dao siêu âm tác động trực tiếp trình truyền nhiệt q trình phẫu tích Ngồi có nguyên nhân khác rò miệng nối tạo áp xe gây rò khí quản (do dịch vị hay dịch tiết khác tác động) Nghiên cứu 118 bệnh nhân trường hợp tổn thương khí phế quản 4.2.9.Tử vong mổ Phẫu thuật cắt thực quản phẫu thuật lớn đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên gây mê hồi sức Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong mổ cắt thực quản Điều lý giải trình độ phẫu thuật viên, trình độ gây mê hồi sức, quy trình chẩn đốn đánh giá khả phẫu thuật trước mổ cẩn thận 4.2.10 Hóa chất xạ trị tiền phẫu Nghiên cứu có 15 (12,7%) trường hợp hóa chất xạ trị tiền phẫu, có chẩn đốn trước mổ giai đoạn T3N1M0 T4 Kết nhận thấy: khơng có tử vong sau mổ, khơng có biến chứng hơ hấp, có trường hợp rò miệng nối, trường hợp bị viêm sụn sườn vị trí định vị cho xạ trị Đặc biệt có 10/15 trường hợp cho thấy kết hóa chất xạ trị tiền phẫu cho đáp ứng hoàn toàn (tức giải phẫu bệnh sau mổ khơng tìm thấy tế bào ung thư) 4.3 Kết sau mổ 4.3.1 Kết sớm 4.3.1.1 Diễn biến sau mổ - Thời gian nằm hồi sức PTNS phẫu thuật xâm lấn giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian thở máy, giảm biến chứng hô hấp, giảm thời gian nằm hồi sức sau mổ Smithers cộng nghiên cứu thời gian nằm săn sóc đặc biệt nhóm UTTQ cắt thực quản (324 bệnh nhân) ngắn so với mổ mở (114 bệnh nhân), 19 so với 23 giờ, p = 0,03 Nghiên cứu tác giả Wang cộng cho kết tương tự với p=0,048 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác thời gian nằm hồi sức mổ mở mổ nội soi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Thời gian nằm hồi sức nghiên cứu 36 ± 12,2 giờ, tương đương tác giả nước giới - Thời gian nằm viện Cũng giống thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện tiêu chí để đánh giá ưu PTNS So sánh thời gian nằm viện phương pháp nội soi mổ mở truyền thống Gao nghiên cứu nhóm mổ mở (12,6 ngày) mổ nội soi (17,5 ngày), khác biệt có ý nghĩa thống kê p