tóm tắt luận án ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN SỸ ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ THÀNH NHÂN Phản biện 1: GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT Viện Tim Mạch Việt Nam Phản biện 2: PGS.TS. NGUYỄN ĐỨC CÔNG Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Phản biện 3: PGS.TS. HOÀNG QUỐC HÕA Bệnh viện Nhân dân Gia Định Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular UltraSound) lần đầu tiên được triển khai tại Việt Nam vào năm 2007. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành” nhằm xác định giá trị của IVUS trong chẩn đoán tổn thương hẹp động mạch vành (ĐMV) mức độ trung bình trên chụp ĐMV cản quang, cũng như lợi ích của kỹ thuật này trong điều trị can thiệp đặt stent ĐMV. Cụ thể: (1). Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và bản chất của sang thương mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành cản quang bằng ống thông qua da. (2). Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can thiệp bệnh ĐMV. 2. Tính cấp thiết của đề tài Chụp ĐMV cản quang qua da được xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán bệnh xơ vữa ĐMV và cung cấp những thông tin về giải phẫu mạch vành, từ đó đưa ra những hướng điều trị. Tuy nhiên, chụp ĐMV cản quang có những hạn chế nhất định. Ngoài ra, việc đánh giá mức độ hẹp, nhất là đối với sang thương hẹp trung bình, còn thay đổi đáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một người đọc hay giữa các người đọc khác nhau. Đặc biệt, nhóm sang thương hẹp trung bình gây khó khăn cho việc quyết định hướng điều trị, điều trị nội khoa hay điều trị tái tưới máu mạch vành. Do vậy, cần có sự hỗ trợ của những chẩn đoán hình ảnh khác, như IVUS, để có một quyết định phù hợp. Trên thế giới đã có các công trình nghiên cứu khẳng định khả năng vượt trội của IVUS trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh ĐMV và các công trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp ĐMV dưới sự hướng dẫn của IVUS mang lại kết quả tối ưu hơn can thiệp ĐMV chỉ với sự hướng dẫn của chụp mạch vành cản quang. Từ nhu cầu thực tế trên, chúng tôi ứng dụng IVUS nhằm chẩn đoán chính xác hơn tổn thương ĐMV và nhằm đưa ra quyết định điều trị thích hợp trên nhóm sang thương mạch vành hẹp mức độ trung bình. Đồng thời sử dụng kỹ thuật này để đánh giá kết quả can thiệp đặt stent ĐMV. 3. Những đóng góp của luận án (1). Giúp xác định chiến lược điều trị nội khoa hay tái thông ĐMV trong các sang thương hẹp trung bình trên chụp ĐMV cản quang. (2). Siêu âm nội mạch giúp đo đạc chính xác kích thước ĐMV giúp chọn lựa kích thước stent thích hợp. (3). Cảnh báo một tỉ lệ đáng kể kết quả can thiệp đặt stent không đạt tối ưu. 4. Bố cục luận án Luận án gồm 127 trang: mở đầu và mục tiêu nghiên cứu 4 trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2 trang. Có 27 hình, 9 biểu đồ, 34 bảng, 1 sơ đồ và 223 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng việt, 211 tài liệu tiếng nước ngoài). Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành Nguyên lý IVUS cũng giống nguyên lý siêu âm trong Y học. Điểm khác biệt là đầu dò IVUS có tần số lớn, thường từ 12 - 50 MHz. Hệ thống máy IVUS gồm hai thành phần chính: hệ thống điều khiển và đầu dò siêu âm. Có hai loại đầu dò IVUS khác nhau hiện đang được sử dụng: đầu dò cơ học và đầu dò số. 1.2. Phân tích hình ảnh IVUS Hình ảnh mạch máu có được từ hệ thống máy IVUS là hình ảnh cắt ngang 2 chiều của mạch máu và được tái tạo hình ảnh ĐMV theo chiều dọc. Phân tích định tính và định lượng được thực hiện trên đoạn tham khảo gần và xa, và tại vị trí sang thương. 1.3. Ứng dụng siêu âm nội mạch vành Trong vai trò hỗ trợ chẩn đoán, IVUS thường được nhắc tới như một phương tiện hỗ trợ trước thủ thuật can thiệp. Trong vai trò hỗ trợ can thiệp, IVUS giúp chọn lựa chiến thuật điều trị cũng như chọn lựa kích thước bóng hay stent phù hợp với sang thương, đồng thời đánh giá kết quả sau đặt stent. 1.4. Hạn chế và biến chứng của siêu âm nội mạch IVUS chỉ chính xác trong việc xác định kích thước, độ dày và độ cản âm của các cấu trúc trên thành mạch, nhưng bị hạn chế trong việc phân tích thành phần mô học của MXV. Biến chứng nói chung hiếm, khoảng từ 1% đến 3% với hầu hết là biến chứng co mạch. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh kết quả giữa phương pháp chụp ĐMV cản quang và phương pháp IVUS. 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, trong thời gian từ tháng 03 năm 2007 đến tháng 02 năm 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng thời cần đánh giá mức độ hẹp ĐMV tại các vị trí sang thương được đánh giá là hẹp trung bình trên chụp mạch cản quang. 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi có kết quả chụp ĐMV rõ ràng hoặc khi bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.5. Phƣơng pháp đánh giá kết quả chụp mạch vành và các biến số trên QCA: Chiều dài sang thương, đường kính lòng mạch nơi hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham khảo gần và xa, phần trăm hẹp lòng mạch theo đường kính, phần trăm hẹp theo diện tích, và vôi hóa. 2.6. Phƣơng pháp đánh giá kết quả siêu âm nội mạch vành và các biến số trên IVUS: Chọn lựa 3 mặt cắt tiêu biểu để phân tích, bao gồm một mặt cắt nơi diện tích lòng mạch nhỏ nhất và hai mặt cắt tham khảo gần và xa nơi diện tích mảng xơ vữa (MXV) nhỏ nhất. Phân tích định tính, định lượng và đánh giá kết quả đặt stent ĐMV. 2.7. Xử lý thống kê: Bằng phần mềm Stata 10.0. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Chƣơng 3: KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm 215 bệnh nhân với 261 lượt thủ thuật IVUS (46 bệnh nhân được khảo sát hai nhánh ĐMV): thân chung ĐMV trái có 32 (12,3%), ĐMV liên thất trước có 172 (65,9%), ĐMV mũ có 24 (9,2%) và ĐMV phải có 33 trường hợp (12,6%). 3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 3.10. Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm chung Giá trị Tổng số bệnh nhân (n) 215 Tuổi (năm) 60,53 ± 9,71 (36 - 88) Giới nam (n, %) 159 (74) Chỉ số khối cơ thể (BMI: kg/m 2 ) 24,00 ± 3,13 (15,43 - 34,17) Hội chứng mạch vành cấp (n, %) 53 (24,7) Đau thắt ngực ổn định (n, %) 162 (75,3) 3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tim mạch Yếu tố nguy cơ tim mạch N % Nam giới trên 45 tuổi hay nữ giới trên 55 tuổi 195 90,7 Rối loạn chuyển hóa lipid máu 183 85,1 Thừa cân (BMI > 23 kg/m 2 ) 165 63,2 Tăng huyết áp 133 61,9 Tiền căn bệnh mạch vành đã được chẩn đoán 92 42,8 Hút thuốc lá 85 39,5 Đái tháo đường type 2 70 32,6 Bệnh thận mạn 2 0,9 99,6% bệnh nhân có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch. 3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH NHÓM SANG THƢƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN CHỤP ĐMV 3.2.1. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa Trên chụp ĐMV chỉ phát hiện 22 (8,4%) sang thương bị vôi hóa, thấp hơn so với vôi hóa được phát hiện trên IVUS, 34,5% và sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Trong 261 MXV có 208 MXV lệch tâm, chiếm tỉ lệ 79,7%. Bảng 3.13. Hình thái MXV trên siêu âm nội mạch. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa N % Mềm 92 35,2 Xơ hóa 4 1,5 Vôi hóa 90 34,5 Hỗn hợp 75 28,8 3.2.2. Kết quả định lƣợng mảng xơ vữa So với tại vị trí hẹp, gánh nặng MXV tại các vị trí tham khảo nhỏ hơn rất có ý nghĩa về mặt thống kê, lần lượt là 35,41 ± 11,86% so với 65,73 ± 10,93% với giá trị p < 0,0001. 3.2.3. So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phƣơng pháp siêu âm nội mạch và chụp mạch vành cản quang Bảng 3.16. Định lượng sang thương bằng QCA và IVUS Đặc điểm QCA (n=261) IVUS (n=261) P Chiều dài sang thương (mm) 15,84 ± 7,59 13,9 (10,3-19,6) 32,57 ± 18,38 29,2 (17,2-46,2) <0,001** ĐK lòng mạch nhỏ nhất (mm) 1,53 ± 0,34 2,06 ± 0,39 <0,001* ĐK lòng mạch tham khảo (mm) 2,82 ± 0,49 3,99 ± 0,71 <0,001* Phần trăm hẹp theo đường kính (%) 45,75 ± 7,65 47,44 ± 10,35 0,035* Phần trăm hẹp theo diện tích (%) 69,99 ± 7,72 48,15 ± 16,38 <0,001* * Kiểm định T; **Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney, với giá trị p < 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê. 3.2.4. Hẹp quan trọng trên IVUS và trên QCA Bảng 3.17. Tỉ lệ hẹp quan trọng trên IVUS Tiêu chuẩn IVUS (số sang thƣơng: n=261) n % Hẹp quan trọng trên IVUS với giá trị ngưỡng < 4 mm 2 đối với đoạn gần của các nhánh chính 129 49,43 Hẹp quan trọng trên IVUS với giá trị ngưỡng < 3 mm 2 đối với đoạn gần của các nhánh chính 76 29,12 3.2.5. Khảo sát hiện thƣợng tái định dạng mạch vành - Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng Bảng 3.19. Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng Đặc điểm (n, %) TĐD dƣơng (n= 88) TĐD âm (n= 127) P Hội chứng mạch vành cấp 42 (47,7%) 11 (8,7%) <0,001* Đau thắt ngực ổn định 46 (52,3%) 116 (91,8%) * Kiểm định chi bình phương: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. TĐD: tái định dạng - Tái định dạng và đặc tính mảng xơ vữa Bảng 3.20. Đặc điểm định tính MXV trong hai nhóm TĐD Đặc điểm (n=261) TĐD dƣơng (n=98) TĐD âm (n=163) P Mềm (n=92) 50 (51,0) 42 (28,8) <0,001* Xơ hóa (n=4) 1 (1) 3 (1,8) 0,518** Vôi hóa (n=90) 27 (27,6) 63 (38,7) 0,018* Hỗn hợp (n=75) 20 (20,4) 55 (33,7) 0,021* * Kiểm định chi bình phương; ** Kiểm định Fisher’s Exact với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. TĐD: tái định dạng Bảng 3.21. Đặc điểm MXV ở hai nhóm TĐD mạch vành Đặc điểm (n=261) TĐD dƣơng (n=98) TĐD âm (n=163) P DT lòng mạch nhỏ nhất (mm 2 ) 4,02 ± 1,61 3,7 (3,1 - 4,5) 4,05 ± 1,41 3,7 (3,1 - 4,6) 0,8856* Phần trăm hẹp theo ĐK (%) 44,02 ± 11,16 45,14 (36,35 - 52,0) 49,50 ± 9,27 50,38 (44,4 - 56,01) <0,0001* Phần trăm hẹp theo DT (%) 43,29 ± 18,80 46,67 (30,56 - 55,9) 50,21 ± 14,31 52,63 (43,36 - 60,4) 0,0039* DT mảng xơ vữa (mm 2 ) 9,40 ± 3,93 9,1 (6,7 - 11,7) 7,58 ± 3,29 7,1 (5,1 - 10,1) 0,0002* Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 68,95 ± 10,38 70,04 (63,51 - 76,3) 63,76 ± 10,27 64,47 (57,75 - 71,27) 0,0003* Mức độ lệch tâm mảng xơ vữa 3,11 ± 1,62 3,20 (1,45 - 3,75) 3,25 ± 1,59 3,2 (1,80 - 3,75) 0,4517* * Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. MXV: mảng xơ vữa. DT: diện tích; ĐK: đường kính 3.3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent Trong 129 sang thương hẹp quan trọng trên IVUS, 112 sang thương được can thiệp đặt stent ĐMV có kiểm tra bằng IVUS. Kích thước stent được lựa chọn lớn hơn so với kích thước ĐMV trên QCA, nhưng vẫn nhỏ hơn trên IVUS, kể cả chiều dài và đường kính và sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). [...]... nghiên cứu KẾT LUẬN Nghiên cứu siêu âm nội mạch trên 215 bệnh nhân với 261 sang thương hẹp động mạch vành mức độ trung bình trên chụp mạch cản quang, chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1 Giá trị ứng dụng của phƣơng pháp siêu âm nội mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch vành: − Đánh giá chi tiết sang thương mạch vành: giúp đo chính xác các thông số tại vị trí hẹp và vị trí tham khảo − Đánh giá chính xác... diện tích lòng mạch ≤ 3 mm2, tỉ lệ này là 29,12% các sang thương hẹp trung bình trên QCA có hẹp nặng trên IVUS 2 Giá trị ứng dụng của siêu âm nội mạch trong điều trị can thiệp bệnh động mạch vành: − Siêu âm nội mạch giúp lựa chọn kích thước stent: chiều dài stent lớn hơn chiều dài tổn thương, đường kính stent bằng với đường kính tham khảo trung bình gần và xa − Đánh giá kết quả sau can thiệp: Tỉ lệ stent... dương ít hơn so với sang thương có tái định dạng âm, dù diện tích lòng mạch nhỏ nhất giữa hai nhóm như nhau − Siêu âm nội mạch giúp xác định các sang thương hẹp trung bình cần can thiệp và các tổn thương không cần can thiệp Qua việc đo trực tiếp diện tích lòng mạch nhỏ nhất trên siêu âm nội mạch, IVUS có thể làm thay đổi hướng điều trị bệnh động mạch vành trong một số trường hợp: 49,43% các sang thương... Sỹ, Châu Ngọc Hoa, Võ Thành Nhân (2012) Tái định dạng mạch vành và đặc tính mảng xơ vữa trên siêu âm nội mạch Chuyên đề tim mạch học tháng 04-2012 Nhà xuất bản Y học, trang 14-19 4 Hoàng Văn Sỹ, Châu Ngọc Hoa, Võ Thành Nhân (2012) Ảnh hưởng của giới tính lên kích thước động mạch vành được đánh giá bởi siêu âm nội mạch vành Chuyên đề tim mạch học tháng 05-2012 Nhà xuất bản Y học, trang 11-16 ... kính mạch máu tham khảo: quan trọng cho chọn lựa kích thước bóng và stent mạch vành Đường kính mạch vành đo trên IVUS lớn hơn đo trên QCA: 3,99 ± 0,71 mm so với 2,82 ± 0,49 mm, p < 0,001 − Đánh giá khách quan hiện tượng tái định dạng mạch vành: tái định dạng dương trong 40,9% và tái định dạng âm trong 59,1% tổng số các sang thương hẹp trung bình trên chụp mạch cản quang Hội chứng mạch vành cấp gặp trong. .. kết quả hơn nữa Trong một nghiên cứu hồi cứu với 315 sang thương được đặt stent với áp lực cao, siêu âm nội mạch được xem là hữu ích do dẫn đến can thiệp thêm và làm tăng diện tích trong stent > 25% hoặc xác định thêm những sang thương khác cần phải điều trị Quan niệm ngày nay nói chung chấp nhận rằng sau đặt stent ĐMV với áp lực bơm bóng cao, siêu âm nội mạch vành dẫn đến can thiệp thêm trong xấp xỉ... thấy không có biến chứng trong 2.034 bệnh nhân (92,2%) Trong 83 bệnh nhân (2,9%) biến chứng không liên quan đến IVUS Gorge và cs báo cáo trên 7.085 thủ thuật tại 51 trung tâm cũng đã ghi nhận biến chứng co thắt ĐMV xảy ra trong 3% số thủ thuật và các biến chứng khác như bóc tách, huyết khối, rung thất, co thắt kháng trị trong 0,14% Ramasubbu và cs trong một nghiên cứu trên 226 bệnh nhân được ghép tim... giới đã chứng minh rằng trị số tuyệt đối về diện tích lòng mạch nhỏ nhất đo bằng IVUS có liên quan đến triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, biến cố tim mạch cũng như với phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành Từ kết quả một số nghiên cứu của Nishioka và cs., Xunmin Cheng và cs., Sano và cs., Jasti và cs., và Fassa và cs., hội nghị đồng thuận của Trường Môn Tim Hoa Kỳ về ứng dụng IVUS trên lâm sàng đã... 0,001) Sang thương bị vôi hóa nhiều gây khó khăn cho vấn đề can thiệp ĐMV Do vậy, phát hiện sang thương ĐMV bị vôi hóa và mức độ vôi hóa bằng IVUS trên toàn bộ sang thương rất quan trọng cho việc đánh giá trước can thiệp vì dựa vào đó để chọn phương pháp can thiệp, dụng cụ và kích cỡ của dụng cụ 4.2.2 Đánh giá kích thƣớc động mạch và lòng mạch tham khảo Đoạn ĐMV tham khảo được xem là bình thường trên... nguy cơ Theo Y văn, nguy cơ mắc bệnh ĐMV gia tăng khi có sự hiện diện kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch Điều này đã được ghi nhận ở những nghiên cứu khác nhau trên các quần thể người Châu Âu-Mỹ hoặc Châu Á 4.2 VAI TRÕ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 4.2.1 Đánh giá hình thái mảng xơ vữa Mảng xơ vữa mềm chiếm tỉ lệ cao nhất, 35,2%, trong nghiên cứu của chúng tôi . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN SỸ ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: NỘI. Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành nhằm xác định giá trị của IVUS trong chẩn đoán tổn thương hẹp động mạch vành (ĐMV) mức độ trung bình trên. KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent Trong 129 sang thương hẹp quan trọng trên IVUS, 112 sang thương được can thiệp đặt