K XOANG SÀNG xâm lấn nền sọ cập NHẬT CHẨN đoán và điều TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUANG LONG HỌC PHẦN TIẾN SỸ K XOANG SÀNG XÂM LẤN NỀN SỌ: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - TRẦN QUANG LONG HỌC PHẦN TIẾN SỸ K XOANG SÀNG XÂM LẤN NỀN SỌ: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Người hướng dẫn: PGS.TS Lương Thị Minh Hương PGS.TS Lê Minh Kỳ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC MỞ ĐẦU .1 NỘI DUNG I NỀN SỌ 1.1 Phôi thai học [1], [2] 1.2 Giải phẫu học 1.2.1 Nền sọ trước [4] 1.2.2 Nền sọ 1.2.2.1 Tiếp cận sọ qua xoang bướm, yên bướm: 1.2.2.2 Tiếp cận sọ qua nội soi mở rộng (extended endoscopic approach) 1.2.2.3 Tiếp cận sọ qua mảnh ngang xương bướm (Planum sphenoidale): 10 1.2.3 Nền sọ sau 12 1.2.4 Liên quan phía – sọ 14 II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 15 2.1 Triệu chứng lâm sàng: 15 2.2 Cận lâm sàng: 16 2.2.1 Chụp cắt lớp vi tính: 16 2.2.2 Chụp MRI: Chụp MRI phương tiện quan trọng đánh giá bệnh tích vùng sọ Chụp MRI xác định hình ảnh xâm lấn nội sọ (màng não, nhu mô não), gợi ý tính chất mơ bệnh học u qua phim mức độ bắt Gadolinium phim bơm thuốc tương phản 18 2.2.3 Chụp mạch máu: 18 III ĐIỀU TRỊ: 19 3.1 Mở sọ trán: 19 3.1.1 Phương pháp mở sọ (craniotomy approach) 19 3.1.2 Phương pháp mở sọ: hai bên bên (subcranial approach) Hiện ưa thích phổ biến Al-Mefly, Chi, Ojemann, Ransohoff, Hentschel, Ciurea, Solero, Obeid, Spektor, Nakamura,… Mở sọ trán hai bên thường áp dụng với u kích thước lớn bên u kích thước nhỏ 19 3.1.3 Phương pháp mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterional approach): 20 3.1.4 Phương pháp phẫu thuật vào rãnh liên bán cầu (Interhemisphric approach) Phương pháp phẫu thuật viên áp dụng Theo Mayfayfrank, phương pháp có ưu điểm xâm phạm xoang trán, có quan sát tốt tách u khỏi động mạch não trước phức hợp giao thoa thị lấy u xâm lấn vào sọ trán 21 3.1.5 Phương pháp mở sọ trán qua cung mày (Transciliary subfrontal craniotomy): .21 3.1.6 Phương pháp mở sọ qua đường ổ mắt bên (Lateral supraorbital approach): 22 3.2 Đường mổ xuyên mặt: 22 3.3 Đường mổ xuyên họng: .24 3.4 Phương pháp nội soi qua đường mũi (Endoscopic endonasal) 24 KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 DANH MỤC HÌNH Hình Sự cốt hóa sọ từ sau trước [3] .2 Hình Sự phát triển sàn sọ [3] Hình Khoang thành bên họng Hình Giải phẫu sọ trước .5 Hình Mặt cắt ngang mảnh đứng mảnh xương sàng .5 Hình Hình nội soi vùng khe khứu .6 Hình Nền sọ trước vùng khe khứu Hình Cắt màng cứng qua khe khứu Hình Nền sọ trước sau cắt mảnh ngang xương bướm màng cứng .7 Hình Các mốc giải phẫu mũi .8 Hình Mở rộng lổ thông xoang bướm Hình 10 Tiếp cận sọ qua yên bướm .9 Hình 11 Nội soi mở rộng 10 Hình 12 Nội soi qua mảnh ngang xương bướm 11 Hình 13 Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau cắt màng cứng .12 Hình 14 Nội soi qua planum, sau mở màng cứng 12 Hình 15 Nội soi qua xương mảnh vuông 13 Hình 16 Nội soi qua xương mảnh vng 14 Hình 17 Động mạch sàng [22] .14 Hình 20: Các đường mổ vào sọ trước 19 Hình 21 Mở sọ ngồi màng cứng 20 MỞ ĐẦU Họng (hầu) ngã tư đường tiêu hóa hơ hấp Họng tạo ống – mạc dài khoảng 12 – 14 cm từ sọ kết thúc bờ sụn nhẫn (khoảng đốt sống cổ 6), ống họng thu nhỏ lại tiếp nối với thực quản Khoang thành bên họng có giới hạn phần cánh lớn xương bướm phần trai xương thái dương, bao gồm ống động mạch cảnh, lỗ tĩnh mạch cảnh lỗ thần kinh hạ thiệt Riêng Việt Nam, bệnh lý u sọ trước thách thức bác sĩ Tai Mũi Họng Ngoại Thần Kinh Những vấn đề mà thầy thuốc cần quan tâm điều trị bệnh lý u sọ là: thứ chất u gì? Thứ hai là: chọn phương pháp hay kỹ thuật mổ để tiếp cận trực tiếp lấy trọn u, gây biến chứng, để lại di chứng Vì để hiểu rõ hơn, chúng tơi trình bày tổng quan “K xoang sàng xâm lấn sọ: cập nhật chẩn đoán điều trị” NỘI DUNG I NỀN SỌ 1.1 Phôi thai học [1], [2] Nền sọ hình thành chủ yếu từ cốt hóa sụn, với phần màng xương mỏng Sự phát triển bắt đầu kết tụ trung mơ dọc bên phía trước ngun sống 5- tuần thai kỳ, hình thành trung bì sọ Sự cốt hóa sụn lớp trung mơ xảy xung quanh tuần thứ thai kỳ, làm xuất khối mô sụn dạng đĩa thân não nguyên bào sống gọi sọ phôi Trong tháng thứ thai kỳ, cốt hóa nội sụn sọ phơi hình thành nên phần trung tâm chẩm, xương bướm phần trước xương bướm Hình Sự cốt hóa sọ từ sau trước [3] Hầu hết sọ trung tâm phát triển từ cốt hóa sụn qua sụn sọ Sụn sau bướm bao quanh hợp xương bướm, từ xoang bướm hình thành yên bướm xương mảnh vng Sụn trước bướm hình thành phần trước xương bướm Phần sụn trước bướm phát triển trước hình thành sụn sàng trung tâm Sụn sàng trung tâm cốt hóa thành trung tâm sọ trước Sự cốt hóa bắt đầu xương chũm (tuần thứ 12) tiến triển trước Phần sau bướm (tuần thứ 14) sau phần trước bướm (tuần thứ 17) xương bướm cốt hóa Sự cốt hóa tiếp diễn phần bên (tuần thứ 16) phần bướm ổ mắt, hình thành cánh nhỏ xương bướm Phần liên quan cánh bướm (tuần thứ 15) cốt hóa thành cánh lớn xương bướm Phía trước phần trung tâm này, phần sụn trước xương bướm tiến triển thành sụn xương sàng, hình thành cấu trúc trung tâm sọ trước, phần đứng xương sàng mào gà Sụn xuất phát từ bao vách ngăn hình thành phần bên sọ trước (mê đạo sàng trần hốc mũi) Hình Sự phát triển sàn sọ [3] 1.2 Giải phẫu học Vùng sọ có cấu trúc giải phẫu phức tạp Giải phẫu sọ dọc hố sọ trước đến lổ chẩm Theo nguyên tắc xa gần, giải phẫu sọ dọc (midline skull base) chia thành vùng: - Nền sọ trước (midline anterior skull base) - Nền sọ (middle skull base) - Nền sọ sau (posterior skull base) 1.2.1 Nền sọ trước [4] Hình Khoang thành bên họng Giới hạn trước sọ trước từ thành sau xoang trán Giới hạn sau khớp sàng bướm Xương trán hình thành giới hạn bên Xương trán cấu thành khe ổ mắt Phần lớn sàn phía trước lồi rãnh thùy trán (frontal lobe gyri) Xương sàng hình thành phần trung tâm sàn vùng sâu sọ trước Ở trung tâm xương sàng mảnh ngang xương sàng có thần kinh khứu qua Mảnh ngang xương sàng liên tiếp với trần xoang sàng hố sàng Mảnh ngang xương sàng có kích thước khoảng cm nhỏ trần xoang sàng, cấu tạo xương mỏng so với xương thành bên xoang sàng Mảnh ngang xương sàng xuyên qua nhiều thần kinh khứu giác mà dây thần kinh từ niêm mạc khứu đến củ khứu Mảnh ngang xương sàng mỏng liên tiếp với mảnh trần ổ mắt xương trán cấu tạo xương dày tạo thành màng chấn bảo vệ để khối u phát triển vào sọ trước Vì vậy, hầu hết khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn lên sọ trước vị trí mảnh ngang xương sàng Lỗ tịt nằm mào gà mào xương trán vị trí giao tĩnh mạch thoát mũi xoang dọc Mào gà phần nhô vào trung tâm bán cầu não dính vào liềm đại não Hình Giải phẫu sọ trước Qua nội soi sọ trước tương ứng với trần hốc mũi Sau nạo tế bào sàng trước tế bào sàng sau cắt phần sau vách ngăn (mảnh đứng xương sàng), sọ trước bộc lộ giống hình chữ nhật giới hạn bên thành ổ mắt, phía sau mảnh ngang xương bướm (planum sphenoidale) phía trước ngách trán Động mạch nuôi màng cứng mảnh ngang xương bướm liên tiếp nhánh động mạch sàng trước nhánh động mạch sàng sau Động mạch sàng cho nhiều nhánh nhỏ đến mảnh ngang xương sàng chúng có thơng nối với nhánh động mạch bướm Động mạch sàng trước, Ngách trán, Trần sàng, Thành mê đạo sàng, Mảnh đứng xương sàng, Lồi thị thần kinh, Sàn yên, Lồi động mạch Hình Mặt cắt ngang mảnh đứng mảnh xương sàng Tiếp cận sọ qua đường sàng - khứu: Khe khứu tạo vùng mũi trên, trần hốc mũi, mảnh ngang xương sàng 1/3 vách ngăn mũi Để tiếp cận vùng sọ qua đường sàng - khứu, bước bắt đầu vào cắt mũi Mở bóng sàng, tế bào sàng trước, tế bào sàng sau mở để xác định xương mảnh giấy phía ngồi (lamina papyracea), sàn sọ trước phía trên, vách ngăn mũi Ở trên, phía sau vách ngăn mũi cắt cho phép phẫu trường rộng nhìn rõ bên sọ, không bị cản trở đưa dụng cụ vào mũi TBS: tế bào sàng XMG: xương mảnh giấy LTKT: lồi thần kinh thị ttMĐS: thành mê đạo sàng Hình Hình nội soi vùng khe khứu Phần xương mảnh giấy lấy ra, động mạch sàng trước động mạch sàng sau bộc lộ rõ thắt bên Xương sọ ổ mắt cắt bỏ Màng cứng nhìn thấy rõ, cắt màng cứng cấu trúc nội sọ tiếp cận Thần kinh khứu bề mặt thùy trán bộc lộ Hình Nền sọ trước vùng khe khứu ĐMST: động mạch sàng trước, ĐMSS: XS: Xoang sàng, MC: màng cứng, OM: động mạch sàng sau bao ổ mắt, XMG: xương mảnh giấy 13 lưng yên đến khớp cổ - sọ Xương mảnh vuông chia phần, thành xoang bướm phần (phần bướm) phần phía (phần mũi họng) Phía bên phần bướm xương mảnh vng có gờ động mạch cảnh Sau cắt xương phần xương mảnh vng lớp màng xương màng cứng lộ Tiếp cận sọ qua xương mảnh vuông (clivus): Tấn công vào mặt dốc xương mảnh vuông (clivus) thỉ cần thiết cho đường vào vùng yên bướm Dọc theo phần xương mía thành trước xoang bướm Tùy vào mức độ khí hóa, phần xương mảnh vng thuộc đoạn xương bướm, phần xương mảnh vuông thuộc đoạn mũi họng Đường vào hố sọ sau qua xương mảnh vng dễ dàng bệnh nhân với xoang bướm phát triển phía sau yên bướm, xương mảnh vng mỏng so với bệnh nhân có cấu trúc xoang bướm khí hóa Xương mía sàn xoang bướm cắt hoàn toàn, cho phép hợp phần xoang bướm phần mũi họng xương mảnh vuông Mạc bao phủ xương mảnh vng dai dính khó khăn cho việc cắt Xương mảnh vng mở nhiều hay phụ thuộc vào lan rộng tổn thương Hình 15 Nội soi qua xương mảnh vng 14 ICAc: động mạch cảnh đoạn clivus ET: vòi nhĩ Ps: tuyến yên PG: tuyến yên fSphS: sàn xoang bướm Hình 16 Nội soi qua xương mảnh vng 1.2.4 Liên quan phía – ngồi sọ Các cấu trúc giải phẫu quan trọng phía sọ trước ổ mắt xoang cạnh mũi Trần xương ổ mắt thường mỏng gần với xoang dọc màng não thùy trán Phần phía sau bao gồm ống thị, khe ổ mắt khe ổ mắt Thần kinh mắt vận động, thần kinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài, thần kinh mắt, tĩnh mạch mắt qua khe ổ mắt Thành phía gần với đỉnh ổ mắt xương bướm, xương sàng, xương lệ xương trán cấu thành đỉnh ổ mắt (orbital process) Động mạch sàng trước sàng sau xuyên qua mảnh xương giấy vào thành Mảnh giấy giúp xác định giới hạn sàng trán, phía sau sọ trước Lỗ động mạch sàng sau mốc giải phẫu quan trọng cho xác định thần kinh thị ống thị nằm sau khoảng 0,5 cm Hình 17 Động mạch sàng [22] Xoang sàng phía sọ trước phía so với ổ mắt 15 Xoang trán hình thành lộn vào tế bào sàng vào xương trán có thành phía trước dày, thành phía sau mỏng Thành phía sau gần với xoang dọc màng não thùy trán Do đó, xoang trán dùng đường phẫu thuật phẫu thuật hố sọ trước đường phẫu thuật xuyên trán Nền sọ trước thực tế cấu tạo mảnh ngang xương sàng, trần sàng, mảnh ổ mắt xoang trán hình thành trần ổ mắt, phía sau bao gồm ụ nhơ xương bướm cánh nhỏ xương bướm II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng dấu hiệu khối u vùng sọ trước khơng đặc hiệu, khơng gợi ý cho chẩn đốn mơ học Tuy nhiên, dấu hiệu triệu chứng phản ánh vị trí khối u mức độ lan rộng khối u với cấu trúc giải phẫu xung quanh Tuy nhiên, biểu lâm sàng khối u giống với biểu lâm sàng bệnh lý viêm mũi xoang Các triệu chứng thường gặp bao gồm triệu chứng mũi xoang như: nghẹt mũi bên hai bên, chảy máu mũi tái phát, chảy mũi giảm khứu triệu chứng mắt như: song thị liên quan với xâm lấn vào cấu trúc mắt Xâm lấn đáng kể vào thùy trán khơng gây triệu chứng Bởi vì, vùng “im lặng” não, dấu hiệu xâm lấn nội sọ gây triệu chứng thần kinh tăng áp lực nội sọ, đau đầu, khứu Các khối u khơng biểu khối u phát triển lớn Với khối u ác tính hay lành tính tiến triển chậm, làm tái cấu trúc xương (remodeling) với làm rộng xương mũi Sự lan rộng sang bên vào ổ mắt đưa đến sưng mắt, lồi mắt, hạn chế vận động vận nhãn song thị Giảm thị lực xảy muộn gặp thường xuyên với khối u xuất phát gần giao thoa thị hay đỉnh ổ mắt Sự xâm lấn vào nội sọ liên quan với dấu hiệu tăng áp lực nội sọ phù gai thị Các chứng liên quan đến thùy trán xác định qua phản ứng phản 16 xạ bất thường liên quan với kích hoạt thùy trán Khám mũi khơng thấy bị cản trở vẹo vách ngăn, phù nề niêm mạc polyp mũi tắc nghẽn Sử dụng nội soi cứng hoặc mềm để khám hữu ích Nội soi mũi, vòm xem phần kết khám, cung cấp thơng tin hữu ích nguồn gốc, lan rộng tình trạng mạch máu khối u Sinh thiết khơng nên thực phòng khám liên quan đến việc chảy máu có khả chảy dịch não tủy Ngồi ra, sinh thiết làm thay đổi đặc điểm khối u MRI Tuy nhiên, khối u nấm lớn phát triển nhanh thấy hốc mũi sinh thiết phòng khám nguy Sự xâm lấn khối vào sọ trước từ xoang hàm – sàng thường gặp Phía sau, vào lỗ vòi nhĩ (eustachi) Đây lý quan trọng cho giải thích việc ứ dịch tai giữa, xâm lấn khối u vào hố thái dương ống cảnh 2.2 Cận lâm sàng: Các khối u sọ trước nằm khối xương sọ mặt nên việc đánh giá lâm sàng thường bị giới hạn, không phản ánh đầy đủ sang thương để giúp cho việc điều trị tiên lượng Do đó, để đánh giá cách tương đối đầy đủ sang thương sọ trước cần phải có hỗ trợ hình ảnh học (cắt lớp vi tính, MRI) Thơng qua dấu hiệu hình ảnh, xác định vị trí, nguồn gốc, giới hạn… sang thương Bên cạnh đó, xác định liên quan sang thương với cấu trúc mạch máu, thần kinh quan trọng lân cận Từ giúp cho giới hạn lại chẩn đốn có kế hoạch điều trị thích hợp, CT-Scan MRI đồ hướng dẫn phẫu thuật viên trình phẫu thuật Vì hình ảnh học CT-Scan MRI có giá trị định chẩn đoán điều trị bệnh lý vùng sọ trước 2.2.1 Chụp cắt lớp vi tính: 17 CT-Scan phương tiện hình ảnh học định giúp đánh giá cấu trúc xương , lỗ, đường khớp, ống xương chứa cấu trúc quan trọng sọ đánh giá canxi hóa bệnh tích mức độ xâm lấn quan lân cận khối u CT-Scan có giá trị chẩn đốn bệnh tích hốc mũi xoang cạnh mũi, họng , hốc mắt,… Tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch CT-Scan giúp đánh giá tình trạng mạch máu tính chất bắt thuốc tương phản u, mức độ xâm lấn quan lân cận ổ mắt, hố chân bướm, lỗ mũi sau, vòm họng… đặc biệt có giá trị cao chẩn đốn xâm lấn sọ, giúp sơ chẩn đốn phân biệt Ngồi ra, CT-Scan u sọ giúp cho nhà lâm sàng vạch kế hoạch điều trị tối ưu cho người bệnh Đặc điểm khối số khối u sọ phim chụp cắt lớp vi tính: - Khối u nhỏ giai đốn T1, phim CT-Scan thấy khác lớp niêm mạc niêm bị thâm nhiễm tiêm thuốc tương phản dày niêm mạc xoang khu trú - Khối u lớn hơn: u thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá hủy cấu trúc xương thành xoang làm biến dạng xoang u xâm lấn vào tổ chức lân cận Hay gặp u xoang hàm xâm lấn vào hốc mũi, phá hủy mũi, vách ngăn mũi U phát triển phía sau vào lỗ mũi sau – vòm họng, hố chân bướm hàm, hố thái dương, khối u nhận khối xâm lấn làm lớp mỡ bao bọc bị U xâm lấn vào sọ xuyên qua trần sàng, mảnh ngang xương sàng có hình ảnh đẩy phồng khuyết xương trần sàng U xâm lấn vào thùy trán, hình ảnh nhu mơ não bị xâm lấn ngấm thuốc tương phản mạnh vùng nhu mô não không bị tổn thương xung quanh U xâm lấn phá hủy xương giấy rãnh hốc mắt, sàn hốc mắt, xâm lấn vào hốc mắt Giá trị CT-Scan giai đoạn đánh giá xác lan tràn u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp tiên lượng bệnh đưa chiến lược điều trị thích hợp cho bệnh nhân - Một số đặc điểm CT-Scan gợi ý chất mô học khối u: 18 + Vôi hóa u gặp số loại mơ bệnh học sau: carcinom tế bào gai, u nhú đảo ngược thối hóa ác tính, carcinom tuyến, ung thư ngun bào thần kinh khứu, sarcoma xương + Hoại tử u (vùng giảm đậm độ phim chụp cắt lớp vi tính) thường gặp ung thư biểu mơ - Nhược điểm phim CT-Scan giới hạn đánh giá xâm lấn đặc biệt xâm lấn nội sọ màng não nhu mô não 2.2.2 Chụp MRI: Chụp MRI phương tiện quan trọng đánh giá bệnh tích vùng sọ Chụp MRI xác định hình ảnh xâm lấn nội sọ (màng não, nhu mơ não), gợi ý tính chất mơ bệnh học u qua phim mức độ bắt Gadolinium phim bơm thuốc tương phản Chụp MRI thực ba mặt cắt trán , trục, dọc bên; ghi nhận tất tín hiệu T1-, T2-weighted, có khơng có Gadolinium; với đánh giá giải phẫu hình ảnh T1-weighted đặc điểm khối u T2weighted Có ưu điểm sau chẩn đoán u sọ: - Phân biệt khối u mô kế cận - Phân biệt khối u tổn thương viêm - Đánh giá xâm lấn hốc mắt nội sọ - Đánh giá lan truyền đường thần kinh u - Đánh giá xâm lấn màng não - não 2.2.3 Chụp mạch máu: Chụp mạch máu khơng cần thiết khối u liên quan đến sọ trước ngoại trừ khối u xâm lấn vào xoang hang sọ mà xâm lấn vào vùng sọ thái dương Khảo sát mạch máu CT-Scan MRI thường đủ để đánh giá tình trạng mạch máu cung cấp vùng Nếu đặc điểm CT-Scan MRI với khối u nghi ngờ giàu mạch máu, DSA trước mổ để thuyên tắc cần xem xét Tuy nhiên, thuyên tắc trước mổ cần thiết mạch máu cung cấp cho khối u 19 thường tiếp cận thời điểm phẫu thuật III ĐIỀU TRỊ: Khối u Điều trị Lành tính Ác tính biệt hóa thấp Phẫu thuật Phẫu thuật ± xạ trị Phẫu thuật + xạ trị ± hóa trị Xạ trị + hóa trị ± phẫu thuật Ác tính biệt hóa cao Hình 20: Các đường mổ vào sọ trước Các đường phẫu thuật tiếp cận sọ trước dọc giữa, bao gồm: Mở sọ Đường mở sọ trán Đường mổ xuyên mặt Đường mổ qua mũi Đường mổ qua họng 3.1 Mở sọ trán: Tổn thương sọ trước, chủ yếu tổn thương Mở sọ sọ Trực tiếp Tổn thương từ xoang trán đến xoang bướm, bao Qua rãnh lợi môi gồm sọ sọ Qua xoang trán, trần Tổn thương từ xoang trán sàng, xoang bướm, mảnh đến xoang bướm, chủ yếu ngang xương bướm tổn thương mũi xoang Kết hợp nội soi mũi sọ trước, xoang, sọ sau Tổn thương từ xoang Qua họng bướm, clivus, lổ chẩm 3.1.1 Phương pháp mở sọ (craniotomy approach) 3.1.2 Phương pháp mở sọ: hai bên bên (subcranial approach) Hiện ưa thích phổ biến Al-Mefly, Chi, 20 Ojemann, Ransohoff, Hentschel, Ciurea, Solero, Obeid, Spektor, Nakamura, … Mở sọ trán hai bên thường áp dụng với u kích thước lớn bên u kích thước nhỏ Ưu điểm: - Trực tiếp vào sọ cho phép cắt nguồn máu nuôi lấy u - Cắt đốt động mạch sang dễ dàng - Quan sát biên u - Có thể khoan lấy phần xương thâm nhiễm u, phần u xâm lấn giao thoa thị xoang sàng - Tái tạo sọ cân dễ dàng Hạn chế: - Xấm phạm vào xoang trán - Vén thùy trán nhiều Hình 21 Mở sọ ngồi màng cứng 3.1.3 Phương pháp mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterional approach): Một số phẫu thuật viên kinh nghiệm hay áp dụng như: Yasargil , Hassler, Schaller, Tuazzi, Spektor Tuy nhiên, Turazzi chủ trương áp dụng kích thước u 21 Ưu điểm: - Sớm thấy phức hợp giao thoa thị giác động mạch não trước - Ít ván thùy trán - Tránh vào vùng xoang trán Hạn chế: - Lấy phần u bên khó khăn - Hạn chế việc khoan lấy phần xương thâm nhiễm u, phần u xâm lấn vào giao thoa thị xoang sang - Khó tái tạo lại sọ trước cân 3.1.4 Phương pháp phẫu thuật vào rãnh liên bán cầu (Interhemisphric approach) Phương pháp phẫu thuật viên áp dụng Theo Mayfayfrank, phương pháp có ưu điểm xâm phạm xoang trán, có quan sát tốt tách u khỏi động mạch não trước phức hợp giao thoa thị lấy u xâm lấn vào sọ trán Hạn chế: - Phẫu thuật khơng rộng phía trước sọ trước nên việc khoan lấy phần xương thâm nhiễm u , phần u xâm lấn vào giao thoa thị xoang sàng khó khăn - Vén thùy trán nhiều - Với u có kích thước lớn, quan sát bao u phía hai bên hạn chế - Tái tạo sọ trước khó khăn 3.1.5 Phương pháp mở sọ trán qua cung mày (Transciliary subfrontal craniotomy): Phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, kết hợp giũa phẫu thuật vi nội soi thần kinh Chỉ mở sọ lỗ nhỏ cung mày (keyhole) Chỉ 22 thích hợp vói u có kích thước nhỏ hoắc u vượt trội bên Ưu điểm: - Mở sọ tối thiểu - Hạn chế vén não - Tiếp cận sớm mạch máu bám u bên Hạn chế: - Đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm - Khó áp dụng với nhũng u co kích thước lớn xâm lấn xoang sang - Hạn chế lấy phần xương thâm nhiễm u khó tái tạo lại sọ trước - Lấy phần u đối bên khó khăn 3.1.6 Phương pháp mở sọ qua đường ổ mắt bên (Lateral supraorbital approach): Với u có kích thước lớn , đặc biệt u xâm lấn nhiều vào giao thoa thị vào xoang sàng , sỗ phẫu thuật viên thích kết hợp mở sọ trán kết hợp mở trần ổ mắt hai bên Ưu điểm: - Bộc lộ phẫu trường rộng phía trước hơn, đỡ vén não - Thuận lợi khoan lấy phần xương thâm nhiễm u phần u xâm lấn vào giao thoa thị xoang sàng Hạn chế: - Kỹ thuật mổ phức tạp - Thời gian mổ kéo dài - Tái tạo sọ trước phức tạp 3.2 Đường mổ xuyên mặt: Đường mổ xuyên mặt Weber- Fergusson ½ clivus (cắt sọ mặt) Incision Lynch Incision/ xoang bướm ½ clivus, xoang 23 Dieffenbach Incision Xuyên mặt MidFacial degloving bướm khớp cổ - sọ Vòm, trước clivus hố thái dương ½ trước clivus Đường cạnh mũi mũi xoang, sọ trước Phần (Lateral Rhinotomy sọ trước phối hợp Incision) mở sọ Ưu điểm: - Chủ yếu bộc lộ, cắt bỏ khối u vùng mũi xoang sọ - Bộc lộ phẫu trường rộng - Thuận lợi cho thao tác phẫu thuật - Không cần nhiều dụng cụ chuyên sâu - Thời gian phẫu thuật nhanh Hạn chế: - Tổn thương nhiều cấu trúc - Giới hạn góc nhìn - Sẹo xấu vùng mặt 24 3.3 Đường mổ xuyên họng: Xuyên họng Đường mổ xuyên họng 1/3 trước clivus, Xuyên lổ chẩm ½ trước clivus Phần trước lổ chẩm đến Xuyên hàm xoang bướm hố thái dương Ưu điểm: - Chủ yếu bộc lộ, cắt bỏ khối u vùng xoang bướm đến clivus, lổ chẩm Hạn chế: - Giới hạn phẫu trường - Giới hạn góc nhìn 3.4 Phương pháp nội soi qua đường mũi (Endoscopic endonasal) Xuyên xoang trán Phương pháp nội soi qua đường mũi Tổn thương phức hợp Xuyên mảnh ngang sàng - trán Tổn thương sàng trán, xương sàng Xuyên phần ngang thân sọ trước Tổn thương xoang xương bướm sàng - bướm Xuyên xoang bướm, yên Tổn thương xoang bướm Xuyên clivus Xuyên vách ngăn bướm, hố yên Tổn thương clivus, vùng vòm Tổn thương vùng xoang bướm, hố yên Đây phương pháp xâm lấn tối thiểu nhất, thường áp dụng cho lấy u tuyến yên Theo Gardner, Kassam, phương pháp lấy phần lớn u mà nén não, với tỉ lệ tử vong biến chứng có thẻ chấp nhận đươc Ưu điểm: + Tiếp cận trực tiếp tổn thương 25 + Có nguồn sang trực tiếp + Tránh tổn thương cấu trúc giải phẫu quan trọng + Thẩm mỹ Hạn chế: + Cần có dụng cụ chuyên biệt, nhiều dụng cụ + Có “góc chết”, khơng thể quan sát hết qua nội soi + Phẫu thuật viên có kinh nghiệm nội soi Trên thực tế, để điều trị trường hợp u sọ Phẫu thuật viên kết hợp nhiều đường mổ để lấy bệnh tích, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân 26 KẾT LUẬN Nền sọ hình thành chủ yếu từ cốt hóa sụn, với phần màng xương mỏng Các khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn lên sọ trước vị trí mảnh ngang xương sàng Khi đánh giá bệnh học sọ, ý, sọ hàng rào bảo vệ thành phần sọ sọ Các khối u sọ xuất phát từ xương sọ thực sự, từ nội sọ màng não sọ từ niêm mạc mũi xoang phủ hốc mũi, sàng xoang trán, từ ổ mắt, mạch máu thần kinh sọ từ thành phần phôi thai học Chính vậy, bệnh học u sọ trước đa dạng mô học xuất phát từ nhiều cấu trúc niêm mạc, thần kinh, mạch máu, bạch huyết,… TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Giải phẫu, T.Đ.h.Y.H.N., Giải phẫu người 2006, Nhà xuất Y học Darien Weatherspoon, Oral Cavity and Oropharynx Cancer Trends, in National Oral Health Conference 2017 Nemzek, W.R., et al., MR, CT, and plain film imaging of the developing skull base in fetal specimens AJNR Am J Neuroradiol, 2000 21(9): p 1699-706 Lemonnier, L.A and R.R Casiano, Combined endoscopic and open approach to resection of the anterior skull base Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2011 22(4): p 297-301 ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - TRẦN QUANG LONG HỌC PHẦN TIẾN SỸ K XOANG SÀNG XÂM LẤN NỀN SỌ: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Người hướng dẫn: PGS.TS... với xâm lấn vào cấu trúc mắt Xâm lấn đáng k vào thùy trán khơng gây triệu chứng Bởi vì, vùng “im lặng” não, dấu hiệu xâm lấn nội sọ gây triệu chứng thần kinh tăng áp lực nội sọ, đau đầu, khứu... thoa thị lấy u xâm lấn vào sọ trán Hạn chế: - Phẫu thuật không rộng phía trước sọ trước nên việc khoan lấy phần xương thâm nhiễm u , phần u xâm lấn vào giao thoa thị xoang sàng khó khăn - Vén thùy