Lồng ruột là trạng thái bệnh lý do một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây ra tắc ruột cơ học với cơ chế là vừa bít nút vừa là thắt nghẽn. Lồng ruột thường xuất hiện từ 6 36 tháng tuổi, và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở nhóm tuổi này. Khoảng 60% trẻ em bị lồng ruột dưới một tuổi, và 80 90% trẻ dưới 2 tuổi 8. Bệnh thường gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái với tỷ lệ 2132. Lồng ruột ở trẻ em được chia thành 2 nhóm nguyên nhân: nguyên nhân vô căn thường liên quan đến một tình trạng rối loạn nhu động ruột, yếu tố thần kinh, giới tính… và nguyên nhân thực thể, thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột…
CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột trạng thái bệnh lý đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây tắc ruột học với chế vừa bít nút vừa thắt nghẽn[4] Lồng ruột thường xuất từ - 36 tháng tuổi, nguyên nhân phổ biến gây tắc ruột nhóm tuổi Khoảng 60% trẻ em bị lồng ruột tuổi, 80 - 90% trẻ tuổi [8] Bệnh thường gặp bé trai nhiều bé gái với tỷ lệ 2/1-3/2 [4] Lồng ruột trẻ em chia thành nhóm ngun nhân: ngun nhân vơ thường liên quan đến tình trạng rối loạn nhu động ruột, yếu tố thần kinh, giới tính… nguyên nhân thực thể, thường gặp nhóm túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, u lành hay ác ruột… [7] Triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau bụng xuất đột ngột, dội thành cơn, nơn thường xuất sớm nơn dịch vàng xanh, phân lẫn nhày máu phát thăm trực tràng Ngồi trẻ cịn có triệu chứng: ăn kém, mệt mỏi… Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột khúc ruột lồng biểu tổn thương mức độ khác bị thắt nghẹt kéo dài Chẩn đốn lồng ruột cấp ngồi dựa vào triệu chứng lâm sàng dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: chụp Xquang bụng không chuẩn bị có chuẩn bị có bơm thuốc cản quang, siêu âm ổ bụng, cắt lớp vi tính ổ bụng…Hiện nay, siêu âm đưa vào chẩn đoán lồng ruột với độ tin cậy cao sử dụng siêu âm phương tiện để hướng dẫn kiểm tra trình tháo lồng Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân tính chất khối lồng để định phương pháp điều trị Hiện điều trị tháo lồng bao gồm phương pháp không mổ: tháo lồng nước, tháo lồng thụt bayrit… phương pháp phẫu thuật Lồng ruột cấp cấp cứu lâm sàng thường gặp nhi khoa, việc chẩn đoán điều trị cần đặt sớm xác em thực chun đề “Tổng quan chẩn đoán điều trị lồng ruột cấp trẻ nhũ nhi” với mục tiêu sau: Phân tích triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đốn lồng ruột cấp Trình bày phương pháp điều trị lồng ruột cấp trẻ em 1 Định nghĩa Lồng ruột trạng thái bệnh lý đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây tắc ruột học với chế vừa bít nút vừa thắt nghẽn [4] Bệnh Barbette Payer thông báo lần giới vào cuối kỷ XVII, đến năm 1793 Hunter mô tả chi tiết trường hợp lồng ruột Hutchinson mô tả trường hợp phẫu thuật thành công dầu tiên lồng ruột trẻ sơ sinh vào năm 1871 Năm 1885, Treefsfves báo cáo tỷ lệ tử vong phẫu thuật tháo lồng cao đến 73% trường hợp Năm 1876, Hirsprung thống kê loạt báo cáo tháo lồng nước với tỷ lệ thành công cao tỷ lệ tuer vong 23%, thấp nhiều so với mổ tháo lồng Năm 1959, Fiorito thực tháo lồng Năm 1977, Burke Clarke sử dụng siêu âm để chẩn đoán theo dõi tháo lồng [10] Dịch tễ Lồng ruột thường xuất từ 6- 36 tháng tuổi, nguyên nhân phổ biến gây tắc ruột nhóm tuổi Khoảng 60% trẻ em bị lồng ruột tuổi, 80 – 90% trẻ hai tuổi [8] Trong khảo sát toàn dân Thụy Sĩ, tỷ lệ lồng ruột trung bình hàng năm 38, 31 26 trường hợp 100.000 trẻ sinh sống năm đầu tiên, thứ hai thứ ba Sau năm thứ ba đời, tỷ lệ mắc bệnh giảm xuống nửa tỷ lệ Khi lồng ruột xảy độ tuổi điển hình, có khả liên quan đến điểm dẫn bệnh lý, bao gồm tăng sản lymphoid phản ứng [9] Lồng ruột nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp trẻ nhũ nhi với tần suất khoảng 1/2000 – 4/2000 trẻ em Bệnh thường gặp bé trai nhiều bé gái với tỷ lệ 2/1-3/2 Bệnh xảy lứa tuổi 75% trường hợp xảy trẻ tuổi 90% trường hợp tuổi, khoảng 40% độ tuổi 3-9 tháng[4] Trong bào thai lồng ruột gây teo ruột teo hồi tràng Lồng ruột chu sinh( chiếm 0,3% trường hợp lồng ruột) thường có đầu lổng thương tổn bệnh lý [4] Lồng ruột báo cáo xảy gia đình họ hàng( trường hợp song sinh, chị em gái bố mẹ con) tiền sử cuả họ cho thấy có liên quan đến nguyên nhân nhiễm siêu vi yếu tố di truyền Tần suất lồng ruột thay đổi theo mùa, thường liên quan đến đợt nhiễm siêu vi đường hơ hấp hay đường tiêu hóa.Tỷ lệ trẻ bị nhiễm siêu vi trước khởi phát lồng ruột gặp khoảng 20% trường hợp Lồng ruột thường xảy trẻ bụ bẫm, hiễm thấy trẻ suy dinh dưỡng Tuy nhiên chưa có nghiên cứu dịch tễ cho thấy quan hệ chế độ ăn bệnh lý lồng ruột [4] Đặc điểm hệ tiêu hóa 3.1 Phơi thai học hệ tiêu hóa Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có phần tiền tràng, trung tràng hậu tràng xếp mặt phẳng Tiền tràng hình thành nên quản, thực quản dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng lên nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng hình thành phần cịn lại đại tràng[3] Hình Sự hình thành hệ tiêu hóa (nguồn: https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/san-phukhoa/phoi-thai-hoc-nguoi-su-hinh-thanh-he-tieu-hoa) Trong q trình phát triển quai tá hỗng tràng quai manh đại tràng trung tràng, trung tràng quay cố định vị trí bình thường [1] 3.2 Đặc điểm giải phẫu học 3.2.1 Ruột non (Tiểu tràng) Ruột non hay tiểu tràng từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá tràng, hỗng tràng hồi tràng Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng 6,5m Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng[1], thường gặp lồng ruột xuôi theo chiều nhu động ruột [3] 3.2.2 Túi thừa Meckel Là di tích ống nỗn hồng thời kỳ bào thai Là túi nhỏ nằm bờ tự ruột non, dài 5-6cm cách góc hồi manh tràng 70-80cm Túi thừa Meckel có tủ lệ gặp khoảng 2% [1] 3.2.3 Mảng Payer Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm lớp niêm mạc hồi tràng Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, nang nằm gần lớp biểu mô nhầy ruột nơi xảy phản ứng tương tác lympho bào với kháng nguyên chúng xâm nhập [1] Khi có kháng nguyên xâm nhập nang lympho mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, nguyên nhân gây lồng ruột [2] 3.2.4 Ruột già Ruột già gọi đại tràng hay kết tràng, phần cuối ống tiêu hóa, ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu mơn gồm có phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng ống hậu môn Ruột già có hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy quai tiểu tràng từ phải sang trái[1] Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tới hậu mơn, trung bình từ 3-7cm, gặp kiểu lồng ruột đại tràng-đại tràng Mặt khác ta nhận thấy có chênh lệch lớn kích thước hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), nguyên nhân khiến lồng ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [2, 3] Hình Hệ tiêu hóa người (nguồn: https://kienthucykhoacuatoi.blogspot.com/2018/04/giai-phau-ruotnon.html) 3.3 Sinh lý bệnh lồng ruột 3.3.1 Nguyên nhân gây lồng ruột Về nguyên nhân gây lồng ruột trẻ em chưa xác định xác thường chia thành nhóm [3, 7]: Nhóm thứ nhất: nhóm khơng có ngun nhân thực thể Nhóm thường gặp trẻ nhũ nhi từ tháng đến tuổi, nguyên nhân thường liên quan đến tình trạng rối loạn nhu động ruột mà bệnh chưa rõ Có nhiều giả thuyết đưa để giải thích có trường hợp lồng ruột nhóm thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột trẻ chưa thích ứng kịp, khiến nhu động ruột không nên ruột dễ chui vào tình trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất Ngồi ra, cịn nhiều yếu tố khác yếu tố thần kinh, giới tính (lồng ruột bé trai hay gặp bé gái)… yếu tố nguy gây lồng ruột Nhóm thứ hai: nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp trẻ tuổi Các nguyên nhân thường gặp nhóm túi thừa Meckel, ruột đơi, polype, u lành hay ác ruột… Những thương tổn làm thay đổi nhu động ruột khiến cho lồng ruột dễ xảy Ngoài ra, bệnh lý toàn thân u lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân điều trị hóa trị yếu tố nguy cao làm cho lồng ruột xuất 3.3.2 Các kiểu lồng ruột Các hình thái giải phẫu bệnh lồng ruột xác định điểm khởi đầu lồng ruột vị trí ruột bị lồng vào Trong lồng ruột, gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng) Nhưng hay gặp trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng 95% lồng ruột có đầu lồng van Bauhin hồi tràng gần góc hồi manh tràng Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có lớp, đầu lồng cổ khối lồng) lồng ruột kép (khối lồng có lớp, hai đầu hai cổ khối lồng) Lồng ruột đơn hay gặp lồng ruột kép, thể lồng hay gặp sau: Hình Sơ đồ kiểu lồng ruột (nguồn: https://www.slideshare.net/minhvietnam1/sieu-am-long-ruot) a b c d Lồng ruột non - ruột non Lồng đại tràng - đại tràng Lồng hồi hồi đại tràng Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin ruột thừa vị trí bình thường e Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng f Lồng kép Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng hồi tràng gần góc hồi manh tràng, ruột thừa nằm ngồi khối lồng, loại chiếm 85% lồng ruột Hình Hình ảnh lồng ruột hồi tràng- đại tràng (nguồn: http://benhviennhitrunguong.org.vn/cham-soc-tre-long-ruot-cochi-dinh-thao-long-bang-hoi.html) Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng góc hồi manh tràng Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng Ruột thừa manh tràng đẩy đầu khối lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10% Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa manh tràng nằm khối lồng, chiếm khoảng 2,5% Lồng ruột thừa - manh tràng gặp Hình Hình ảnh lồng ruột manh tràng- đại tràng (nguồn: http://www.drtranson.com/tin-tuc/1/LONG-RUOT-O-TREEM.html) Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5% 3.3.3 Cấu tạo khối lồng Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác Lồng ruột thường gặp góc hồi – manh tràng thường lồng theo chiều nhu động ruột: khúc ruột ngày chui sâu vào làng khúc ruột dưới, số trường lợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột ôm lấy khúc ruột Cấu tạo khúc ruột lồng thường có lớp: lớp ngồi, lớp lớp Đơi có tới lớp lồng trường hợp lồng kép Đầu khối lồng nơi tiếp giáp cửa lớp lớp Đầu khối lồng thường di chuyển ngày chui sâu vào khúc ruột làm cho khối lồng ngày dài vào xuống sâu Cổ khối lồng nơi tiếp giáp lớp lớp giữa, đâu nơi làm thắt nghẹt mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị lồng, thắt nghẹt kéo dài dẫn đến thương tổn không hồi phục đoạn ruột bị thắt nghẹt [3] Hình Sơ đồ cấu tạo khối lồng (nguồn: https://sites.google.com/site/suckhoevangchobeyeu/www-shopcononcom/khu-vuc-danh-cho-me/do-dung-va-phu-kien-danh-cho-me/cac-loai-nuochoa/cara-31m/a-2) Đầu khối lồng Lớp Lớp Cổ khối lồng Lớp 6.Mạc treo ruột Phân loại tổn thương theo giải phẫu bệnh: Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột khúc ruột lồng biểu tổn thương mức độ khác bị thắt nghẹt kéo dài Ở trẻ nhũ nhi thường tiến triển nhanh qua giai đoạn: Dưới 24 giờ: Phù nề xuất huyết nhẹ Từ 24-48 giờ: Phù nề xuất huyết nặng, nhồi huyết Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng ngắn hay dài, xuống sâu Đối với trẻ lớn diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau gặp nên triệu chứng tắc ruột, gây nên hoại tử ruột Một số trường hợp khối lồng lỏng lẻo, tự tháo, khơng gây hoại tử ruột [2] Chẩn đoán 4.1 Triệu chứng lâm sàng Lồng ruột cấp cứu ngoại khoa thường gặp trẻ em, tuổi hay gặp từ 4-9 tháng Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bị bệnh 12 tháng tuổi, khoảng 0,3% trường hợp lồng ruột xuất thời kỳ sơ sinh [3] Hầu hết nghiên cứu giới Việt Nam cho thấy triệu chứng lâm sàng chủ yếu lồng ruột bao gồm: Đau bụng: triệu chứng thường gặp lồng ruột nói chung, tỷ lệ dao động từ 90-100% tùy nghiên cứu Tuy nhiên, biểu đau bụng trẻ lớn thường không dội trẻ nhỏ mà đau thành cơn, kéo dài từ 3-5 ngày có ngày Theo Nguyễn Thanh Liêm, đau bụng lồng ruột trẻ bú thường xuất đột ngột, dội làm trẻ phải ngừng hoạt động bình thường Cơn đau hết đột ngột lúc xuất hiện, triệu chứng lại tái diễn sau giây lát [3] Nôn: triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất sau đau đau Ban đầu nơn sữa, thức ăn sau nơn dịch vàng xanh Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ có nơn cao thường nơn sớm so với lồng ruột trẻ lớn Ngồi triệu chứng nơn, dấu hiệu ăn mệt mỏi thường có, hậu việc bị đau bụng nơn kéo dài [3] Phân máu: Máu màu đỏ nâu, lẫn với phân chất nhày phát thăm trực tràng Ỉa máu xuất sớm sau đau (thường lồng chặt, khó tháo) muộn 24 giờ[3] Ỉa máu xuất 95% lồng ruột trẻ bú So với lồng ruột trẻ nhỏ, triệu chứng phân máu thăm trực tràng có máu lồng ruột trẻ lớn khơng cao Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ ỉa máu trẻ tuổi 44% Theo Nguyễn Đức Hiệp, tỉ lệ phân có máu trẻ tuổi lồng ruột 3,6% [2] Thăm trực tràng: để phát dấu hiệu phân có máu mà cịn để tìm đầu khối lồng kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ Sờ thấy khối lồng: bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng Sờ nắn thấy khối lồng dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đốn Đặc điểm khối lồng, hình bầu dục dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng vùng mạn sườn phải, sườn phải, rốn hay hố chậu trái Khi nắn vào khối lồng trẻ đau quấy khóc nhiều Khi bệnh nhân đến muộn, bụng chướng tắc ruột tiến triển, khó thăm khám thấy khối lồng Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác tùy báo cáo, nhiên tỷ lệ cao lên đến 85-90% [3] 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng Lồng ruột chẩn đoán 50% dựa vào lâm sàng, thăm khám cận lâm sàng bổ sung khơng có giá trị chẩn đoán xác định lồng ruột mà cịn giúp chấn đốn ngun nhân tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng [2] 4.2.1 Xquang bụng không chuẩn bị Chụp bụng khơng chuẩn bị thấy số dấu hiệu gợi ý [9]: - Các dấu hiệu tắc ruột, bao gồm quai ruột căng phồng lớn mà khơng có khí đại tràng Hình 8: Phim chụp lồng ruột trẻ bị lồng ruột cho thấy tắc ruột non: ruột non giãn khơng có khí ruột kết (nguồn: https://bsxqtuan.wordpress.com/2012/09/24/long-ruot-o-tre-emcac-khai-niem-hien-nay-ve-chan-doan/) - Một dấu hiệu giúp gợi ý hình ảnh hai vịng trịn phóng xạ đồng tâm xếp chồng lên thận phải, hình ảnh thâm nhiễm mỡ, phát thấy khoảng 26% bệnh nhân lồng ruột - Bờ gan bị che khuất - Hình ảnh khơng có khí manh tràng - Hình ảnh khối mơ mềm nội mơ A B Hình Xquang bụng khơng chuẩn bị cho thấy số hình ảnh lồng ruột: Hình 8A Một mô mềm khum (mũi tên) bên đại tràng ngang khơng có khí manh tràng đại tràng lên Khơng có quai ruột non bị giãn bất thường thời điểm chụp X quang Hình 8B: Dấu hiệu hình bia Phim X quang thường cho thấy khối mơ mềm hình trịn 1/4 phải ổ bụng Khối chứa vòng tròn sáng (nguồn: https://bsxqtuan.wordpress.com/2012/09/24/long-ruot-o-tre-em-cackhai-niem-hien-nay-ve-chan-doan/) Xquang bụng khơng chuẩn bị có giá trị chẩn đốn lồng ruột mà có giá trị gợi ý Trong trường hợp không rõ ràng lồng ruột đến muộn nghi ngờ hoại tử ruột nên chụp Xquang bụng đứng không chuẩn bị để loại trừ Độ nhạy Xquang bụng để chẩn đoán lồng ruột 48%, độ đặc hiệu 21%, nghiêm cứu 20% bệnh nhân lồng ruột có phim đơn âm tính [4] 4.2.2 Xquang đại tràng Trước siêu âm trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu lồng ruột từ năm 1980 chụp Xquang đại tràng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lồng ruột Chất cản quang sử dụng baryt thuốc cản quang có iod tan nước (dùng cho trẻ tháng tuổi) Các hình ảnh phim Xquang đại tràng hình cua, hình cắt cụt hay hình đáy chén [4] Nhược điểm kỹ thuật bệnh nhi tiếp xúc với tia xạ kỹ thuật xâm lấn Hình Lồng ruột chẩn đốn phim chụp bụng khơng sữa soạn tư chụp nằm ngửa, xác định phim chụp đại tràng cản quang (nguồn: http://www.drhieunghia.com/chuan-doan-hinh-anh/longruotcapxquang) Hình10 Hình ảnh cua phim Xquang đại tràng có bơm thuốc cản quang (nguồn: https://www.slideshare.net/sinhvienykhoa/xquang-trong-chn-ontc-rut) 4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính thường định lồng ruột tái phát nhiều lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng ruột đến muộn khó chẩn đốn Hình 10 Hình ảnh lồng ruột phim cắt lớp vi tính (nguồn: https://benhhocnam.com/long-ruot-o-tre-em_n973.html) Denvin P (2008) áp dụng chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân lồng ruột đến muộn 24 mà triệu chứng bụng khơng điển hình, giúp cho lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật hay khơng phẫu thuật 4.2.4 Siêu âm Chẩn đốn lồng ruột siêu âm sử dụng lần năm 1977, từ siêu âm trở thành cơng cụ sử dụng phổ biến để chẩn đoán hầu hết trường hợp lồng ruột Phương pháp có nhiều ưu điểm: không gây nhiễm tia xạ cho bệnh nhân, thủ thuật an tồn khơng xâm lấn, có khả xác định khởi điểm lồng bệnh lý cho phí thấp [4] Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu lồng ruột siêu âm hình bia bắn mặt cắt ngang hình bánh kẹp sandwich mặt cắt dọc, siêu âm cịn chẩn đốn lồng ruột đơn hay kép Nếu lồng ruột kép thấy có nhiều lớp ruột lồng vào khối lồng trở lên lớn hơn, biểu mặt cắt ngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vịng trịn đồng tâm (trên vòng), vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm Siêu âm tiên lượng lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [11, 12] Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm khơng có giá trị chẩn đốn xác định lồng ruột mà cịn giúp chẩn đốn nguyên nhân, chẩn đoán lồng đơn hay kép tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng để giúp định điều trị xác Hình 11 Hình ảnh siêu âm điển hình lồng ruột (nguồn: http://www.ngoainhi.com/news/tieu-hoa/long-ruot-tre-em-trieu-chungva-chan-doan-26.html) Theo Huỳnh Tuyết Tâm Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên lượng khối lồng chặt khi: + Đường kính khối lồng ≥ 35mm + Chiều dày thành ruột lồng > 8mm + Có dịch lịng khối lồng dịch tự ổ bụng Ngoài siêu âm cịn xác định ngun nhân gây lồng ruột kiểu lồng Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm phát bệnh nhân có u đại tràng, bệnh nhân lồng ruột kép [6] 4.2.5 Nội soi đại tràng ống mềm Nội soi đại tràng ống mềm Dawitaja G.S nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán điều trị lồng ruột từ năm 1989 [2] Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng ống mềm chẩn đoán lồng ruột giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể đại tràng u, polype Nếu có polype, cắt nội soi kết hợp bơm đại tràng tháo lồng điều trị lồng ruột tránh tái phát Tuy nhiên, nội soi đại tràng thường không định cấp cứu [6] 4.3 Chẩn đoán 4.3.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán lồng ruột cấp trẻ em dựa vào: - Hội chứng tắc ruột( khóc thét nơn) + Đi phân nhày = Lồng ruột - Hội chứng tắc ruột + Hình ảnh lồng ruột siêu âm = Lồng ruột - Hội chứng tắc ruột + Khối u lồng = Lồng ruột - Hội chứng tắc ruột + Hình ảnh lồng ruột Xquang = Lồng ruột Trên thực tế lâm sàng bệnh nhi có triệu chứng lồng ruột ( khóc thét cơn, nơn, ngồi phân nhày máu) sờ thấy u lồng đưa chẩn đoán xác định lồng ruột cấp Tuy nhiên khơng sờ thấy u lồng có đầy đủ triệu chứng lồng ruột phải xác định chẩn đoán siêu âm bụng hay Xquang đại tràng cản quang [4] 4.3.2 Chẩn đoán phân biệt Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nơn, ngồi phân nhày máu cần đặt chẩn đốn phân biệt với bệnh lý sau: - Hội chứng lỵ: gặp trẻ nhũ nhi Trẻ quấy khóc khơng thành cơn, thường quấy khóc ngồi, có nơn thường khơng bỏ bú - Viêm dày ruột: thường có hội chứng nhiễm trùng sớm, trẻ có quấy khóc khơng thành cơn, đau bụng âm ỉ, không bỏ bú Tất trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nơn, ngồi phân nhày máu cần siêu âm ổ bụng để loại trừ lồng ruột cấp [4] Điều trị 5.1 Hồi sức Khi có chẩn đốn xác định lồng ruột cấp bệnh nhân cần điều trị sớm tốt Trường hợp cần hồi sức khơng nên kéo dài Bệnh nhân cần xử trí phịng cấp cứu gồm: đặt lưu ống thông dày để tháo lưu dịch dày, đặt đường truyền tĩnh mạch để bồi phụ nước điện giải, sử dụng kháng sinh phổ rộng trường hợp nghi ngờ hoại tử ruột có nguy phẫu thuật Ngoài bệnh nhân cần thực xét nghiệm tiền phẫu công thức máu, điện gải đồ, nhóm máu…[4] 5.2 Các phương pháp điều trị Hiện có phương pháp điều trị lồng ruột tháo lồng không mổ phẫu thuật Tháo lồng khơng mổ thực cách bơm hơi, nước muối sinh lý baryt qua ống thông hậu môn vào đại tràng Phẫu thuật để tháo lồng, khâu lỗ thủng đại tràng, cắt khối lồng hoại tử xử lý khởi điểm lồng, phẫu thuật mổ mở qua nội soi ổ bụng[4] 5.2 Các phương pháp tháo lồng khơng mổ Hiện có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ như: bơm đại tràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng dung dịch đẳng trương hướng dẫn siêu âm [2] * Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng Retan Stephens mô tả từ năm 1927 Thụt barite vào đại tràng để điều trị lồng ruột trẻ em có tỉ lệ thành cơng 90% Chống định tuyệt đối thụt barite đại tràng bệnh nhân có biểu viêm phúc mạc [2, 6] Phương pháp tháo lồng thụt barite vào đại tràng theo dõi chiếu X quang áp dụng rộng rãi số nước Mỹ, Anh, Pháp, Úc làm giảm tỷ lệ tử vong cách đáng kể Phương pháp có ưu điểm bật giúp thầy thuốc quan sát rõ tiến triển khối lồng chiếu X quang, nhiên nhược điểm phương pháp barite độc cho thể có biến chứng vỡ đại tràng làm barite trào vào ổ bụng Vì nhược điểm phương pháp thụt barite, sô tác giả nghiên cứu thay thụt loại dung dịch iot cản quang tan nước không độc hại gastrografine, télébrix gastro Nhược điểm chung phương pháp điều trị thụt dung dịch cản quang tháo lồng theo dõi chiếu Xquang bệnh nhi thầy thuốc phải chịu lượng tia phóng xạ lớn q trình tháo lồng Tác dụng có hại hạn chế phần thay chiếu Xquang kéo dài chụp Xquang kiểm tra sau tháo lồng Hình 12 Tháo lồng bơm thuốc cản quang thực Xquang bụng( nguồn: http://gocnhoxiuxiucuacc.blogspot.com/2014/09/long-ruot.html) * Phương pháp dùng nước thường để thụt biết đến từ lâu (Baldwin năm 1852 Hirschprung năm 1876), nhiên dung dịch nhược trương với máu, không tốt cho trẻ Dung dịch nước thường thay dung dịch muối đẳng trương nước muối sinh lý NaCl 0,9% dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ 3-5 mmol/l Na+ từ 130-150 mmol/l) để thụt Các dung dịch khơng cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết Tuy nhiên, năm gần đây, siêu âm phát triển mạnh, nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao siêu âm màu Doppler cho phép kiểm tra hướng dẫn tốt cho thủ thuật Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết phương pháp Kết tháo lồng tương tự phương pháp thụt barite tỏ có nhiều ưu điểm chỗ siêu âm hồn tồn vơ hại cho trẻ, Theo Nguyễn Văn Sách (2011), tỷ lệ thành công tháo lồng nước hướng dẫn siêu âm 94.8%, khơng có tai biến thủng ruột hay tử vong thực thủ thuật * Phương pháp bơm tháo lồng: Farr (1926) dùng bơm khơng khí để tháo phần khối lồng, tiến hành theo dõi chiếu Xquang, khối lồng đoạn hố chậu phải mổ đường rạch nhỏ hố chậu phải, lúc dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng lại Năm 1952, Pfeifer đề cập lại phương pháp tháo lồng bơm khơng khí vào đại tràng, sau phương pháp sử dụng phổ biến Theo Sheils II (1991), kết thành công phương pháp đạt tới 87% Tại Việt Nam, phương pháp bơm tháo lồng áp dụng từ lâu, kết Ngơ Đình Mạc (1982) hay Hoàng Văn Hùng (1984) cho thấy tỷ lệ thành công tương đồng 86.1% 88.6% Như thấy, (khơng khí) vật liệu sẵn có, rẻ tiền, an tồn hiệu điều trị lồng ruột Siêu âm có độ nhạy độ đặc hiệu cao, đơn giản, an toàn dễ thực Ưu điểm phương pháp tháo lồng bơm hướng dẫn siêu âm so với huỳnh quang là: (1) Tránh phơi nhiễm với tia X, khơng giới hạn thời gian thực (2) Kết tốt; (3) Khảo sát tồn thành phần khối lồng; (4) Có thể phát số nguyên nhân gây LR khối lồng hồi-hồi tràng tồn lưu sau tháo lồng (4) Tỷ lệ biến chứng thấp Tuy nhiên, nhược điểm SA chẩn đốn LR là: (1) Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ đọc SA; (2) Bụng chướng trở ngại lớn cho SA dễ gây bỏ sót khối lồng, với bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm Để tránh điều này, việc khám khám lại nhiều lần lâm sàng nghi ngờ cần thiết Nếu khơng xác định chẩn đốn, tiến hành bơm tháo lồng để quan sát rõ phát di chuyển khối lồng có 5.2 Điều trị lồng ruột phẫu thuật Điều trị lồng ruột phẫu thuật áp dụng từ kỷ 19 Hutchinson công bố từ năm 1871, nhiên tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật giai đoạn cao 70% Hiện nay, kết phẫu thuật điều trị lồng ruột cải thiện đáng kể, nhiên định phẫu thuật chưa thống Lồng ruột trẻ nhũ nhi thường nguyên nhân thực thể, tác giả thống định phẫu thuật tháo lồng khơng mổ thất bại có chống định phương pháp tháo lồng không mổ Đối với lồng ruột trẻ 24 tháng tuổi, số tác giả cho thường có nguyên nhân thực thể nên định phẫu thuật để giải nguyên nhân Theo Nguyễn Thanh Liêm, 27 trường hợp lồng ruột trẻ từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, bệnh nhân có u đại tràng, bệnh nhân có túi thừa Meckel, bệnh nhân lồng ruột dây chằng, tất bệnh nhân phẫu thuật cho kết tốt, khơng có tử vong biến chứng sau mổ Một số tác giả cho 20% lồng ruột trẻ lớn nguyên nhân thực thể Do tác giả cho lồng ruột trẻ lớn nên điều trị trẻ nhũ nhi, phẫu thuật đặt tháo lồng khơng mổ thất bại tìm thấy ngun nhân có chống định tháo lồng khơng mổ 5.2.1 Điều trị lồng ruột phẫu thuật mở Phẫu thuật mở thường áp dụng trường hợp lồng ruột có chống định với tháo lồng hơi, tháo lồng thất bại, có biểu viêm phúc mạc, sốc, tai biến thủng ruột tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân Phẫu thuật mở thường áp dụng trường hợp lồng ruột có chống định với tháo lồng hơi, tháo lồng thất bại, có biểu viêm phúc mạc, sốc, tai biến thủng ruột tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân Đường rạch thường sử dụng đường ngang rốn bên phải, đường dọc rốn Tùy vào vị trí khối lồng mà lựa chọn đường rạch, với đường rạch ngang rốn vào trực tiếp vị trí khối lồng, trường hợp cho phép xử trí khối lồng mà khơng cần đưa bên ngồi Với đường rạch mở rộng cần thiết Đối với đường dọc 5.2.2 Điều trị lồng ruột phẫu thuật nội soi Ban đầu, phẫu thuật nội soi sử dụng để đánh giá khả thành công phương pháp điều trị không phẫu thuật chẩn đoán xác định lồng ruột để phẫu thuật mở Trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi sử dụng ba kênh thao tác (một rốn hai kênh lại bên trái) khối lồng tháo qua dụng cụ nội soi cách nong rộng cổ khối lồng kéo đoạn ruột bị lồng Do nhược điểm PTNS tháo lồng khó khơng có cảm giác xúc giác tay kiểm tra ruột Hình 13 Hình ảnh tháo lồng cho bệnh nhân phương pháp nội soi ổ bụng (nguồn: https://suckhoedoisong.vn/khoi-long-ruot-cua-be-10-thang-tuoiqua-chat-buoc-phai-dung-ky-thuat-noi-soi-n188122.html) Phẫu thuật nội soi lồng ruột thường áp dụng trường hợp bệnh nhân tháo lồng thất bại khơng có biến chứng, đến trước 24 giờ, lồng ruột tái phát nhanh tái phát nhiều lần Tuy vậy, định cho phương pháp chưa thống Theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi khơng áp dụng hiệu trương hợp lồng ruột có nguyên nhân phải cắt nối ruột Tuy có nhiều báo cáo cho với trường hợp phẫu thuật nơi soi sử dụng phương pháp hỗ trợ kết hợp với đường mở nhỏ rốn KẾT LUẬN Lồng ruột nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp trẻ nhũ nhi với tần suất khoảng 1/2000 – 4/2000 trẻ em Bệnh thường gặp bé trai nhiều bé gái với tỷ lệ 2/1-3/2 Bệnh xảy lứa tuổi 75% trường hợp xảy trẻ tuổi, khoảng 40% độ tuổi 3-9 tháng Triệu chứng lồng ruột cấp bao gồm: hội chứng tắc ruột( khóc thét nơn), ngồi phân nhày lẫn máu Ngồi bệnh nhân cịn có triệu chứng tùy vào thời gian đến sớm hay muộn: mệt mỏi, da xanh, dấu hiệu nước, tắc ruột…Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Hiện siêu âm phương tiện sử dụng phổ biến để chẩn đoán hầu hết trường hợp lồng ruột Phương pháp có nhiều ưu điểm: không gây nhiễm tia xạ cho bệnh nhân, thủ thuật an tồn khơng xâm lấn, có khả xác định khởi điểm lồng bệnh lý cho phí thấp; ngồi cịn giúp kiểm tra kết điều trị tháo lồng bơm vào đại tràng Điều trị bệnh gồm phương pháp không mổ( bơm hơi, hơi, hay nước), phương pháp phẫu thuật để tháo lồng, khâu lỗ thủng đại tràng, cắt khối lồng hoại tử xử lý khởi điểm lồng, có phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật mở thường áp dụng trường hợp lồng ruột có chống định với tháo lồng hơi, tháo lồng thất bại, có biểu viêm phúc mạc, sốc, tai biến thủng ruột tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân Phẫu thuật nội soi thường áp dụng trường hợp bệnh nhân tháo lồng thất bại biến chứng, đến trước 24 giờ, lồng ruột tái phát nhanh tái phát nhiều lần TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng Giải phẫu học, Vol Tập Phạm Đức Hiệp (2016), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị lồng ruột trẻ lớn Bệnh viện Nhi Trung Ương", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện Nguyễn Thanh Liêm (2016), Lồng ruột trẻ cịn bú, Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em Trương Nguyễn Uy linh (218), Ngoại nhi lâm sàng, Nhà xuất y học, 140-151 Nguyễn Thị Thanh Tâm Đào Trung Hiếu Nguyễn Hữu Chí (2008), "Đặc điểm lâm sàng siêu âm lồng ruột phẫu thuật Bệnh viện Nhi đồng I", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh Trần Ngọc Bích Chu Văn Tường Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), "Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lồng ruột bán cấp mạn tính trẻ em", Tạp chí ngoại khoa 2002 3, tr 23-28 Huỳnh Lộc Sơn Nguyễn Đức Thắng (2015), ""Đánh giá kết điều trị phẫu thuật lồng ruột trẻ em"", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh phụ tập 19 số 5, tr 13-16 M Bartocci cộng (2015), "Intussusception in childhood: role of sonography on diagnosis and treatment", J Ultrasound 18(3), tr 20511 MDThomas T Sato, Nghia "Jack" Vo, MD, FACS, FAAP (May 14, 2020), truy cập ngày, trang web https://www.uptodate.com/contents/intussusception-in-children Columbani P.M and Scholz S (2012), Intussusception Pediatric Surgery, 1093-1110 Seth Rucha Dessai Eke Shastri Mona Digant (2012), "Ultrasound Guided Reduction of an Ileocolic Intussusception by a Hydrostatic Method by Using Normal Saline Enema in Paediatric Patients: A Study of 30 Cases", Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR 6(10) 12 Y Z Bai cộng (2006), "Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusceptions by saline enema: a review of 5218 cases in 17 years", Am J Surg ... giải phẫu bệnh lồng ruột xác định điểm khởi đầu lồng ruột vị trí ruột bị lồng vào Trong lồng ruột, gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh... hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng 95% lồng ruột có đầu lồng van Bauhin hồi tràng gần góc hồi manh tràng Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có lớp, đầu lồng cổ khối lồng) ... lớp, đầu lồng cổ khối lồng) lồng ruột kép (khối lồng có lớp, hai đầu hai cổ khối lồng) Lồng ruột đơn hay gặp lồng ruột kép, thể lồng hay gặp sau: Hình Sơ đồ kiểu lồng ruột (nguồn: https://www.slideshare.net/minhvietnam1/sieu-am-long-ruot)