Chẩn đoán và xử trí khó thở cấp

Chẩn đoán xử trí khó thở cấp Khó thở cảm giác không bình thường, không thoải mái thở Đây cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan bệnh nhân mô tả Cơ chế gây cảm giác khó thở chưa hoàn toàn biết rõ Tình trạng chủ yếu thấy tình có tăng công hô hấp, bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay bị liệt hô hấp hay block thần kinh Đại cương: Khó thở cảm giác không bình thường, không thoải mái thở Đây cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan bệnh nhân mô tả Cơ chế gây cảm giác khó thở chưa hoàn toàn biết rõ Tình trạng chủ yếu thấy tình có tăng công hô hấp (tắc nghẽn đường dẫn khí, biến đổi độ dãn nở phổi, thiếu ô xy máu, thiếu máu), bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay bị liệt hô hấp hay block thần kinh Một số tình kèm với tình trạng khó thở song không đồng nghĩa với khó thở biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: tăng thông khí toan chuyển hóa, thở kiểu Cheyne-Stockes Trong thực tế, khó thở thường triệu chứng bệnh lý tim phổi Có mối liên hệ chặt chẽ mức độ khó thở nguyên nhân bệnh Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh (lưu ý khó thở cảm giác chủ quan người bệnh) dấu hiệu gián tiếp khó thở: – Cảm giác khó thở người bệnh: cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt thở, không thoải mái thở… – Biểu gắng sức thở (thở nhanh, co kéo hô hấp, thở ngực bụng nghịch thường…), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở… – Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác o Thở có tiếng rít o Tím, vã mồ hôi o Rối loạn nhịp thở: thở nhanh thở chậm, thở Kussmaul, Cheyne Stockes, o Thở mạnh ồn thở yếu, nông o Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh nhịp chậm không o Thay đổi huyết áp: HA tăng tụt – Rối loạn ý thức trường hợp nặng: kích thích, lẫn lộn đến ngủ gà, hôn mê 2.2 Chẩn đoán mức độ Rất khó xác định cách khách quan mức độ khó thở Một số cách xác định mức độ: Điểm khó thở: bảo bệnh nhân tự ước lượng mức độ khó thở từ đến 10 (tương tự cho điểm đau) o Xác định mức độ theo mức gắng sức gây khó thở, xếp từ nhẹ đến nặng: nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ (ví dụ: lại nhà, bộ), gắng sức trung bình (leo lên cầu thang, ghi số tầng bệnh nhân lên được), gắng sức nhiều (ví dụ: chạy, ghi số khoảng cách bệnh nhân chạy được) Một số tình xác định nặng nguy kịch mà không thời gian vào đánh giá mức độ khó thở: o Đang suy hô hấp (cần đánh giá mức độ suy hô hấp) o Đang trụy mạch o Rối loạn ý thức o Thở có tiếng rít kiểu khó thở quản (đánh giá mức độ khó thở theo cách riêng – xem quy trình chẩn đoán xử trí cấp cứu tắc đường hô hâp trên) 2.3 Định hướng chẩn đoán nguyên nhân Một số nguyên nhân cần nhanh chóng phát ngay: o Khó thở quản, tắc đường hô hấp (xem quy trình chẩn đoán xử trí tắc đường hô hấp trên) o Tràn khí màng phổi áp lực o Ép tim cấp o Phản vệ (xem quy trình chẩn đoán xử trí sốc phản vệ) Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán số nguyên nhân như: a Bệnh cảnh lâm sàng khó thở quản tắc nghẽn quản, cấp cứu có ý nghĩa sống bệnh nhân – Chẩn đoán dựa vào: khó thở hít vào, co kéo hô hấp, có tiếng rít, khàn tiếng tiếng – Tìm dấu hiệu nặng lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải tư ngồi – Bệnh cảnh lâm sàng do: o Dị vật đường thở: xẩy ăn, người có tuổi o Viêm sụn nắp quản nhiễm khuẩn o Phù Quinke: bệnh cảnh dị ứng o Do u: khó thở tăng dần bệnh nhân 55 tuổi nghiện thuốc o Chấn thương quản o Di chứng thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản b Khó thở kết hợp với đau ngực do: – Nhồi máu phổi: Chẩn đoán hoàn cảnh cấp cứu thường khó: dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch thay đổi kín đáo mạch nhanh Làm số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, X quang, đo khí máu động mạch, định lượng D-dimer) cung cấp chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước định định thăm dò hình ảnh chuyên sâu o – Suy thất trái phối hợp với bệnh tim thiếu máu cục tim: tìm kiếm dấu hiệu thiếu máu cục điện tim (thay đổi ST T) – Tràn khí màng phổi tự phát: đau ngực đột ngột, thường xảy người trẻ tuổi Khám lâm sàng để phát tràn khí màng phổi Chẩn đoán dựa phim chụp X quang phổi thẳng hít vào – Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa đặc điểm đau ngực (có thể không đặc hiệu): đau tăng lên hít vào Khám lâm sàng thấy : Hội chứng ba giảm Xác định chẩn đoán chụp phim Xquang ngực thẳng nghiêng c Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến nguyên nhân nhiễm trùng: – Viêm phổi : nghe thấy ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, bệnh nhân khạc đờm mủ Chụp phim X quang phổi xét nghiệm để khẳng định chẩn đoán cung cấp nguyên nhân: viêm phổi thuỳ phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi – Viêm phế quản: ho, khạc đờm mủ d Rối loạn ý thức hay có bệnh lý thần kinh gợi ý tới khả bệnh nhân bị viêm phổi hít phải dịch vào phế quản Cần khẳng định phim X quang chí nội soi phế quản ống soi mềm (nếu làm được) e Toàn trạng bị biến đổi gợi ý nguyên ung thư (nhất bệnh nhân có khó thở tăng dần), lao (ho, sốt, địa) Chụp phim X quang ngực xét nghiệm định hướng chẩn đoán f Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đoán: tiền sử biết rõ, khó thở xảy đột ngột, khó thở với ran rít Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề phát nhận định dấu hiệu đánh giá mức độ nặng hen g Phù phổi cấp tim: tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh tim) Cơn khó thở thường xẩy vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm trường phổi, tiến triển nhanh qua lần khám Chụp phim X quang (hình mờ cánh bướm, phù phế nang lan toả hai bên , thấy đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu phía đỉnh phổi) không nên chần trừ xử trí cấp cứu chẩn đoán lâm sàng rõ ràng h Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) đặt trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xq phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng hai bên), dấu hiệu suy tim trái i Một số bệnh cảnh cấp tính nặng nề gặp nhiều tình khác dễ gây tình trạng tổn thương phổi nặng nề này: o Tổn thương phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng dập phổi o Bệnh lý phổi: tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ… * Cần chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực biện pháp chuyên khoa k Phần lớn khó thở gặp phòng khám cấp cứu biểu đợt bù cấp bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (xem quy trình chẩn đoán xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) Xử trí cấp cứu Mục tiêu ban đầu: o Kiểm soát tốt chức sống (ABC) o Xử trí cấp cứu kịp thời số nguyên nhân nguy hiểm Khai thông đường thở: o Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế) o Canuyn Guidel Mayo chống tụt lưỡi o Hút đờm dãi, hút rửa phế quản o Tư nằm nghiêng an toàn có nguy sặc o Nghiệm pháp Heimlich có dị vật đường thở o Nội khí quản (hoặc mở khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở Thở O2: o Xông mũi: FiO2 tối đa đạt = 0,4 (6l/ ph) o Mặt nạ: = 0,6 (8l/ ph) o Mặt nạ có bóng dự trữ: = 0,8 (9l/ ph) * Chú ý: + Nguy tăng CO2 thở O2 liều cao bệnh nhân COPD chưa thông khí nhân tạo (nên thở < 2l/ ph) + Cần theo dõi: SpO2 + khí máu + lâm sàng Thông khí nhân tạo: – Bóp bóng, thổi ngạt: ý ưỡn cổ bệnh nhân chưa đặt NKQ – Thông khí nhân tạo máy: o Qua mặt nạ o Qua ống nội khí quản/ mở khí quản * Chú ý theo dõi: o SpO2 – khí máu động mạch o Chống máy o Nguy Tràn khí màng phổi (TKMF) o Nguy nhiễm trùng phổi bệnh viện Phát chọc dẫn lưu trường hợp tràn khí màng phổi nguy hiểm (thành đặc biệt ý trường hợp sau): o TKMF áp lực, TKMF bên o TKMF/tổn thương phổi lan toả bên đối diện o TKMF/ Hen phế quản o TKMF/ Thông khí nhân tạo Các thuốc: o Các thuốc giãn phế quản: Khí dung; truyền tĩnh mạch Thuốc long đờm: nên cho bệnh nhân ho sau đặt ống o Corticoid: hen phế quản, phù quản, đợt cấp COPD o Lợi tiểu, hạ áp: phù phổi cấp, suy tim Điều trị nguyên nhân: tuỳ theo: kháng sinh, chống đông… Tài liệu tham khảo Vũ Văn Đính, Nguyễn Đạt Anh Định hướng chẩn đoán trước tình trạng khó thở cấp người lớn Cẩm nang cấp cứu NXB Y học 2000 Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine 6th edition, Mc Graw Hill 2008 Rosen’ Emergency medicine, Mc Graw Hill 2006 o