giải phẫu bàng quang và ứng dụng trong phẫu thuật

Bàng quang hay bọng đái (Bladder) là một túi chứa nước tiểu từ thận qua niệu quản xuống trước khi thải ra ngoài. Đó là một tạng rỗng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên hoành chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Hình dạng, kích thước và vị trí liên quan thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong và tùy theo trạng thái căng đầy của các tạng lân cận. Trung bình bàng quang có thể chứa được 500 ml nước tiểu mà không quá căng. Bình thường, khi bàng quang có từ 250 – 300 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu, nếu cố nhịn tiểu thì dung tích bàng quang có thể tăng lên nhiều, trong trường hợp bàng quang căng to, có thể chứa đến vài lít nước tiểu. Bàng quang nam thường có dung tích lớn hơn nữ 1,2. Đặc điểm giải phẫu bàng quang có nhiều ứng dụng trên lâm sàng, đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu như bí đái cấp mà không thể đặt được sonde foley, có thể tháo nước tiểu cấp chỉ bằng thao tác đơn giản: chọc kim lớn ngay trên xương mu dẫn lưu nước tiểu ra ngoài, tránh trường hợp vỡ bàng quang vì quá căng. Một số ứng dụng khác trong các bệnh lý thường gặp ở bàng quang: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, ung thư bàng quang, các phẫu thuật ở bàng quang: mở bàng quang, cắt bàng quang, tạo hình bàng quang… Hiểu rõ về giải phẫu bàng quang giúp giải thích một số cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị và ứng dụng trong phẫu thuật liên quan đến bàng quang

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU BÀNG QUANG VÀ ỨNG DỤNG Thái nguyên- 2019 ii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 VỊ TRÍ .2 HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN 2.1 Hình thể ngồi 2.2 Liên quan CÁC DÂY CHẰNG CỦA BÀNG QUANG HÌNH THỂ TRONG VÀ CẤU TẠO 10 4.1 Hình thể 10 4.2 Cấu tạo 12 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH 13 5.1 Động mạch 13 5.2 Tĩnh mạch .14 5.3 Bạch huyết 15 5.4 Thần kinh 15 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 16 6.1 Thăm khám bàng quang 16 6.2 Chấn thương bàng quang 17 6.3 Viêm bàng quang sỏi bàng quang 19 6.4 Ung thư bàng quang .20 6.5 Dẫn lưu bàng quang 20 KẾT LUẬN .22 iii ĐẶT VẤN ĐỀ Bàng quang hay bọng đái (Bladder) túi chứa nước tiểu từ thận qua niệu quản xuống trước thải ngồi Đó tạng rỗng nằm ngồi phúc mạc, chậu hơng bé, hoành chậu, sau xương mu, trước tạng sinh dục trực tràng Hình dạng, kích thước vị trí liên quan thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên tùy theo trạng thái căng đầy tạng lân cận Trung bình bàng quang chứa 500 ml nước tiểu mà khơng q căng Bình thường, bàng quang có từ 250 – 300 ml nước tiểu có cảm giác muốn tiểu, cố nhịn tiểu dung tích bàng quang tăng lên nhiều, trường hợp bàng quang căng to, chứa đến vài lít nước tiểu Bàng quang nam thường có dung tích lớn nữ [1,2] Đặc điểm giải phẫu bàng quang có nhiều ứng dụng lâm sàng, đặc biệt trường hợp cấp cứu bí đái cấp mà khơng thể đặt sonde foley, tháo nước tiểu cấp thao tác đơn giản: chọc kim lớn xương mu dẫn lưu nước tiểu ngoài, tránh trường hợp vỡ bàng quang căng Một số ứng dụng khác bệnh lý thường gặp bàng quang: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, ung thư bàng quang, phẫu thuật bàng quang: mở bàng quang, cắt bàng quang, tạo hình bàng quang… Hiểu rõ giải phẫu bàng quang giúp giải thích số chế bệnh sinh, phương pháp điều trị ứng dụng phẫu thuật liên quan đến bàng quang Mục tiêu chuyên đề: - Mơ tả giải phẫu bàng quang - Trình bày ứng dụng giải phẫu bàng quang lâm sàng iv VỊ TRÍ - Bàng quang tạng nằm phúc mạc Ở người trưởng thành rỗng, bàng quang nằm hoàn toàn chậu hông bé, sau khớp mu, nâng hậu môn trước tạng sinh dục trực tràng Khi đầy, vượt lên khớp mu tạo thành cầu bàng quang nằm ổ bụng - Ở trẻ nhỏ, bàng quang có hình lê mà cuống ống niệu rốn phần lớn bàng quang nằm ổ bụng Lỗ niệu đạo ngang mức bờ khớp mu bàng quang tạng nằm ổ bụng chậu hông bé, kéo dài lên tới khoảng 2/3 khoảng cách từ khớp mu tới rốn Khi trẻ lớn bàng quang tụt dần xuống vùng chậu, phần ống niệu rốn hẹp dần bít lại thành dây chằng rốn hay dây bàng quang - Ở người già, bàng quang nhô lên phía ổ bụng trương lực thành bụng yếu [1,2] Hình 1: Thiết đồ đứng dọc cạnh qua chậu hông nam [5] v HÌNH THỂ NGỒI VÀ LIÊN QUAN 2.1 Hình thể ngồi Hình 2: Hình thể ngồi bàng quang [6] Hình 3: Hình thể ngồi bàng quang [6] vi 2.1.1 Khi bàng quang rỗng: Ở người trưởng thành, bàng quang rỗng ví hình tứ giác với mặt: mặt trên, mặt sau (đáy bàng quang) hai mặt bên Mặt hai mặt bên gặp phía trước gọi đỉnh bàng quang có dây chằng rốn treo bàng quang vào rốn Ở phía dưới, góc hợp đáy hai mặt bên bàng quang lỗ niệu đạo trong, qua bàng quang thơng với niệu đạo; phần bàng quang quây xung quanh lỗ niệu đạo gọi cổ bàng quang [1] - Đỉnh bàng quang: hướng trước lên trên, phía khớp mu Từ đỉnh có dây chằng rốn – di tích ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trước, treo bàng quang vào rốn Nếp phúc mạc dây chằng đội lên gọi nếp rốn - Đáy bàng quang: gọi “đáy” đối lập với “đỉnh”, song phần thấp nhất, mà mặt sau bàng quang hình tam giác hướng sau xuống Ở nam, đáy bàng quang liên quan với trực tràng: song ngăn cách với trực tràng ổ lõm trực tràng - bàng quang hay túi Douglas, túi tinh ống dẫn tinh Ở khoảng tam giác ống dẫn tinh, bàng quang ngăn cách với trực tràng vách trực tràng bàng quang, hay vách trực tràng tiền liệt gọi mạc tiền liệt phúc mạc hay mạc Denonvillier (theo tác giả Pháp cũ) Ở nữ, đáy bàng quang liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo - Cổ bàng quang: phần thấp phần cố định bàng quang Cổ nằm sâu, phần khớp dính mu độ – cm (nghĩa mặt phẳng lỗ mở chậu hơng bé chút) Cổ có thủng lỗ, lỗ niệu đạo, có vị trí bị thay đổi tình trạng bàng quang trực tràng; gọi cổ song khơng có chỗ thắt hẹp đặc biệt bàng quang vị trí vii Ở nam giới, cổ bàng quang nằm liên tiếp trực tiếp với đáy tuyến tiền liệt, nữ, cổ bàng quang nằm mạc chậu bao quanh phần niệu đạo [1,2] - Mặt bàng quang: hình tam giác, giới hạn hai bờ bên từ đỉnh bàng quang đến chỗ đổ vào niệu quản, bờ sau tương ứng với đường nố hai chỗ đổ vào niệu quản Ở nam, phúc mạc phủ toàn mặt bàng quang Ở sau, phúc mạc lan xuống phần đáy bàng quang, để liên tiếp với ổ lõm hay túi trực tràng bàng quang Ở hai bên, phúc mạc mặt bàng quang liên tiếp với hai hố cạnh bàng quang; trước liên tiếp với phúc mạc phủ thành bụng trước nếp rốn Qua phúc mạc, mặt bàng quang liên quan với quai ruột non cuối với đại tràng Sigma Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn mặt bàng quang đến gần bờ mặt lật lên phủ tử cung ngang mức eo tử cung, tạo nên ột ổ lõm hay túi bàng quang tử cung Phần phía sau mặt khơng có phúc mạc che phủ ngăn cách với phần âm đạo cổ tử cung mô xơ liên kết nhão Trên thiết đồ đứng dọc, bàng quang có hình chữ Y Hai thành trước, sau chếch xuống dưới, cổ bàng quang thông với niệu đạo Mặt bàng quang trũng xuống hình tam giác, sau góc có hai niệu quản thơng vào Đỉnh có dây treo bàng quang dính tới rốn 2.1.2 Khi bàng quang đầy: Các bờ trịn lại biến mất, bàng quang có hình trứng Phúc mạc thành bụng trước bị đẩy lên theo, phần trước mặt bên trở thành mặt trước áp vào thành bụng trước vùng hạ vị, gồ mu khơng có phúc mạc che phủ Khi bàng quang căng mức độ trung bình, vượt lên khớp mu khoảng 5cm Khi căng lên tới rốn, chí cao viii Như bàng quang căng đầy bí đái khơng thơng can thiệp phẫu thuật cách rạch chọc hút bàng quang qua thành bụng trước khớp mu chút, mà không chạm vào phúc mạc Đỉnh cao bàng quang dầy nhô lên điểm bám dây chằng rốn giữa; nên phúc mạc bám theo dây chằng tạo nên ngách hay túi trước bàng quang, đỉnh vòm bàng quang thành bụng trước [1] 2.2 Liên quan Hình 4: Các tạng chậu hơng, đáy chậu nữ [5] ix Nói chung, bàng quang nằm chậu hơng bé, bàng quang giống bình nước đặt chiêc sọt giới hạn: đáy sọt hồnh chậu hơng đáy chậu, nắp phúc mạc, thành trước bên cân rốn trước bàng quang thành sau cân sinh dục phúc mạc 2.2.1 Liên quan hai mặt bên: Khi bàng quang rỗng, liên quan với xương mu, khớp mu đám rối tĩnh mạch bàng quang nằm khoang mỡ sau mu (có thể thủng bàng quang gãy xương mu) Khi bàng quang đầy, mặt bên trở thành mặt trước, liên quan đến thành bụng trước bên, mặt mặt phẫu thuật bàng quang Từ nông vào sâu gồm có: - Da, tổ chức da - Các thành bụng trước bên, ý đường trắng hẹp - Mạc ngang bụng - Khoang trước bàng quang (khoang Retzius) khoang chứa đầy tổ chức mỡ tổ chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini (khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang để tránh nước tiểu tràn vào gây nhiễm trùng) - Cân rốn trước bàng quang màng cân mỏng, ôm sát mặt trước bên bàng quang Cân có hình tam giác mà đỉnh dính vào rốn, cạnh bên ôm lấy dây chằng rốn (thừng động mạch rốn) - Dây treo bàng quang: từ đỉnh bàng quang tới rốn - Phúc mạc có trường hợp cần ý: + Nếu bàng quang rỗng phúc mạc sau phủ thành bụng lật lên phủ bàng quang bình thường + Nếu bàng quang đầy có cầu bàng quang vượt khớp mu phúc mạc sau phủ thành bụng, lật lên phủ bàng quang tạo thành túi bịt lách bàng quang thành bụng trước (áp dụng nguyên tắc mổ bàng quang phúc mạc) Trong phẫu thuật người ta dựa vào số đặc điểm để x nhận mặt trước bàng quang: có hai tĩnh mạch di song song hai bên đường giữa, phần mặt trước bàng quang dày [1] 2.2.2 Liên quan mặt Qua phúc mạc liên quan với quai ruột non, nữ liên quan với tử cung dây chằng rộng 2.2.3 Liên quan mặt sau Còn gọi đáy bàng quang có hai liên quan chính: - Với tạng sinh dục trực tràng, nam giới mặt sau bàng quang có bọng tinh, ống tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa trực tràng; nữ giới liên quan 1/3 với cổ tử cung, 2/3 với âm đạo, xa trực tràng - Với phúc mạc: sau bọc mặt sau bàng quang, lật lên phủ tạng sinh dục – trực tràng, tạo thành túi Đặc biệt túi sâu túi lách tạng sinh dục trực tràng gọi túi Douglase - Riêng nam giới, đáy túi Douglase dính chập lại tạo thành cân gọi cân nhiếp hộ - phúc mạc, nằm ngăn cách trực tràng tạng sinh dục Hình 5: Thiết đồ đứng dọc chậu hơng nam [5] xi CÁC DÂY CHẰNG CỦA BÀNG QUANG Hình 6: Các dây chẳng bàng quang [6] - Ở hai bên bàng quang nối với cung gân mạc chậu mô liên kiết gọi dây chằng bên bàng quang - Ở phía trước, mơ tạo nên hai dải dày sát hai bên đường giữa, gọi “dây chằng mu bàng quang” hay “dây chằng mu tiền liệt” nam, cố định cổ bàng quang hay tuyến tiền liệt mặt sau vào khớp mu Dây chằng mu tiền liệt chia làm hai phần: Dây chằng mu tiền liệt ngoài, từ đầu trước cung gân mạc chậu xuống vào để hòa lẫn với phần bao tuyến tiền liệt; dây chằng mu tiền liệt dính vào mặt sau xương gần khớp mu xuống sau tới bao tiền liệt tạo nên đáy khoang sau mu Dây chằng mu bàng quang nữ gồm hai phần tương tự - Đỉnh bàng quang treo vào rốn di tích ống niệu rốn tạo nên dây chằng rốn (Lòng phần ống niệu rốn tồn suốt đời xii lát biểu mô chuyển tiếp biến đổi Nó cịn thơng với ổ bàng quang) - Các tĩnh mạch đám rối tĩnh mạch bàng quang hướng phía sau từ hai bờ bên đáy bàng quang đổ vào tĩnh mạch chậu trong, bao quanh dải mô liên kết, gọi dây chằng sau bàng quang Các dây chằng coi là có tác dụng nâng đỡ bàng quang, nên gọi dây chằng thật Ngòai phúc mạc từ mặt bàng quang cịn có loạt nếp gọi dây chằng giả Ở phía trước có nếp phúc mạc: nếp rốn dây chẳng rốn đội lên, nếp rốn phủ lên động mạch rốn bị tắc lại Phần phúc mạc từ bàng quang lật lên thành bên chậu hông tạo nên dây chằng bên giả; nếp – sinh dục tạo nên dây chằng sau giả [2] HÌNH THỂ TRONG VÀ CẤU TẠO 4.1 Hình thể Hình 7: Mặt bàng quang [6] xiii Mặt bàng quang phủ lớp niêm mạc hồng nhạt, co lại thành nếp nhăn bàng quang rỗng (do dính với lớp cách lỏng lẻo), nếp bị xóa bàng quang đầy Riêng đáy bàng quang niêm mạc có vùng nhỏ hình tam giác ln ln nhẵn (do dính chặt với lớp cơ) có màu đỏ nơi khác: gọi tam giác bàng quang, giới hạn góc sau lỗ niệu quản góc trước lỗ niệu đạo, gọi tam giác bàng quang (tam giác Lieutaud nam tam giác Pawllix nữ) Nối lỗ niệu quản nếp cong nhẹ gọi nếp gian niệu quản, tạo tiếp tục cá lớp áo dọc niệu quản vào thành bàng quang Ở hai bên, nếp kéo dài lên lỗ niệu quản nếp niệu quản, đoạn cuối niệu quản xiên chếch qua thành bàng quang Khi soi bàng quang người sống nếp gian niệu quản dải màu tái nhạt, mốc quan trọng để tìm lỗ niệu quản nội soi ngược dòng Các lỗ niệu quản thường có hình khe hẹp bàng quang rỗng, lỗ cách khoảng 2,5 cm có khoảng cách với lỗ niệu đạo Khi bàng quang đầy khoảng cách tăng lên khoảng cm Lỗ niệu đạo đỉnh tam giác điểm thấp bàng quang Lỗ có hình lưỡi liềm mặt cắt Ở nam giới trưởng thành, đặc biệt qua tuổi trung niên, niêm mạc sau lỗ niệu đạo có lên chỗ phình nhẹ, đáy nho con, thùy tuyến tiền liệt đội lên, gọi nho bàng quang [1,2] xiv 4.2 Cấu tạo Hình 8: Cấu tạo bàng quang [6] Cấu tạo thành bàng quang từ nông vào sâu: - Lớp tổ chức liên kết bọc ngồi trừ phần có phúc mạc che phủ - Lớp có lớp tế bào trơn: lớp dọc vào ngồi, lớp vịng thớ giao lớp nên tách riêng lớp + Các thớ lớp dọc ngoài: hướng dọc theo mặt bên bàng quang, vòng qua đỉnh tới mặt trên, xuống đáy bàng quang để hòa lẫn với bao tuyến tiền liệt với vùng trước âm đạo Một số sợi tới mặt trước trực tràng, gọi trực tràng bàng quang Một số khác qua dây chằng mu tiền liệt dính vào phần mặt sau bên xương mu gọi mua bàng quang Ở hai bên bàng quang sượi xếp theo hướng chếch chéo lẫn + Các thớ lớp vòng giữa: mỏng, phân bố rải rác không thân bàng quang, có phần số sợi chạy ngang, cịn phần lớn lại hướng chếch Ở cổ bàng quang, chúng xếp thàn lớp vòng bao quanh lỗ xv niệu đạo, gọi thắt bàng quang Nhiều tác giả khác cho khơng có bó thắt hồn tồn + Lớp dọc trong: mỏng, bó xếp theo hình lưới, phần lớn có xu hướng theo chiều dọc Có hai dải thớ chếch sau lỗ niệu quản, tập trung sau tuyến tiền liệt bám thớ sợi vào thùy tuyến, niệu quản, giữ niệu đảo hướng chếch, tránh nước tiểu trào ngược vào niệu quản bàng quang co - Lớp niêm mạc: cấu trúc lỏng lẻo khơng có vùng tam giác bàng quang - Lớp niêm mạc cùng: có màu hồng nhạt, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, với niêm mạc niệu đạo [1,2] MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH 5.1 Động mạch Các động mạch tới nuôi dưỡng cho bàng quang nhánh tách động mạch chậu từ nhánh động mạch chậu gồm: - Động mạch bàng quang phần không bị xơ hóa động mạch rốn, cung cấp máu cho mặt phần mặt bên bàng quang - Động mạch bàng quang tách từ động mạch bàng quang-sinh dục với nhánh cung cấp máu cho túi tinh, ống tinh, mặt – bên bàng quang tuyến tiền liệt - Nhánh động mạch trực tràng giữa, cung cấp máu cho phần đáy bàng quang Ở nữ, phần cịn ni dưỡng nhánh động mạch tử cung động mạch âm đạo - Nhánh động mạch thẹn động mạch bịt cung cấp máu cho mặt trước bàng quang xvi Hình 9: Thiết đồ cạnh trái chậu hông nam, động mạch, tĩnh mạch cấp máu cho bàng quang [5] 5.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch tạo nên đám rối tĩnh mạch Ở hai bên bàng quang từ đổ tĩnh mạch chậu Đặc biệt có tĩnh mạch chạy song song mặt trước – bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini mốc để nhận định bàng quang rỗng xvii 5.3 Bạch huyết Các mạch bạch huyết từ thân bàng quang chia làm hai nhóm: - Các mạch từ mặt mặt bên đổ vào hạch chậu - Các mạch từ mặt sau đáy bàng quang đổ vào hạch bạch huyết chậu chậu Các mạch bạch huyết từ cổ bàng quang số từ tuyến tiền liệt đổ vào hạch bạch huyết hạch chậu chung động mạch chủ 5.4 Thần kinh Hình 10: Chi phối thần kinh cho bàng quang [6] xviii Chi phối cho bàng quang thuộc hệ thần kinh thực vật, gồm sợi tách từ đám rối hạ vị sợi tách từ dây thần kinh sống S II, SIII tới vận động cho bàng quang nhận cảm giác từ bàng quang, chủ yếu cảm giác căng đầy, cảm giác đau rát bỏng Đám rối thần kinh bàng quang tiếp tục phần trước đám rối hạ vị chứa đựng sợi sau hạch giao cảm lẫn sợi trước hạch đối giao cảm Các sợi đối giao cảm nhánh dây thần kinh tạng chậu, xuất phát từ dây thần kinh S 2,3,4 Các sợi giao cảm tớ từ dây thần kinh ngực D 11, 12 thắt lưng T 1,2 Đám rối bàng quang bên bao quanh phần cuối niệu quản nằm áp vào mặt sau bên bàng quang Nó chi phối cho bàng quang, đoạn niệu quản, túi tinh ống dẫn tinh, kéo dài tận mào tinh Chi phối thần kinh đối giao cảm cho bàng quang có tác dụng gây phản xạ tháo đái, làm co thành bàng quang Chi phối thàn kinh giao cảm cho bàng quang tới nằm tam giác bàng quang mạch máu Các xung động tới dẫn truyền theo hai thành phần thần kinh giao cảm đối giao cảm, xung động đau căng bàng quang theo sợi đối giao cảm Các xung động cảm giác thể, khởi đầu bưởi độ căng lớp bàng quang đầy, theo sợi đối giao cảm Sự kích thích chúng gây nên phản xạ tháo đái bàng quang [1,2] GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 6.1 Thăm khám bàng quang - Có thể thăm khám bàng quang soi bàng quang, đưa ống soi qua đường niệu đạo, sau bơm đầy bàng quang chất lỏng - Với ống soi đặc biệt, luồn ống thơng vào niệu quản, để lấy mẫu nước tiểu riêng từ thận, bơm thuốc cản quang vào niệu quản để chụp bể thận ngược dòng (được định trường hợp chụp niệu đồ tĩnh xix mạch mà thận không ngấm thuốc, sử dụng lâm sàng), bóng bàng quang rõ bơm loại thuốc - Niệu đạo nữ ngắn thằng niệu đạo nam nên việc nội soi thăm khám niệu đạo nữ dễ thực so với nam giới Hình 11: Nội soi bàng quang thăm khám, tán sỏi, cắt u [3] 6.2 Chấn thương bàng quang Bàng quang bảo vệ có khung chậu bao quanh, chấn thường bàng quang xảy có đụng, va chạm nhanh với vật tù, xe cán nhanh qua, có rơi từ nơi cao xuống cú đánh trực tiếp vào bàng quang Hai chế thường gặp, liên quan đến dạng lâm sàng vỡ bàng quang: - Chấn thương bụng kín, chấn thương vùng hạ vị bàng quang căng (thường bệnh nhân uống nhiều rượu bia): vỡ bàng quang phúc mạc - Chấn thương bụng kín, chấn thương vùng hạ vị có gãy cành mu xương chậu, xương gãy chọc vào làm thủng, vỡ bàng quang: vỡ bàng quang phúc mạc xx - Chấn thương nặng: tổn thương vỡ bàng quang phúc mạc Chấn thương gây đụng dập bàng quang, thường cần xử trí nội khoa Hình 12: Cơ chế chấn thương bàng quang [7]  Xử trí: Điều trị ngoại khoa Tại bệnh viện Chợ Rẫy, mổ