Khảo sát giải phẫu trần xoang sàng, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát hình dạng, đo độ sâu hố khứu giác theo phân loại keros, ứng dụng kết quả vào phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nghiên cứu tiến hành khảo sát 400 trần xoang sàng trên CT tại trung tâm Medic TP.HCM.

KHẢO SÁT GIẢI PHẪU TRẦN XOANG SÀNG, ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

Ngô Văn Phan*, Nguyễn Hữu Dũng**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Trần sàng là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang và trần sàng cũng

là nơi thông thường nhất của tai biến vỡ sàn sọ do phẫu thuật nội soi mũi xoang

Mục tiêu: Khảo sát hình dạng, đo độ sâu hố khứu giác theo phân loại Keros, ứng dụng kết quả vào phẫu

thuật nội soi mũi xoang

Phương pháp: Khảo sát 400 trần xoang sàng trên CT tại trung tâm Medic TP.HCM,Sử dụng phần mềm

vitrea 2 Ứng dụng vào phẫu thuật nội ở 40 bệnh nhân tại bệnh viện TMH TPHCM

Kết quả: Khảo sát độ sâu của hố khứu giác trên 400 trần sàng mỗi bên tại Trung tâm Medic: Keros I chiếm

21,5%, Keros II chiếm 78% ,Keros III chiếm 0,5% khoảng cách từ gai mũi trước đến nền sọ trên mặt sagittal xiên (oblique): Từ gai mũi trước đến ngách trán: 59,3±4,9mm, Từ gai mũi trước đến bóng sàng: 57,4±4,5mm,

Từ gai mũi trước đến trần sàng nơi tiếp giáp xoang sàng và xoang bướm: 67,6±4,4mm Khảo sát độ dốc nền sọ sàng trên mặt phẳng sagittal trên mỗi đoạn 1/4: vùng nền sọ sàng trước bên phải thấp hơn bên trái có ý nghĩa thống kê: 50,3mm bên phải so với bên trái 51mm, p= 0,00; 48,5mm so với 48,9mm, p=0,00.Vùng sọ sàng sau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên phải và bên trái Vùng sọ sàng trước hình dạng trần sàng và

độ dốc nền sọ thay đổi rất lớn và bất đối xứng hai bên.Trần sàng sau hình dạng và độ dốc nền sọ ít thay đổi và cũng tương đối hằng định giữa bên phải và bên trái

Kết luận: Sự bất đối xứng và những thay đổi vùng sọ sàng là kiến thức hữu ích giúp cho phẫu thuật viên

tránh những tai biến trong phẫu thuật

Từ khóa : Trần sàng, phẫu thuật nội soi mũi xoang

ASSTRACT

THE ROOF OF THE ETHMOIDAL LABYRINTH SURVEY, APPLICATION

IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY

Ngo Van Phan, Nguyen Huu Dung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 175 - 183

Background: The ethmoid roof is a critical anatomic landmark in endoscopic sinus surgery and is a common

site of complications involving iatrogenic disruptions of the skull base Serious event in endoscopic sinus surgery

is the flow of cerebrospinal fluid, meningeal and brain lesions, meningitis after surgery, even death that most hurt

by the ethmoid roof and lateral lamella of the cribriform plate

Objective: Survey shape of the roof of the ethmoidal labyrinth: Measuring the depth of the olfactory;

Applying the results of endoscopic nasal sinus surgery

Methods: Bilateralmeasurements were in 200 consecutive sinus CT scans using vetre II software at Medic

center Application to endoscopic sinus surgery in 40 patients at ENT hospital HCM city

* Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, ** Bộ môn Tai Mũi Họng, trường ĐHYD Tp HCM

Tác giả liên lạc: BSCK2 Ngô Văn Phan ĐT: 0913642233, Email: bsngovanphan@yahoo.com.vn

Result: We categorized our data using the classic Keros classification: Keros I accounted 21.5%; Keros II

accounted 78%; Keros III accounted 0.5% The distance from the nasal spine to the skull base (meansd mm) at nasofrontal recess, bull ethmoidalis and the junction of sphenoethmoid levels were 58.9 4.9, 57.4 4.5 and 67.5

4.4 respectively.the slope of the skull base in each quadrant was then estimated and compared between right and left sides: the right side showed significantly lower skull base heights in the anterior ethmoid compared with left side (50.3 mm versus 51 mm p= 0.00;48.5 versus 48.9 mm,p=0.00) The anterior ethmoid roof had greater asymmetries of height compared with the posterior ethmoid roof which was fairly constant

Conclusion: Understanding potential asymmetries and variations of the skull base contour may assist the

endoscopic surgeon in avoiding surgical complications

Key words: The ethmoid roof, endoscopic sinus surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị bệnh

lý viêm mũi xoang mạn tính dai dẵng không

đáp ứng với điều trị nội khoa và một số các tình

trạng bệnh lý như mucocele, tắc cửa mũi sau,

polype mũi, u tuyến yên hay u cận tuyến yên,

giải áp thần kinh thị, cầm máu trong chảy máu

mũi và chảy nước mắt do tắc ống lệ tỵ

Mặc dù tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật

nội soi thì thấp Nhưng cũng có những biến

chứng nghiêm trọng như tụ máu trong ở mắt,

song thị, giảm thị lực hay mù mắt, nghiêm trọng

hơn nữa là chảy dịch não tủy, tổn thương màng

não, não và viêm màng não sau mổ, thậm chí tử

vong mà hầu hết do tổn thương trần sàng và lá

bên mãnh sàng

Trần sàng là cấu trúc nằm ở sâu và xương

rất mỏng nên việc nghiên cứu trên xác rất khó

khăn CT là hướng đi của nhiều tác giả trên thế

giới để khảo sát cấu trúc trần sàng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp

Đối tượng nghiên cứu

Nhóm khảo sát cộng đồng (Trung tâm

Medic TP HCM)

Đối tượng nghiên cứu chúng tôi là tất cả

bệnh nhân trên 18 tuổi chụp MSCT mũi xoang

Tiêu chí loại trừ

Có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương ở

xoang cạnh mũi hay ở sàn sọ, bất thường bẩm sinh khối sọ mặt

Nhóm ứng dụng phẫu thuật

Bệnh nhân > 18 tuổi bị viêm mũi xoang mạn, phẫu thuật nội soi tại BV Tai Mũi Họng TP HCM

Cỡ mẫu

Nhóm khảo sát cộng đồng: 200 ca (tương đương 400 trần sàng mỗi bên)

Nhóm ứng dụng ở những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có chỉ định phẫu thuật: 40 ca phẫu thuật nội soi mũi xoang

Tiến hành nghiên cứu

Phương tiện, dụng cụ

Nhóm khảo sát cộng đồng

Máy MSCT Toshiba aquilion 64 lát cắt Máy vi tính workstation để xử lý chụp bệnh nhân cho ra dữ liệu thô Cùng với phần mềm Vitrea 2 để xử lý hình ảnh in phim, lưu trữ

Dữ liệu đọc kết quả của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để đối chiếu kết quả nghiên cứu Đĩa CD Rom lưu các dữ liệu hình ảnh

Nhóm ứng dụng phẫu thuật ở những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có chỉ định phẫu thuật

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân, máy nội soi mũi xoang

Tiến hành nghiên cứu nhóm khảo sát cộng đồng trên máy MSCT Toshiba Aquilion 64 lát cắt và phần mềm Vitrea 2

Đánh giá độ sâu của hố khứu giác, từng bên theo phân loại của Keros: Keros loại I (0- 3 mm),

Keros loại II (4 -7mm), Keros loại III (8-16mm)

Độ sâu của hố khứu giác được xác định

chiều cao dài nhất của lá bên mảnh sàng (mảnh

thủng xương sàng) trên các lát cắt coronal

Đánh giá hình dạng trần xoang sàng, vị trí

của mảnh sàng và trần xoang sàng tương quan

với sàn hốc mắt Chọn mặt phẳng cắt ngang

trung tâm thần kinh dưới ổ mắt như là mặt

phẳng tham chiếu đại diện cho sàn hốc mắt

Ba điểm được chọn như là điểm tham chiếu

tại sàn sọ: điểm trần sàng trong là điểm kéo dài

về phía trong của trần xoang sàng tiếp giáp lá

bên của mảnh sàng, điểm trần sàng bên được

xác định bởi giao điểm đường thẳng đứng tiếp

tuyến với bờ trong ổ mắt với trần xoang sàng,

điểm hố khứu giác

Chiều cao trần sàng trong (CCTST) = chiều

dài từ điểm trần sàng trong thẳng góc đến điểm

nằm trên mặt phẳng cắt ngang trung tâm thần

kinh dưới ổ mắt

Chiều cao trần sàng bên (CCTSB) = chiều dài

từ điểm trần sàng ngoài thẳng góc đến điểm

trên mặt phẳng cắt ngang trung tâm thần kinh

dưới ổ mắt

Chiều cao mảnh sàng (CCMS) = chiều dài từ

điểm hố khứu giác thẳng góc đến điểm nằm trên

mặt phẳng đi qua trung tâm thần kinh dưới ổ

mắt

Chiều cao mảnh thủng xương sàng = chiều

cao trần sàng trong - chiều cao mảnh sàng

Đặc trưng hình dạng trần sàng = chiều cao

trần sàng bên - chiều cao trần sàng trong

Các khoảng cách trên được đo trần xoang

sàng phía trước, phía sau và cả hai bên

Trần sàng phía trước được đo tại lát cắt

coronal đầu tiên thấy rõ mảnh sàng (cắt từ trước

ra sau)

Trần sàng phía sau được đo tại lát cắt

coronal cuối cùng thấy rõ được mảnh sàng

Khoảng cách từ hố khứu giác đến mặt phẳng cắt ngang thần kinh dưới ổ mắt

Đánh giá trần sàng trong chọn lớp cắt sagittal oblique là mặt phẳng đi qua bờ trước gai mũi cắt qua bóng sàng ngách trán, tạo với mặt phẳng midsagittal một góc 10 độ

Mặt phẳng coronal cắt qua bóng sàng ta chọn mặt phẳng sagittal oblique

Trên mặt phẳng sagittal oblique cắt qua vùng ngách trán, chọn 3 điểm trên nền sọ : Điểm 1: Ngách trán tiếp nối với nền sọ Điểm 2: Bờ sau bóng sàng

Điểm 3: Nơi tiếp giáp xoang sàng và xoang bướm

Từ bờ trước gai mũi trước nối 3 điểm trên

Đo cả bên phải và bên trái

Đo khoảng cách từ gai mũi trước đến 3 điểm trên nền sọ

Đánh giá độ dốc của sàng sọ

Trên mặt phẳng sagittal đi qua ngách trán, động mạch sàng trước : chọn trên nền sọ hai điểm:

Điểm 1 là vùng động mạch sàng trước (ống xương chứa động mạch sàng trước ở chổ bám của mảnh nền thứ hai tức bóng sàng hoạt mảnh nền thứ ba tức cuốn mũi giữa dọc theo nền sọ) Điểm 5 là nơi tiếp giáp xoang sàng và xoang bướm

Chọn mặt phẳng tham chiếu cắt ngang sàn mũi sau đó nối điểm 1 và điểm 5 trên nền sọ vuông góc mặt phẳng cắt ngang sàn mũi tương ứng là điểm 1’và 5’ chọn trên đoạn 1’và 5’ điểm 2’, 3’, 4’ tương ứng với 1/4, 1/2, 3/4 của đoạn thẳng 1’ và 5’ từ những điểm 2’, 3’, 4’ kẻ vuông góc với mặt phẳng sàn mũi cắt nền sọ ở 2, 3, 4

đo chiều cao từng đoạn trên , từ đó đánh giá độ

dốc nền sọ Đo cả bên phải và bên trái

Đo độ dốc của nền sọ

Nhóm 50 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có

chỉ định phẫu thuật

Trước mổ: Bệnh nhân có nội soi chẩn đoán

Chụp CT scan trước mổ : khảo sát sơ lược về độ

sâu hố khứu giác, hình dạng trần xoang sàng

Khi phẫu thuật: Nhận diện các mốc: động

mạch sàng trước, lá bên mảnh sàng, trần xoang

sàng Ứng dụng các số liệu về khoảng cách thu

được ở nhóm khảo sát cộng đồng trong lúc mổ

nội soi

Sau mổ: Ghi nhận các tai biến do phẫu thuật

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Hình ảnh CT thu được từ tất cả các lát cắt

axial, coronal, sagittal chúng tôi kiểm tra và bàn

luận với bác sĩ chuẩn đoán hình ảnh để chọn

hay loại bỏ mẫu

Sử dụng chương trình SPSS 16.0 để xử lý và

phân tích số liệu nguyên

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Khảo sát trần xoang sàng trên MSCT 64 lát

cắt tại trung tâm Medic TP HCM

Tổng số đối tượng được khảo sát 200 ca (400

bên trần xoang sàng) trong đó nam là 100, chiếm

50%, nữ là 100, chiếm 50% Tuổi lớn nhất là 81,

nhỏ nhất 18

Bảng 1 Chia độ sâu hố khứu giác theo Keros (n =

400)

Độ sâu hố khứu giác 0 Phải Trái Tỉ lệ% p Tỉ lệ % t

Keros II chiếm đa số 78,5%, Keros III rất ít chỉ có 0,5% Qua khảo sát thống kê độ sâu trung bình hố khứu giác bên phải: 3.76mm, bên trái 3,88 mm Độ sâu hố khứu giác bên trái lớn hơn bên phải có ý nghĩa thống kê (wilcoxon signed ranks test)

Khảo sát trần sàng trước trên mặt cắt Coronal

Bảng 2 Chiều cao mảnh thủng và chiều cao đặc

trưng trần sàng bên ở sàng trước

Mốc giải phẫu

Trung bình

Phải (X±s)

mm

Trái (X±s)

mm

Nam (X±s)

mm

Nữ (X±s)

mm

Chiều cao mảnh thủng xương sàng

3,3 ± 1,0

3,11 ± 1,06

3,40 ± 1,09

3,36 ± 1,06

3,15 ± 1,08 Chiều cao đặc

trưng trần sàng bên

6,2 ± 2,0

6,1 ± 2,0

6,3 ± 2,0

6,34 ± 2,00

5,82 ± 1,97 Chiều cao mảnh thủng xương sàng trước = CCTSTT – CCMS

Chiều cao đặc trưng trần sàng bên = CCTSB – CCTST

Khi so sánh trần sàng bên phải và bên trái chúng tôi nhận thấy bên trái cao hơn bên phải

có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 (phép kiểm phi tham số wilcoxon) Chiều cao mảnh thủng xoang sàng trước ở nam cao hơn nữ khác biệt có

ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số mann-whitney u)

Khi so sánh bên phải và bên trái thấy chiều cao trần sàng bên trước trái cao hơn bên phải có

ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số wilcoxon)

Khi so sánh chiều cao trần sàng bên trước giữa nam và nữ thấy chiều cao trần sàng bên trước ở nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số mann-whitney u) chiều cao đặc trưng hình dạng trần sàng phía trước là 6,3mm ± 2,0mm

1’ 2’

Khảo sát trần sàng trên sau mặt phẳng Coronal

Bảng 3 Chiều cao mảnh thủng xương sàng và hình dạng đặc trưng trần sàng sau

Mốc giải phẫu Trung bình Phải (X±S) mm Trái (X±s)mm Nam (X±s)mm Nữ (X±s) mm

CCMTXSS : Chiều cao mảnh thủng xương sàng sau; CCĐTTSS : Chiều cao đặc trưng trần sàng sau

Chiều cao mảnh thủng xoang sàng sau bên

phải và bên trái gần bằng nhau và không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi

tham số wilcoxon)

Đặc biệt có 17/400 trường hợp chiều cao trần sàng bên thấp hơn chiều cao mảnh thủng xương sàng

Khảo sát trần sàng trong trên mặt phẳng sagittal xiên

Bảng 4 : Khoảng cách từ gai mũi trước đến ngách trán, bóng sàng, ngách sàng bướm

Khoảng cách từ gai mũi trước đến Trung bình

(X±S)mm

Phải (X±S)mm

Trái (X±S)mm

Nam (X±S)mm

Nữ (X±S)mm

P=0,00

P=0,01

P=0.15

Khảo sát độ dốc của nền sọ

Bảng 5 Độ dốc nền sọ sàng trên mặt phẳng sagittal

Khảo sát độ dốc nền sọ trên mặt phẳng sagittal

TB (X±S)mm

TB bên phải (X±S)mm

TB bên trái (X±S)mm Giá trị P

TB ở nữ (X±S)mm

TB ở nam (X±S)mm

Kết quả ứng dụng trong phẫu thuật trên

bệnh nhân tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu

40 ca (80 bên trần xoang sàng): nam: 19

(50%), nữ: 21 (50%)

Các triệu chứng cơ năng

Bảng 6 Tỉ lệ xuất hiện của các triệu chứng cơ năng

Triệu chứng Số bệnh nhân Tần suất %

Trong 40 bệnh nhân khảo sát có 3 triệu chứng cơ năng: nhức đầu, nghẹt mũi, vướng đàm xuất hiện với tần suất cao trên 80%

100% bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai mũi họng TP Hồ Chí Minh đều được nội soi mũi xoang trước mổ và chụp CT Scanner

Chẩn đoán trước mổ

Bảng 7 Chẩn đoán trước mổ

Chẩn đoán trước mổ Số bệnh nhân Ti lệ %

Trong số 40 bệnh nhân của chúng tôi thì

viêm xoang mạn tính có polype chiếm 70%

trong đó 7 bệnh nhân đã được phẫu thuật mũi

xoang trước đây

Bảng 8 Các loại phẫu thuật trên bệnh nhân

Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tần suất (%)

Mở lỗ thông xoang hàm

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh

nhân được phẫu thuật nội soi có hướng dẫn

hình ảnh IGS

Thời gian nằm viện

Tính từ ngày phẫu thuật trong nhóm bệnh

nhân trong nghiên cứu chúng tôi là 5 ngày (từ 3-

7 ngày)

Các tai biến phẫu thuật

Bảng 9 Các loại tai biến phẫu thuật

Loại tai biến Số lượng Tỉ lệ

Biến chứng trong khi mổ và sau mổ: chúng

tôi không phát hiện tổn thương sàn sọ, chảy

dịch não tuỷ trong lúc phẫu thuật cũng như sau

phẫu thuật đến ngày xuất viện, chỉ một trường

hợp chảy máu sau rút meche được nội soi đốt

cầm máu

BÀN LUẬN

Các mốc giải phẫu của trần xoang sàng,

ứng dụng trong phẫu thuật nội soi được

khảo sát tại Trung tâm Medic

Độ sâu hố khứu giác

Đại đa số bệnh nhân trong lô nghiên cứu

chúng tôi tại Trung tâm Medic đến chủ yếu

chụp kiểm tra sức khoẻ chứ không hẳn là do bệnh lí mũi xoang do vậy có thể xem các mốc giải phẫu trần xoang sàng của chúng tôi khảo sát mang tính đại diện cộng đồng Số lượng bệnh nhân khảo sát 200 tương đương 400 trần sàng mỗi bên trong đó 100 nam và 100 nữ Trong những nghiên cứu trước đây sử dụng

CT scanner để đánh giá độ cao của mảnh thủng xương sàng, hình dạng trần sàng thường chỉ đo một vị trí Có tác giả cho rằng CT coronal trực tiếp là tiêu chuẩn vàng xem xét giải phẫu trần xoang sàng tuy nhiên nền sọ thiết diện có độ dốc từ trước ra sau do vậy chúng tôi đánh giá trần xoang sàng và độ dốc nền sọ tại nhiều vị trí trên cả mặt phẳng coronal và mặt phẳng sagittal

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng có sự thay đổi rất lớn về hình dạng trần sàng trước, độ dốc của sàn sọ trước, sự thay đổi rất lớn này xảy ra giữa các cá nhân, bên phải và bên trái trên cùng một cá nhân

Do vậy, trước khi phẫu thuật ở sàng sọ trước phải đánh giá trên từng bệnh nhân một cách kỹ càng về hình dạng trần sàng cũng như độ dốc sàn sọ trước nhằm hạn chế tối đa tổn thương nền sọ trước gây tổn thương não, dò dịch não tuỷ gây viêm màng não tái phát sau mổ Trần sàng sau hình dạng và độ dốc nền sọ ít thay đổi giữa các cá nhân và cũng tương đối hằng định giữa bên phải và bên trái trên cùng một cá nhân

do vậy những mốc phẫu thuật ở trần sàng sau

có thể tin dùng được trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Dù cho cơ chế cho sự khác biệt này thì chưa được biết

Một khả năng có thể là sự thay đổi vốn có bẩm sinh ở trong giai đoạn phát triển phôi thai của mê đạo sàng trước Có thay đổi lớn về sự lộn vào lộn ra mà xảy ra trong trong giai đoạn tạo khoang khí ở sàng trước có thể góp phần tạo

ra sự thay đổi về độ cao và độ dốc của nền sọ trước

Trái ngược với xoang sàng trước sự phát triển của xoang bướm xảy ra muộn ở tháng thứ

ba của sự phát triển phôi thai niêm mạc (màng

nhày) lồng vào và tạo thành cái túi mà thuật

ngữ gọi là ngách đài sàng và cuối cùng ngách

này được bao quanh bởi xương sau đó sự khí

hoá sau sinh bắt đầu trong năm thứ hai và thứ

ba (4,5,6)

Vì quá trình hình thành và thông khí trần

sàng sau xảy ra muộn, sự lộn vào lộn ra ít thay

đổi được xem có mối liên hệ đến sự tương đối

hằng định ở vùng này

Hơn nữa số lượng tế bào thông khí sàng sau

và xoang bướm thì ít có thể có liên quan đến

mức độ ít thay đổi ở sàng sau

Nền sọ bên phải thấp hơn bên trái ở nền sọ

trước Những nghiên cứu trước đây cũng có báo

cáo sự bất đối xứng của trần sàng:

Lebowitz và cộng sự hoàn tất xem xét hồi

cứu một loạt ca trên CT coronal xoang và sau đó

đo xác định độ cao và hình dáng trần sàng để

xác định sự bất đối xứng bên phải và bên trái

trong 200 ca CT và thấy rằng có 9,5% có sự khác

biệt bên phải và bên trái Phần lớn trong số này

(63,2%) thì thấp hơn ở bên phải

Dessi và cộng sự cũng xác định chiều cao

nền sọ thấp hơn về bên phải là 8,6% trong một

khảo sát 150 ca CT xoang

Trái lại Jones và cộng sự không tìm thấy sự

bất đối xứng về hình dạng và chiều cao của nền

sọ sàng bên phải và bên trái có ý nghĩa thống kê

trong 151 ca CT coronal xoang

Các nghiên cứu trước đây trong đó nghiên

cứu sâu về số đo chiều coronal của xoang sàng

mà khoảng cách của trần xoang sàng trên CT

sagittal ít được đề cập Phân tích các số đo trên

mặt cắt sagittal cung cấp thông tin quan trọng

về tần xuất thay đổi chiều cao của nền sọ mà

khó có thể đánh giá đơn thuần trên chiều

coronal Hiểu rõ mối quan hệ giải phẫu phức

tạp và sự thay đổi có ý nghĩa là qui tắc tránh

biến chứng tổn thương sàn sọ trong phẫu thuật

nội soi (ess) khi sự thay đổi giải phẫu này xảy

ra, tổn thương nội sọ dường như xảy ra về bên

có vị trí trần sàng thấp hơn do vậy khi thủng hố

sàng sẽ gây dò dịch não tuỷ, viêm màng não tái

phát giai đoạn sau mổ (Dessi, Moulin, Triglia, Zanaret $ Cannoni,1994: Stemmberger 1991: Terrir, Ruefenacht, và Poscellini, 1985) Một phẫu thuật

viên thuận tay phải đứng bên tay phải bệnh nhân trong lúc phẫu thuật có thể quan sát rõ ràng cấu trúc của xoang bên trái hơn là bên phải Vào khoảng 2/3 số người có vùng sọ mặt bên

trái lớn hơn bên phải (Burke, 1971; Lunds trom, 1961.) Tần suất này cũng tương đương phần trăm số người thuận tay phải (Annett 1985.) ,

một sự kết hợp của độ rộng vùng sọ mặt người

và tay thuận được báo cáo trước đây (Dane, Ersoz, Gumustekin, Polat $ Dastan 2004

Kizilkaya và cộng sự (9) nghiên cứu trong 128 bệnh nhân thấy rằng:

Những người thuận tay phải có trần sàng bên trái cao hơn bên phải có ý nghĩa thống kê Những người thuận tay trái thì có trần sàng bên phải cao hơn bên trái có ý nghĩa thống kê Những người thuận hai tay có trần sàng bên phải bằng bên trái

Mối liên quan giữa thuận tay đối với mắt, tai hay những kích thước vài vùng của sọ mặt như kích thước của mê đạo sàng, chiều cao của trần sàng nên được nghiên cứu nhiều hơn trong tương lai

Việc nghiên cứu giải phẫu ở người xác định những mốc phẫu thuật nhằm giảm tối đa những biến chứng đặc biệt là các tổn thương do thầy thuốc gây ra Sự hạn chế trong nghiên cứu chúng tôi là chỉ khảo sát đơn thuần trên CT scanner vì đây cũng là một khảo sát gián tiếp Cần phải nghiên cứu trên xác đặc biệt là xác tươi

có giá trị chuẩn xác trong nghiên cứu phẫu thuật, tuy nhiên rất khó có đủ số lượng xác để

đủ cỡ mẫu để có giá trị thống kê và đại diện cho dân số

Mặt khác, trần sàng là những cấu trúc xương mỏng nằm rất sâu do vậy khảo sát khó khăn cần

có chuyên gia nhiều kinh nghiệm Những năm gần đây với sự phát triển của CT đa lát cắt và các phần mềm thông minh tái tạo hình ảnh 3 chiều giúp cho quan sát đo đạc dễ dàng hơn Đã

có vài nghiên cứu vừa khảo sát trên xác vừa

khảo sát trên CT đa lát cắt có trợ giúp vi tính thì

nhận thấy có kết quả gần tương đồng rất thú vị

Ứng dụng vào phẫu thuật nội soi trên

bệnh nhân

Do thời gian có hạn chúng tôi chỉ thu thập

mẫu trên 40 bệnh nhân bị bệnh lí mũi xoang có

chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang tại BV

TMH TP.HCM trong đó có 21 nữ, 18 nam vì vậy

trong mẫu nghiên cứu này chưa đại diện được

cho tất cả bệnh nhân bị bệnh lí mũi xoang

Tất cả bệnh nhân đều được nội soi mũi

xoang chẩn đoán và chụp CT scanner trước mổ

Chúng tôi khảo sát CT Scanner trên từng bệnh

nhân giống như những bệnh nhân đã khảo sát ở

cộng đồng (Trung tâm Medic) Tuy nhiên ở

nhân những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có

polype hay ở những bệnh nhân mổ lại có những

mốc giải phẫu trên CT Scanner không rõ ràng

chúng tôi tham khảo số liệu đã khảo sát trên

cộng đồng

Hố khứu giác: trong lô nghiên cứu trong

cộng đồng cũng như trên bệnh nhân có chỉ định

phẫu thuật đa phần là Keros II từ 3 đến 7mm, tất

cả các thao tác nạo sàng chúng tôi thực hiện bên

ngoài chân bám cuốn mũi giữa

Khi thực hiện phẫu thuật vào ngách trán,

bóng sàng hay đến xoang bướm chúng tôi

không có điều kiện để đo từng số liệu cụ thể

trong lúc phẫu thuật trên bệnh nhân Chúng tôi

đánh số an toàn trên ống nội soi từ gai mũi

trước đến ngách trán, bóng sàng và ngách sàng

bướm

Kỹ thuật mổ sàng: Chúng tôi chọn kỹ thuật

mổ sàng từ trước ra sau Sau khi mở mỏm móc

xác định lỗ thông xoang hàm, mở rộng lỗ thông

xoang hàm nếu có bệnh lý ở xoang hàm hay

phức hợp lỗ thông khe bờ trên lỗ thông xoang

hàm tương ứng sàn ổ mắt (trên mặt phẳng axial

đi qua thần kinh dưới ổ mắt phẫu thuật viên có

thể ước lượng khoảng cách từ sàn ổ mắt đến

trần xoang sàng thông qua các số liệu đã đo

khoảng cách từ sàn ở mắt đến trần sàng trên CT

coronal) Khi mở bóng sàng chúng tôi mở trực

tiếp qua lỗ thông tự nhiên của tế bào nội bóng ở

rãnh sau sau bóng Nếu không phát hiện được

lỗ thông thì mở phần trong dưới của bóng sàng sau khi lấy bỏ bóng sàng đến mảnh nền khoảng cách an toàn từ gai mũi trước đến bóng sàng dựa vào số đo trên CT bệnh nhân (tham khảo số

đo trên cộng đồng) sau khi đến trần bóng sàng định vị ống sàng trước, phẫu thuật viên có thể lấy các vách tế bào sàng đến tận trần xoang sàng Trong trường hợp cần thiết mở ngách trán thì ngách trán thường tìm thấy ở bờ trước trên bóng sàng tham khảo số đo từ gai mũi trước đến ngách trán trên bệnh nhân (hay số liệu trong cộng đồng) Sau ngách trán vài mm là ống sàng trước

Khi phẫu thuật vào sàng sau qua mảnh nền phần đứng ngang của cuốn mũi giữa đến ngách sàng bướm ứng dụng khoảng cách từ gai mũi trước đến trần sàng ở ngách sàng bướm trên bệnh nhân (hay số liệu trên cộng đồng) khi phẫu thuật nạo sàng từ trước ra sau phẫu thuật viên ghi nhớ độ dốc nền sọ tránh thủng nền sọ sàng Chênh lệch số đo hai bên trần xoang sàng trên cùng bệnh nhân Trong phần lớn trường hợp có số đo chênh lệch nhau từ 1- 2 mm chênh lệch từ 2- 5mm ít gặp nhưng cũng có trường hợp chênh lệch trên 5 mm do vậy phải nghiên cứu kỹ từng bên kỹ càng trước khi phẫu thuật

Vì điều kiện thời gian quá ngắn (10 tháng) chúng tôi không có điều kiện khảo sát sâu hơn

về ứng dụng phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân như cở mẫu phải lớn (bằng lô khảo sát cộng đồng) và đo đạc trực tiếp trong lúc phẫu thuật

để đối chiếu so sánh thống kê với lô cộng đồng

về CT hay so sánh số đo trong lúc phẫu thuật và

số liệu đã đo trên CT

Nhóm mổ nội soi của chúng tôi không phát hiện có tổn thương sàn sọ hay chảy dịch não tuỷ Theo tài liệu y văn biến chứng dò dịch não tuỷ có thể xuất hiện sau hai năm nhưng chúng tôi không thể theo dõi sau mổ lâu hơn vì không

có điều kiện thời gian

KẾT LUẬN

Các mốc giải phẫu quan trọng có vai trò hướng dẫn phẫu thuật viên trong khi phẫu

thuật tránh đi lạc hướng và hạn chế tối đa

những biến chứng Trần sàng là một cấu trúc

giải phẫu quan trọng, nằm ở sâu và phức tạp

thay đổi rất nhiều giữa các cá nhân và thường

bất đối xứng trên cùng cá nhân

Khảo sát độ sâu của hố khứu giác trên 400

trần sàng mỗi bên của nghiên cứu chúng tôi ở

Trung tâm Medic thấy rằng: Keros I chiếm

21,5% ; Keros II chiếm 78% ; Keros III chiếm

0.5%

Qua khảo sát chúng tôi nhận thấy rằng ở

vùng sọ sàng trước thay đổi rất lớn gữa các cá

nhân và bất đối xứng hai bên trên cùng một cá

nhân trong đó bên phải thấp hơn bên trái có ý

nghĩa thống kê

Khi phẫu thuật ở sàng sọ trước phải đánh

giá trên từng bệnh nhân một cách kỹ càng về

hình dạng trần sàng cũng như độ dốc sàn sọ

trước nhằm hạn chế đối đa tổn thương nền sọ

trước gây tổn thương não, dò dịch não tuỷ gây

viêm màng não tái phát sau mổ

Trần sàng sau hình dạng và độ dốc nền sọ ít

thay đổi giữa các cá nhân và cũng tương đối

hằng định giữa bên phải và bên trái trên cùng

một cá nhân do vậy những mốc phẫu thuật ở

trần sàng sau có thể tin dùng được trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Đình Bảng (2002), Chụp cắt lớp (CT) mũi xoang, Tài

liệu tham khảo chuyên khoa Tai Mũi Họng, Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, tr 15-17

2 Phạm Đăng Diệu, Giải Phẫu Đầu-Mặt-Cổ, Nhà xuất bản Y Học

(2010), tr 20-30

3 Phạm Ngọc Hoa (2003), Đọc phim CT chấn thương sọ não, Đại

học y dược TP HCM, bộ môn chẩn đoán hình ảnh,tr 7-13

4 Phạm Kiên Hữu, Phẫu thuật nội soi mũi xoang, qua 213

trường hợp mổ tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Luận án

Tiến sĩ Y Học, Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, năm

2000, tr 33-64

5 Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2005), Nghiên cứu các điểm mốc giải

phẫu xoang sàng ở người Việt Nam, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học

Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr 5-55

6 Lâm Huyền Trân, Phẫu thuật chỉnh hình xoang trán qua nội

soi Luận án Tiến sĩ Y Khoa, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh,

2006, tr 34-62

7 Arikan et al, “The analysis of anterior skull base from two

different perspectives: coronal and reconstructed sagittal computed tomography” Rhinology, 43, 115-120, 2005

8 Citardi et al, “Lateral Lamella of the Cribriform Plate” arch

Otolaryngol Head Ne Surg 2008; 134(3):285-289

9 Kizlkaya Et al (2006),“ Asymmetry of the height of the ethmoid roof in relationship to handedness”.Laterality,2006, 11(4), 297-303

10 Stammberger H Endoscopic anatomy of lateral wall and ethmoidal sinuses In : Stemmberger H, Hawke M, editors Essentials of funtional endoscopis sinus surgery St Louis: Mosby-Year Book; 1993.p 13-42