Khảo sát giải phẫu trần xoang sàng, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát hình dạng, đo độ sâu hố khứu giác theo phân loại keros, ứng dụng kết quả vào phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nghiên cứu tiến hành khảo sát 400 trần xoang sàng trên CT tại trung tâm Medic TP.HCM.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT GIẢI PHẪU TRẦN XOANG SÀNG, ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Ngô Văn Phan*, Nguyễn Hữu Dũng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trần sàng mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi mũi xoang trần sàng nơi thông thường tai biến vỡ sàn sọ phẫu thuật nội soi mũi xoang Mục tiêu: Khảo sát hình dạng, đo độ sâu hố khứu giác theo phân loại Keros, ứng dụng kết vào phẫu thuật nội soi mũi xoang Phương pháp: Khảo sát 400 trần xoang sàng CT trung tâm Medic TP.HCM,Sử dụng phần mềm vitrea Ứng dụng vào phẫu thuật nội 40 bệnh nhân bệnh viện TMH TPHCM Kết quả: Khảo sát độ sâu hố khứu giác 400 trần sàng bên Trung tâm Medic: Keros I chiếm 21,5%, Keros II chiếm 78% ,Keros III chiếm 0,5% khoảng cách từ gai mũi trước đến sọ mặt sagittal xiên (oblique): Từ gai mũi trước đến ngách trán: 59,3±4,9mm, Từ gai mũi trước đến bóng sàng: 57,4±4,5mm, Từ gai mũi trước đến trần sàng nơi tiếp giáp xoang sàng xoang bướm: 67,6±4,4mm Khảo sát độ dốc sọ sàng mặt phẳng sagittal đoạn 1/4: vùng sọ sàng trước bên phải thấp bên trái có ý nghĩa thống kê: 50,3mm bên phải so với bên trái 51mm, p= 0,00; 48,5mm so với 48,9mm, p=0,00.Vùng sọ sàng sau khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê bên phải bên trái Vùng sọ sàng trước hình dạng trần sàng độ dốc sọ thay đổi lớn bất đối xứng hai bên.Trần sàng sau hình dạng độ dốc sọ thay đổi tương đối định bên phải bên trái Kết luận: Sự bất đối xứng thay đổi vùng sọ sàng kiến thức hữu ích giúp cho phẫu thuật viên tránh tai biến phẫu thuật Từ khóa : Trần sàng, phẫu thuật nội soi mũi xoang ASSTRACT THE ROOF OF THE ETHMOIDAL LABYRINTH SURVEY, APPLICATION IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Ngo Van Phan, Nguyen Huu Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 175 - 183 Background: The ethmoid roof is a critical anatomic landmark in endoscopic sinus surgery and is a common site of complications involving iatrogenic disruptions of the skull base Serious event in endoscopic sinus surgery is the flow of cerebrospinal fluid, meningeal and brain lesions, meningitis after surgery, even death that most hurt by the ethmoid roof and lateral lamella of the cribriform plate Objective: Survey shape of the roof of the ethmoidal labyrinth: Measuring the depth of the olfactory; Applying the results of endoscopic nasal sinus surgery Methods: Bilateralmeasurements were in 200 consecutive sinus CT scans using vetre II software at Medic center Application to endoscopic sinus surgery in 40 patients at ENT hospital HCM city * Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, ** Bộ môn Tai Mũi Họng, trường ĐHYD Tp HCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Ngô Văn Phan ĐT: 0913642233, Email: bsngovanphan@yahoo.com.vn Tai Mũi Họng 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Result: We categorized our data using the classic Keros classification: Keros I accounted 21.5%; Keros II accounted 78%; Keros III accounted 0.5% The distance from the nasal spine to the skull base (meansd mm) at nasofrontal recess, bull ethmoidalis and the junction of sphenoethmoid levels were 58.9 4.9, 57.4 4.5 and 67.5 4.4 respectively.the slope of the skull base in each quadrant was then estimated and compared between right and left sides: the right side showed significantly lower skull base heights in the anterior ethmoid compared with left side (50.3 mm versus 51 mm p= 0.00;48.5 versus 48.9 mm,p=0.00) The anterior ethmoid roof had greater asymmetries of height compared with the posterior ethmoid roof which was fairly constant Conclusion: Understanding potential asymmetries and variations of the skull base contour may assist the endoscopic surgeon in avoiding surgical complications Key words: The ethmoid roof, endoscopic sinus surgery xoang cạnh mũi hay sàn sọ, bất thường bẩm ĐẶT VẤN ĐỀ sinh khối sọ mặt Phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị bệnh Nhóm ứng dụng phẫu thuật lý viêm mũi xoang mạn tính dai dẵng không Bệnh nhân > 18 tuổi bị viêm mũi xoang mạn, đáp ứng với điều trị nội khoa số tình phẫu thuật nội soi BV Tai Mũi Họng TP trạng bệnh lý mucocele, tắc cửa mũi sau, HCM polype mũi, u tuyến yên hay u cận tuyến yên, giải áp thần kinh thị, cầm máu chảy máu Cỡ mẫu mũi chảy nước mắt tắc ống lệ tỵ Nhóm khảo sát cộng đồng: 200 ca (tương Mặc dù tỉ lệ biến chứng phẫu thuật nội soi thấp Nhưng có biến chứng nghiêm trọng tụ máu mắt, song thị, giảm thị lực hay mù mắt, nghiêm trọng chảy dịch não tủy, tổn thương màng não, não viêm màng não sau mổ, chí tử vong mà hầu hết tổn thương trần sàng bên mãnh sàng đương 400 trần sàng bên) Nhóm ứng dụng bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có định phẫu thuật: 40 ca phẫu thuật nội soi mũi xoang Tiến hành nghiên cứu Phương tiện, dụng cụ Nhóm khảo sát cộng đồng Trần sàng cấu trúc nằm sâu xương mỏng nên việc nghiên cứu xác khó khăn CT hướng nhiều tác giả giới để khảo sát cấu trúc trần sàng Máy vi tính workstation để xử lý chụp bệnh nhân cho liệu thô Cùng với phần mềm Vitrea để xử lý hình ảnh in phim, lưu trữ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dữ liệu đọc kết bác sĩ chẩn đốn hình ảnh để đối chiếu kết nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Nhóm khảo sát cộng đồng (Trung tâm Medic TP HCM) Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân 18 tuổi chụp MSCT mũi xoang Tiêu chí loại trừ Có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương 176 Máy MSCT Toshiba aquilion 64 lát cắt Đĩa CD Rom lưu liệu hình ảnh Nhóm ứng dụng phẫu thuật bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có định phẫu thuật Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang bệnh nhân, máy nội soi mũi xoang Tiến hành nghiên cứu nhóm khảo sát cộng đồng máy MSCT Toshiba Aquilion 64 lát cắt phần mềm Vitrea Đánh giá độ sâu hố khứu giác, bên theo phân loại Keros: Keros loại I (0- mm), Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Keros loại II (4 -7mm), Keros loại III (8-16mm) Độ sâu hố khứu giác xác định chiều cao dài bên mảnh sàng (mảnh thủng xương sàng) lát cắt coronal Khoảng cách từ hố khứu giác đến mặt phẳng cắt ngang thần kinh ổ mắt Đánh giá hình dạng trần xoang sàng, vị trí mảnh sàng trần xoang sàng tương quan với sàn hốc mắt Chọn mặt phẳng cắt ngang trung tâm thần kinh ổ mắt mặt phẳng tham chiếu đại diện cho sàn hốc mắt Đánh giá trần sàng chọn lớp cắt sagittal oblique mặt phẳng qua bờ trước gai mũi cắt qua bóng sàng ngách trán, tạo với mặt phẳng midsagittal góc 10 độ Ba điểm chọn điểm tham chiếu sàn sọ: điểm trần sàng điểm kéo dài phía trần xoang sàng tiếp giáp bên mảnh sàng, điểm trần sàng bên xác định giao điểm đường thẳng đứng tiếp tuyến với bờ ổ mắt với trần xoang sàng, điểm hố khứu giác Chiều cao trần sàng (CCTST) = chiều dài từ điểm trần sàng thẳng góc đến điểm nằm mặt phẳng cắt ngang trung tâm thần kinh ổ mắt Chiều cao trần sàng bên (CCTSB) = chiều dài từ điểm trần sàng ngồi thẳng góc đến điểm mặt phẳng cắt ngang trung tâm thần kinh ổ mắt Chiều cao mảnh sàng (CCMS) = chiều dài từ điểm hố khứu giác thẳng góc đến điểm nằm mặt phẳng qua trung tâm thần kinh ổ mắt Chiều cao mảnh thủng xương sàng = chiều cao trần sàng - chiều cao mảnh sàng Đặc trưng hình dạng trần sàng = chiều cao trần sàng bên - chiều cao trần sàng Các khoảng cách đo trần xoang sàng phía trước, phía sau hai bên Trần sàng phía trước đo lát cắt coronal thấy rõ mảnh sàng (cắt từ trước sau) Trần sàng phía sau đo lát cắt coronal cuối thấy rõ mảnh sàng Tai Mũi Họng Mặt phẳng coronal cắt qua bóng sàng ta chọn mặt phẳng sagittal oblique Trên mặt phẳng sagittal oblique cắt qua vùng ngách trán, chọn điểm sọ : Điểm 1: Ngách trán tiếp nối với sọ Điểm 2: Bờ sau bóng sàng Điểm 3: Nơi tiếp giáp xoang sàng xoang bướm Từ bờ trước gai mũi trước nối điểm Đo bên phải bên trái Đo khoảng cách từ gai mũi trước đến điểm sọ Đánh giá độ dốc sàng sọ Trên mặt phẳng sagittal qua ngách trán, động mạch sàng trước : chọn sọ hai điểm: Điểm vùng động mạch sàng trước (ống xương chứa động mạch sàng trước chổ bám mảnh thứ hai tức bóng sàng hoạt mảnh thứ ba tức mũi dọc theo sọ) Điểm nơi tiếp giáp xoang sàng xoang bướm Chọn mặt phẳng tham chiếu cắt ngang sàn mũi sau nối điểm điểm sọ vng góc mặt phẳng cắt ngang sàn mũi tương ứng điểm 1’và 5’ chọn đoạn 1’và 5’ điểm 2’, 3’, 4’ tương ứng với 1/4, 1/2, 3/4 đoạn thẳng 1’ 5’ từ điểm 2’, 3’, 4’ kẻ vng góc với mặt phẳng sàn mũi cắt sọ 2, 3, 177 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học đo chiều cao đoạn , từ đánh giá độ dốc sọ Đo bên phải bên trái Đo độ dốc sọ 1’ 2’ Nhóm 50 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có định phẫu thuật Trước mổ: Bệnh nhân có nội soi chẩn đoán Chụp CT scan trước mổ : khảo sát sơ lược độ sâu hố khứu giác, hình dạng trần xoang sàng Khi phẫu thuật: Nhận diện mốc: động mạch sàng trước, bên mảnh sàng, trần xoang sàng Ứng dụng số liệu khoảng cách thu nhóm khảo sát cộng đồng lúc mổ nội soi Sau mổ: Ghi nhận tai biến phẫu thuật Phương pháp xử lý phân tích số liệu Hình ảnh CT thu từ tất lát cắt axial, coronal, sagittal kiểm tra bàn luận với bác sĩ chuẩn đốn hình ảnh để chọn hay loại bỏ mẫu Sử dụng chương trình SPSS 16.0 để xử lý phân tích số liệu nguyên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khảo sát trần xoang sàng MSCT 64 lát cắt trung tâm Medic TP HCM Tổng số đối tượng khảo sát 200 ca (400 bên trần xoang sàng) nam 100, chiếm 50%, nữ 100, chiếm 50% Tuổi lớn 81, nhỏ 18 Bảng Chia độ sâu hố khứu giác theo Keros (n = 400) Độ sâu hố khứu giác Phải Loại I 42 Loại II 157 178 Trái Tỉ lệ% p Tỉ lệ % t 41 21 21 158 78,5 79 Loại III 1 0,5 0,5 Keros II chiếm đa số 78,5%, Keros III có 0,5% Qua khảo sát thống kê độ sâu trung bình hố khứu giác bên phải: 3.76mm, bên trái 3,88 mm Độ sâu hố khứu giác bên trái lớn bên phải có ý nghĩa thống kê (wilcoxon signed ranks test) Khảo sát trần sàng trước mặt cắt Coronal Bảng Chiều cao mảnh thủng chiều cao đặc trưng trần sàng bên sàng trước Trung Phải Trái Nam Nữ bình (X±s) (X±s) (X±s) (X±s) mm mm mm mm Chiều cao mảnh 3,3 ± 3,11 ± 3,40 ± 3,36 ± 3,15 ± thủng xương sàng 1,0 1,06 1,09 1,06 1,08 Chiều cao đặc 6,2 ± 6,1 ± 6,3 ± 6,34 ± 5,82 ± trưng trần sàng bên 2,0 2,0 2,0 2,00 1,97 Mốc giải phẫu Chiều cao mảnh thủng xương sàng trước = CCTSTT – CCMS Chiều cao đặc trưng trần sàng bên = CCTSB – CCTST Khi so sánh trần sàng bên phải bên trái nhận thấy bên trái cao bên phải có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 (phép kiểm phi tham số wilcoxon) Chiều cao mảnh thủng xoang sàng trước nam cao nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số mannwhitney u) Khi so sánh bên phải bên trái thấy chiều cao trần sàng bên trước trái cao bên phải có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số wilcoxon) Khi so sánh chiều cao trần sàng bên trước nam nữ thấy chiều cao trần sàng bên trước nam cao nữ có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số mann-whitney u) chiều cao đặc trưng hình dạng trần sàng phía trước 6,3mm ± 2,0mm Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Khảo sát trần sàng sau mặt phẳng Coronal Bảng Chiều cao mảnh thủng xương sàng hình dạng đặc trưng trần sàng sau Mốc giải phẫu CCMTXSS Trung bình 2,94±1,38 Phải (X±S) mm 2,93 ±1,55 Trái (X±s)mm 2,95 ±1,53 Nam (X±s)mm 3,06 ±1,45 Nữ (X±s) mm 2,75 ±1,42 CCĐTTS 3,07±1,75 3,05±2,2 3,10±1,82 3,13±2,1 3,00±1,90 CCMTXSS : Chiều cao mảnh thủng xương sàng sau; CCĐTTSS : Chiều cao đặc trưng trần sàng sau Chiều cao mảnh thủng xoang sàng sau bên phải bên trái gần khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số wilcoxon) Đặc biệt có 17/400 trường hợp chiều cao trần sàng bên thấp chiều cao mảnh thủng xương sàng Khảo sát trần sàng mặt phẳng sagittal xiên Bảng : Khoảng cách từ gai mũi trước đến ngách trán, bóng sàng, ngách sàng bướm Khoảng cách từ gai mũi trước đến Trung bình (X±S)mm Ngách trán 58,9±4,9 Bóng sàng 57,4±4,5 67,5±4,4 Ngách sàng bướm Phải Trái (X±S)mm (X±S)mm 58,7±5,0 59,8±4,9 P=0,00 57,1±4,9 57,7±4,1 P=0,01 67,4±4,5 67,7±4,4 P=0.15 Nam (X±S)mm Nữ (X±S)mm 61,3±4,8 57,2±4,2 59±4,3 55,8±3,4 69,2±4,6 65,8±3,6 Khảo sát độ dốc sọ Bảng Độ dốc sọ sàng mặt phẳng sagittal Khảo sát độ dốc sọ mặt phẳng sagittal Sàn mũi-đmst Sàn mũi-điểm 1/4 Sàn mũi-điểm 1/2 Sàn mũi-điểm 3/4 Sàn mũi-nsb TB (X±S)mm 50,5±3,3 48,7±3,2 TB bên phải (X±S)mm 50,3±3,3 48,5±3,2 47,6±3,3 46,6±3,2 44,8±3,4 47,5±3,3 46,6±3,3 44,8±3,5 Kết ứng dụng phẫu thuật bệnh nhân BV Tai Mũi Họng TP.HCM Tổng số bệnh nhân nghiên cứu 40 ca (80 bên trần xoang sàng): nam: 19 (50%), nữ: 21 (50%) Các triệu chứng Bảng Tỉ lệ xuất triệu chứng Triệu chứng Nhức đầu Nghẹt mũi Vướng đờm Chóng mặt, ù tai Thối mũi Ho kéo dài Tai Mũi Họng Số bệnh nhân 38 39 34 Tần suất % 95 97 85 10 7,5 TB bên trái (X±S)mm 51±3,3 48,9±3,2 0,000 0,000 TB nữ (X±S)mm 49,2±2,8 47,3±2,8 TB nam (X±S)mm 52,1±3,1 50,1±2,9 47,6±3,3 0,408 46,5±3,1 0,632 44,8±3,3 0,604 Giảm khứu 46,1±2,8 45,3±3,1 43,4±2,9 48,9±2,9 47,8±2,8 46,0±3,3 12,5 Giá trị P Trong 40 bệnh nhân khảo sát có triệu chứng năng: nhức đầu, nghẹt mũi, vướng đàm xuất với tần suất cao 80% 100% bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Tai mũi họng TP Hồ Chí Minh nội soi mũi xoang trước mổ chụp CT Scanner Chẩn đoán trước mổ Bảng Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán trước mổ Số bệnh nhân Viêm xoang mạn có polype 28 Viêm xoang mạn không polype 12 Ti lệ % 70 30 179 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Trong số 40 bệnh nhân chúng tơi viêm xoang mạn tính có polype chiếm 70% bệnh nhân phẫu thuật mũi xoang trước Bảng Các loại phẫu thuật bệnh nhân Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tần suất (%) 33 82,5 Mở khe mũi bên phải 33 82,5 Mở khe mũi bên trái Mở lỗ thông xoang hàm 32 80 phải 31 77.5 Mở lỗ thông xoang hàm trái 32 80 Nạo sàng bên phải 30 75 Nạo sàng bên trái 29 72,5 Mở ngách trán phải 29 72,5 Mở ngách trán trái 18 45 Mở xoang bướm phải 16 40 Mở xoang bướm trái Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân phẫu thuật nội soi có hướng dẫn hình ảnh IGS Thời gian nằm viện Tính từ ngày phẫu thuật nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi ngày (từ 37 ngày) Các tai biến phẫu thuật Bảng Các loại tai biến phẫu thuật Loại tai biến Chảy máu nhiều mổ Chảy máu sau mổ Chảy dịch não-tuỷ Vỡ thành ổ mắt Số lượng 0 Tỉ lệ 5% 2,5% 0% 0% Biến chứng mổ sau mổ: không phát tổn thương sàn sọ, chảy dịch não tuỷ lúc phẫu thuật sau phẫu thuật đến ngày xuất viện, trường hợp chảy máu sau rút meche nội soi đốt cầm máu BÀN LUẬN Các mốc giải phẫu trần xoang sàng, ứng dụng phẫu thuật nội soi khảo sát Trung tâm Medic Độ sâu hố khứu giác Đại đa số bệnh nhân lô nghiên cứu Trung tâm Medic đến chủ yếu 180 chụp kiểm tra sức khoẻ khơng bệnh lí mũi xoang xem mốc giải phẫu trần xoang sàng chúng tơi khảo sát mang tính đại diện cộng đồng Số lượng bệnh nhân khảo sát 200 tương đương 400 trần sàng bên 100 nam 100 nữ Trong nghiên cứu trước sử dụng CT scanner để đánh giá độ cao mảnh thủng xương sàng, hình dạng trần sàng thường đo vị trí Có tác giả cho CT coronal trực tiếp tiêu chuẩn vàng xem xét giải phẫu trần xoang sàng nhiên sọ thiết diện có độ dốc từ trước sau đánh giá trần xoang sàng độ dốc sọ nhiều vị trí mặt phẳng coronal mặt phẳng sagittal Kết nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có thay đổi lớn hình dạng trần sàng trước, độ dốc sàn sọ trước, thay đổi lớn xảy cá nhân, bên phải bên trái cá nhân Do vậy, trước phẫu thuật sàng sọ trước phải đánh giá bệnh nhân cách kỹ hình dạng trần sàng độ dốc sàn sọ trước nhằm hạn chế tối đa tổn thương sọ trước gây tổn thương não, dò dịch não tuỷ gây viêm màng não tái phát sau mổ Trần sàng sau hình dạng độ dốc sọ thay đổi cá nhân tương đối định bên phải bên trái cá nhân mốc phẫu thuật trần sàng sau tin dùng phẫu thuật nội soi mũi xoang Dù cho chế cho khác biệt chưa biết Một khả thay đổi vốn có bẩm sinh giai đoạn phát triển phơi thai mê đạo sàng trước Có thay đổi lớn lộn vào lộn mà xảy trong giai đoạn tạo khoang khí sàng trước góp phần tạo thay đổi độ cao độ dốc sọ trước Trái ngược với xoang sàng trước phát triển xoang bướm xảy muộn tháng thứ Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ba phát triển phôi thai niêm mạc (màng nhày) lồng vào tạo thành túi mà thuật ngữ gọi ngách đài sàng cuối ngách bao quanh xương sau khí hố sau sinh bắt đầu năm thứ hai thứ ba (4,5,6) Vì trình hình thành thơng khí trần sàng sau xảy muộn, lộn vào lộn thay đổi xem có mối liên hệ đến tương đối định vùng Hơn số lượng tế bào thông khí sàng sau xoang bướm có liên quan đến mức độ thay đổi sàng sau Nền sọ bên phải thấp bên trái sọ trước Những nghiên cứu trước có báo cáo bất đối xứng trần sàng: Lebowitz cộng hoàn tất xem xét hồi cứu loạt ca CT coronal xoang sau đo xác định độ cao hình dáng trần sàng để xác định bất đối xứng bên phải bên trái 200 ca CT thấy có 9,5% có khác biệt bên phải bên trái Phần lớn số (63,2%) thấp bên phải Dessi cộng xác định chiều cao sọ thấp bên phải 8,6% khảo sát 150 ca CT xoang Trái lại Jones cộng khơng tìm thấy bất đối xứng hình dạng chiều cao sọ sàng bên phải bên trái có ý nghĩa thống kê 151 ca CT coronal xoang Các nghiên cứu trước nghiên cứu sâu số đo chiều coronal xoang sàng mà khoảng cách trần xoang sàng CT sagittal đề cập Phân tích số đo mặt cắt sagittal cung cấp thông tin quan trọng tần xuất thay đổi chiều cao sọ mà khó đánh giá đơn chiều coronal Hiểu rõ mối quan hệ giải phẫu phức tạp thay đổi có ý nghĩa qui tắc tránh biến chứng tổn thương sàn sọ phẫu thuật nội soi (ess) thay đổi giải phẫu xảy ra, tổn thương nội sọ dường xảy bên có vị trí trần sàng thấp thủng hố sàng gây dò dịch não tuỷ, viêm màng não tái Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học phát giai đoạn sau mổ (Dessi, Moulin, Triglia, Zanaret $ Cannoni,1994: Stemmberger 1991: Terrir, Ruefenacht, Poscellini, 1985) Một phẫu thuật viên thuận tay phải đứng bên tay phải bệnh nhân lúc phẫu thuật quan sát rõ ràng cấu trúc xoang bên trái bên phải Vào khoảng 2/3 số người có vùng sọ mặt bên trái lớn bên phải (Burke, 1971; Lunds trom, 1961.) Tần suất tương đương phần trăm số người thuận tay phải (Annett 1985.) , kết hợp độ rộng vùng sọ mặt người tay thuận báo cáo trước (Dane, Ersoz, Gumustekin, Polat $ Dastan 2004 Kizilkaya cộng (9) nghiên cứu 128 bệnh nhân thấy rằng: Những người thuận tay phải có trần sàng bên trái cao bên phải có ý nghĩa thống kê Những người thuận tay trái có trần sàng bên phải cao bên trái có ý nghĩa thống kê Những người thuận hai tay có trần sàng bên phải bên trái Mối liên quan thuận tay mắt, tai hay kích thước vài vùng sọ mặt kích thước mê đạo sàng, chiều cao trần sàng nên nghiên cứu nhiều tương lai Việc nghiên cứu giải phẫu người xác định mốc phẫu thuật nhằm giảm tối đa biến chứng đặc biệt tổn thương thầy thuốc gây Sự hạn chế nghiên cứu khảo sát đơn CT scanner khảo sát gián tiếp Cần phải nghiên cứu xác đặc biệt xác tươi có giá trị chuẩn xác nghiên cứu phẫu thuật, nhiên khó có đủ số lượng xác để đủ cỡ mẫu để có giá trị thống kê đại diện cho dân số Mặt khác, trần sàng cấu trúc xương mỏng nằm sâu khảo sát khó khăn cần có chuyên gia nhiều kinh nghiệm Những năm gần với phát triển CT đa lát cắt phần mềm thơng minh tái tạo hình ảnh chiều giúp cho quan sát đo đạc dễ dàng Đã có vài nghiên cứu vừa khảo sát xác vừa 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khảo sát CT đa lát cắt có trợ giúp vi tính nhận thấy có kết gần tương đồng thú vị Ứng dụng vào phẫu thuật nội soi bệnh nhân Do thời gian có hạn thu thập mẫu 40 bệnh nhân bị bệnh lí mũi xoang có định phẫu thuật nội soi mũi xoang BV TMH TP.HCM có 21 nữ, 18 nam mẫu nghiên cứu chưa đại diện cho tất bệnh nhân bị bệnh lí mũi xoang Tất bệnh nhân nội soi mũi xoang chẩn đoán chụp CT scanner trước mổ Chúng khảo sát CT Scanner bệnh nhân giống bệnh nhân khảo sát cộng đồng (Trung tâm Medic) Tuy nhiên nhân bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có polype hay bệnh nhân mổ lại có mốc giải phẫu CT Scanner không rõ ràng tham khảo số liệu khảo sát cộng đồng Hố khứu giác: lô nghiên cứu cộng đồng bệnh nhân có định phẫu thuật đa phần Keros II từ đến 7mm, tất thao tác nạo sàng thực bên chân bám mũi Khi thực phẫu thuật vào ngách trán, bóng sàng hay đến xoang bướm chúng tơi khơng có điều kiện để đo số liệu cụ thể lúc phẫu thuật bệnh nhân Chúng tơi đánh số an tồn ống nội soi từ gai mũi trước đến ngách trán, bóng sàng ngách sàng bướm Kỹ thuật mổ sàng: Chúng chọn kỹ thuật mổ sàng từ trước sau Sau mở mỏm móc xác định lỗ thơng xoang hàm, mở rộng lỗ thơng xoang hàm có bệnh lý xoang hàm hay phức hợp lỗ thông khe bờ lỗ thông xoang hàm tương ứng sàn ổ mắt (trên mặt phẳng axial qua thần kinh ổ mắt phẫu thuật viên ước lượng khoảng cách từ sàn ổ mắt đến trần xoang sàng thông qua số liệu đo khoảng cách từ sàn mắt đến trần sàng CT coronal) Khi mở bóng sàng mở trực tiếp qua lỗ thông tự nhiên tế bào nội bóng 182 rãnh sau sau bóng Nếu khơng phát lỗ thơng mở phần bóng sàng sau lấy bỏ bóng sàng đến mảnh khoảng cách an tồn từ gai mũi trước đến bóng sàng dựa vào số đo CT bệnh nhân (tham khảo số đo cộng đồng) sau đến trần bóng sàng định vị ống sàng trước, phẫu thuật viên lấy vách tế bào sàng đến tận trần xoang sàng Trong trường hợp cần thiết mở ngách trán ngách trán thường tìm thấy bờ trước bóng sàng tham khảo số đo từ gai mũi trước đến ngách trán bệnh nhân (hay số liệu cộng đồng) Sau ngách trán vài mm ống sàng trước Khi phẫu thuật vào sàng sau qua mảnh phần đứng ngang mũi đến ngách sàng bướm ứng dụng khoảng cách từ gai mũi trước đến trần sàng ngách sàng bướm bệnh nhân (hay số liệu cộng đồng) phẫu thuật nạo sàng từ trước sau phẫu thuật viên ghi nhớ độ dốc sọ tránh thủng sọ sàng Chênh lệch số đo hai bên trần xoang sàng bệnh nhân Trong phần lớn trường hợp có số đo chênh lệch từ 1- mm chênh lệch từ 2- 5mm gặp có trường hợp chênh lệch mm phải nghiên cứu kỹ bên kỹ trước phẫu thuật Vì điều kiện thời gian ngắn (10 tháng) chúng tơi khơng có điều kiện khảo sát sâu ứng dụng phẫu thuật nội soi bệnh nhân cở mẫu phải lớn (bằng lô khảo sát cộng đồng) đo đạc trực tiếp lúc phẫu thuật để đối chiếu so sánh thống kê với lô cộng đồng CT hay so sánh số đo lúc phẫu thuật số liệu đo CT Nhóm mổ nội soi chúng tơi khơng phát có tổn thương sàn sọ hay chảy dịch não tuỷ Theo tài liệu y văn biến chứng dò dịch não tuỷ xuất sau hai năm theo dõi sau mổ lâu khơng có điều kiện thời gian KẾT LUẬN Các mốc giải phẫu quan trọng có vai trò hướng dẫn phẫu thuật viên phẫu Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thuật tránh lạc hướng hạn chế tối đa biến chứng Trần sàng cấu trúc giải phẫu quan trọng, nằm sâu phức tạp thay đổi nhiều cá nhân thường bất đối xứng cá nhân Khảo sát độ sâu hố khứu giác 400 trần sàng bên nghiên cứu Trung tâm Medic thấy rằng: Keros I chiếm 21,5% ; Keros II chiếm 78% ; Keros III chiếm 0.5% Qua khảo sát nhận thấy vùng sọ sàng trước thay đổi lớn gữa cá nhân bất đối xứng hai bên cá nhân bên phải thấp bên trái có ý nghĩa thống kê Khi phẫu thuật sàng sọ trước phải đánh giá bệnh nhân cách kỹ hình dạng trần sàng độ dốc sàn sọ trước nhằm hạn chế đối đa tổn thương sọ trước gây tổn thương não, dò dịch não tuỷ gây viêm màng não tái phát sau mổ Trần sàng sau hình dạng độ dốc sọ thay đổi cá nhân tương đối định bên phải bên trái cá nhân mốc phẫu thuật Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học trần sàng sau tin dùng phẫu thuật nội soi mũi xoang TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Nguyễn Đình Bảng (2002), Chụp cắt lớp (CT) mũi xoang, Tài liệu tham khảo chuyên khoa Tai Mũi Họng, Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, tr 15-17 Phạm Đăng Diệu, Giải Phẫu Đầu-Mặt-Cổ, Nhà xuất Y Học (2010), tr 20-30 Phạm Ngọc Hoa (2003), Đọc phim CT chấn thương sọ não, Đại học y dược TP HCM, mơn chẩn đốn hình ảnh,tr 7-13 Phạm Kiên Hữu, Phẫu thuật nội soi mũi xoang, qua 213 trường hợp mổ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Luận án Tiến sĩ Y Học, Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, năm 2000, tr 33-64 Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2005), Nghiên cứu điểm mốc giải phẫu xoang sàng người Việt Nam, ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr 5-55 Lâm Huyền Trân, Phẫu thuật chỉnh hình xoang trán qua nội soi Luận án Tiến sĩ Y Khoa, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, 2006, tr 34-62 Arikan et al, “The analysis of anterior skull base from two different perspectives: coronal and reconstructed sagittal computed tomography” Rhinology, 43, 115-120, 2005 Citardi et al, “Lateral Lamella of the Cribriform Plate” arch Otolaryngol Head Ne Surg 2008; 134(3):285-289 Kizlkaya Et al (2006),“ Asymmetry of the height of the ethmoid roof in relationship to handedness”.Laterality,2006, 11(4), 297-303 Stammberger H Endoscopic anatomy of lateral wall and ethmoidal sinuses In : Stemmberger H, Hawke M, editors Essentials of funtional endoscopis sinus surgery St Louis: Mosby-Year Book; 1993.p 13-42 183 ... ảnh Nhóm ứng dụng phẫu thuật bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có định phẫu thuật Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang bệnh nhân, máy nội soi mũi xoang Tiến hành nghiên cứu nhóm khảo sát cộng đồng... thương trần sàng bên mãnh sàng đương 400 trần sàng bên) Nhóm ứng dụng bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có định phẫu thuật: 40 ca phẫu thuật nội soi mũi xoang Tiến hành nghiên cứu Phương tiện, dụng. .. endoscopic sinus surgery xoang cạnh mũi hay sàn sọ, bất thường bẩm ĐẶT VẤN ĐỀ sinh khối sọ mặt Phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị bệnh Nhóm ứng dụng phẫu thuật lý viêm mũi xoang mạn tính dai dẵng