Phẫu thuật điều trị tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang với hệ thống hướng dẫn hình ảnh (IGS)

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát nguyên nhân gây bít tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, và đưa ra phương pháp mở ngách trán qua nội soi với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị 3 chiều (IGS).

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẮC NGÁCH TRÁN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGS) Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Nhan Trừng Sơn* TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân gây bít tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX), đưa phương pháp mở ngách trán qua nội soi với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị chiều (IGS) Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thực 31 ngách trán (20 bệnh nhân) bị tắc ngách trán gây viêm xoang trán mạn tính sau PTNSMX Bênh nhân phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị chiều, thực bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008 đến tháng 12/2010 Kết quả: Có 31 ngách trán (20 bệnh nhân) bị tắc PTNSMX trước đó, phẫu thuật mở thơng ngách trán qua nội soi với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị chiều (IGS) Tất trường hợp mở ngách trán mà khơng có biến chứng ổ mắt hay nội sọ Nguyên nhân gây tắc xoang trán bao gồm: sẹo dính (54,8%), tế bào sàng trước (58,1%), tế bào Agger nasi (70,9%), có tế bào ngách trán (58,1%), xương tân tạo vùng ngách trán (51,6%), (41,9%), bệnh lý niêm mạc/polyp (61,3%) Đa số trường hợp có nhiều nguyên nhân kể trên, trung bình 3,6 Theo dõi sau mổ thời gian trung bình tháng: 27 TH (87,1%) ngách trán thơng thống, TH (9,7%) có polyp nhỏ ngách trán, có TH (3,2%) tắc ngách trán hoàn toàn sau mổ tháng cần phải phẫu thuật lại Kết luận: Phẫu thuật mở lại ngách trán qua nội soi phẫu thuật khó phẫu thuật viên mũi xoang Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp cho phẫu thuật hiệu an toàn Phương pháp mổ phù hợp chăm sóc sau mổ cẩn thận đóng vai trò quan trọng thành công điều trị giảm thiểu tỉ lệ tái phát Từ khóa: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh, phẫu thuật mở lại ngách trán qua nội soi ABSTRACT REVISION ENDOSCOPIC FRONTAL SINUS SURGERY WITH IGS Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 169 - 174 Objectives: To explore the causes of frontal recess obstruction after previous endoscopic sinus surgery; and perform revision endoscopic frontal recess surgery with an image guidance sytem (IGS) Methods: A prospective study 31 frontal recesses (20 patients), with the past history of endoscopic sinus surgery, undergoing revision endoscopic frontal recess surgery with an image guidance system at ENT HospitalHo Chi Minh city, Vietnam between March 2008 and December 2010 Results: The surgery was successfully completed in all 31 frontal recesses (20 patients) without orbital or intracranial complications The causes were identified: synechia (54.8), retained ethmoid cells (58.1%), retained Agger nasi cell (70.9%), frontal recess cells (58.1%), frontal recess neoosteogenesis (51.6%), lateralized middle turbinates (41.9%), and mucosal disease/polyp (61.3%) The mean follow-up duration was months * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM, ** Bộ môn TMH Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Viết Luân ĐT: 0908137755 Email: luantranviet@gmail.com Tai Mũi Họng 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Postoperatively, 27 cases (87.1%) had patent frontal recess; cases (9.7%) had small polyp at frontal recess, case (3.2%) had recurrent frontal recess obstrution and needed second revision surgery Conclusion Revision endoscopic surgery of the frontal recess remains one of the most difficult operations for the endoscopic surgeon Image guidance system helps to obtain an effective and safe surgery The proper surgical technique and good post operative care are very important in order to get good results and to prevent the reccurrence Key words: Image guidance system, revision endoscopic surgery of the frontal recess Ghi nhận nguyên nhân gây tắc ĐẶT VẤN ĐỀ ngách trán sau phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày Tiến hành phẫu thuật ngách trán với hệ phát triển rộng rãi, nhiên dẫn đến xuất thống hướng dẫn hình ảnh IGS tần suất ngày nhiều biến chứng Theo dõi đánh giá thơng thống ngách PTNSMX Tại bệnh viện Tai Mũi Họng trán sau mổ TPHCM, tiếp nhận ngày nhiều trường hợp bít tắc ngách trán có tiền phẫu thuật nội soi mũi xoang bệnh viện khác, biến chứng muộn khó điều trị Nghiên cứu nhằm khảo sát gây nguyên nhân bít tắc ngách trán bệnh nhân có tiền phẫu thuật nội soi mũi xoang, có hay khơng có động chạm trực tiếp đến cấu trúc ngách trán xoang trán, đưa phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS có hiệu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân  16 tuổi đến khám bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM có tiền phẫu thuật nội soi mũi xoang trước đó, bị viêm xoang trán mạn tính, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa có định phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi Mẫu nghiên cứu 31 ngách trán 20 bệnh nhân phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi với IGS Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả ứng dụng kỹ thuật Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn bệnh nghiên cứu 170 Thu thập phân tích số liệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số ngách trán mổ: 31 Số lần phẫu thuật NSMX trước đó: 24 trường hợp mổ lần (77,4%), trường hợp mổ lần (3,2%), trường hợp mổ lần (12,9%) trường hợp mổ lần (6,5%) Triệu chứng bật trước mổ nhức đầu vùng trán: 20/20 bệnh nhân (100%) Ngun nhân gây bít tắc ngách trán bao gồm: 17 TH (54,8%) có sẹo dính vùng sàng trước (trong 12 TH ngách trán bị sẹo dính bít tắc hồn tồn), 18 TH (58,1%) tế bào sàng trước, 22 TH (70,9%) tế bào Agger nasi , 18 TH (58,1%) trường hợp có tế bào ngách trán, 13 TH (41,9%) bị đẩy ngồi (trong TH bị cắt cụt khơng hồn tồn), 16 TH (51,6%) có xương tân tạo vùng ngách trán, 19 TH (61,3%) bệnh lý niêm mạc/polyp Đa số trường hợp có nhiều nguyên nhân kể trên, trung bình 3,6 Trong 18 trường hợp có tế bào ngách trán: Có 15 trường hợp có loại tế bào ngách trán bao gồm: trường hợp có tế bào K1, trường hợp có tế bào K2, trường hợp có tế bào K3, trường hợp có tế bào bóng, trường hợp có tế bào bóng trán; Và trường hợp có loại tế bào ngách trán bao gồm: trường hợp có tế bào ổ mắt tế bào bóng, trường hợp có tế Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bào ổ mắt tế bào bóng trán, TH có tế bào K1 tế bào bóng Trong 13 TH bị đẩy ngồi, có TH bị cắt cụt khơng hồn tồn Cuốn bị cắt cụt khơng hồn tồn có khuynh hướng ngồi dính vào vách mũi xoang gây bít tắc ngách trán CT scan trước mổ xoang trán: 13 TH mờ khơng hồn toàn (41,9%), 18 TH mờ hoàn toàn (58,1%) Tất 31 trường hợp mở ngách trán Có TH có tạo vạt niêm mạc vùng Agger nasi-chân bám giữa; trường hợp tạo dính chủ động giữa- vách ngăn nhằm ngừa dính vách mũi xoang tái phát gây hẹp ngách trán Theo dõi sau mổ đến tháng: Có 27 trường hợp ngách trán thơng thống, trường hợp có polyp nhỏ ngách trán lấy bỏ phòng soi gây tê sau cho kết tốt khơng cần phẫu thuật lại, có trường hợp tắc ngách trán hồn toàn sau mổ tháng phải phẫu thuật lại BÀN LUẬN Nguyên nhân gây bít tắc ngách trán, xoang trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang Theo Kuhn: Ba nguyên nhân gây sẹo hẹp bít tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi xoang trán : (1) không lấy đủ tế bào Agger nasi tế bào sàng trán; (2) lột bỏ niêm mạc nhiều hay phẫu tích thơ bạo dẫn tới tạo mơ sẹo, viêm xương, tạo xương mới; (3) bị đẩy ngồi phía vách mũi xoang bị cắt cụt phần nên gây dính bít tắc ngách trán Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có tiền PTNSMX nơi khác giấy xuất viện khơng ghi rõ có phẫu thuật ngách trán hay không, nên dựa vào bệnh tích, tình trạng sẹo hẹp qua nội soi hình ảnh CT scan trước mổ bệnh tích mổ để đốn bệnh nhân có phẫu thuật liên quan đến ngách trán hay chưa Các nguyên nhân gây bít tắc ngách trán lơ nghiên cứu bao gồm: Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Dính vách mũi xoang có hay khơng kèm bị cắt cụt khơng hồn tồn: Dính vào vách mũi xoang nguyên nhân sau: phẫu thuật gây xây sát nhiều vách mũi xoang, đặt bấc mũi không kỹ thuật đẩy ngồi, khơng phát tách dính sớm sau mổ, cấu trúc tự nhiên cong ngược, dễ gây dính vào vách mũi xoang sau mổ (5) Nếu phát sớm sau mổ tách dính gây tê phòng soi, kết hợp bơi mytomicin chống dính Trong trường hợp dính mức độ nhiều, mơ sẹo dày gây bít tắc cần phải mổ lại Khi phẫu thuật lại, cần lấy bỏ mô sẹo, xương tân tạo, tế bào sàng sót khe để làm rộng hố sàng Một nguyên nhân gây dính giữa-vách mũi xoang thường gặp bị cắt cụt không hồn tồn, khiến phần lại có khuynh hướng ngồi gây dính làm bít tắc ngách trán Khi mổ lại chúng tơi gây dính chủ động vách ngăn để ngăn ngừa tái phát Trong trường hợp bắt buộc phải cắt bỏ phẫu thuật bệnh lý khối u cần cắt sát đến chỗ bám Cần tránh tối đa cắt PTNSMX dễ gây dính, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên phải mổ lại mốc giải phẫu quan trọng Dính – vách mũi xoang gây viêm xoang trán sau mổ bít tắc ngách trán cho dù trước phẫu thuật nội soi không động chạm đến ngách trán bệnh nhân không bị viêm xoang trán Đây nguyên nhân gây tắc xoang trán thầy thuốc gây trước mổ bệnh nhân không bị viêm xoang trán Phẫu thuật nạo sàng trước sót tế bào sàng: Đây nguyên nhân thường gặp gây tắc ngách trán: hố nạo sàng hẹp dễ bị bít tắc tạo mơ sẹo xương tân tạo Phẫu thuật ngách trán thô bạo, lột bỏ niêm mạc gây sẹo hẹp, xương tân tạo: 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình 1: Cuốn ngồi dính vào vách mũi xoang làm bít tắc ngách trán cắt bán phần Nếu lột bỏ niêm mạc nhiều, gây viêm xương khơng có niêm mạc che phủ dẫn đến hình thành sẹo dính xương tân tạo Phẫu thuật mở lại xoang trán trường hợp thường gặp nhiều khó khăn xương tân tạo dày cứng, dễ chảy máu, đồng thời cấu trúc giải phẫu bị biến dạng hay bị Agger nasi, phần cao mỏm móc Trường hợp bị bít tắc ngách trán hồn tồn, thăm dò khơng tìm đường lên xoang trán, khả gây tai biến chảy dịch não tủy hay vỡ xương giấy cao Hệ thống hướng dẫn hình ảnh (IGS) trường hợp rât hữu ích, giúp tìm đường vào ngách trán xoang trán an toàn, cần đột phá qua lớp xương cứng để vào xoang trán (A) (B) Hình 2: Ngách trán bị tắc hoàn toàn (A) mở rộng với với hệ thống hướng dẫn định vi ba chiều IGS (B) viêm xoang trán tái phát nguyên nhân Phẫu thuật mở ngách trán không đủ rộng, thường gặp lô nghiên cứu không lấy hết tế bào Agger nasi, không lấy bỏ (5,6) tế bào vùng ngách trán : Đây lỗi thường Động chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang gặp phẫu thuật viên khơng huấn trán mà khơng mở rộng : lỗ thơng xống trán luyện mổ ngách trán cách, không đủ trang phần cao ngách trán, bị tổn thiết bị cần thiết Ngách trán nằm cao thương niêm mạc vùng dễ gây sẹo trước, khó thao tác phẫu thuật, có hẹp bít tắc xoang trán khó mổ lại, sử diện tế bào nằm cao ngách mổ lại ngách trán rộng, tỷ trán tế bào K3, tế bào bóng trán…, đòi hỏi lệ tái phát cao (9) phải sử dụng dụng cụ gập góc thích hợp Trong lơ nghiên cứu, có bệnh nhân tái phát J currette, kềm Giraffe, … Do cần đánh phẫu thuật trước lột bỏ niêm mạc nhiều giá kỹ cấu trúc ngách trán CT scan trước mổ động chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang để tiên lượng mức độ khó phẫu thuật, để có trán, đồng thời bệnh nhân có địa sẹo hẹp Khi kế hoạch mổ thích hợp IGS trường hợp mổ lại chúng tơi gặp nhiều khó khăn mơ đặc biệt hữu ích giúp lấy hết tế bào gây sẹo nhiều, xương tân tạo bít tồn ngách trán tắc nghẽn ngách trán Phẫu thuật mở ngách trán dày cứng, hốc sàng gần không còn sót Agger nasi tế bào ngách trán gây Với hướng dẫn IGS, mở ngách trán rộng sau lấy bỏ xương tân 172 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tạo, lại khơng có niêm mạc che phủ Bệnh nhân hồn tồn sau mổ tháng bị bít tắc ngách trán mô hạt viêm mô sẹo, dù chăm sóc tích cực chấm mytomicin dùng corticoid uống xịt mũi Khi mổ lại phải dùng khoan để mở rộng sàn xoang trán Do lỗ thông xoang trán dễ bị sẹo hẹp, tổn thương niêm mạc toàn chu vi lỗ thông, nên phẫu thuật ngách trán tuyệt đối khơng đụng chạm đến lỗ thơng tự nhiên Trong trường hợp bắt buộc phải mở rộng lỗ thông phải mở rộng tối đa khoan để tránh bít tắc sau mổ Bệnh lý niêm mạc: bệnh tái phát bệnh lý niêm mạc hay polyp mũi: dấu hiệu thường gặp dày thối hóa niêm mạc, hay polyp ngách trán xoang trán (6) Trong trường hợp này, phẫu thuật viên đưa ống hút cong đường kính 3mm qua polyp hay niêm mạc phù nề ngách trán vào xoang trán (chứng tỏ khơng có tắc nghẽn cấu trúc xương) khơng cần phẫu thuật lại mà cần lấy polyp gây tê phòng soi, thực nhiều lần kèm theo nên điều trị nội khoa tích cực Nguyên nhân tái phát trường hợp lỗi phẫu thuật viên, mà địa bệnh nhân Mổ lại trường hợp (khi có định) tương đối đơn giản cấu trúc xương ngách trán mở đủ rộng, cần lấy bỏ polyp và làm mỏng niêm mạc dày thối hóa phục hồi lại thơng thống ngách trán (8).Tuy nhiên cần phải bảo tồn niêm mạc để tránh gây sẹo hẹp Sau mổ cần điều trị nội khoa tích cực bệnh lý niêm mạc Các bệnh nhân lơ nghiên cứu đa số có nhiều số nguyên nhân kể trên, trung bình 3,6 Như phẫu thuật ngách trán không mức mức dẫn đến kết không mong muốn Khơng có quan điểm phẫu thuật “nửa vời” hay phẫu thuật ngách trán bán phần hay phần, phẫu thuật ngách trán Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học phải lấy tế bào; không lấy hết tế bào dễ gây hẹp tái phát không đủ rộng, tạo mô sẹo (9) Phẫu thuật mở lại ngách trán với IGS Phẫu thuật viên cần đánh giá kỹ phim CT scan trước mổ: có sót tế bào Agger nasi , sót phần cao mỏm móc, tế bào ngách trán, mức độ thơng khí xoang trán, đường kính trước sau ngách trán, có xương tân tạo hay khơng để tiên lượng mức độ khó phẫu thuật trước định phẫu thuật lại cho bênh nhân Do phẫu thuật mổ lại nên mốc giải phẫu thường bị biến dạng, khơng bị cắt cụt phần gây khó khăn cho mổ Xương tân tạo gây bít tắc dễ chảy máu, gây khó khăn cho việc tìm đường vào xoang trán Cần lưu ý sàn sọ có khuynh hướng thấp dần phía trong, phía chỗ bám giữa, nơi động mạch sàng trước: sàn sọ chỗ mỏng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy (1,3,5) IGS giúp xác định mốc quan trọng: sàn sọ, xương giấy, động mạch sàn trước, vị trí vào ngách trán an toàn IGS giúp xác định lấy bỏ tế bào ngách trán hiệu an toàn (4) Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, đa số trường hợp phẫu thuật mở lại ngách trán, chúng tơi sử dụng IGS Nếu có dính vào vách mũi xoang thi tách dính lấy bỏ toàn xương tân tạo tế bào sàng trước sót lại nhằm tránh dính tái phát Lấy tế bào sàng trước lại, thăm dò lấy phần lại Agger nasi, tế bào ngách trán có, bảo tồn tối đa niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán Trong trường hợp có xương tân tạo, cần thao tác cẩn thận, có phải dùng khoan Nếu có sẹo hẹp bít tắc vùng ostium xoang trán cần phải mở rộng ostium xoang trán, lấy bỏ sàn xoang trán theo Draft IIA hay Draf IIB Trường hợp phẫu thuật Draft IIB thất bại xem xét phẫu thuật Draft III (2) 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trương hợp bị cắt cụt phần, cần tạo dính vào vách ngăn để tránh ngồi làm bít tắc ngách trán KẾT LUẬN Phẫu thuật lại ngách trán qua nội soi xoang trán phẫu thuật khó, nhiều thách thức với phẫu thuật viên mũi xoang Những tiến phương tiện, dụng cụ mổ đặc biệt hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp cho phẫu thuật hiệu an tồn Phẫu thuật viên cần có định phương pháp mổ phù hợp với mức độ nguyên nhân gây tắc ngách trán PTNSMX, chăm sóc sau mổ tỉ mỉ, chu giảm thiểu tỉ lệ tái phát Draft W (2005), “Endonasal Frontal Sinus Drainage Type IIII According to Draf” The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp 219-232 Loehrl TA et al (2000), "Use of computer-aided surgery for frontal sinus ventilation", Laryngoscope110: November 2000, pp 1962-1967 Metson R, Ung F (2005) “ Image guidance in frontal sinus surgery” The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp202-209 Orlandi RR, Kennedy DW (2001) “Revision endoscopic frontal sinus surgery” Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.9:77–90 Otto KJ, DelGau dio JM (2010) “Operative findings in the frontal recess at time of revision surgery”Am J Otolaryngol May-Jun 2010;31(3) Smith TL et al (2001), “Surgical management of frontal sinusitis” Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.9:42–47 Stankiewicz JA, Chow JM (2005) “The frontal sinus and nasal polyps”, The Frontal Sinus, Springer, pp 87-93 Wormald (2008), “Surgical approach to the frontal sinus and frontal recess”, Endoscopic Sinus Surgery- Antomy, threedimensional reconstruction, and surgical technique Elvisier, 82-100 TÀI LIỆU THAM KHẢO 174 Chiu AG., Kennedy DW (2005), “Revision endoscopic frontal sinus surgery’” The Frontal Sinus, Springer, Thieme Medical, pp191-199 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... gây tắc ĐẶT VẤN ĐỀ ngách trán sau phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày Tiến hành phẫu thuật ngách trán với hệ phát triển rộng rãi, nhiên dẫn đến xuất thống hướng dẫn hình ảnh. .. viêm xoang trán mạn tính, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa có định phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi Mẫu nghiên cứu 31 ngách trán 20 bệnh nhân phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi với IGS... khơng cần phẫu thuật lại, có trường hợp tắc ngách trán hoàn toàn sau mổ tháng phải phẫu thuật lại BÀN LUẬN Nguyên nhân gây bít tắc ngách trán, xoang trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang Theo