tóm tắt luận án nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU TRẦN VIẾT LUÂN Chuyên ngành: Mũi Họng Mã số: 62 72 53 05 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2013 Cơng trình được hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Dung PGS.TS. Nhan Trừng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ………ngày…… tháng…….năm………. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Phẫu thuật nội soi ngách trán được xem là khó do cấu trúc giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, dễ gây biến chứng. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGS: image-guided system) rất hữu ích trong phẫu thuật nội soi ngách trán: giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương các cấu trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ. Với mục đích góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán một cách an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều” với mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của các TH viêm xoang trán mạn tính trong mẫu nghiên cứu. - Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống IGS, và đánh giá sự thông thoáng của ngách trán sau mổ. - Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng hệ thống IGS. 2. Tính cấp thiết của đề tài Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang và nội soi ngách trán ngày càng phát triển rộng rãi, tuy nhiên cũng gặp nhiều biến chứng, di chứng sau mổ nhiều hơn, đặc biệt là sẹo dính bít tắc ngách trán, hoặc còn sót bệnh tích ngách 2 trán sau mổ, nguyên nhân thường là phẫu thuật ngách trán chưa đúng mức: không phẫu tích hoặc phẫu tích không đầy đủ các tế bào ngách trán; hoặc khi phải mổ lại ở các TH này, phẫu thuật viên thường gặp nhiều khó khăn do sẹo dính, xương tân sinh, mất các mốc giải phẫu, nên không dám phẫu thuật triệt để, kết quả là bệnh vẫn tái phát. Đây là yêu cầu bức thiết đặt ra cho nghiên cứu này với mong muốn góp phần giải quyết các khó khăn, tồn tại của phẫu thuật nội soi ngách trán, bằng cách sử dụng hệ thống IGS lần đầu tiên tại Việt nam. 3. Những đóng góp mới của luận án: - Lần đầu tiên sử dụng hệ thống IGS vào phẫu thuật nội soi nội soi ngách trán ở Việt nam, đặc biệt là cho các trường hợp khó, trong đó nổi bật là phẫu thuật các tế bào ngách trán và các trường hợp mổ lại. - Đề xuất được quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS một cách hiệu quả và an toàn 4. Bố cục luận án Luận án gồm 145 trang, 33 bảng, 7 biểu đồ, 63 hình ảnh minh họa, 105 tài liệu tham khảo. Phân bố tương đối hợp lý với phần tổng quan 37 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang; kết quả 38 trang; bàn luận, và kết luận 46 trang. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu ngách trán: Ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Ngách trán có cấu trúc phức tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu hết trường hợp viêm xoang trán. Giới hạn của ngách trán bao gồm: phía ngoài là xương giấy ổ mắt; phía trong là phần trên cuốn mũi giữa, tế bào vách liên xoang trán (nếu có); phía trên là sàn sọ trước; phía sau là thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, tế bào trên bóng hoặc bóng trán (nếu có); phía trước là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán K, K2, K3, K4 (nếu có). 1.2. Phân loại các tế bào ngách trán: bao gồm - Tế bào Agger nasi - Tế bào trên ổ mắt. - Tế bào sàng trán (theo Kuhn): K1: một tế bào duy nhất nằm trên tế bào Ager nasi; K2: ≥ 2 tế bào nằm trên Agger nasi; K3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán; K4: một tế bào nằm trong xoang trán. - Tế bào trên bóng; tế bào bóng trán. - Tế bào vách liên xoang trán. 1.3. Lịch sử phát triển hệ thống IGS trong PTNS mũi xoang - Năm 1993, Mosges and Klimek: báo cáo kết qủa sử dụng hệ thống IGS của Aechen dành cho PT nội soi xoang sàng, 4 xoang trán, xoang bướm, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế. - Năm 1995, Gunkel giới thiệu hệ thống IGS định vị điện từ. Năm 1997 Hauser và Westermann giới thiệu hệ thống IGS định vị quang học. Cả hai loại đều cho phép xoay đầu bệnh nhân lúc mổ, đều có độ chính xác tương đương nhau. 1.4. Tình hình nghiên cứu sử dụng hệ thống IGS trong PTNS mũi xoang và xoang trán trong và ngoài nƣớc 1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước: Chưa có công trình nghiên cứu nào về sử dụng hệ thống IGS trong PTNS mũi xoang, và trong PTNS xoang trán. 1.42. Tình hình nghiên cứu ngoài nước: Han và cộng sự (2003) đánh giá hiệu quả của hệ thống IGS trong PTNS mũi xoang. Kết luận: hệ thống IGS giúp xác định giới hạn của bệnh tích và các cấu trúc giải phẫu quan trọng làm cho PTNS mũi xoang an toàn và ít xâm lấn hơn. Tabaee và cộng sự (2003) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đánh giá hiệu quả và tỉ lệ biến chứng đối với sử dụng hệ thống IGS trong PTNS mũi xoang, thực hiện trên 120 bệnh nhân cho thấy: hệ thống IGS giúp tránh làm tổn thương ổ mắt và sàn sọ trước và làm giảm thấp biến chứng. Chiu và cộng sự (2004) nghiên cứu hồi cứu“Phẫu thuật mổ lại xoang trán qua nội soi với IGS” trên 67 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng, với kết quả là 86% ngách trán thông thoáng sau mổ và bệnh nhân cải thiện đáng kể triệu chứng. Tác giả nhận thấy IGS giúp phẫu tích các tế bào 5 ngách trán và mô sẹo gây bít tắc được chính xác và an toàn hơn. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chọn bệnh nhân 16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa, có chỉ định phẫu thuật, và là các trường hợp phẫu thuật được dự đoán là khó.  Phẫu thuật được dự đoán là khó khi thuộc các TH sau: - Có tế bào ngách trán trên CT scan. - Các trường hợp mổ lại bị mất mốc giải phẫu, sẹo dính, vách xương bít tắc ngách trán. - Các trường hợp có polyp vượt ngoài khe giữa làm thay đổi, biến dạng cấu trúc giải phẫu xoang. - Các trường hợp có đường kính trước sau ngách trán hẹp ≤ 8mm trên phim CT scan mặt cắt sagittal. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Viêm xoang trán sau chấn thương xoang trán, u nhầy xoang trán, u nhú ngược xoang trán; có tế bào K4. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp và theo dõi dọc. 6 2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu: 2.3.2. Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ: chụp bằng máy MSCT 16, khoảng cách gữa các lát cắt là 0,7 mm, được lưu vào đĩa CD để nạp vào máy. 2.3.3. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật: - Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz. - Máy cắt hút XPS 3000 của hãng Xomed. - Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang và xoang trán. 2.3.4. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều sử dụng trong nghiên cứu: hệ thống định vị quang học của hãng BrainLAB được đưa vào sử dụng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2007. Hệ thống này sử dụng các quả cầu định vị, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng. Cơ chế hoạt động của IGS: các quả cầu định vị được gắn trên đầu bệnh nhân qua và gắn trên dụng cụ mổ sẽ phản xạ lại tia hồng ngoại phát ra từ camera và được camera thu nhận trở lại. Hai ống kính của camera sẽ “nhìn” mỗi quả cầu ở 1 góc khác nhau, từ đó máy sẽ tính toán cho ra vị trí tương đối trong không gian của các quả cầu gắn trên dụng cụ so với các quả cầu gắn trên đầu bệnh nhân, và sau cùng là cho ra được vị trí của đầu dụng cụ, hiện diện dưới dạng dấu thập cùng một lúc trên 3 bình diện CT scan: coronal, axial và sagittal trong lúc mổ với thời gian thực. 7 2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: - Trước mổ: ghi nhận triệu chứng cơ năng, triệu chứng nội soi, CT scan trước mổ, khảo sát ngách trán trên CT ba chiều - Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống IGS. Ghi nhận độ chính xác của máy trong quá trình mổ, thời gian lắp đặt. máy, thời gian đăng ký tương tác bệnh nhân, bệnh tích ngách trán trong lúc mổ, tế bào ngách trán. - Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, triệu chứng nội soi, CT scan sau mổ. 2.5. Thu thập và phân tích số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm bằng Spss 16.0. Kết quả được mô tả bằng tần số, tỉ lệ %, số trung bình ± độ lệch chuẩn và trình bày dưới dạng bảng biểu. Dùng phép kiểm chi bình phương để kiểm định sự khác biệt thống kê, với sự khác biệt có ý nghĩa khi p<0,05. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: 3.1.1. Tổng số ngách trán nghiên cứu: Có 122 ngách trán của 78 bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó có 44 bệnh nhân được mổ cả 2 bên, và 34 bệnh nhân được mổ 1 bên. 3.1.2. Giới tính: tỉ lệ nam: 5 7,7%, và nữ là: 42,3%. 3.1.3. Tuổi: 16-63 tuổi, trung bình 37,6, độ lệch chuẩn 12,1. 8 3.1.4. Đặc điểm địa lý: 37,2% ở TP. Hồ Chí Minh, 62,8 % ở ngoài TP. HCM. 3.1.5. Cơ địa dị ứng: 26,9% bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng; 2,6% có cơ địa vừa viêm mũi dị ứng, vừa bị suyễn. 3.1.6. Tiền căn phẫu thuật xoang trước đó: Có 47 trường hợp ngách trán (38,5%) (30 bệnh nhân) có tiền căn phẫu thuật xoang, bao gồm: 16 TH (13,1%) là phẫu thuật kinh điển Caldwell Luc, 26 TH (21,3%) là phẫu thuật nội soi mũi xoang, và 5 TH (4,1%) đã được phẫu thuật cả 2 loại. 3.1.7. Thời gian bệnh: Thời gian bệnh trung bình là 5 năm, lâu nhất là 30 năm, thấp nhất là 6 tháng, độ lệch chuẩn 5,96. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của mẫu nghiên cứu: 3.2.1. Triệu chứng cơ năng trước mổ: Tần suất bệnh nhân bị nhức trán/nhức đầu trước mổ là 91%, nghẹt mũi: 89,7%, chảy mũi trước: 87,2%, chảy mũi sau: 75,6%, giảm khứu giác: 43,6%. 3.2.2. Triệu chứng nội soi trước mổ: - Dịch khe giữa: 100% có dịch khe giữa, trong đó dịch trong loãng chiếm 21,3%, dịch nhầy đục chiếm 78,7%. - Phù nề niêm mạc trước mổ: 100%, trong đó mức độ nhẹ chiếm 27%, mức độ nặng chiếm 73%. [...]... Nhan Trừng Sơn (2012), Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều , Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16, Phụ bản của số 1 - 2012, tr.163-168 3 Trần Viết Luân, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn (2012), Phẫu thuật điều trị tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang với hệ thống hướng dẫn hình ảnh (IGS)”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,... thấy vị trí của đầu thìa nạo đã được đặt vào đúng chỗ, ấn thìa nạo để đục thủng lớp xương và mô sẹo để vào đường dẫn lưu xoang trán Sau đó tiếp tục nạo xương, lấy mô sẹo, mở rộng đường dẫn lưu xoang trán 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phẫu thuật nôi soi ngách trán với hệ thống IGS, thực hiện trên 122 ngách trán, chúng tôi rút ra kết luận như sau: 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu là các TH phẫu thuật nội soi ngách. .. Trình tự và chi tiết các bước phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS Tuy vậy IGS không thay thế được các kiến thức về giải phẫu, CT scan, và kỹ năng mổ của phẫu thuật viên KIẾN NGHỊ Trang bị hệ thống IGS ở các bệnh viện có thực hành, và giảng dạy chuyên sâu về phẫu thuật nội soi mũi xoang Nghiên cứu phẫu thuật Draf III với hệ thống IGS đối với các trường hợp tắc ngách trán tái phát nhiều lần, u nhú ngược... ngách trán với tỉ lệ: tb trên ổ mắt: 13,1%, K1: 22,1%, K2: 3,3%, K3: 9%, tb trên bóng: 24,6%, tb bóng trán: 13,9%, tb vách liên xoang trán: 2,5% 2 Về kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS: IGS giúp phẫu tích một cách chính xác, đặc biệt trong việc xác định và lấy tế bào ngách trán, xác định đường dẫn lưu ngách trán, và hữu ích cho các trường hợp mổ lại Nhờ vào IGS, chúng tôi mở thành công ngách. .. đường dẫn lưu xoang trán với IGS: gắn quả cầu định vị vào thìa nạo chữ J, đăng ký tương tác thìa nạo chữ J Dùng thìa nạo chữ J có định vị để xác định và mở tế bào Agger nasi, tìm đường dẫn lưu xoang trán 22 Bước 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS: - Xác định các tế bào ngách trán bằng thìa nạo chữ J có định vị, mở thông thành dưới của nó Sau đó đưa thìa nạo chữ J vào trong lòng tế bào ngách trán. .. 38 trường hợp được chụp CT sau mổ với kết quả xoang trán sáng chiếm 86,8%, mờ không hoàn toàn 10,5%, và mờ hoàn toàn 2.6% 3.9 Đề xuất quy trình PT nội soi ngách trán với IGS: Từ 122 trường hợp được phẫu thuật trong nghiên cứu, chúng tôi đề xuất quy trình PT nội soi ngách trán với IGS như sau: 3.9.1 Trường hợp mổ lần đầu: Bước 1: Khảo sát ngách trán trên CT scan ba chiều, tiên lượng trước cuộc mổ, và... chính xác cho phép của hệ thống IGS: ≤2mm Thực tế, đa số trường hợp có độ chính xác trong khoảng 0-1mm 3.3.2 Ghi nhận trong lúc mổ: 10 - Tất cà các trường hợp đều mở thông được ngách trán, xác định hệ với hệ thống IGS, và được chụp hình ghi nhận - Tất cả các tế bào ngách trán trong lô nghiên cứu đều được phẫu tích và đạt được sự thông thoáng của ngách trán - Bệnh tích ở ngách trán: phù nề/thoái hóa niêm... ngách trán tất cả các TH nghiên cứu, mà không có biến chứng nào xảy ra Việc sử dụng thìa nạo chữ J có định vị rất hiệu quả và ít gây sang chấn cho phẫu tích ngách trán Kỹ thuật tạo vạt 24 niêm mạc giúp chúng tôi tiếp cận ngách trán được tốt hơn trong những trường hợp tế bào ngách trán nằm cao hay tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán nằm ở vị trí cao, và giúp tránh mô sẹo gây co kéo cuốn giữa làm hẹp ngách. .. mổ so với trước mổ: giảm 64,7% Các triệu chứng sau mổ đều giảm đáng kể so với trước mổ, và có ý nghĩa thống kê với p = 0.001 theo phép kiểm Wilcoxon 3.4.2 - Tình trạng ngách trán sau mổ qua nội soi: 105 ngách trán thông thoáng sau mổ chiếm tỉ lệ 86,1% 16 ngách trán bị hẹp sau mổ chiếm tỉ lệ 13,1%, và 1 ngách trán bị bít tắc hoàn toàn sau mổ chiếm tỉ lệ 0.8% 12 - 16 ngách trán bị hẹp sau mổ với nguyên... phẫu thuật ngách trán: IGS giúp xác định ngách trán và xoang trán chính xác; giúp phân biệt lỗ thông xoang trán với lỗ thông của tế bào trên ổ mắt, tế bào K3, tế bào bóng trán: các tế bào này rất giống xoang trán khi quan sát từ bên dưới với nội soi, và khi mở vào các tế bào này, nếu không được trang bị IGS, phẫu thuật viên dễ nhầm lẫn đã mở được vào xoang trán, nên có thể bỏ sót bệnh tích dẫn đến viêm . phẫu thuật nội soi ngách trán một cách an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều với. CHÍ MINH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU TRẦN VIẾT LUÂN Chuyên ngành: Mũi Họng Mã số: 62 72 53 05 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ. nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của các TH viêm xoang trán mạn tính trong mẫu nghiên cứu. - Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống IGS, và đánh