Trong đề tài này nhằm nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều. Nghiên cứu thực hiện trên 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều của hãng brainlab tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 3/2008 đến tháng 5/2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Nhan Trừng Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị chiều Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực 122 ngách trán (78 bệnh nhân) phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị chiều hãng Brainlab bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008 đến tháng 5/2011 Kết quả: Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) phẫu thuật Tất trường hợp tìm mở ngách trán mà khơng có biến chứng ổ mắt hay nội sọ Tế bào Agger nasi diện ngách trán 108 ngách trán (91.5%), tế bào ổ mắt có 16 ngách trán (13,1%) tế bào K1 có 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2 có ngách trán (3,3%), tế bào K3 có 11 ngách trán (9,0%), tế bào bóng có 30 ngách trán (24,6%), tế bào bóng trán có 17 ngách trán (13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ngách trán (2,5%) Có 50 trường hợp polyp mũi độ trở lên (41,0%), Có 47 trường hợp (38,5%) phẫu thuật mổ lại phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay nội soi trước Độ xác hệ thống định vị chiều ≤ 2mm Kết luận: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp định vị xác cấu trúc giải phẫu lúc phẫu thuật nội soi ngách trán, giúp mở rộng ngách trán, lấy bệnh tích giảm thiểu tai biến, biến chứng Từ khóa : Ngách trán, hệ thống hướng dẫn hình ảnh ABSTRACT USE OF IMAGE GUIDANCE IN ENDOSCOPIC FRONTAL RECESS SURGERY Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 163 - 168 Objectives: To study the utility of image guidance sytem in endoscopic frontal recess surgery Methods: A prospective study of 122 frontal rcesses of 78 patients undergoing endoscopic frontal recess surgery with Brainlab image guidance system at ENT hospital-Ho Chi Minh city, Vietnam between March 2008 and May 2011 Results: The surgery was successfully completed in all 122 frontal recesses without orbital or intracranial complications 108 cases (91.5%) had agger nasi cells Frontal recess cells were found including supraorbital cell (16 cases, 13.1%) , K1 (27 cases, 22.1%), K2 (4 cases, 3.3%), K3 (11 cases, 9.0%), suprabullar cell (30 cases, 24.6%), frontal bullar cell (17 cases,13.9%), interfrontal sinus septal cells (3 cases, 2.5%) Revision surgery was performed in 47 cases (38.5%) that had had sinus surgery previously The image guidance accuracy in anatomic localization was within mm Conclusion: Image-guided surgery provides accurate intra-operative information that helps to perform a complete dissection with minimal complications Từ khóa: Frontal recess, image guidance system * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM, ** Bộ môn TMH Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Viết Luân ĐT: 0908137755 Email: luantranviet@gmail.com Tai Mũi Họng 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phẫu thuật nội soi ngách trán xem phức tạp khó cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, mổ dễ gây biến chứng cấu trúc lân cận xung quanh ngách trán động mạch sàng trước, ổ mắt hố não trước Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGS) hữu ích phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu vùng ngách trán trước mổ, giúp định vị xác lúc mổ, tránh làm tổn thương cấu trúc lân cận xương giấy, ổ mắt, sàn sọ(1,4,10) Đối tượng nhiên cứu Ở Việt nam, bệnh viện Tai Mũi họng TPHCM nơi ứng dụng hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang, chủ yếu cho phẫu thuật khó, phức tạp, đặc biệt ngách trán Đó lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều” Chọn bệnh nhân 16 tuổi đến khám bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính khơng đáp ứng với điều trị nội khoa có định phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi Mẫu nghiên cứu 122 ngách trán 78 bệnh nhân phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi với IGS Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang - ứng dụng kỹ thuật Phương tiện nghiên cứu Phim đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ: phim CT scan trước mổ chụp máy chụp kỹ thuật số, khoảng cách lát cắt 1mm, lưu vào đĩa CD để nạp vào máy TỒNG QUAN TÀI LIỆU Phân loại tế bào vùng ngách trán Các tế bào ngách trán phức tạp gồm (5): Tế bào agger nasi Tế bào ổ mắt: tế bào sàng kéo dài theo hướng sau ổ mắt từ ngách trán Tế bào sàng trán (theo phân loại Kuhn): Loại 1(K1): Một tế bào ngách trán nằm tế bào Ager nasi Loại (K2: Một dãy tế bào ngách trán nằm tế bào Ager nasi Loại (K3): Một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào xoang trán Loại 4(K4): Một tế bào nằm xoang trán Tế bào bóng: Tế bào nằm bóng sàng Tế bào bóng trán: Tế bào bóng khí hóa dọc sàn sọ vào xoang trán Tế bào vách ngăn xoang trán: Nằm vách liên xoang trán 164 Hình 1: Hệ thống IGS Kolibri cranial/ENT version 2.6 Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6 hãng Brainlab hệ với ưu điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng ký máy Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhanh, máy cho phép xoay đầu bệnh nhân lúc mổ mà không bị sai lệch kết Hệ thống sử dụng cầu đánh dấu thụ động, camera ống kính phát tia hồng ngoại, máy vi tính với phần mềm chuyên dụng Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn bệnh nhân Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán bệnh CT định vị ba chiều Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều Thu thập phân tích số liệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) phẫu thuật Tất trường hợp tìm mở ngách trán mà khơng có biến chứng ổ mắt hay nội sọ Có 47 trường hợp (38,5%) phẫu thuật mổ lại phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay nội soi trước Triệu chứng bật trước mổ: nhức đầu vùng trán (91%) 50 trường hợp có polyp mũi độ trở lên (41%) CT scan xoang trán trước mổ: 57 TH (46,7%) mờ khơng hồn tồn, 65 TH (53,3%) mờ hồn tồn Các thơng số sử dụng hệ thống IGS: Thời gian nạp liệu, lắp đặt IGS đăng ký bệnh nhân: 10-15 phút Độ xác hệ thống IGS: ≤ 2mm Tất trường hợp tìm mở ngách trán Tế bào Agger nasi diện ngách trán 108 ngách trán (91.5%), có trường hợp tế bào Agger nasi lớn (3,3%) Tế bào ổ mắt có 16 ngách trán (13,1%) tế bào K1 có 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2 có ngách trán (3,3%), tế bào K3 có 11 ngách trán (9,0%), tế bào bóng có 30 ngách trán (24,6%), tế bào bóng trán có 17 ngách trán Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học (13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ngách trán (2,5%) Có 17 trường hợp (13,9%) sử dụng kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám thành trước tế bào Agger nasi: trường hợp khó, tế bào ngách trán nằm cao bít tắc nằm cao ngách trán Có 47 trường hợp (38,5%) phẫu thuật mổ lại phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay nội soi trước đó, 16 trường hợp (13,1%) phẫu thuật kinh điển, 26 trường hợp (21,3%) PTNSMX, trường hợp (4,1%) phẫu thuật 2: nạo sàng hàm kinh điển lần mổ PTNSMX lần mổ Tai biến, biến chứng: khơng có tai biến chứng nặng đươc ghi nhận lúc phẫu thuật tổn thương động mạch sàng trước, chảy dịch não tủy, tổn thương trực trong, xương giấy Chỉ có trường hợp tổn thương nhẹ xương giấy lấy xương tân sinh dày cứng ngách trán, trường hợp không gây bầm mắt sau mổ BÀN LUẬN Trước mổ, khảo sát cấu trúc ngách trán chi tiết nhờ phần mềm CT scan định vị ba chiều máy Phần mềm máy giúp hiển thị cấu trúc mà ta muốn khảo sát lúc bình diện CT scan: coronal, axial sagital (hay parasagital), di chuyển dấu thập hình theo hướng khác thấy rõ tương quan mốc giải phẫu cách rõ ràng ba b́ình diện (2) Những ưu điểm khơng thể có xem phim CT scan thơng thường Nhờ chúng tơi xác định chắn tế bào vùng ngách trán không bị nhầm lẫn với cách xác định cũ phải liên tưởng hình ảnh cấu trúc bình diện CT riêng lẻ khác Việc khảo sát trước mổ giúp đưa phương pháp mổ thích hợp cho trường hợp cách có hiệu Chúng tơi phẫu thuật ngách trán quan điểm bảo tồn niêm mạc: lấy bỏ toàn phần cao 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mỏm móc; dùng thăm dò xác định tế bào Agger nasi trần nó; thăm dò tìm đường dẫn lưu xoang trán: thường nằm phía sau phía tế bào Agger nasi; lấy bỏ thành sau trần tế bào Agger nasi, bảo tồn niêm mạc ngách trán (5,13) Lấy bỏ polyp có, hút nhầy, bơm rửa xoang trán có mủ bã đậu Lấy polyp ngách trán kềm, nhiên sử dụng microdebrider lưỡi cong giúp bảo tồn niêm mạc ngách trán tốt Khi ngách trán mở thông lên đến (A) ostium xoang trán tế bào sàng trán nằm tế bào Agger nasi Trong trường hợp vách ngăn vẹo phần cao gây khó khăn cho phẫu thuật xoang trán nên phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn trước rối phẫu thuật ngách trán, vách ngăn vẹo phần cao làm tầm nhìn bị hạn chế, dễ gây tai biến vỡ mảnh sàng gây chảy dịch não tủy, vỡ xương giấy (B) Hình2 : Tế bào agger nasi polyp ngách trán (A), sau lấy đi, ngách trán trở nên thơng thống (B) Đối với tế bào ngách trán Do tế bào nằm cao ngách trán nên đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, sử dụng ống soi góc dụng cụ góc kềm Giraffe, J currete,… Sử dụng hệ thống định vị chiều IGS hữu ích cho phẫu thuật: giúp xác định lấy tế bào ngách trán an toàn Tế bào ổ mắt cần lấy hết vách xương ngách trán tế bào Cần tránh làm tổn thương động mạch sàng trước nằm sau tế bào (5) Đối với tế bào vách liên xoang trán, khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán, bị viêm: lấy bỏ thành tế bào curette kềm giraffe để làm rộng thêm ngách trán (14) Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám Tế bào Kuhn loại 2: xác định lấy qua nội soi sau lấy tế bào Agger nasi, cố gắng bảo tồn niêm mạc Do tế bào Kuhn loại chưa vượt ostium xoang trán nên cần tránh động chạm đến ostium xoang trán gây sẹo hẹp, bít tắc xoang trán sau mổ Được sử dụng cho trường hợp khó, tế bào ngách trán nằm cao bít tắc nằm cao ngách trán Ưu điểm phương pháp là: Tế bào Kuhn loại 3: đa số trường hợp lấy qua nội soi qua ostium xoang trán Trong trường hợp tế bào lấn cao nhiều vào xoang trán, cần phải phối hợp với đường phẫu thuật Lothrop cải tiến qua nội soi Sử dụng ống soi 0º hầu hết thời gian phẫu thuật ngách trán: dễ sử dụng dễ nhận biết cấu trúc giải phẫu lúc mổ Sử dụng dụng cụ phẫu thuật ngách trán với ống soi 0º dễ dàng, thuận lợi Phẫu 166 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thuật viên thường gặp khó khăn sử dụng dụng cụ góc kềm giraffe mà phải dùng ống soi 30º, 45º 70º Nghiên cứu Y học Nhờ góc nhìn thuận lợi mổ nên lấy bỏ bệnh tích ngách trán tế bào sàng trán dễ dàng Vạt niêm mạc giúp tránh co kéo làm hẹp ngách trán sau mổ (A) (B) Hình3 : Ngách trán bị bít tắc tế bào K3 bị viêm (A) thơng thống sau lấy tế bào K3(B) cấu trúc giải phẫu, giúp định vị xác dụng Đối với trường hợp mổ lại cụ mổ cấu trúc đó, tương quan với cấu Các mốc giải phẫu thường bị biến trúc lân cận (10) , nhờ giúp chúng tơi tìm dạng, khơng bị cắt cụt ngách trán tương đối nhanh, giúp xác định phần gây khó khăn cho mổ Xương phẫu thuật tế bào vùng ngách trán an tân tạo gây bít tắc dễ chảy máu, gây khó tồn, mà trước đây, chưa có phương tiện khăn cho việc tìm đường vào xoang trán IGS này, dám phẫu thuật triệt để giúp xác định mốc quan trọng: sàn sọ, mức độ nguy hiểm chảy dịch não tủy, xương giấy, động mạch sàn trước, vị trí vào vỡ xương giấy ngách trán an toàn (7,8) IGS giúp xác định KẾT LUẬN lấy bỏ tế bào ngách trán hiệu an toàn Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, Hệ thống định vị ba chiều hữu ích đa số trường phẫu thuật mở lại việc giúp đánh giá cấu trúc ngách trán trước mổ ngách trán, sử dụng IGS giúp cho phẫu thuật ngách trán an tồn Nếu có dính vào vách mũi xoang tách dính lấy bỏ toàn xương tân tạo tế bào sàng trước sót lại nhằm tránh dính tái phát Lấy tế bào sàng trước lại, thăm dò lấy phần lại Agger nasi, tế bào ngách trán có, bảo tồn tối đa niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán Trong trường hợp có xương tân tạo, cần thao tác cẩn thận, có phải dùng khoan Nếu có sẹo hẹp bít tắc vùng ostium xoang trán cần phải mở rộng ostium xoang trán, lấy bỏ sàn xoang trán theo Draft IIA hay Draf IIB (3) Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp có “cái nhìn chiều” Tai Mũi Họng hiệu hơn, đặc biệt trường hợp có tế bào vùng ngách trán phức tạp trường hợp mổ lại TÀI LIỆU THAM KHẢO Anon JB et al (1994), “Computer assisted endoscopic sinus surgery”, Laryngoscope volume 104, pp 901-905 Cigna Health Care (2005), “Image Guided Sinus Surgery” Coverage position number 0257, 2005 Draft W (2005), “Endonasal Frontal Sinus Drainage Type I-III According to Draf” The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp 219232 Eliashar et al (2003) “Image guided navigation sytem – a new technology for complex endoscopic endonasal surgery”, Postgrad Med J, pp 79:686-690 Kuhn FA, Javer AR (2001) “Primary endoscopic management of the frontal sinus” Otolaryngol Clin N Am 34, pp 59-74 167 Nghiên cứu Y học 10 168 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kuhn FA, Dubin MG (2005), “Stereotactic computer assisted navigation: state of the art for sinus surgery, not standard of care”, Otolaryngol Clin N Am 38, pp 535-549 Loehrl TA et al (2000), "Use of computer-aided surgery for frontal sinus ventilation", Laryngoscope110: November 2000, pp 1962-1967 Metson R (2003), “Imaged –guided sinus surgery: lessons learned from the first 1000 cases”, Otolaryngology-Head and Neck Surgery volume 128, number pp 8-13 Meyer TK., Smith TL (2002), “Contemporary issues in frontal sinus surgery” Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery , Lippincott Williams & Wilkins, Inc 10:8–13 Sadoughi B et al (2006), “Image-guided surgery”, Emedicine August 9, 2006 11 12 13 14 Simmen D., Jones N (2005), “ Frontoethmoidectomy ± Frontal Sinusotomy”, Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications, Thieme, pp 69-99 Smith TL et al (2001), “Surgical management of frontal sinusitis” Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.9:42–47 Stammberger H (2007) “Uncapping the egg”- The endoscopic approach to frontal recess and sinuses , Endo-Press 2007, 9-13 Wormald (2008), “Surgical approach to the frontal sinus and frontal recess”, Endoscopic Sinus Surgery- Antomy, threedimensional reconstruction, and surgical technique.Thiem, 82100 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... ngách trán bệnh CT định vị ba chiều Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều Thu thập phân tích số liệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) phẫu thuật. .. trị nội khoa có định phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi Mẫu nghiên cứu 122 ngách trán 78 bệnh nhân phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi với IGS Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu. .. thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều Chọn bệnh nhân 16 tuổi đến khám bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính khơng đáp ứng với