Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của việc điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật NS so sánh với mổ mở và có kết hợp tán sỏi điện thủy lực về tỉ lệ lấy sạch sỏi, tỉ lệ tử vong và biến chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI SO SÁNH VỚI MỔ MỞ CÓ KẾT HP KỸ THUẬT TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC Đỗ Trọng Hải * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Với tiến kỹ thuật phương tiện chẩn đoán điều trò, phẫu thuật kinh điển, thầy thuốc ngoại khoa gan mật có tay nhiều vũ khí để điều trò sỏi gan (STG) phẫu thuật nội soi OMC, nội soi đường mật ngược dòng (ERCP), nội soi đường mật xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi thủy điện lực Tuy nhiên phương pháp điều trò có ưu điểm đònh khác Việc áp dụng phương pháp tùy thuộc vào nhiều điều kiện vấn đề trang bò phương tiện, kỹ thuật trình độ kinh nghiệm thầy thuốc chuyên khoa sở Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết việc điều trò sỏi gan phẫu thuật NS so sánh với mổ mở có kết hợp tán sỏi điện thủy lực tỉ lệ lấy sỏi, tỉ lệ tử vong biến chứng Phương pháp: hồi cứu, mô tả cắt ngang Mẫu nghiên cứu gồm 94 BN sỏi đường mật gan mổ nội soi mổ mở có kết hợp sử dụng kỹ thuật điều trò xâm phạm nội soi đường mật mổ lấy sỏi, lấy sỏi qua đường hầm Kehr lấy sỏi qua da BV ĐHYD TP.HCM từ tháng 11 năm 2001 đến tháng 11 năm 2004 Các BN chia làm nhóm: nhóm mổ nội soi (41BN) nhóm mổ mở (53BN) Kết quả: Hai nhóm BN tương đồng tuổi, giới vò trí số lượng sỏi Tỉ lệ hẹp đường mật tương đồng nhóm Thời gian mổ trung bình 100,1 phút nhóm mổ NS 121,5 phút nhóm mổ mở Nội soi đường mật tán sỏi thường thực mổ nhóm mổ mơ û(62,3%), mổ NS thường áp dụng tán sỏi qua Kehr sau mổ (65,8%) Tỉ lệ sót sỏi chủ động nhóm 70,7% (mổ NS) 47,1% (mổ mở) Sỏi sót lấy qua đường hầm Kehr hoặc/và lấy sỏi xuyên gan qua da Ở nhóm mổ mở trung bình 2,3 lần qua Kehr/BN nhóm mổ NS 2,7 lần qua Kehr/BN BN phải lấy sỏi qua da (4,1 lần/BN) Không có tử vong sau mổ Biến chứng nhóm mổ NS chảy máu ca, tụ dòch hoành ca, tụ máu gan ca So sánh với nhóm mổ mở bao gồm chảy máu ca, tụ dòch hoành ca, tụ máu gan ca Tỉ lệ tử vong tai biến không khác nhóm nhóm mổ NS tránh biến chứng nhiễm trùng vết mổ BN mau hồi phục Thời gian nằm viện trung bình 37 ngày nhóm mổ NS 45 ngày nhóm mổ mở Kết luận: PTNS điều trò tốt bệnh sỏi gan an toàn hiệu so sánh với phẫu thuật mổ mở kinh điển đem lại lợi ích kỹ thuật điều trò xâm phạm làm tăng chất lượng điều trò Tuy nhiên cần trang bò đủ phương tiện nội soi máy tán sỏi thủy điện lực PTV phải thành thạo kỹ nội soi tán sỏi * Bộ môn Ngoại TQ ĐHYD - Trưởng khoa Ngoại BV ĐHYD TPHCM 62 Chuyên đề Ngoại Sản Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 SUMMARY EVALUATING THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN SURGERY ASSOCIATED MINIMAL INVASIVE TECHNIQUES FOR TREATMENT OF INTRAHEPATIC BILE DUCT STONES Do Trong Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 62 – 66 Background: Nowadays, with the improvement of mordern techniques and equipments, surgeons have more new methods for diagnosis and treatment of intrahepatic stones, such as laparoscopic choledochotomy, endoscopic retrograde cholangioscopy (ERCP), stone removal via T tube, percutaneous transhepatic cholangioscopy, electrohydraulic lithotripsy (EHL) However, every method has other benefits and indications The application of these techniques depends on equipments supply, experience of surgeons and experts The objectives of research aims to prepare the results of treatment of intrahepatic stones between laparoscopic and open surgery about stone removal, complications and mortality Methods: The management for intrahepatic duct stones (with laparoscopic or open surgery) was retrospective studied on 94 patients from Nov 2001 to Nov 2004 at the University Medical Center The patients were divided into groups: laparoscopic surgery (41 patients) and open surgery (53 patients) for comparision Results: Two groups were same about the age, sex of patients, site and number of stones The bile duct stricture rate was also not different in two groups The mean operative time were 100,1 in the lap and 121,5 in the open group Intraoperative cholangioscopy and lithotripsy were underwent in the open group (62,3%), but in the lap group lithotripsy were often underwent postoperatively via T tube channel (65,8%) The active retained stone rate of groups were 70,7% (lap.group) and 47,1% (open group) They would be removed postoperatively via T tube or percutaneous transhepatic channel No deaths after operation The complications in the open group included bleeding (8 cases), subphrenic fluid collection (4 cases) intrahepatic hepatoma (5 cases) compared with cases, cases and cases in the lap.group The mortility and complication rate were not different in groups, but lap surgery avoided wound infection and helped patients to recover faster The mean hospital stay was 37 days in lap group and 45 days in open group Conclusions: Laparoscopic surgery was safe and efficacy in the management of intrahepatic bile duct stones It not only could be compared with open surgery but gave patients advantages of minimal invasive therapy and enhanced the quatity of treatment However, it needed expensive endoscopic equipments, electrohydraulic lithotriptor and experienced laparoscopic surgeons ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ gần đây, việc điều trò ngoại khoa bệnh sỏi mật có nhiều thay đổi sau thành công phẫu thuật nội soi Cắt túi mật nội soi hoàn toàn thay (trên 90%) kỹ thuật mổ mở kinh điển nghiên cứu gần xác đònh độ an toàn hiệu cắt túi mật nội soi Đối với sỏi đường mật có số công Ngoại Tổng Quát trình báo cáo thành công với phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi(9) Tuy nhiên trường hợp sỏi gan mổ nội soi cần phải có phương tiện kỹ thuật cao nội soi đường mật, tán sỏi điện thủy lực, siêu âm mổ PTV cần có nhiều kinh nghiệm Các công trình nghiên cứu vấn đề nước nước không nhiều Do xu phát triển kỹ thuật điều trò xâm hại, áp dụng kỹ thuật 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 BV ĐHYD TPHCM điều trò sỏi gan bước đầu cho kết khích lệ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu mức độ an toàn phẫu thuật nội soi có kết hợp nội soi đường mật tán sỏi sau mổ điều trò sỏi gan So sánh kết điều trò phương pháp mổ nội soi mổ mở PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang Đòa điểm nghiên cứu BV ĐHYD TPHCM Thời gian nghiên cứu Từ 11/2001 đến 11/2004 Đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh: BN sỏi đường mật gan đơn kết hợp mổ nội soi mổ mở có kết hợp nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực sau mổ BN chia làm nhóm: (a) BN mổ mở (b) BN mổ nội soi Loại trừ: (a) BN sỏi gan điều trò ERCP & ES lấy sỏi (b) BN sỏi gan điều trò kỹ thuật lấy sỏi xuyên gan qua da đơn Nghiên cứu Y học Randall bỏ vào bao cao su Dùng kỹ thuật nội soi đường mật mổ với rọ Dormia lấy sỏi gan lấy được, tán sỏi hạn chế sỏi vụn trào rơi vãi vào ổ bụng khó kiểm soát Các sỏi nằm sâu ống mật hạ phân thùy để lại chủ động, lấy sau qua đường hầm Kehr Ngoài nội soi giúp đánh giá tình trạng hẹp đường mật hẹp vòng Oddi ng Kehr số 18 đặt dẫn lưu OMC để tạo đường hầm tán sỏi nội soi sau tuần Tán sỏi qua Kehr có phải thực nhiều lần (TB 2,7 lần/BN) Trường hợp có hẹp đường mật không đưa ống soi lên phải dùng kỹ thuật nong đồng trục lấy sỏi xuyên gan qua da Túi mật cắt có kèm sỏi Sau hút lau gan, ống dẫn lưu đặt gan lỗ đặt Trocar khâu lại Tập hợp liệu phân tích thống kê Dữ liệu thâu thập theo mẫu bệnh án chung xử lý phép toán thống kê KẾT QUẢ Trong thới gian từ 11/2001 đến 11/2004 bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM, có 94 trường hợp sỏi gan (trong tổng số 339 BN sỏi đường mật – tỉ lệ 27,7%) mổ nội soi mổ mở có kết hợp nội soi đường mật tán sỏi sau mổ Kỹ thuật BN chia làm nhóm: PTNS mở OMC thực với kỹ thuật trocar: trocar mổ cắt túi mật nội soi trocar thượng vò thường đặt thấp để dễ khâu OMC trocar HSP để đặt kềm Randall ống soi đường mật Đây vò trí đặt ống Kehr Chụp hình đường mật thực để xác đònh vò trí, số lượng sỏi vò trí hẹp, giãn hệ thống ống mật Đôi siêu âm đường mật mổ sử dụng đường mật không hình X quang Nhóm bệnh nhân mổ nội soi (41 BN) OMC mở dọc đoạn tá tràng mổ mở với móc đốt kéo Những sỏi nằm OMC đoạn gần ống gan lấy kềm 64 Nhóm bệnh nhân mổ mở kinh điển (53 BN) Chẩn đoán trước mổ dựa vào bệnh cảnh lâm sàng hình ảnh siêu âm XQ đường mật (PTC, ERCP) Chẩn đoán xác đònh mổ với XQ NS đường mật mổ Một số trường hợp siêu âm đường mật mổ Có 40 BN (42,5%) có tiền mổ mật Bảng 1: Tuổi trung bình giới BN nhóm Tuổi trung bình Nam Nữ Mổ nội soi 45,2 14 (34,1%) 27 (65,9%) Mổ mở 55,1 20 (36,4%) 33 (63,6%) Chuyên đề Ngoại Sản Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Vò trí số lượng sỏi gan nhóm Sỏi gan (P) Sỏi gan (T) Sỏi gan bên Số lượng sỏi nhiều (> viên) Hẹp đường mật Mổ nội soi (9,8%) 18 (43,9%) 19 (46,3%) 30 (73,2%) Mổ mở 11 (20,8%) 14 (26,4%) 28 (52,8%) 36 (67,9%) TC 15 (15,9%) 32 (34%) 47 (50%) 66 (70,2%) (21,9%) 11 (20,7%) 20 (21,3%) Soûi gan đơn 67 BN (71,3%) Sỏi gan kết hợp 27 BN (28,7%) Hai nhóm tương đồng tuổi, giới, vò trí số lượng sỏi Tỉ lệ BN có hẹp đường mật tương đồng nhóm (P>0,05) Bảng 3: Phương pháp điều trò STG nhóm Mổ nội soi Thời gian mổ TB (phút) 100,1 Mở OMC lấy sỏi đặt Kehr 41 Mở nhu mô gan lấy sỏi Cắt thùy gan (T) Cắt gan (T) Cắt phân thuỳ sau Mở quai đến hỗng tràng lấy sỏi Tán sỏi EHL mổ Mổ mở 121,5 52 1 1 33 (62,3%) Bảng 4: Kết điều trò STG nhóm Mổ nội soi Mổ mở Tử vong 0 Chảy máu tán sỏi Tụ dòch hoành Tụ máu gan Nhiễm trùng vết mổ Sót sỏi chủ động 29 (70,7%) 25 (47,1%) Sốâ laàn LSQK TB/BN 2,7 laàn (20BN) 2,3 laàn (25 BN) Số lần LSQD TB/BN 4,1(9BN) Thời gian nằm viện trung bình 5,6 7,7 (ngày) Thời gian điều trò sỏi 37 45 (ngày) Tỉ lệ tử vong, tai biến, biến chứng thời gian điều trò nhóm không khác biệt Riêng tỉ lệ sót sỏi chủ động nhóm mổ NS cao nhóm mổ mở biến chứng NTVM ngược lại Khác biệt có ý nghóa thống kê với p