Nội dung của bài viết trình bày về vấn đề phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý trong lồng ngực tại bệnh viện bình dân, đánh giá kết quả điều trị bệnh lý lồng ngực bằng phẫu thuật nội soi, kết quả cho thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở kinh điển.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI BV BÌNH DÂN Nguyễn Ngọc Bình*, Hồ Khánh Đức*, Văn Tần* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị bệnh lý lồng ngực áp dụng BV bình Dân năm 1996 điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay Ngày nay, PTNS áp dụng nhiều bệnh lý phổi, trung thất Lợi điểm: đường mổ nhỏ, không banh sườn nên hậu phẫu nhẹ nhàng, đau, khơng hạn chế hơ hấp Có thể sử dụng dụng cụ mổ thơng thường để phẫu tích qua đường mổ nhỏ (4-6cm), nhìn qua hình Có thể phẫu tích hồn tồn qua nội soi với dụng cụ nội soi lồng ngực Mục tiêu: đánh giá kết điều trị bệnh lý lồng ngực PTNS Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả trường hợp điều trị PTNS lồng ngực BV Bình Dân Kết quả: Khoa ngoại lồng ngực BV Bình Dân từ 1996 đến phẫu thuật 3000 trường hợp đổ mồ hôi tay Chúng cải tiến từ lỗ trocar lỗ trocar, bảo đảm tính hiệu quả, an tồn thẩm mỹ Từ năm 2000, có 112 trường hợp NSLN để chẩn đoán điều trị bệnh lý phổi trung thất Trong có 41 TH cắt thùy phổi đường mổ nhỏ có hỗ trợ nội soi, TH cắt thùy phổi hoàn toàn qua nội soi Sinh thiết qua nội soi 52 TH Cắt phổi hình chêm điều trị u phổi ngoại biên trường hợp Đối với u trung thất, cắt u hoàn toàn qua nội soi cho TH, sinh thiết 10 TH, TH u tuyến ức Ngoài chúng tơi điều trị bệnh lý khác cắt kén khí, mở cửa sổ máng ngồi tim Qua đánh giá kết quả, cho thấy tỉ lệ thành công cao, an tồn, thời gian hồi phục nhanh, đau, biến chứng… Tỉ lệ tử vong sau mổ thấp (3 trường hợp u phổi) Kết luận: PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi trung thất cho thấy ưu điểm so với mổ mở kinh điển Kết điều trị BV Bình Dân cho thấy tính hiệu quả, an tồn thẩm mỹ cao phương pháp Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực – BV Bình Dân, tăng tiết mồ tay, u phổi, u trung thất ABSTRACT THORACOSCOPIC SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Ngoc Binh, Ho Khanh Duc, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 267 - 270 Introduction: Thoracoscopic surgery (TS) was first applied in 1996 at Binh Dan hospital for treatment of hyperhydrosis Today, we perform TS to treat many diseases of the lungs and the mediastinum The great advantage of TS over sternotomy or thoracotomy is avoidance of muscle division and bone spread that allows for diminished duration and intensity of pain and a shorter time to return to full activity It is possible to use the conventional instruments for dissection through a small incision (4 - 6cm) with video-assisted (VATS) or complete dissection with endoscopic instruments Objective: To evaluate the treatment outcomes of the thoracic diseases with TS surgery at Binh Dan hospital Methods: In the retrospective study, the treatment outcomes of patients who received the TS at Binh Dan hospital between 2000-2012 were decribed Results: From 1996, we operated more than 3000 cases of hyperhydrosis We improved from to trocar and ensured the efficiency, safety and aesthetics Since 2000, there have been 112 cases of thoracic endoscopy for * Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến Nghiên cứu khoa học, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên hệ: ThS.BS.Nguyễn Ngọc Bình ĐT: 0903837670 Email: bsbinh99@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 267 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 diagnosis and treatment of diseases of the lungs and the mediastinum 41 cases of pulmonary lobectomy with VATS and cases lobectomy with complete TS dissection Endoscopic biopsy of 52 cases Wedge resection for peripheral lung tumor (1 case) For the mediastinal tumor, complete ablation of the tumor by TS in 11cases (including cases of thymoma) and biopsy of 10 cases In addition, we also performed the bleb ablation to treat the spontaneous pneumothorax or pericardial fenestration to treat the pericardial effusion by TS There was few postoperatives complications, less pain and fast recovery time The postoperative mortality rate is low (3 cases of lung cancer) Conclusion: Thoracoscopic surgery for treatment of lung and mediastinal diseases show more advantages compared to classic open surgery The treatment outcomes in the Binh Dan hospital showed that this method is effective, safe and aesthetic Keywords: Thoracoscopic surgery – Binh Dan hospital, hyperhydrosis disease of the lung mediastinum ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Phẫu thuật mở điều trị bệnh lý phổi, trung thất, màng phổi cần phải mở ngực lớn, banh rộng khe liên sườn Đây phẫu thuật nặng nề, thời gian hồi phục sau mổ chậm đường mổ dài, đau nhiều có nhiều biến chứng xảy nhiễm trùng vết mổ, tràn khí da…(2) Trong khoảng thời gian 12 năm, phẫu thuật 112 bệnh nhân bị bệnh lý phổi trung thất qua nội soi Ngày nay, phương pháp điều trị xâm lấm tối thiểu, thời gian hồi phục nhanh, mang tính thẩm mỹ cao phát triển Khoảng 30 năm, kể từ Philippe Mouret cắt túi mật nội soi năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) không ngừng phát triển nhiều chuyên khoa khác nhau, đem đến cho người bệnh nhiều lợi ích Cũng xu hướng phát triển chung chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) BV Bình Dân bước phát triển bước đầu điều trị nhiều bệnh lý lồng ngực Mục tiêu đề tài đánh giá kết điều trị bệnh lý lồng ngực qua PTNS BV Bình Dân ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả Đối tượng bệnh nhân PTNSLN điều trị bệnh lý phổi trung thất từ 1/2000 – 12/1012 268 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Giới tính Nữ Nam Số TH 45 67 Tỉ lệ % 40 60 Tuổi Lớn nhất: 84 tuổi Nhỏ nhất: 22 tuổi Trung bình: 54,12 Phân loại bệnh phẫu thuật Bệnh U phổi U trung thất U tuyến ức U màng phổi Tràn dịch màng ngồi tim Tràn khí màng phổi Tổng Số TH 72 30 2 112 Tỉ lệ % 64,28 25 1,7 3,57 1,7 1,7 100% Số TH 52 41 Tỉ lệ % 46,4 36,6 2 2 1,7 1,7 8,1 1,7 1,7 1,7 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp NS sinh thiết Cắt thùy phổi qua hỗ trợ NS (VATS) Cắt thùy phổi hoàn toàn qua NS Cắt u màng phổi Cắt u trung thất Cắt u tuyến ức Mở cửa sổ màng tim Khâu kén khí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Kết điều trị NSLN hoàn toàn NS với đường mổ nhỏ Biến chứng lúc mổ Tử vong sau mổ Nghiên cứu Y học trị bệnh lý(2): Số TH 71 41 (chảy máu) (Tràn khí da) Tỉ lệ % 63,4 36,6 1,7 -Bệnh lý màng phổi: U, tràn dịch, tràn máu, tràn khí, máu đơng, dày dính 2,67 -U trung thất: loại u trung thất trước sau, bệnh nhược u tồn tuyến ức, bệnh lý thực quản BÀN LUẬN PTLN biết từ lâu giới, phát triển mạnh mẽ từ thập niên 60 với phát triển gây mê hồi sức PT để điều trị bệnh lý lồng ngực phẫu thuật lớn, đòi hỏi phải mở ngực rộng, banh sườn để có đủ khoảng khơng thao tác Do đó, bệnh nhân đau nhiều sau mổ, hạn chế hơ hấp, khơng vận động sớm… từ gây nhiều biến chứng hậu phẫu(2,3) Xu hướng phẫu thuật đại xâm lấn tối thiểu, thời gian hồi phục nhanh, giúp bệnh nhân trở với sống lao động thường ngày nhanh chóng, từ làm giảm chi phí điều trị Từ phát triển mạnh mẽ PTNS điều trị bệnh lý ổ bụng thúc đẩy phát triển PTNSLN(2,4) Tại Việt Nam, PTNS lần áp dụng BV Chợ Rẫy với trường hợp cắt túi mật nội soi năm 1992 Năm 1996, BV Bình Dân, GS Văn Tần với hỗ trợ bác sĩ Hongkong tiến hành ca PTNSLN cắt thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay Sau đó, bệnh lý phổi, trung thất bắt đầu nghiên cứu áp dụng điều trị PTNS BV Bình Dân(4) Ưu điểm PTNSLN đường mổ nhỏ < 1cm, không banh sườn nên hậu phẫu nhẹ nhàng, đau, khơng hạn chế hơ hấp, vận động sớm Từ giúp giảm biến chứng xẹp phổi, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng vết mổ, giảm ngắn thời gian nằm viện(1,2,3) Ngoài ra, NS giúp chẩn đốn xác tình trạng bệnh lý, tình trạng di hạch, từ sinh thiết để chẩn đoán xác định, tránh trường hợp phải mở ngực vơ ích(4) -Bệnh lý nhu mơ phổi: Ung thư, nốt đơn độc, u lao, u nấm, kén khí -Màng ngồi tim: tràn dịch, tràn máu màng tim -Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay Kể từ năm 1996, sau TH cắt thần kinh giao cảm ngực qua NS đầu tiên, chúng tơi có bước phát triển mạnh mẽ PTNSLN Từ tư nằm nghiêng sấp gây nhiều trở ngại cho gây mê, với lỗ trocar bên ngực, cải tiến sang nằm ngửa, thuận lợi cho gây mê với trocar Đến nay, phẫu thuật 3000 trường hợp Từ năm 2000, chúng tơi bước đầu thực NSLN để chẩn đốn lúc mổ, đánh giá khối u phổi, u trung thất, tình trạng di hạch trung thất Sau chuyển mổ hở để xử lý tổn thương Các trường hợp đánh giá cắt được, sinh thiết qua NS, tránh cho bệnh nhân khỏi đường mở ngực vơ ích Trong 112 TH, chúng tơi NS sinh thiết 52 TH, tỉ lệ 46,4% Sau tích lũy kinh nghiệm, chọn bệnh phù hợp, định, tư bệnh nhân, vị trí số lượng trocar, kỹ phẫu tích… chúng tơi bắt đầu tiến hành xử trí tổn thương qua NS Lợi NSLN không cần bơm hơi, cần xẹp phổi có khoang thao tác Tuy nhiên, khe sườn hẹp, biên độ hoạt động trocar hạn chế so với ổ bụng Vì vậy, chọn vị trí trocar cho tổn thương quan trọng Đặc biệt, mạch máu LN có kích thước lớn, lưu lượng mạnh, chảy máu khó cầm máu qua NS, phải mở ngực ngay, nguy hiểm gây tử vong Chỉ định PTNSLN chẩn đoán điều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 269 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Trong trường hợp cắt thùy phổi, phẫu tích mạch máu cẩn thận, cần có dụng cụ chuyên dụng để kẹp cắt stapler mạch máu Tuy nhiên, dụng cụ đắt tiền nước ta chưa có, nên giai đoạn đầu, phải mở đường mổ nhỏ 4-5 cm, để phẩu tích, kẹp clip hemoclock mạch máu may phế quản gốc với prolene Trong 72 ca ung thư phổi, cắt thùy phổi với NS hỗ trợ 41 TH Kết phẫu thuật tốt, sau mổ với đường mổ nhỏ 5cm, không banh sườn, hậu phẫu bệnh nhân nhẹ nhàng bảo đảm kết điều trị ung thư Chúng tơi có TH tử vong sau mổ, có TH chảy máu lúc mổ tuột tĩnh mạch phổi TH tử vong biến chứng hơ hấp sau mổ Gần đây, sau có nhiều kinh nghiệm phẫu tích, chúng tơi tiến hành TH cắt thùy phổi hoàn toàn qua NS, bệnh phẩm lấy từ đường mở ngực nhỏ cm Đối với u trung thất, chọn khối u có kích thước nhỏ < 5cm, khả lành tính để PTNS Các TH này, khả cắt u hoàn toàn qua NS cao(1,3,4) Chúng không cần đường mở ngực nhỏ đễ hỗ trợ Có thể sử dụng dao cắt siêu âm để giúp khả cầm máu nhanh hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật Chúng thực cắt hoàn toàn qua nội soi TH u trung thất với kích thước u trung bình < 5cm Đặc biệt có TH u dính vào màng ngồi tim, chúng tơi cắt bỏ ln màng ngồi tim để lấy trọn khối u Hậu phẫu bệnh nhân tốt Bệnh nhân ngồi dậy vận động vào ngày hậu phẫu thứ PTNSLN có giá trị điều trị bệnh nhược u tồn tuyến ức Trước đây, để cắt bỏ tuyến ức, phải chẻ xương ức 270 lấy tồn mơ tuyến ức Sau phải may thép Sau mổ, bệnh nhân đau nhiều, có nguy nhiễm trùng xương ức Ngày nay, với vết mổ nhỏ ngực, bên phải trái, thay cho phẫu thuật chẻ xương ức(2,4) Chúng tiến hành cắt TH u tuyến ức thành cơng hồn toàn qua NSLN Kết phẫu thuật tuyệt vời, bảo đảm nguyên tắc điều trị lấy mô tuyến ức, hậu phẫu nhẹ nhàng mang tính thẩm mỹ cao KẾT LUẬN PTNSLN bước phát triển vững BV Bình Dân Từ thời gian đầu cắt thần kinh giao cảm ngực, đến xử lý gần hầu hết bệnh lý lồng ngực Kết điều trị tốt Tỉ lệ thành công qua điều trị NS cao, thực qua đường mổ nhỏ với hỗ trợ NS xử trí tổn thương hoàn toàn qua NS Tỉ lệ biến chứng tử vong PTNS thấp Chúng tơi kết luận PTNSLN an tồn, hiệu cần có kinh nghiệm mổ mở mổ NS TÀI LIỆU THAM KHẢO Dawson CT “Anterior Mediastinal Mass”, Resident Research 2008 Nguyễn Cơng Minh, “ Chẩn đốn điều trị u trung thất phẫu thuật nội soi”, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, 2008 Slinger P, Krslib C “Management of the patient with a large nterior mediatinal mass: recurring myths”, Curr Opin Anaesthesiol 20:1-3, 2007 Strolls DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR.” Primary mediastinal tumors Part I: Tumors of the anterior mediastinum” Chest 1997; 112:511 Ngày nhận báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 ... phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) BV Bình Dân bước phát triển bước đầu điều trị nhiều bệnh lý lồng ngực Mục tiêu đề tài đánh giá kết điều trị bệnh lý lồng ngực qua PTNS BV Bình Dân ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP... mật nội soi năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) không ngừng phát triển nhiều chuyên khoa khác nhau, đem đến cho người bệnh nhiều lợi ích Cũng xu hướng phát triển chung chuyên ngành khác, phẫu thuật. .. phát triển gây mê hồi sức PT để điều trị bệnh lý lồng ngực phẫu thuật lớn, đòi hỏi phải mở ngực rộng, banh sườn để có đủ khoảng khơng thao tác Do đó, bệnh nhân đau nhiều sau mổ, hạn chế hô hấp,