Chức năng hô hấp sau mổ cắt tuyến hung qua phẫu thuật nội soi lồng ngực ở bệnh nhân nhược cơ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá những ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi lồng ngực lên chức năng hô hấp bệnh nhân nhược cơ. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 100%* Phù hợp 100 Nghiên cứu Y học thời gian huấn luyện đánh giá VD SS * tổng cộng trường hợp mong đợi phù hợp lần Kr1 không phù hợp Kr2 phù hợp cho NVYT Vì kinh nghiệm thực tế trình độ KẾT LUẬN cường thời gian thực hành đánh giá VD lâm chun mơn đóng vai trò quan trọng, phải tăng Trong tình hình y tế nước ta nay, việc sàng, trình độ chun mơn NVYT đánh giá mức độ VD SS mắt đóng vai trò thấp thời gian thực hành phải dài quan trọng, cho phép phát sớm Cần NC thêm để khẳng định kết trường hợp VD cần xác định mức BM, nhằm dự TÀI LIỆU THAM KHẢO phòng tiến triển tới tăng BM nặng Tuy nhiên, số liệu NC cho thấy có 45,4% NVYT đánh giá mức độ Kramer phù hợp với mức BM Để cải thiện khả này, kết phân tích chung American Academy of Pediatric (2004) "Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation" Pediatrics, 114, pp 297-316 Kramer LI (1969), "Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn," Am J Dis Child, 118, pp 454 - 458 cho thấy cần cải thiện phương pháp huấn luyện CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU MỔ CẮT TUYẾN HUNG QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ Phạm Ngọc Trung*, Nguyễn Hoài Nam* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng phẫu thuật nội soi lồng ngực lên chức hô hấp bệnh nhân nhược Tiến hành nghiên cứu: Hồi cứu loạt trường hợp lâm sàng từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2009 bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Tổng cộng 59 bệnh nhân, thời gian rút nội khí quản sau mổ trung bình 30,2 giờ, 73% bệnh nhân rút nội khí quản sớm trước 24 Khơng có liên quan thời gian rút nội khí quản hậu phẫu yếu tố thời gian mắc bệnh, mức độ điều trị nội khoa trước mổ, độ nặng bệnh, u tuyến chức hô hấp tiền phẫu Kết luận: Phẫu thuật nội soi phù hợp có triển vọng ứng dụng bệnh Nhược cơ, ảnh hưởng đến chức hô hấp bệnh nhân Nhược Từ khóa: Cắt tuyến ABSTRACT POST THORACOSCOPIC THYMECTOMY RESPIRATORY FUNCTION IN MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS Pham Ngoc Trung, Nguyen Hoai Nam * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No 4– 2012: 225 - 230 Background: Respiratory failure was the common complication of postoperative thymectomy Objectives: To value the influences of thoracoscopic thymectomy on post operative respiratory function of myasthenia gravis (MG) patients Methods: Retrospective study from Jan 2005 - Dec 2009 at Cho Ray hospital 225 * Bộ môn Ngoại Lồng ngực - Tim mạch Tác giả liên lạc: BS Phạm Ngọc Trung ĐT: 0903920815 Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 Results: We had 59 accepted patient charts Mean time of postoperative endotracheal tube (ET) removal was 30.2 hours with 73% patients had ET removal earlier than 24 hours post operation There was no significant relationship between time of ET removal and the risk factors of post-operative respiratory failure (length of MG, severity of MG, pre-operative medical treatment, thymoma by CT Scan, pre-operative respiratory function) Conclusions: Thoracoscopic thymectomy had a minimal influence on respiratory function of myasthenia gravis patients Key word: Thymectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược rối loạn thần kinh-cơ thường gặp, đặc trưng yếu cử động lặp lại, giảm bớt nghỉ ngơi, kháng thể kháng thụ thể acetylcholin, phá hủy thụ thể acetylcholin màng hậu synape thần kinh Về mặt điều trị, nhiều vấn đề chưa giải vì: bệnh thường diễn tiến toàn thân, hiệu điều trị nội khoa không cao diễn tiến sau điều trị thay đổi Phẫu thuật chấp nhận rộng rãi điều trị bệnh nhược Tuy nhiên, nay, nhiều quan niệm khác xung quanh cách tiếp cận phẫu thuật cắt tuyến Jaretzki báo cáo cách tiếp cận rộng rãi, phẫu thuật cắt tuyến tối đa cách mở ngực dọc xương ức kết hợp mở ngang cổ Các phẫu thuật viên khác ủng hộ mở dọc xương ức đơn thuần, mở xương ức bán phần, mở ngang cổ Nghiên cứu cho thấy chưa có khác biệt rõ ràng mức độ hiệu loại tiếp cận phẫu thuật khác điều trị bệnh nhược Các cách tiếp cận rộng rãi biến chứng sau mổ nhiều, đặc biệt tình trạng hơ hấp sau mổ Điều quan trọng bệnh nhân nhược có rối loạn thần kinh cơ, địa dễ bị tổn thương nhược dễ xảy kích thích đau, nhiễm trùng biến chứng hậu phẫu khác Điều làm cho vấn đề hô hấp sau mổ, nhiễm trùng, chảy máu tai biến phẫu thuật trở nên quan trọng Baraka(2) cho thân phẫu thuật qua ngả chẻ dọc xương ức làm tăng nguy thở máy sau mổ 226 Với tiến phẫu thuật nội soi dụng cụ hỗ trợ nội soi, phẫu thuật nội soi lồng ngực có bước tiến vượt bậc Phẫu thuật nội soi lồng ngực có ưu điểm so với phẫu thuật mở xương ức kinh điển can thiệp tối thiểu, gây đau, thấy rõ ràng cấu trúc lồng ngực, biến chứng chảy máu nhiễm trùng, có khả giảm nguy suy hơ hấp xuất nhược hậu phẫu Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến điều trị bệnh nhược thực Việt Nam thực nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng phẫu thuật nội soi lồng ngực lên chức hô hấp bệnh nhân nhược Mục tiêu nghiên cứu Thống kê thời gian rút nội khí quản hậu phẫu Phân tích mối tương quan yếu tố nguy suy hô hấp hậu phẫu thời gian rút nội khí quản hậu phẫu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt trường hợp Thời gian địa điểm Từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009 khoa Phẫu thuật lồng ngực – mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh nhược phẫu thuật cắt tuyến qua nội soi lồng ngực Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi: 15-60 tuổi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 Nhược toàn thân (mức độ II trở lên theo phân loại Osserman Genkins (1971)) Hoặc có bất thường tuyến CT Scan ngực (u tuyến tăng sinh tuyến hung) Nghiên cứu Y học Thu thập số liệu xử lý Các số liệu xử lý theo phần mềm thống kê SPSS for Windows 13.0 Khi so sánh hai nhóm, chúng tơi dùng phép kiểm trung bình Student, 2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống định phẫu thuật nội soi lồng ngực: già, không chịu đựng việc cô lập phổi, phổi dính, tiền phẫu thuật lồng ngực Khi áp dụng cho mẫu nhỏ, có 20% ô bảng tương quan có giá trị nhỏ 5, chúng tơi dùng phép kiểm Fisher’s exact Có dấu hiệu xâm lấn quan lân cận u tuyến CT Scan ngực KẾT QUẢ Bệnh nhân nhược cơ, phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt tuyến hung, phải chuyển sang mổ hở phổi q dính thao tác khó khăn u q dính vào cấu trúc lân cận Các yếu tố phân tích nguy suy hô hấp Dựa vào nghiên cứu tiên lượng nguy suy hô hấp sau mổ, nghiên cứu phân tích yếu tố tiên lượng sau: Thời gian mắc bệnh 06 năm Liều pyridostigmine sử dụng (hơn 750mg/ngày, từ 240-750mg/ngày), có sử dụng corticoids Phân độ IIB trở lên Có u tuyến Có rối loạn chức hơ hấp trước mổ Các tiêu chuẩn Thời gian rút nội khí quản Thời gian rút nội khí quản thời gian từ lúc kết thúc mổ đến lúc tình trạng hơ hấp bệnh nhân ổn định rút nội khí quản Thời gian rút nội khí quản chia mức độ: Sớm: 24 sau mổ Muộn: 24 sau mổ Phân loại lâm sàng Chúng sử dụng phân loại lâm sàng mức độ Bệnh nhược theo tiêu chuẩn Osserman Genkins (1971) Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý nghĩa thống kê p ≤ 0.05 Chúng thu thập 59 trường hợp với kết sau: Thời gian rút nội khí quản hậu phẫu Thời gian rút nội khí quản từ - 198 Thời gian rút nội khí quản trung bình: 30,2 ± 39,9 Rút nội khí quản sớm: 73% (43 trường hợp) Rút nội khí quản muộn: 27% (16 trường hợp) Các yếu tố nguy suy hô hấp sau mổ Thời gian mắc bệnh Trong nhóm nghiên cứu, có 04 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 06 năm, chiếm 7% Tương quan thời gian mắc bệnh nhóm thời gian rút nội khí quản Thời gian rút nội khí quản Sớm Muộn Yếu tố nguy – thời gian mắc bệnh Khơng nguy Có nguy 40 15 Kiểm định Fisher’s exact p=1.0 Điều trị tiền phẫu Thống kê điều trị pyridostigmine trước mổ, chia thành 03 nhóm dựa vào lượng pyridostigmine sử dụng ngày Lượng Pyridostigmine Dưới 240mg Từ 240 đến 750mg Trên 750mg Số trường hợp 42 17 Tỉ lệ % 71% 29% 0% Thống kê điều trị corticoid trước mổ, chia thành nhóm dựa vào: có hay khơng sử dụng corticoid 227 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 Nghiên cứu Y học Corticoid Có Khơng Số trường hợp 29 30 Tỉ lệ 49% 51% Tương quan yếu tố nguy u tuyến thời gian rút nội khí quản Phân nhóm nguy suy hơ hấp sau mổ, dựa vào điều trị trước mổ Nếu bệnh nhân có sử dụng corticoid: điểm Có sử dụng pyridostigmine từ 240mg đến 750mg: điểm Nếu bệnh nhân có pyridostigmine > 750 mg: điểm sử dụng Thời gian rút nội khí Yếu tố nguy cơ: u tuyến quản Khơng có nguy Có nguy Sớm 20 23 Muộn Tổng cộng 29 30 Kiểm định Chi bình phương: p=0,506 Yếu tố chức hơ hấp trước mổ Có 30 trường hợp có rối loạn chức hơ hấp, dựa số đo từ hô hấp Thống kê nguy suy hô hấp dựa vào yếu ký, dù tắc nghẽn, hạn chế, hay hỗn hợp, tố điều trị trước mổ: không nguy (39%), xếp vào nhóm có nguy suy hơ hấp nguy (17%), nguy cao (44%) Gộp sau mổ chung nhóm khơng nguy nhóm nguy Tương quan yếu tố chức hô hấp thời gian rút nội khí quản thành nhóm nguy thấp, nhóm có tỉ lệ 83% (49 trường hợp) Tương quan điều trị tiền phẫu thời gian rút nội khí quản Thời gian rút nội khí quản Sớm Muộn Yếu tố nguy – điều trị tiền phẫu Nguy thấp Nguy cao 38 11 Kiểm định Fisher’s exact: p=0,116 Yếu tố độ nặng bệnh, phân độ Osserman Có 22 bệnh nhân (37%) thuộc phân độ nhẹ (I,IIA) 37 bệnh nhân (63%) thuộc phân độ nặng (IIB,III,IV) Tương quan với thời gian rút nội khí quản sau mổ: Thời gian rút nội Yếu tố nguy – phân độ lâm sàng khí quản Khơng có nguy Có nguy Sớm 18 25 Muộn 12 Tổng cộng 22 37 Kiểm định Chi bình phương: p=0,234 Thời gian rút nội Yếu tố nguy cơ: chức hơ hấp khí quản Khơng có nguy Có nguy Sớm 21 22 Muộn 8 Tổng cộng 29 30 Kiểm định 2: p=0,937 BÀN LUẬN Thời gian rút nội khí quản Mối quan tâm hàng đầu phẫu thuật viên thực phẫu thuật bệnh nhân nhược khả xảy rối loạn hô hấp sau mổ(10) Những bệnh nhân nhược địa dễ xảy nhược sau phẫu thuật rối loạn hậu phẫu khác Baraka cho biến chứng đáng sợ suy hơ hấp Y văn chưa thống cách xử trí hậu phẫu cắt tuyến bệnh nhân nhược cơ, vấn đề giúp thở học, rút nội khí quản Có tác giả đề nghị giúp thở 24 Yếu tố u tuyến dựa CT Scan ngực hậu phẫu với tất trường hợp để đề phòng Có 30 trường hợp có u tuyến xác định CT Scan ngực, xếp vào nhóm có nguy suy hô hấp sau mổ trạng hô hấp, nhiên, hầu hết tác giả 228 khả diễn tiến khơng thuận lợi tình cho rút nội khí quản sớm giúp diễn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 tiến hậu phẫu thuận lợi hơn, phải theo Nghiên cứu Y học Các yếu tố nguy suy hơ hấp dõi sát, phát xử trí trường hợp suy Suy hô hấp, giúp thở kéo dài, dẫn đến hô hấp nhược kịp thời Tiêu chuẩn biến chứng phổi: xẹp phổi, viêm rút nội khí quản phân nhóm thời gian rút phổi, loét tì đè, nhiễm trùng… làm tốn nội khí quản chưa thống điều trị Tuy nhiên, y văn lại ghi nhận sử dụng y văn, nhiên, đa số tác nghiên cứu biến chứng này, giả xếp “rút nội khí quản trước 24 hậu yếu tố nguy suy hô hấp, phẫu” vào nhóm rút nội khí quản sớm, “rút giúp thở kéo dài hậu phẫu Năm 1980, nội khí quản từ 24 đến 72 hậu phẫu” vào Leventhal(5) báo cáo yếu tố nguy nhóm thời gian giúp thở vừa “rút nội khí suy hơ hấp hậu phẫu bệnh nhân nhược cơ, quản sau 72 hậu phẫu” vào nhóm rút nội đến nhiều tác giả áp dụng(4,5) khí quản trễ Một vài tác giả gộp chung 02 Những yếu tố là: nhóm thời gian giúp thở vừa rút nội khí quản trễ, thành nhóm giúp thở kéo dài sau mổ Dựa vào phân nhóm này, người ta xem rút nội khí quản sau 24 trường hợp diễn biến hô hấp không thuận lợi hậu phẫu Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian Thời gian mắc bệnh năm Tiền bệnh lý hô hấp mạn tính Sử dụng pyridostigmine với liều 750mg/ngày Chức hơ hấp: VC