NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN 198 TỪ 1/2006 ĐẾN 12/2010

Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là trongphẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân u buồng trứng lành tính đãđược phẫu thuât qua nội soi ở nhiều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG VĂN HUỆ

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN 198 TỪ 1/2006 ĐẾN 12/2010

Chuyên nghành: Sản phụ khoa

Mã số: 60-72-13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS – TS PHẠM HUY HIỀN HÀO

Hà Nội 2011

ĐẶT VẤN ĐỂ

U buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinhdục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó rất dễ dẫn đếnbiến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang,vỡ nang, có thể gây ra hậu quảnghiêm trọng Đặc biệt ung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong chính cho phụ nữtrong các bệnh ung thư bộ phận sinh dục vùng tiểu khung [16]

Việc chuẩn đoán u buồng trứng không khó nhưng thái độ xử lí trong từngtrường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm

Trước đây xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật

mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ mô lành [6]

Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là trongphẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân u buồng trứng lành tính đãđược phẫu thuât qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các nước châu

âu, phẫu thuật nội soi người ta có thể thực hiện cắt u buồng trứng, bóc tách khối ubảo tồn buồng trứng lành [38]

Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng được áp dung đầu tiên tạibệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện phụ sản Trung ương áp dụng từ năm

1996 Bệnh viện 198 đươc sự giúp đỡ của bệnh viện PSTW đã tiến hành mổ nộisoi từ 2005, bắt đầu mổ độc lập từ 2006 và số lượng bệnh nhân u buồng trứngđược phẫu thuật nội soi cũng tăng theo thời gian, phẫu thuật an toàn, ít đau đớn,sau mổ hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp và có tính thẩm mỹ cao [50]

Tuy vậy vẫn còn những trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ mởbụng và phẫu thuật nọi soi u buồng trứng lành tính là cần thiết đối với các cơ sở

y tế trong đó có bệnh viện 198 Xuất phát từ thưc tiễn trên chúng tôi tiến hànhnghiên cứu:

“Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng trứng lành tính tại Bệnh viện 198 trong năm nă m từ 1/2006 đến 12/2010” Mục tiêu đề tài:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng được

điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện 198 trong 5 năm.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng tại Bệnh viện 198 trong 5 năm.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu của buồng trứng [1, 2, 16]

- Buồng trứng là một tạng vừa ngoại tiết vừa nội tiết rất quan trọng

- Buồng trứng nằm trong ổ phúc mạc bụng áp vào thành bên chậu hông ởsau dây chằng rộng hình hạt hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt khi có kinh màu

đỏ tím, kích thước: 3,5 x 2 x 1cm

- Buồng trứng được cố định bởi 4 dây chằng

+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dâychằng rộng

+ Dây tử cung - Buồng trứng nối sừng từ cung vào đầu dưới buồng trứngcùng bên

+ Dây chằng vòi buồng trứng đi từ loa tới đầu trên buồng trứng

+ Dây chằng thắt lưng buồng trứng dính buồng trứng vào thành chậu hông

- Liên quan của buồng trứng

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông ở đó có hố buồng trứng

ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu

+ Mặt trong liên quan với vòi trứng và ruột

- Nuôi dưỡng buồng trứng bởi 2 nguồn

+ Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ

+ Nhánh buồng trứng trong tách ra từ động mạch tử cung

1.1.2 Chức năng sinh lý buồng trứng [3], [10], [12].

Buồng trứng là một tuyến kép vùa có chức năng nội tiết vừa có chức năngngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức năng nộitiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:

- Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nangnoãn giảm dần theo thời gian Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một nang noãnphát triển để trở thành nang De Graff đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy,dưới sự tác dụng của LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng ra ngoài đó là hiệntượng phóng noãn

Nang noãn có thể được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cảhai phương diện sinh sản và nội tiết Nang noãn có khả năng giải phóng ra mộtnoãn chín để thụ tinh đồng thới các hormon của nang noãn và hoàng th ể đủ đểlàm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ và nếu noãnkhông được thụ tinh thì sự thay đổi của niêm mạc tử cung cũng đủ để tạo ra kinhnguyệt.

- Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa bởitrục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo

ra hormon sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen, các hormon này

có nhân steroid nên còn gọi là steroid sinh duc

Vỏ nang trong tiết ra estrogen

Các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra progesteron

Các tế bào của rốn buồng trứng tiết ra androgen (hormon nam)

Hai hormon estrogen và progesteron chi ph ối quá trình hình thành các đặcđiểm giới tính ở phụ nữ cũng như quá trình phát triển của nang trứng để chuẩn bị

cơ sở cho việc nuôi dưỡng phôi và thai [3], [12]

1.2 NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ PHÂN LOẠI KHỐI U BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá trìnhhình thành phức tạp Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hìnhthái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, những thay đổi đó cóthể dẫn tới những rối loạn không phuc hồi, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sựhình thành các khối u

1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng [1, 2, 61]

1.2.1.1 Các u nang cơ năng

Là hậu quả của tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn nhanhnhưng mất đi sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thướcthường không vượt quá 10cm thường gây rối loạn kinh nguyệt nhẹ

- U nang bọc noãn:

Do nang De Graff vỡ muộn tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thểkhông được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh.

- U nang hoàng tuyến:

Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả β hCG quá cao [2], uthường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng vàtrong chứa nhiều lutein

- U nang hoàng thể:

Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa nhiềuthai hoặc nhiễm độc thai nghén Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron [2]

1.2.1.2 Các khối u thực thể

* U của tế bào biểu mô buồng trứng

Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính baogồm:

- U nang nước: U thường có kích thước nhỏ, gồm một hay nhiều thuỳchứa dịch trong

- U nhầy: U gồm 1 hay nhiều thùy, có khi rất to chứa chất dịch nhầy dính

- U nang dạng nội mạc tử cung: chứa dịch nâu đen

- U Brenner: là những khối u thường là lành tính, mật độ chắc, nó có thểkèm theo một hội chứng nội tiết chức năng

- U tế bào sáng

Các u nang buồng trứng được chia làm 3 loại:

U lành tính, u ác tính và u ác tính giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý Cấutrúc của khối u ác tinh giới hạn được coi là dạng trung gian giữa một u túi tuyếnthanh dịch lành tính và carcinoma nhưng u có tính chất tại chỗ và tiên lượng bệnhtốt hơn nhiều so với khối u ác tính

+ U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễmsắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản.

+ Chorio carcinoma: ung thư ngu yên bào nuôi ngu yên phát c ủabuồng trứng

+ U quái non hay u quái bào thai: Trong u có th ể co răng, xương Nếu chỉ

có tế bào tuyến giáp gọi là u tuyến giáp buồng trứng xuất phát từ lá thai ngoàithường có lông, da, tuyến mồ hôi, tuyến bã gọi là u bì

* Các u tế bào đệm của dây sinh dục.

Chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng, được chia làm 2 loại:

+ Khối u lớp vỏ và lớp hạt

+ U tế bào Sertoli – Leydig (khối u nam tinh hóa)

* Các u xuất phát từ tổ chức liên kết của buồng trứng.

Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc Sarcoma

* Các u di căn đến buồng trứng.

Thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày

1.2.2 Đặc điểm của u buồng trứng [1, 2, 16]

Trong các loại khối u ở bộ máy sinh dục nữ thì khối u buồng trứng là loạithường gặp, đứng hàng thứ hai sau u xơ tử cung, theo tác giả Đinh Thế Mỹ ởMiền Bắc Việt Nam tỷ lệ mắc khối u buồng trứng là 3,6% [13]

- Về kích thước, theo tác giả Đinh Thế Mỹ khối u có kích thước < 10cmchiếm tỷ lệ 50% và 65% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [19]

- Về vị trí 45,5% khối u bên phải, 44,8% khối u bên trái, khối u cả hai bênchiếm tỷ lệ 9,7% [13]

[65] U nang nước chiếm tỷ lệ cao nhất trong các khối u buồng trứng chiếm từ 32– 48% [60].

* U nang nhầy :

Là loại chiếm từ 15 – 20% tổng các loại u nang buồng trứng lành tính [60][61] Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy, gặp ởhai bên là 5% chỉ có 1% là ác tính [60][61]

* U nang bì buồng trứng (u quái trưởng thành)

Chiếm tỷ lệ 22,16% trong các khối u buồng trứng theo tác giả Đinh Thế

Mỹ [13], 30% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [19] Tỷ lệ u nang bì ở hai bênkhác nhau trong các nghiên cứu từ 15 – 25% [60][61] Tỷ lệ ung thư trong loạinày chiếm từ 1,6 – 1,8% [13]

* U nang dạng nội mạc tử cung

Nang chứa dịch dạng socola, là loại nang có vỏ mỏng, thường rất dính vàtổn thương phúc mạc kèm theo Tỷ lệ ung thư loại này vào khoang 10% và chiếm10% trong các ung thư buồng trứng [61]

1.2.2.2 Các u thể đặc

Là các u có nguồn gốc từ tế bào mầm, từ dây mầm sinh dục, các khối u dicăn phần lớn đều thuộc thể đặc, các biểu hiện chảy máu, hoại tử ở những u nàycùng với dịch cổ chướng là những dấu hiệu gợi ý ác tính [13]

1.2.3 Chẩn đoán u buồng trứng:

Chẩn đoán xác định dựa vào:

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng: [1, 2, 13].

* Triệu chứng cơ năng:

- U nhỏ không có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụkhoa hoặc khám điều trị vô sinh, hoặc làm siêu âm hàng loạt

- Khối u to có các biểu hiện sau:

* Cảm giác tức vùng bụng dưới có thể tự sờ thấy khối u ở vùng bụng dưới

* Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không, triệu trứng này phụ thuộcvào loại khối u buồng trứng: u nội tiết hay ung thư buồng trứng thường gây rốiloạn kinh nguyệt

* Giai đoạn muộn biểu hiện u to chèn ép vào bàng quang, trực tràng gâytiểu tiện, đại tiện khó.

* Có biểu hiện đau bụng khi u to chèn ép hoặc biến chứng xoắn

* Nếu khối u ác tính thường có dấu hiệu suy sụp tình trạng toàn thân

* Triệu chứng thực thể: khám bụng với thăm âm đạo thấy:

- Một khối u ở vùng bụng dưới mật độ căng hay chắc tuỳ loại u

- Khối u di động biệt lập với tử cung và đẩy lệch tử cung sang bên đối diện Nếu u dính hoặc nằm trong dây chằng rộng thì mức độ di động hạn chế

- Khối u bên cạnh tử cung căng đau khi có biến chứng xoắn

- Nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ chướng hoặc khối u không

di động và đau

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng.

* Siêu âm [7, 63]

- Nang thanh dịch: Một thuỳ, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

- Nang nhầy: Nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất

- Nang bì: Không thuần nhất vì các mảnh sụn răng tóc

- U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch, có những nụ sùi trong hay ngoài u và ở các vách của khối u, có thể có cổ chướng

* Chụp X quang không chuẩn bị: Có vết vôi hoá hay hình răng là nang bì

* Chup X quang buồng tử cung – vòi trứng: Vòi trứng giãn và kéo dài(hình ảnh cánh tay ôm)

* Soi ổ bụng

- Nhằm xác định chẩn đoán khi cần phân biệt với các tổn thương khác như

ứ nước vòi trứng, dính quanh vòi buồng trứng

- Xác định bản chất khối u: Sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, phúc mạc,

u cơ năng hay thực thể, lạc nội mạc tử cung

* Chọc dò túi cùng Douglas: Để làm tế bào học, tìm tế bào ung thư

1.2.4 Biến chứng của u nang buồng trứng [13, 64]:

- Xoắn: là biến chứng hay gặp nếu không mổ kịp thời u có thể vỡ, hoại tử

- Xuất huyết trong nang xảy ra sau xoắn hoặc xuất huyết vào ổ phúc mạcsau khi vỡ.

- Gây vô sinh, sảy thai, đẻ non

- U nang buồng trứng ung thư hoá

1.2.5 Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [13, 64]:

Những năm gần đây nhờ có siêu âm và PTNS mà các ch ỉ định điều trị unang buồng trứng có nhiều thay đổi

* Chọc dò dưới siêu âm: Sau khi tiền mê, chọc qua âm đạo dưới sự

hướng dẫn của đầu dò đường âm đạo với các nang cơ năng, nang thanh dịch

và thường trên người già

* Mổ bụng: Mổ bụng để bóc u hoặc cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ

tuỳ theo từng trường hợp cụ thể và tuỳ thuộc vào tuổi bệnh nhân

* Mổ qua nội soi: Khi chắc chắn là lành tính, không dính, và đường kính

khối u dưới 10cm có thể cắt u hay cả phần phụ Trong trường hợp u dính hoặcnghi ngờ ác tính phải mổ bụng để xử lý triệt để

1.3 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI

- PTNS đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới hơn một thập kỷqua

- Sự phát triển không ngừng dựa vào bề dày lich sử từ nội soi thăm khámđến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện với nội soi phẫu thuật [16]

- Thăm khám nội soi sớm nhất được Hyppocrates mô tả (460- 375 trướccông nguyên).Ông mô tả dụng cụ banh trực tràng Sau đó Pompeii đã ứng dụngdụng cụ này để thăm khám trực tràng và âm đạo [29]

- Năm 1806 Phillipe Bozzini (người Đức) đã dùng một ống thẳng bằngthiếc, một ngọn nến và một cái gương để soi trực tràng và bàng quang Nửa thế

kỷ sau năm 1865 Desormeaux đã giới thiệu tại viện hàn lâm y học Paris kỹ thuậtsoi bàng quang Ông đã sử dụng ống nội soi này để kiểm tra trong lòng bàngquang [28][36]

- Năm 1869 Pantaleoni đã kết hợp một đèn đốt cồn và nhựa thông đểchiếu sáng khi nội soi Ông đã điều chỉnh gương phóng đại cho soi buồng tử cung

và có thể quan sát polype tử cung của một phụ nữ 60 tuổi sau mãn kinh ra máu

và đốt polype bằng Nitrat bạc [28][36]

- Năm 1901 George Kelling ở Hamburg (Đức) là người đầu tiên dùngống soi bàng quang và bơm hơi phúc mạc đẻ tiến hành soi ổ bụng trên chó Sau 9năm Christian Jacobaeus (Thuy Điển) dùng kính soi bàng quang để soi ổ bụng vàlồng ngực trên người Năm 1924 Richard zollikofer đã khuyên nên dung khíCarbonic thay th ế khí trời được sử dụng trong nội soi vì khí này hấp thu vàkhuyếch tán nhanh [21]

- Năm 1937 Hope đã sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán thai ngoài

- Nội soi phẫu thuật bắt đầu phát triển mạnh từ đây, nhờ sự ra đời của daođiện cao tần với chức năng chính là cầm máu, cùng với nó là sự ra đờ i của daolưỡng cực và dao laser nên PTNS ngày càng được phát triển và hoàn thiện vớinhiều kỹ thuật phức tạp hơn [36]

1.4 NHỮNG DỤNG CỤ GÓP PHẦN VÀO SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI

PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển rất mạnh ở các nước khu vựcchâu âu và tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác Trong những năm gần đâyPTNS đã có những bước tiến rõ rệt và ngày nay càng nhiều người chấp nhận kỹthuật này [62].

PTNS ngày càng được áp dụng với nhiều loại phẫu thuật khác nhau:

phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực…

PTNS trong phụ khoa:

PTNS ra đời năm 1946 khi palmer ở Pháp sử dụng cần đặt tử cung để diđộng tử cung khi làm phẫu thuật Nội soi ổ bụng được ứng dụng trong triệt sản nữđược phát hiện từ cuối năm 1960 nhờ sự ra đời của dao điên với chức năng chính

Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (TPHCM) bắt đầu úng dụng PTNS từ năm

1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, cắt tử cung hoàntoàn [15]

PTNS được thực hiện tại bệnh viện PSTW từ năm 1996, bệnh viện 198 bắtđầu thực hiện từ năm 2005 với sự giúp đỡ của bệnh viện PSTW và từ năm

2006 bệnh viện độc lập thực hiện PTNS trong điều trị u buồng trứng, chửa

ngoài tử cung và gần đây nhất là điều trị thông vòi trứng, cắt tử cung hoàn toàn.Tuy mới bước đầu thực hiện PTNS nhưng đã có nhưng thành công và tiến bộđáng kể đáp ứng được nhu cầu của người bệnh [9]

1.6 PHẪU THUẬT NỘI SOI U NANG BUỒNG TRỨNG.

1.6.1 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng [64]

- Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư buồng trứng

1.6.2 Giai đoạn tiến hành phẫu thuật [38, 43]

1.6.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.

- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dang rộng, mông nhô ra sát mépbàn, bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp (tư thế trendelenburg) Thường tư thế đầuthấp 10- 150 giúp tạo ra phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật nội soi dễdàng

- Vệ sinh đặt thông tiểu

1.6.2.2 Tiến hành phẫu thuật.

* Thì 1: Vào ổ bụng.

- Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vếtrạch da 1cm, kiểm tra an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng

Bơm CO2 đặt áp lực định sẵn (thường là 12 - 15 mm Hg) tạo khoảng trống trong

ổ bụng

- Chọc trocart đèn soi: Chọc theo vị trí của kim chọc bơm khí CO2 thựchiện từ từ vừa ấn vừa xoáy theo hướng nghiêng với mặt phẳng da bụng 450 đếnkhi cảm giác qua cân vào ổ bụng

Trong trường hợp có vết mổ cũ, nghi ngờ dính các tạng vào thành bụng thìtiến hành kỹ thuật nội soi mở: Mổ bụng 1 lỗ nhỏ ở vị trí đèn soi sau đó mới đưatrocart đèn soi vào và khâu lại thành bụng sao cho ôm chặt trocart sau đó bơm

CO2 qua đèn soi

- Chọc trocart phẫu thuật: Sau khi đã lắp đèn soi quan sát rõ các tạng vàmạch máu, tiến hành chọc các trocart phẫu thuật Thường chọc 2 – 3 trocart ởtrên vệ ngang mức của đường mổ P Fannenstiel trong tam giác an toàn Tamgiác an toàn được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai cạnh bên là động mạch thượng vị

* Thì 2: Quan sát các tạng ổ bụng.

- Sau khi chọc trocart cho đền soi vào quan sát các tạng trong ổ bụng

+ Gan, túi mật, vòm hoành xem có dầy dính không

+ Tử cung : thể tích, bề mặt, hình dạng, có viêm dính không

+ Xác định khối u của buồng trứng hay cạnh buồng trứng Sự xem xét mộtcách nghiêm túc buồng trứng phát hiện các nhú ngoài nang mà siêu âm có thể bỏsót, đánh giá bản chất khối u

+ Xác định tính chất của 2 vòi trứng và phúc mạc vùng tiểu khung có viêmdính hay không

- Trong phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng làm tế bào học dịch phúcmạc là hệ thống hoặc hút dịch ở túi cùng Douglas hoặc rửa phúc mạc tiểu khungbằng nước muối sinh lý (5ml nước muối sinh lý được bơm vào phúc

mạc tiểu khung sau đó hút ra làm tế bào học)

- Nhận định của nội soi về u nang buồng trứng

Nang thực thể của buồng trứng

+ Các mạch máu trên nang hình răng lược.

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng dài

Nang cơ năng buồng trứng

+ Thành nang màu trong mờ

+ Các mạch máu trên thành nang hình san hô

Một khối u nghi ngờ ác tính có những nhú sùi ở ngoài nang hoặc nhữngvùng đặc ở trong nang Cần một sự sinh thiết tức thì nếu khẳng định lành tínhviệc điều trị bằng phẫu thuật nội soi là có thể, trong các trường hợp

khác phải mổ bụng

Một khối u lành tính : nó trơn, đều đặn, không dính

* Thì 3: Phẫu thuật khối u nang [19, 21, 32]

Một u nang buồng trứng khi được phẫu thuật nội soi ngưòi ta có thể

- Đối với nang nhầy hoặc năng bì để nguyên nang và bóc tách [33]

- Đối với nang nước thì có thể chọc hút trước khi bóc tách vì bản chất của nang nước là thành mỏng, căng dễ vỡ khi bóc tách Dùng trocart 5 mm chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi trứng hút rửa tổ chức trong nang rồi bóc

điện 2 cực để cầm máu Phần buồng trứng lành còn lại được rửa và cầm máu kỹbằng dao diện 2 cực hoặc khâu bằng 1 - 2 mũi chữ X (chỉ vicryl 30 - 40) hoặcbằng clip.

- Khi cắt xong, khối u được cho vào túi lấy bệnh phẩm và được lấy ra qua

lỗ rạch rộng thành bụng ở một lỗ chọc trocart hoặc có thể mở túi cùng sau âm đạo

để lấy u

- Rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn đẳng trương sau đó đổ 100 - 50mlRinger lactat vào ổ bụng để giảm nguy cơ dính sau mổ

* Bóc u ngoài phúc mạc: hay được áp dụng với u nang bì [26, 43, 44, 53]

- Rạch một đường mổ bụng nhỏ 2 - 3 cm thực hiện dưới sự kiểm tra củanội soi Đường rạch trên đường giữa hoặc tốt hơn là thẳng góc với nang trên

đường P.Fannenstiel, cân được rạch ngang, cơ được tách bằng pince faraboef

- Giữ cố định nang trước khi chọc, dùng 1 pince chọc qua vết mổ thànhbụng hút làm sạch nang, thì này được làm dưới sự kiểm tra của nội soi

- Kéo nang ra ngoài và tiến hành bóc nang ngoài thành bụng Cầm máu vàkhâu phục hồi lại phần buồng trứng lành sau đó đưa buồng trứng vào lại trong ổbụng

- Rửa ổ bụng, đổ 100 – 150ml Ringer lactat vào ổ bụng và đóng thànhbụng

* Cắt buồng trứng hay cắt cả phần phụ: Khi khối u chiếm hết cả buồngtrứng hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh [49, 52]

- Trước tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt

lưng - buồng trứng hoặc khâu buộc, hoặc dùng Clip

- Sau đó đốt và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng, rồi đến mạc treo vòitrứng Nếu bệnh nhân khong còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi trứng Khối uđược lấy ra ngoài bằng túi đựng bệnh phẩm qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau

âm đạo

* Với u nang buồng trứng dạng lạc nội mạc tử cung với tính chất là vỏ rấtmỏng, dễ vỡ khó bóc tách ta có thể cắt cả buồng trứng hoặc chọn hút rửa kỹ rồidùng dao điện 2 cực, laser CO2 đốt kỹ các thành vỏ nang [3, 5, 17, 22, 58]

Hình ảnh 1.1: U buồng trứng

Hình ảnh 1.2: Cắt u buồng trứng Hình ảnh 1.3: Bóc u buồng trứng

1.6.3 Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi [39, 64]

* Các tai biến của bơm hơi ổ bụng

- Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọcvào mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộc vàokhối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch Nhưng với tính chất nghiêm ngặt củaPTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm khi xẩy ra

- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: tràn khí dưới da hay tràn khí ngoàiphúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO2 chưa qua phúc mạc Biến chứng này

ít gặp và cũng ít nguy hiểm

* Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng

Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biếnnguy hiểm nếu không được thực hiện đúng kỹ thuật Các tai biến có thể là:

- Chọc phải các mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch,tĩnh mạch chậu

- Chọc vào ruột non, đại tràng

- Chọc vào mạc nối lớn

Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện kỹthuật nội soi mở

* Tai biến do chọc trocart: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề

- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là

động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu

- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang

* Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi

- Vết thương ruột: Xẩy ra do kỹ thuật thao tác, dính học do dao điện Pháthiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng

- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫutích Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực, mạch lớnchảy máu trầm trọng phải mổ bụng ngay để cầm máu

- Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối udính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi

1.7 ĐIỂM QUA MỘT VÀI CÔNG TRÌNH ĐÃ NGHIÊN CỨU Ở TRONG NƯỚC

* Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự từ 2/1993 đến 2/1998 có 1940trường hợp u buồng trứng được điều trị tại bệnh viên Từ Dũ bằng phẫu thuật nộisoi, 34 trường hợp nghi ngờ ác tính phải chuyển mở bụng và kết quả giải phẫubệnh có 10 u ác tính, 10 u ác tính giới hạn, 13 trường hợp lành tính [15]

* Tại BVPSTW từ 1/1996 đến 12/1999 có 274 trường hợp u nang đượcđiều trị bằng PTNS Trong đó có 5 trường hợp chuyển mở bụng: 4 trường hợpdính quá nhiều và 1 trường hợp mở bụng để lấy bệnh phẩm do u có tổ chức mảnhxương sọ to Thời gian phẫu thuật trung bình là 45 – 60 phút, ngắn nhất là 30

phút và dài nhất là 130 phút Biến chứng bao gồm: 1 trường hợp nhiễm khuẩnkhối huyết tụ sau mổ phải mổ lại, 5 trường hợp nhiễm khuẩn thành bụng [9].

* Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội:

85 trường hợp PTNS u nang buồng trứng, tỷ lệ chuyển mở bụng là 3,5%, thờigian phẫu thuật trung bình là 55,1 ± 15,2 phút, thời gian hậu phẫu trung bình là2,8 ± 0,9 ngày [8]

* Năm 2007, Phạm Văn Mẫn đã nghiên cứu chẩn đoán, điều trị u buồngtrứng lành tính tại BVPSTƯ trong 2 năm 1996 (thời điểm bắt đầu áp dụng PTNS)

và 2006 (sau 10 năm) Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u buồng trứng lành tính của năm

1996 là 75,5% và của năm 2006 là 85,3% (so với tổng số khối u buồng trứng vàođiều trị) [11]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp u buồng trứng đã đượcđiều trị tại khoa sản Bệnh viện 198 từ 1/2006 đến 12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u buồng trứng khi nhập viện Sau khi phẫu thuật nội soi được chẩn đoán là u buồng trứng lành tính

nhờ kết quả giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án không đủ thông tin theo yêu cầu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu:

- Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được lấy theo phương pháp thuận tiện, thu thập vào mẫutất cả bệnh nhân có u buồng trứng lành tính điều trị tại khoa sản bệnh viện 198 từ1/2006 đến 12/2010 có đủ tiêu chuẩn lựa chọn để nghiên cứu

- Phương pháp thu thập thông tin:

Dùng phiếu in sẵn các thông tin cần khảo sát và nghiên cứu

Thu thập thông tin từ bệnh án đủ tiêu chuẩn theo các yêu cầu nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu:

* Biến số cơ bản: Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ của người bệnh

* Biến số theo mục tiêu:

- Tuổi

- Lý do vào viện

- Tiền sử sản khoa

- Hoàn cảnh phát hiện bệnh

Triệu trứng lâm sàng:

- Cơ năng:

+ Không đau bụng

+ Đau bụng

+ Nôn, buồn nôn

+ Rối loạn kinh nguyệt

- Thực thể:

Vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, ranh giới, sự di động của khối u

Các dấu hiệu rối loạn nội tiết, các biến chứng nếu có

- Cận lâm sàng:

+ Kết quả siêu âm:

Vị trí, kích thước, âm vang khối u, dịch ổ bụng, dịch Dougla

+ Kết quả giải phẫu bệnh

Nghiên cứu trong mổ (Dựa vào cách thức phẫu thuật)

+ Vị trí khối u

+ Kích thước khối u

+ Cách giải quyết u

+ Biến chứng trong mổ

+ Thời gian phẫu thuật

+ Phương pháp dùng thuốc kháng sinh: Dự phòng, điều trị

2.2.4 Tiêu chuẩn xác định một số biến số nghiên cứu

- Tuổi: bệnh nhân được chia làm 8 nhóm tuổi:

< 19, 20 – 24, 25 – 29 ,30 – 34, 35 – 39, 40 – 44, 45 – 49, > 49

- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, làm ruộng, nghề tự do

- Khu vực: nông thôn, thành thị

- Số con: chưa có con, có 1 con, có 2 con, có > 3 con

- Hình ảnh siêu âm: âm vang đ ồng nhất, âm vang không đồng nhất, thưa

âm có vách, thưa âm vang

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS Sử dung thuật toán

T - test (student) và χ2 để kiểm định kết quả

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Là nghiên cứu hồi cứu dưa trên thông tin trên bệnh án nên không ảnhhưởng đến sức khỏe bệnh nhân

Những thông tin cá nhân ch ỉ sử dụng trong luận văn, nên được giữ bí mật

và không công bố với bất kể cá nhân hoặc tổ chức nào khác

Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp người bệnh, không làm sai lệch bệnh án

Nghiên cứu với mục đích phục vụ chăm sóc người bệnh tốt hơn, không nhằm mục đích kinh doanh hoặc mục đích khác

Đề cương này đã được thông qua hội đồng đề cương của bộ môn phụsản trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện 198

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Số lượng u buồng trứng phẫu thuật

Bảng 3.1: Số lượng u nang buồng trứng được phẫu thuật

Trong năm 2006 có 27 ca u buồng trứng trong đó ch i có 7 ca (2 6%)

được PTNS, nhưng đến năm 2009 và 2010 số ca u buồng trứng đượcPTNS càng ngày càng tăng 34 ca trong đó 28 ca (82%) đư ợc PTNS

3.1.2 Phân bố theo khu vực

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo khu vực

Kết quả bảng 3.2 cho thấy số bệnh nhân giữa nông thôn và thành th ị

được PTNS là gần như tương đương nhau

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

3.1.4 Phân bố theo độ tuổi

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bệnh nhân nhiều ở các nhóm tuổi 25- 29 (26.8%) và 30 – 34 (17.9%) thấp nhất

ở nhóm tuổi < 19 va 45- 49 (6.3%) Nhóm tuổi hay gặp nhất la độ tuổi hoạt động sinhdục mạnh Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 16 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất 60 tuổi

Kết quả cho thấy 47 (42%) trường hợp chưa có con, 18 (16%) trường hợp

có 1 con Như vậy có 58% bệnh nhân có nhu cầu sinh đẻ

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1 Phát hiện khối u

Bảng 3.6: Hoàn cảnh phát hiện khối u

3.3.2 Hướng xử trí

Bảng 3.10: Hướng xử trí

Nhận xét:

Qua bảng trên cho thấy bệnh nhân được phẫu thuật chủ yếu theo kế hoạch(73.2%), bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu chủ yếu là trường hợp vỡ nang chảy máu,trường hợp vỡ chảy máu lượng nhiều nhất là: 500ml

63.7% bóc tách u để lại phần buồng trứng lành Phần lớn gặp u nang thanh dịch

và u nang bì và trên những bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ, còn lại các trườnghợp cắt cả buông trứng hoặc phần phụ do u qua dính không thể bóc tách được Sựkhác biệt giữa nhóm bóc tách với nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p< 0.05

3.3.4 Biến chứng của u buông trứng

Bảng 3.12 Biến chứng của u buồng trứng

3.3.6 Tỷ lệ thất bại trong mổ nội soi

Bảng 3.14: Nguyên nhân thất bại khi phẫu thuât nội soi

3.3.8 Thời gian phẫu thuật

Bảng 316: Thời gian phẫu thuật (Trung bình ± độ lệch chuẩn)

3.4 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH, SIÊU ÂM VÀ NỘI SOI

3.4.2 Kết quả giải phẫu bệnh phẫu thuật cấp cứu và kế hoạch

Bảng 3.18: Kết quả giải phẫu bệnh phẫu thuật cấp cứu và kế hoạch

U LNMTC mổ cấp cứu là ít nhất (1.8%) và cao nhất là U nang bì (16,1%)

U LNMTC mổ phiên ít nhất (2.7%) và cao nhất là u nang thanh dich (33%) U nang thanh dịch mổ cấp cứu 2.7% và mổ kế hoạch 33%

U nang bì mổ cấp cứu và mổ kế hoạch là tương đương :16.1% U

nang nhầy mổ cấp cứu 6.3% và mổ kế hoạch là 21.4%

3.4.3 Kết quả giải phẫu bệnh phẫu thuật cắt u và bóc u bảo tồn buồng trứng

Bảng 3.19: Kết quả giải phẫu bệnh mổ cắt u và bóc u bảo tồn buồng trứng

71 ca mổ bóc u bảo tồn buồng trứng chiếm tỉ lệ 63% trong đó:

U LNMTC thấp nhất chiếm 2.7% va cao nhất là u nang thanh dịch chiếm 27%

41 ca mổ cắt u chiếm tỉ lệ 37% trong đó:

U LNMTC chiếm thấp nhất 1.8% và cao nhất là u nang nhầy chiếm 14.4%