Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung cắt vòi trứng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai bắt đầu với trứng thụ tinh Thông thường, trứng thụ tinh di chuyển vào BTC làm tổ với niêm mạc tử cung Với CNTC sau thụ tinh trứng không làm tổ BTC CNTC xảy VTC chiếm 95%, gặp thai ngồi tử cung vị trí BT, ổ bụng hay ống cổ tử cung (cổ tử cung) CNTC không điều trị gây chảy máu đe dọa tính mạng dẫn đến tử vong Khi chẩn đoán sớm điều trị kịp thời CNTC giúp người phụ nữ hội có thai tương lai Chửa tử cung bệnh cấp cứu thường gặp cấp cứu sản phụ khoa với tỷ lệ: 1/200-1/250 phụ nữ mang thai Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tháng đầu thai kỳ Bệnh có chiều hướng gia tăng, theo nghiên cứu Rajesh Varma cộng Hoa kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991-1993 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997-1999 Nghiên cứu Phạm Viết Tâm (2002) Nguyễn Thị Hòa (2004) BVPSTW tỷ lệ CNTC 2,26% 4,4% [6], [8] Nghiên cứu Phan Văn Quyền cộng BV Từ Dũ tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ năm (2000-2003) 3,07% - 3,88% - 4,04% - 4,27% Hiện nay, tỷ lệ CNTC 2% nhóm bệnh nhân áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7% đặc biệt nhóm bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm Sự gia tăng tần suất bệnh nhiều yếu tố: viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử mổ vùng tiểu khung Các biện pháp sinh đẻ kế hoạch, tiến điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản tiến kỹ thuật y học can thiệp nhiều vào VTC góp phần làm tăng tần suất bệnh Triệu chứng bệnh chưa có biến chứng thường nghèo nàn, không đặc hiệu không rầm rộ nên bệnh nhân vào viện thường tình trạng muộn, có biến chứng chảy máu ổ bụng đôi lúc trầm trọng ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh Điều trị CNTC phương pháp nội khoa ngoại khoa Phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi nhiều chuyên ngành có phẫu thuật phụ khoa (CNTC, u nang BT, u xơ tử cung, vô sinh….) Phẫu thuật nội soi điều trị CNTC chiếm 90 - 97% bảo tồn vòi cắt VTC Tính ưu việt phẫu thuật nội soi: giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ, hồi phục sức khỏe nhanh… Góp phần bảo vệ khả sinh sản người phụ nữ có nhu cầu sinh Do tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị chửa tử cung cắt vòi trứng” Với hai mục tiêu: Mơ tả điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân CNTC BVPSTW năm 2010 Nhận xét số yếu tố liên quan đến CNTC CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa: CNTC trường hợp nỗn thụ tinh làm tổ ngồi BTC Có tới 98% vị trí khối thai nằm VTC, khối thai nằm đoạn bóng chiếm 79,6%, đoạn eo 12,3%, đoạn loa 6,2%, đoạn eo - kẽ: 9,1% Ngồi gặp chửa ổ bụng, BT, chửa ống CTC, chửa vết mổ tử cung 1.2 Lịch sử nghiên cứu CNTC 1.2.1 Nghiên cứu giới Albucasis người đề cập đến CNTC vào năm 936 sau công nguyên CNTC mô tả vào năm 1637 giảng sản khoa Manniceau mổ tử thi nữ tù nhân Năm 1759 hai nhà ngoại khoa quân đội John Bard Huck chẩn đốn mổ thành cơng CNTC New York, năm 1812 Heim người chẩn đốn CNTC phụ nữ sống nhiên chưa tìm tiêu chuẩn chẩn đốn, năm 1884 Schroder.M phẫu thuật CNTC, năm 1937 Hope.M người khởi xướng nội soi ổ bụng chẩn đoán nghi ngờ CNTC, năm 1955 Lund mô tả 119 ca CNTC điều trị theo dõi, khối chửa tự thối triển tỷ lệ thành cơng 75%, năm 1957 Strome.N mô tả phương pháp cắt dọc phần VTC điều trị bảo tồn VTC khối chửa chưa vỡ, năm 1973 Shapiro Adler điều trị thành công CNTC nội soi ổ bụng, năm 1977 Braun Manhes công bố kết điều trị CNTC phẫu thuật nội soi, năm 1982 lần nhà khoa học Nhật điều trị thành công CNTC Methotrexate 1.2.2 Nghiên cứu nước Lê Thị Hòa (2000) nghiên cứu mối liên quan CNTC với tiền sử nạo hút thai cho thấy số lần nạo hút thai nhiều nguy CNTC lớn với OR=2,59 (p25 UI/l, βhCG phân tán, thay đổi không theo qui luật chuẩn, độ lệch chuẩn lớn giá trị trung bình nên giá trị tuyệt đối khơng có ý nghĩa lâm sàng [5] Nguyễn Bích Ngọc (2003) nghiên cứu Hải phòng 326 ca CNTC mổ nộ soi có 254 ca mổ cắt VTC (83,75%), mổ bảo tồn VTC chiếm 16,25% Nguyễn Văn Hà (2004) nghiên cứu BVPSTW có 100 ca nghi CNTC soi ổ bụng chẩn đoán, có 90 chẩn đốn CNTC cắt VTC 73 trường hợp chiếm 81,1% 19,9% trường hợp bảo tồn [2] Lê Anh Tuấn (2004) nghiên cứu quần thể phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Hà Nội có tiền sử hút thai có nguy CNTC cao phụ nữ khơng có tiền sử nạo hút với tỷ suất chênh 1,9 [10] Phạm Thị Thanh Hiền (2007) nghiên cứu 400 bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt kèm theo máu đau bụng có nồng độ Progesteron 5cm Vị trí khối chửa VTC phải VTC trái Bảng 3.9: Điều trị kháng sinh Số ngày điều trị ĐT kháng sinh trước mổ Số lượng Tỷ lệ % ngày 2-3 ngày ≥4 ngày ĐT kháng sinh sau mổ ngày 2-3 ngày ≥4 ngày Bảng 3.10: Truyền máu mổ Số lượng Tỷ lệ % Khơng truyền Có truyền: đơn vị đơn vị ≥ đơn vị Bảng 3.11: Liên quan nồng độ β hCG tình trạng khối chửa 35 Tình trạng khối Nồng độ TB β hCG chửa (UI/l) Min - Max p Chưa vỡ Rỉ máu Vỡ Bảng 3.12: Liên quan nồng độ β hCG kích thước khối chửa Kích thước khối Nồng độ βhCG trung chửa (cm) bình (X±SD) UI/l Min -Max p -2cm 3-5cm >5cm Bảng 3.13: Liên quan nồng độ β hCG lượng máu ổ bụng Lượng máu Nồng độ TB β hCG ổ bụng (ml) (UI/l) Min - Max < 100ml 100-500 ml > 500ml Bảng 3.14: Thời gian nằm điều trị Số ngày điều trị ≤ ngày Số lượng (n=336) Tỷ lệ % p 36 3-5 ngày > ngày 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chửa tử cung 4.2 Mối liên quan số yếu tô với tiền sử CNTC * Số lần sinh * Tiền sử mổ đẻ * Tiền sử nạo hút thai * Tiền sử điều trị vô sinh * Tiền sử CNTC 4.3 Đặc điểm mổ * Lượng máu ổ bụng mổ * Tình trạng VTC 4.4 Mối liên quan nồng độ β hCG * Mối liên quan nồng độ β hCG tình trạng khối chửa * Mối liên quan nồng độ β hCG kích thước khối chửa * Mối liên quan nồng độ β hCG lượng máu ổ bụng 4.5 Điều trị kháng sinh 4.6 Số ngày điều trị 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Bộ Y Tế (2002), “Methotrexat”, Dược thư Quốc gia Việt Nam, Hội đồng dược thư Quốc gia, Hà Nội, tr 679-684 Nguyễn Văn Hà (2004), “Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm kết điều trị CNTC phương pháp nội soi bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, ĐHY Hà Nội Phạm Thị Thanh Hiền (1999), “Tình hình điều trị CNTC năm 1998 Viện bảo vệ bà mẹ & trẻ sơ sinh”, Tạp chí thơng tin Y dược, Số đặc biệt chuyên đề sản phụ khoa, 22-25 Phạm Thị Thanh Hiền (2007), "Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron kết hợp với số xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán CNTC chưa vỡ”, Luận văn Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Vương Tiến Hòa (2002), “Nghiên cứu số yếu tố góp phần chẩn đốn sớm CNTC”, Luận văn Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Hòa (2004), “Nghiên cứu yếu tố liên quan giá trị triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán sớm CNTC BVPSTW năm 2003”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Minh Nguyệt (1991), “Tổng hợp CNTC Viện bảo vệ bà mẹ & trẻ sơ sinh, năm 1985-1989”, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học điều trị viện BVBM&TSS, tr 11-19 Phạm Viết Tâm (2002), “Nghiên cứu tình hình CNTC Viện BVBMVTSS năm 1999-2000, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Tạ Thị Thanh Thủy (1997), “Thai tử cung tiền nạo hút thai: Một nghiên cứu bệnh - chứng thành phố Hồ Chí Minh”, Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Hùng Vương 5/1997, tr 98-103 10 Lê Anh Tuấn (2004), “Hút điều hòa kinh nguyệt có biến chứng sớm hậu CNTC bệnh viện Phụ sản Hà Nội”, Tạp chí Y học thực hành số 482, tháng 7/2004, tr 16-19 Tiếng Anh: 11 Coste J, Laumon.B, Bremond A, Collet P, Job- Spira.N (1994), “Sexually transmitted diseases as major cause of ectopic pregnancy: result from a large case-control study in France”, Fertility- Sterility, Ausg, 62 (2), pp 289-295 12 E S Guvendag Guven, S.Dilba (2006), “Serum biochemistry correlates with the size of tubal ectopic pregnancy on sonography”, Ultrsound Obste Gynecol, 2006; 28: 826-830 13 Jee BC; Suh CS; Kim SH (2009), “Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryon transfer: a meta- analysis”, Gynecol Obstet Invest, Apr 16, 68(1), pp 53-57 14 Kemwendo F, Forslin L, Bodin L, Danilesson D (2000), "Epidermiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory diseases”, Sex- Trans- Infect, 76 (1), pp 28 -32 15 Leon Speroff, Glass Robert H; Kase Nathan G (1999), “The endocrinology of pregnancy”, Clinical Gynecology, Endocrinlogy and Infertility, 6th edition Lippincott William and Willkins, Baltimonre, pp 255-260 16 Mark Pearlman, Judith E.Tintinalli, Palmela L Dyne (2003), “Ectopic pregnancy”, Obstetric &Gynecologic emergencies: diagnosis and management, pp 217-225 17 Michalas S et al (1992), “Pelvic surgery, reproductive factor and risk of ectopic pregnancy: a case- control study”, Int.J Gynecol Obstet 38, pp 101-105 18 Parazzini F et al (1992), “Past contraceptive method use and risk of ectopic pregnancy”, Contraception, 52, pp 93-98 19 Resad P Pasic, Ronald L Levine (2007), “Ectopic pregnancy”, A Pratical Manual of Laparoscopy and Minimally Invasive, pp.156-168 20 Stovall Thomas G, and Ling Frank W (1996), “Combine alogisthm for the diagnosis of ectopic pregnancy”, Extrauterine pregnancy clinical, diagnosis and management Edited by Thomas G Stovall, Mc GrawHill Inc Health Profession Division, pp 27-55 21 Wong-ho Chow et al (1987), “Epidemiology of ectopic pregnancy” Epidemiology Reviews (9),70-93 The Hopskin University School of Hygiene and Public Health BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ DUY TIẾN NGHI£N CøU PHÉU THUËT NéI SOI TRONG ĐIềU TRị CHửA NGOàI Tử CUNG CắT VòI TRứNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2010 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2012 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ DUY TIẾN NGHI£N CøU PHÉU THUËT NộI SOI TRONG ĐIềU TRị CHửA NGOàI Tử CUNG CắT VòI TRứNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2010 Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM THỊ THANH HIỀN HÀ NỘI - 2012 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT βhCG : β human chorionic gonadotropin BT : Buồng trứng CNTC : Chửa tử cung CTCC : Chửa tử cung DCTC : Dụng cụ tử cung hCG : Human chorionic gonadotropin IUI : Intra Uterine Insemination IVF : Invitro Fertilization LH : Luteinizing hormone MTX : Methotrexat VTC : Vòi tử cung SOB : Soi ổ bụng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa: 1.2 Lịch sử nghiên cứu CNTC 1.2.1 Nghiên cứu giới .3 1.2.2 Nghiên cứu nước 1.3 Cơ chế chửa tử cung 1.4 Nguyên nhân gây chửa tử cung 1.5 Các yếu tố nguy chửa tử cung .6 1.6 Phân loại chửa tử cung theo vị trí khối chửa 1.7 Cấu tạo giải phẫu chức buồng trứng 1.7.1 Giải phẫu vòi trứng 1.7.2 Chức VTC 10 1.7.3 Mạch máu, thần kinh VTC .10 1.8 Giải phẫu bệnh - sinh lý bệnh 10 1.8.1 Vòi trứng tử cung 10 1.8.2 Sự tiến triển thai làm tổ vòi trứng 11 1.9 Lâm sàng CNTC 12 1.9.1 Chậm kinh 12 1.9.2 Đau bụng 12 1.9.3 Ra máu âm đạo 12 1.9.4 Khối bất thường tử cung 13 1.9.5 Cùng đồ đầy đau 13 1.9.6 Các dấu hiệu khác thai nghén .14 1.10 Cận lâm sàng 14 1.10.1 HCG 14 1.10.2 Siêu âm .15 1.10.3 Định lượng Progesteron huyết .16 1.10.4 Nạo, sinh thiết niêm mạc tử cung .17 1.10.5 Chọc dò túi Douglas 17 1.10.6 Soi ổ bụng 17 1.11 Các thể lâm sàng chửa tử cung 18 1.11.1 Thai tử cung chưa vỡ .18 1.11.2 Thai tử cung vỡ ngập máu ổ bụng 19 1.11.3 Khối huyết tụ thành nang 20 1.11.4 Thai ổ bụng 21 1.12 Chẩn đoán gián biệt 22 1.13 Điều trị chửa tử cung 22 1.13.1 Điều trị ngoại khoa 22 1.13.2 Điều trị nội khoa Methotrexat (MTX) 25 1.13.3 Điều trị CNTC phương pháp theo dõi không can thiệp 25 CHƯƠNG .26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26 2.3 Cỡ mẫu: .26 2.4 Các biến số nghiên cứu 27 2.5 Các phương tiện nghiên cứu 29 2.6 Phân tích kết nghiên cứu: 30 2.7 Đạo đức nghiên cứu: .30 CHƯƠNG .31 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31 CHƯƠNG .37 DỰ KIẾN BÀN LUẬN .37 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chửa tử cung 37 4.2 Mối liên quan số yếu tô với tiền sử CNTC .37 4.3 Đặc điểm mổ .37 4.4 Mối liên quan nồng độ β hCG 37 4.6 Số ngày điều trị 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 ... lại bánh rau Chửa ống cổ tử cung chửa vết mổ điều trị nội thất bại cắt tử cung hoàn toàn 1.13.1.2 Mổ nội soi: Trong thập kỷ qua nửa thành cơng an tồn phẫu thuật nội soi thai tử cung thành lập... bỏ thai tử cung, điều trị lạc nội mạc tử cung, loại bỏ khối u buồng trứng , phẫu thuật nội soi trở thành lựa chọn trước hết điều trị có can thiệp phẫu thuật So với mở bụng, nhiều nghiên cứu cho... bệnh Điều trị CNTC phương pháp nội khoa ngoại khoa Phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi nhiều chuyên ngành có phẫu thuật phụ khoa (CNTC, u nang BT, u xơ tử cung, vô sinh….) Phẫu thuật nội soi điều