Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị chửa ngoài tử cung (CNTC) tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 9 - 2011 đến 9 - 2015. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên 570 bệnh nhân (BN) được PTNS điều trị CNTC.
tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Trần Ngọc Anh*; Phạm Thị Phương Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị chửa tử cung (CNTC) Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2011 đến - 2015 Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 570 bệnh nhân (BN) PTNS điều trị CNTC Kết quả: BN có vết mổ cũ 20%, vết mổ CNTC cũ 7,7% Thuốc dùng sau mổ: kháng sinh dự phòng 80%, kháng sinh theo đợt 20%, dùng thuốc giảm đau sau mổ 70% Số lượng máu ổ bụng: chưa vỡ 6,9%; < 300 ml: 26%; 300 - 500 ml: 30,1%; 510 - 1.000 ml: 13,9%; > 1.000 - 1.500 ml: 14,2%; 1.500 - 2.000 ml: 8,6% Rạch vòi trứng lấy khối thai 10,4%, cắt vòi trứng 89,6% Số ngày nằm viện trung bình 2,3 ngày Kết luận: tất ca điều trị đạt kết tốt, an tồn, khơng có tai biến, biến chứng sau phẫu thuật Chi phí sau phẫu thuật số ngày nằm viện giảm Thời gian hồi phục sức khỏe ngắn, vết mổ đạt tính thẩm mỹ cao * Từ khóa: Chửa ngồi tử cung; Phẫu thuật nội soi Applying Laparoscopic Surgery for Treatment of Ectopic Pregnancy Summary Objectives: To evaluate results of laparoscopic surgery for treatment of ectopic pregnancy at the Department of Gynecology and Obstetrics, 103 Hospital from September, 2011 to September, 2015 Subjects and methods: A retrospective and cross-sectional study on 570 patients with ectopic pregnancy who were treated laparoscopy surgery Results: 20% of the patients had scar of previous caesar operation and 7.7% of the patients had scar of previous ectopic pregnancy operation Post-operation drug: 80% used prophylactic antibiotic 20% used regular antibiotic 70% of the patients used drugs to relieve pain The blood loss in abdominal cavity: unrupture 6.9%; < 300 ml: 26%; 300 - 500 ml: 30.1%; > 500 - 1,000 ml: 13.9%; > 1,000 1,500 ml: 14.2%; > 1,500 - 2,000 ml: 8.6% Salpingostomy removed the pregnant tube: 10.4% Salpingectomy: 89.6% Mean hospital stay was 2.3 days Conclusion: All patients were safe, no intra or postoperative complication was found The time of recovery and hospital stay was short The cost of treatment reduced with good cosmetic incision * Key words: Ectopic pregnancy; Laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung bệnh lý cấp cứu sản phụ khoa hàng đầu tháng đầu thai kỳ Hiện có nhiều nghiên cứu CNTC với phương pháp điều trị khác như: phẫu thuật mở bụng kinh điển, PTNS, điều trị nội khoa methotrecxat * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trần Ngọc Anh (ngocanhtran1963@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/02/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 04/03/2016 Ngày báo đăng: 28/06/2016 190 tạp chí y - dợc học quân sè 6-2016 PTNS điều trị CNTC phát triển hầu giới Tại Bệnh viện Quân y 103, sử dụng mổ mở PTNS điều trị CNTC Với PTNS điều trị bệnh lý CNTC, ban đầu chúng tơi định hạn chế cho ca CNTC chưa vỡ vỡ lượng máu ít, chưa ảnh hưởng đến huyết động BN định cho ca có vết mổ cũ Hiện nay, trình độ phẫu thuật nâng lên, việc định PTNS điều trị CNTC rộng rãi Từ tháng 2011 đến tháng - 2015, chúng tơi chẩn đốn phẫu thuật 667 ca CNTC Trong đó, 570 BN PTNS, chiếm 85% số BN CNTC Nghiên cứu nhằm: Đánh giá xử trí CNTC PTNS ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 570 BN CNTC chẩn đoán điều trị PTNS Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang, xử trí kết theo tốn thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tuổi BN - Tuổi 18 - 35: 473 BN (82,9%); tuổi ≥ 35: 97 BN (17,1%) Nhóm tuổi 18 - 35 chiếm tỷ lệ cao (82,9%), nhóm tuổi độ tuổi sinh đẻ, sinh hoạt tình dục mạnh, dễ gây biến chứng thai nghén Kết phù hợp với nghiên cứu Đoàn Thúy Hà [2], Đỗ Thị Ngọc Lan [3] Tiền sử BN * Tiền sử nạo hút thai: Nạo hút thai - lần: 109 BN (19,1%); nạo hút thai ≥ lần: 29 BN (5,1%) Nhiều nghiên cứu khẳng định: thủ thuật nạo hút thai làm tăng tỷ lệ CNTC, thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến viêm nhiễm tiểu khung gây chít hẹp, gập, dính vòi trứng làm cản trở trình di chuyển trứng thụ tinh, gây CNTC [2, 3, 4] * Tiền sử sinh đẻ: Chưa sinh đẻ lần nào: 74 BN (12,9%), đẻ - lần: 481 BN (84,5%); đẻ ≥ lần: 14 BN (2,4%) Số BN đẻ - chiếm tỷ lệ cao (84,5%), phần lớn phụ nữ thực sinh đẻ có kế hoạch Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Vân [6], Đoàn Thúy Hà [2] * Tiền sử có vết mổ cũ: Tiền sử mổ lấy thai: - lần: 114 BN (20%); tiền sử mổ CNTC: 44 BN (7,7%) Tiền sử mổ CNTC mổ lấy thai nguyên nhân góp phần tăng tỷ lệ CNTC Trước kia, thường hạn chế định ca có vết mổ cũ hố chậu Hiện nay, tỷ lệ mổ cho trường hợp tăng lên, định cho trường hợp vết mổ cũ đến lần, gồm lần mổ đẻ lần mổ CNTC Tỷ lệ mổ BN có vết mổ cũ cao nghiên cứu trước Trần Ngọc Anh 8,3% [1], Đoàn Thúy Hà 5,8% [2]; Phạm Thị Vân 5,8% [6] đồng trang bị dụng cụ PTNS, gây mê hồi sức kinh ngiệm phẫu thuật viên Điều cho phép ngày mở rộng định PTNS cho trường hợp có vết mổ cũ Vị trí CNTC Bóng + loa vòi trứng: 524 BN (92%); kẽ vòi trứng: 15 BN (2,6%); eo vòi trứng: 23 BN (4%); mặt buồng trứng: BN (0,8%); mỏm cụt vòi trứng: BN (0,8%) Vị trí khối CNTC chủ yếu bóng loa vòi trứng (92%), phù hợp với nhiều tài 191 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 liu nghiờn cứu khác: Chousu Ou 99,4% [7], Đoàn Thúy Hà 99% [2] Phương pháp xử trí - Rạch vòi trứng lấy khối thai: 59 BN (10,4%) định cho trường hợp chửa bóng vòi trứng chưa vỡ, kích thước khối thai nhỏ (1 vài cm), BN nguyện vọng có thai Chỉ định, kỹ thuật phù hợp với nghiên cứu khác [4, 5] - Cắt vòi trứng: 511 BN (89,6%) trường hợp CNTC vỡ, BN khơng nguyện vọng sinh thêm con, khối CNTC có kích thước lớn Hoặc mổ bảo tồn vòi trứng không thành công Đây kỹ thuật áp dụng phổ biến, tiến hành nhanh, đơn giản hiệu Chú ý cắt vòi trứng sát sừng tử cung, tránh có thai tái phát mỏm cụt vòi trứng để lại - Phương pháp kết hợp + bóc u buồng trứng: BN; bóc u xơ tử cung: BN Tỷ lệ mổ mở mổ nội soi: 667 ca chẩn đoán CNTC từ - 2011 đến - 2015, định mổ nội soi cho 570 ca (85%) mổ mở 15% Tỷ lệ mổ nội soi chưa cao, việc BN đến muộn, máu nhiều, suy sụp tuần hồn, khơng định mổ nội soi, lý phòng mổ khơng xếp bàn mổ, khoa ngoại bụng, ngoại tiết niệu sử dụng bàn mổ nội soi, đành định mổ mở cho BN Số lượng máu ổ bụng BN % Khơng có máu 39 6,9 < 300 ml 148 26 300 - 500 ml 172 30,1 510 - 1.000 ml 79 13,9 1.010 - 1.500 ml 83 14,6 1.510 < 2.000 ml 49 8,6 192 Thời gian mổ Nhanh 20 phút, chậm 90 phút Thời gian mổ trung bình 40 phút Các ca có thời gian mổ kéo dài trường hợp có vết mổ cũ dính, máu nhiều ổ bụng, phải hút lấy máu ổ bụng lâu Nghiên cứu Phạm Thị Vân [6] có thời gian mổ trung bình 47,6 phút, Nguyễn Thành Long [4]: thời gian mổ trung bình dài 90 phút, ngắn 60 phút, dài 130 phút Nhiều tác giả nhận định thành thạo kỹ thuật nội soi, thời gian phẫu thuật mổ mở PTNS tương đương [8, 9, 10] Thuốc sau mổ Bảng 1: Lượng máu Từ năm 2000 - 2004, Khoa Sản, Bệnh viện Quân y 103, định PTNS điều trị CNTC [1], định cho trường hợp CNTC chưa có máu nhiều, mạch huyết áp BN không biến đổi, lượng máu < 500 ml Hiện nay, kỹ thuật nội soi đạt nhiều tiến với phát triển đồng gây mê hồi sức bệnh viện đáp ứng truyền máu kịp thời nên định cho trường hợp CNTC vỡ có biến động mạch, huyết áp, lượng máu - 1,5 lít Sagiv R [10] phẫu thuật an tồn cho 18 BN CNTC vỡ có tình trạng huyết động không ổn định Nguyễn Thành Long [4] PTNS cho 31 trường hợp CNTC vỡ ngập máu ổ bụng, đó, BN có sốc máu nặng - Kháng sinh sau mổ: dùng kháng sinh dự phòng: 456 BN (80%) Kháng sinh theo đợt ngày: 114 BN (20%) BN sử dụng kháng sinh theo đợt trường hợp có vết mổ cũ, dính Tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng chúng tơi thấp nghiên cứu Phạm Thị Vân dùng kháng sinh dự phòng đến 93,38% [6] tạp chí y - dợc học quân sè 6-2016 - Thuốc giảm đau sau mổ: 399 BN (70%) dùng thuốc giảm đau sau mổ Thuốc giảm đau sau mổ lọ paracetamol 500 mg truyền tĩnh mạch Số lại khơng dùng giảm đau - Truyền dịch lít sau mổ: gồm dung dịch ringerlactat huyết Các BN hồi phục sau mổ sớm, phần lớn trung tiện 24 đầu Số ngày nằm viện ngày: 400 BN (70,1%); ngày: 142 BN (25%); ngày: 17 BN (3%); ngày: 11 BN (2%) Ngày nằm viện trung bình 2,3 ngày Số ngày nằm viện nghiên cứu giảm đáng kể so với mổ mở điều trị CNTC vỡ (5 - ngày) phù hợp với nhiều ngiên cứu [1, 2, 3] Tai biến, biến chứng mổ sau mổ Khơng có trường hợp chảy máu sau mổ Khơng có tai biến, biến chứng tổn thương tạng sau mổ Khơng có nhiễm trùng sau mổ BN có biến chứng tràn khí nhẹ da, khơng phải xử trí gỡ BN vị mạc nối ngày thứ 2, qua chân trocar cạnh rốn (trocar 10 mm, đặt đèn soi ổ bụng), BN ho nhiều, tụt mũi khâu chân trocar Chúng tơi xử trí buộc chỉ, thắt cắt phần mạc nối thoát vị ngoài, thả mối buộc vào ổ bụng, khâu lại vết rạch BN an tồn viện sau ngày có vết mổ cũ đến lần (2 lần mổ đẻ, lần mổ CNTC) số lượng máu - 1,5 lít Với PTNS, BN hồi phục sức khỏe sớm, dùng thuốc giảm đau kháng sinh, vết mổ đạt tính thẩm mỹ cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Anh Nghiên cứu ứng dụng PTNS chẩn đoán điều trị CNTC Luận án Tiến sỹ Y học 2004 Đoàn Thúy Hà Giá trị phương pháp PTNS điều trị CNTC Luận văn Thạc sỹ Y học 2000 Đỗ Thị Ngọc Lan Điều trị CNTC PTNS Nội soi phụ khoa Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em sơ sinh Hà Nội 1999, tr.65-71 Nguyễn Thành Long PTNS điều trị CNTC vỡ Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2012, tập 16, phụ Phan Thị Thu Nga, Vương Tiến Hòa Đánh giá kết PTNS bảo tồn vòi tử cung trường hợp CNTC chưa vỡ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tạp chí Thơng tin Y Dược Bộ Y tế 2012, số 6 Phạm Thị Vân Nghiên cứu PTNS chẩn đoán điều trị CNTC Luận văn Thạc sỹ Y học 2000 Chausu Ou Laparoscopic management of ectopic pregnancy The Journal of Reprodective Medicine 1993, vol 38, No 11, November, pp.849-851 Promecene Pamela A Laparoscopy in gynocologic emergencies Semin-Laparos 2002, Mar, (1), pp.64-75 KẾT LUẬN Russell C, Scott, Calhoun Byron Management of ectopic pregnancy at Military Medical Center, Mil-med 2002, Feb, 167 (2), pp129-133 Qua 570 BN điều trị CNTC PTNS, nhận thấy: tất trường hợp phẫu thuật an toàn Chỉ định PTNS mở rộng trường hợp 10 Sagiv R, Debby, Sadan O et al Laparoscopic surgery for extrauterine pregnancy in hemodynamically unstable patient J-am- asso-Gynocol-Laparos Nov, (4), pp.529-532 193 ... cứu ứng dụng PTNS chẩn đoán điều trị CNTC Luận án Tiến sỹ Y học 2004 Đoàn Thúy Hà Giá trị phương pháp PTNS điều trị CNTC Luận văn Thạc sỹ Y học 2000 Đỗ Thị Ngọc Lan Điều trị CNTC PTNS Nội soi. .. hiệu Chú ý cắt vòi trứng sát sừng tử cung, tránh có thai tái phát mỏm cụt vòi trứng để lại - Phương pháp kết hợp + bóc u buồng trứng: BN; bóc u xơ tử cung: BN Tỷ lệ mổ mở mổ nội soi: 667 ca chẩn...tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 PTNS điều trị CNTC phát triển hầu giới Tại Bệnh viện Quân y 103, sử dụng mổ mở PTNS điều trị CNTC Với PTNS điều trị bệnh lý CNTC, ban đầu chúng tơi định hạn