Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung

Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị chửa ngoài tử cung (CNTC) tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 9 - 2011 đến 9 - 2015. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên 570 bệnh nhân (BN) được PTNS điều trị CNTC.

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016

ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Trần Ngọc Anh*; Phạm Thị Phương Thanh*

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị chửa ngoài tử cung

(CNTC) tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 9 - 2011 đến 9 - 2015 Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên 570 bệnh nhân (BN) được PTNS điều trị CNTC Kết quả: BN có vết mổ cũ 20%, vết mổ CNTC cũ 7,7% Thuốc dùng sau mổ: kháng sinh dự phòng 80%, kháng sinh theo đợt 20%, dùng thuốc giảm đau sau mổ 70% Số lượng máu mất trong ổ bụng: chưa vỡ 6,9%; < 300 ml: 26%; 300 - 500 ml: 30,1%; 510 - 1.000 ml: 13,9%; > 1.000 - 1.500 ml: 14,2%; 1.500 - 2.000 ml: 8,6% Rạch vòi trứng lấy khối thai

10,4%, cắt vòi trứng 89,6% Số ngày nằm viện trung bình 2,3 ngày Kết luận: tất cả các ca điều

trị đều đạt kết quả tốt, an toàn, không có tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật Chi phí sau phẫu thuật và số ngày nằm viện giảm Thời gian hồi phục sức khỏe ngắn, vết mổ đạt tính thẩm mỹ cao

* Từ khóa: Chửa ngoài tử cung; Phẫu thuật nội soi

Applying Laparoscopic Surgery for Treatment of Ectopic Pregnancy Summary

Objectives: To evaluate results of laparoscopic surgery for treatment of ectopic pregnancy at the Department of Gynecology and Obstetrics, 103 Hospital from September, 2011 to September, 2015 Subjects and methods: A retrospective and cross-sectional study on 570 patients with ectopic pregnancy who were treated laparoscopy surgery Results: 20% of the patients had scar of previous caesar operation and 7.7% of the patients had scar of previous ectopic pregnancy operation Post-operation drug: 80% used prophylactic antibiotic 20% used regular antibiotic 70% of the patients used drugs to relieve pain The blood loss in abdominal cavity: unrupture 6.9%; < 300 ml: 26%; 300 - 500 ml: 30.1%; > 500 - 1,000 ml: 13.9%; > 1,000 - 1,500 ml: 14.2%; > 1,500 - 2,000 ml: 8.6% Salpingostomy removed the pregnant tube: 10.4% Salpingectomy: 89.6% Mean hospital stay was 2.3 days Conclusion: All patients were safe, no intra or postoperative complication was found The time of recovery and hospital stay was short The cost of treatment reduced with good cosmetic incision

* Key words: Ectopic pregnancy; Laparoscopic surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cunglà bệnh lý cấp cứu

sản phụ khoa hàng đầu trong 3 tháng đầu

thai kỳ Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu

về CNTC với các phương pháp điều trị khác nhau như: phẫu thuật mở bụng kinh điển, PTNS, điều trị nội khoa bằng methotrecxat

* Bệnh viện Quân y 103

Người phản hồi (Corresponding): Trần Ngọc Anh (ngocanhtran1963@gmail.com)

Ngày nhận bài: 20/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 04/03/2016

Ngày bài báo được đăng: 28/06/2016

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016

PTNS điều trị CNTC đã được phát triển ở

hầu hết các nước trên thế giới Tại Bệnh

viện Quân y 103, chúng tôi sử dụng mổ

mở và PTNS điều trị CNTC Với PTNS

điều trị bệnh lý CNTC, ban đầu chúng tôi

chỉ định còn hạn chế cho những ca CNTC

chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng lượng máu

mất ít, chưa ảnh hưởng đến huyết động

BN và chỉ định rất ít cho những ca có vết

mổ cũ Hiện nay, do trình độ phẫu thuật

đã được nâng lên, việc chỉ định PTNS

điều trị CNTC rộng rãi hơn Từ tháng 9 -

2011 đến tháng 9 - 2015, chúng tôi chẩn

đoán và phẫu thuật 667 ca CNTC Trong

đó, 570 BN được PTNS, chiếm 85% trong

số BN CNTC Nghiên cứu này nhằm:

Đánh giá xử trí CNTC bằng PTNS

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu.

570 BN CNTC được chẩn đoán và

điều trị PTNS tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện

Quân y 103

2 Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu và mô tả cắt ngang, xử trí kết

quả theo toán thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

1 Tuổi BN

- Tuổi 18 - 35: 473 BN (82,9%); tuổi

≥ 35: 97 BN (17,1%) Nhóm tuổi 18 - 35

chiếm tỷ lệ cao (82,9%), vì đây là nhóm

tuổi trong độ tuổi sinh đẻ, sinh hoạt tình dục

mạnh, dễ gây các biến chứng thai nghén

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của

Đoàn Thúy Hà [2], Đỗ Thị Ngọc Lan [3]

2 Tiền sử BN

* Tiền sử nạo hút thai:

Nạo hút thai 1 - 2 lần: 109 BN (19,1%);

nạo hút thai ≥ 3 lần: 29 BN (5,1%) Nhiều

nghiên cứu đã khẳng định: các thủ thuật nạo hút thai làm tăng tỷ lệ CNTC, do thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến viêm nhiễm tiểu khung gây chít hẹp, gập, dính vòi trứng làm cản trở quá trình di chuyển của trứng đã thụ tinh, gây CNTC [2, 3, 4]

* Tiền sử sinh đẻ:

Chưa sinh đẻ lần nào: 74 BN (12,9%),

đẻ 1 - 2 lần: 481 BN (84,5%); đẻ ≥ 3 lần:

14 BN (2,4%) Số BN đẻ 1 - 2 con chiếm

tỷ lệ cao (84,5%), do phần lớn phụ nữ đều thực hiện sinh đẻ có kế hoạch Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân [6], Đoàn Thúy Hà [2]

* Tiền sử có vết mổ cũ:

Tiền sử mổ lấy thai: 1 - 2 lần: 114 BN

(20%); tiền sử mổ CNTC: 44 BN (7,7%) Tiền sử mổ CNTC và mổ lấy thai đều là nguyên nhân góp phần tăng tỷ lệ CNTC Trước kia, chúng tôi thường hạn chế chỉ định những ca có vết mổ cũ ở hố chậu Hiện nay, tỷ lệ mổ cho những trường hợp này tăng lên, đã chỉ định cho cả trường hợp vết mổ cũ đến 3 lần, gồm 2 lần mổ

đẻ và 1 lần mổ CNTC Tỷ lệ mổ trên BN có vết mổ cũ của chúng tôi cao hơn nghiên cứu trước đây của Trần Ngọc Anh 8,3% [1], Đoàn Thúy Hà 5,8% [2]; Phạm Thị Vân 5,8% [6] là do sự đồng bộ của các trang bị dụng cụ PTNS, gây mê hồi sức

và kinh ngiệm của phẫu thuật viên Điều này cho phép ngày càng mở rộng chỉ định PTNS cho các trường hợp có vết mổ cũ

3 Vị trí CNTC

Bóng + loa vòi trứng: 524 BN (92%);

kẽ vòi trứng: 15 BN (2,6%); eo vòi trứng:

23 BN (4%); trên mặt buồng trứng: 4 BN (0,8%); mỏm cụt vòi trứng: 4 BN (0,8%)

Vị trí khối CNTC chủ yếu là ở bóng và loa vòi trứng (92%), phù hợp với nhiều tài

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016

liệu nghiên cứu khác: Chousu Ou 99,4%

[7], Đoàn Thúy Hà 99% [2]

4 Phương pháp xử trí

- Rạch vòi trứng lấy khối thai: 59 BN

(10,4%) chỉ định cho những trường hợp

chửa ở bóng vòi trứng chưa vỡ, kích

thước khối thai nhỏ (1 vài cm), BN còn

nguyện vọng có thai Chỉ định, kỹ thuật

phù hợp với các nghiên cứu khác [4, 5]

- Cắt vòi trứng: 511 BN (89,6%) là

những trường hợp CNTC đã vỡ, BN

không còn nguyện vọng sinh thêm con,

khối CNTC có kích thước lớn Hoặc trong

mổ bảo tồn vòi trứng không thành công

Đây là kỹ thuật áp dụng phổ biến, tiến

hành nhanh, đơn giản hiệu quả Chú ý cắt

vòi trứng sát sừng tử cung, tránh có thai

tái phát ở mỏm cụt vòi trứng để lại

- Phương pháp kết hợp + bóc u buồng

trứng: 1 BN; bóc u xơ tử cung: 1 BN

Tỷ lệ mổ mở và mổ nội soi: trong 667

ca được chẩn đoán CNTC từ 9 - 2011

đến 9 - 2015, chúng tôi chỉ định mổ nội

soi cho 570 ca (85%) và mổ mở 15% Tỷ lệ

mổ nội soi chưa cao, ngoài việc BN đến

muộn, mất máu nhiều, suy sụp tuần hoàn,

không còn chỉ định mổ nội soi, còn do lý

do phòng mổ không sắp xếp được bàn

mổ, các khoa ngoại bụng, ngoại tiết niệu

đang sử dụng bàn mổ nội soi, chúng tôi

đành chỉ định mổ mở cho những BN này

5 Số lượng máu mất trong ổ bụng

Bảng 1:

Từ năm 2000 - 2004, tại Khoa Sản, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi chỉ định PTNS điều trị CNTC [1], chúng tôi chỉ định cho trường hợp CNTC chưa có mất máu nhiều, mạch huyết áp của BN không biến đổi, lượng máu mất < 500 ml Hiện nay, kỹ thuật nội soi đạt nhiều tiến bộ cùng với sự phát triển đồng bộ của gây

mê hồi sức và bệnh viện luôn đáp ứng được truyền máu kịp thời nên đã chỉ định cho cả trường hợp CNTC vỡ đã có biến động về mạch, huyết áp, lượng máu mất

1 - 1,5 lít Sagiv R [10] phẫu thuật an toàn cho 18 BN CNTC vỡ có tình trạng huyết động không ổn định Nguyễn Thành Long [4] cũng PTNS cho 31 trường hợp CNTC

vỡ ngập máu ổ bụng, trong đó, 7 BN có sốc mất máu nặng

6 Thời gian mổ

Nhanh nhất 20 phút, chậm nhất 90 phút Thời gian mổ trung bình 40 phút Các ca có thời gian mổ kéo dài là những trường hợp có vết mổ cũ quá dính, mất máu nhiều trong ổ bụng, phải hút lấy máu

ổ bụng lâu Nghiên cứu của Phạm Thị Vân [6] có thời gian mổ trung bình 47,6 phút, của Nguyễn Thành Long [4]: thời gian mổ trung bình dài 90 phút, ngắn nhất

60 phút, dài nhất 130 phút Nhiều tác giả nhận định khi đã thành thạo kỹ thuật nội soi, thời gian phẫu thuật mổ mở và PTNS tương đương nhau [8, 9, 10]

7 Thuốc sau mổ

- Kháng sinh sau mổ: dùng kháng sinh

dự phòng: 456 BN (80%) Kháng sinh theo đợt 3 ngày: 114 BN (20%) BN sử dụng kháng sinh theo đợt là những trường hợp có vết mổ cũ, dính Tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Phạm Thị Vân dùng kháng sinh dự phòng đến 93,38% [6]

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016

- Thuốc giảm đau sau mổ: 399 BN (70%)

dùng thuốc giảm đau sau mổ Thuốc giảm

đau sau mổ là 1 lọ paracetamol 500 mg

truyền tĩnh mạch Số còn lại không dùng

giảm đau

- Truyền dịch 1 lít sau mổ: gồm dung

dịch ringerlactat và huyết thanh ngọt Các

BN đều hồi phục sau mổ sớm, phần lớn

trung tiện trong 24 giờ đầu

8 Số ngày nằm viện

2 ngày: 400 BN (70,1%); 3 ngày: 142

BN (25%); 4 ngày: 17 BN (3%); 5 ngày:

11 BN (2%)

Ngày nằm viện trung bình 2,3 ngày Số

ngày nằm viện trong nghiên cứu của

chúng tôi giảm đáng kể so với mổ mở

điều trị CNTC vỡ (5 - 7 ngày) và phù hợp

với nhiều ngiên cứu [1, 2, 3]

9 Tai biến, biến chứng trong mổ và

sau mổ

Không có trường hợp nào chảy máu

trong và sau mổ Không có tai biến, biến

chứng tổn thương các tạng trong và sau

mổ Không có nhiễm trùng sau mổ 5 BN

có biến chứng tràn khí nhẹ dưới da,

không phải xử trí gỡ 1 BN thoát vị mạc

nối ngày thứ 2, qua chân trocar cạnh rốn

(trocar 10 mm, đặt đèn soi ổ bụng), do BN

ho nhiều, tụt mũi chỉ khâu chân trocar

Chúng tôi đã xử trí buộc chỉ, thắt và cắt

phần mạc nối thoát vị ra ngoài, thả mối

buộc vào ổ bụng, khâu lại vết rạch BN an

toàn ra viện sau 2 ngày

KẾT LUẬN

Qua 570 BN được điều trị CNTC bằng

PTNS, chúng tôi nhận thấy: tất cả trường

hợp phẫu thuật đều an toàn Chỉ định

PTNS được mở rộng cả các trường hợp

có vết mổ cũ đến 3 lần (2 lần mổ đẻ, 1 lần

mổ CNTC) số lượng máu mất 1 - 1,5 lít Với PTNS, BN hồi phục sức khỏe sớm, dùng ít thuốc giảm đau và kháng sinh, vết mổ đạt tính thẩm mỹ cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Ngọc Anh Nghiên cứu ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều trị CNTC Luận án Tiến sỹ Y học 2004

2 Đoàn Thúy Hà Giá trị của phương pháp PTNS trong điều trị CNTC Luận văn Thạc sỹ

Y học 2000

3 Đỗ Thị Ngọc Lan Điều trị CNTC bằng PTNS Nội soi trong phụ khoa Viện Bảo vệ

Bà mẹ và Trẻ em sơ sinh Hà Nội 1999, tr.65-71

4 Nguyễn Thành Long PTNS điều trị CNTC vỡ Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh

2012, tập 16, phụ bản 1

5 Phan Thị Thu Nga, Vương Tiến Hòa Đánh giá kết quả PTNS bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp CNTC chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tạp chí Thông tin

Y Dược Bộ Y tế 2012, số 6

6 Phạm Thị Vân Nghiên cứu PTNS trong chẩn đoán và điều trị CNTC Luận văn Thạc

sỹ Y học 2000

7 Chausu Ou Laparoscopic management

of ectopic pregnancy The Journal of Reprodective Medicine 1993, vol 38, No 11, November, pp.849-851

8 Promecene Pamela A. Laparoscopy in gynocologic emergencies Semin-Laparos

2002, Mar, 9 (1), pp.64-75

9 Russell C, Scott, Calhoun Byron Management of ectopic pregnancy at Military Medical Center, Mil-med 2002, Feb, 167 (2), pp129-133

10 Sagiv R, Debby, Sadan O et al.

Laparoscopic surgery for extrauterine pregnancy in hemodynamically unstable patient J-am- asso-Gynocol-Laparos Nov, 8 (4), pp.529-532