Kết quả ban đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Bài viết trình bày đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Đình Liên1, Nguyễn Ngọc Bích1, Nguyễn Việt Hoa2 Nguyễn Trọng Hoàng Hiệp1, Phạm Quang Khải1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em Đối tượng Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 74 bệnh nhân tồn ống phúc tinh mạc thực khâu thắt ống phúc tinh mạc nội soi ổ bụng khoa ngoại BV ĐHY Hà Nội từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017 Kết nghiên cứu: - Trong thời gian từ 1/2016– 8/2017, điều trị 74 bệnh nhân chẩn đốn cịn tồn ống phúc tinh mạc, với tỷ lệ Nam/ Nữ là: 61/13 - Tuổi nghiên cứu từ - 14 tuổi, tuổi trung bình 5,12 - Tỉ lệ tồn ống phúc tinh mạc bên phải 53,42%, trái 19,17%, hai bên 27,41% - Thời gian mổ trung bình 35,6 4,24 phút (tối thiểu: 10 phút; tối đa: 100 phút) Thời gian nằm điều trị sau mổ: 1,2, tỉ lệ thực thành công phương pháp phẫu thuật 98,6% (73/74) Tỷ lệ tái phát chiểm 1,4% (1/74) - Thời gian hồi phục sau mổ: Vận động giường sau 5,03 1,81 (tối thiểu: giờ, tối đa: 21 giờ), lại chậm sau 13,56 2,48 (tối thiểu: 3giờ, tối đa: 27giờ) Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Liên (intermedecinlien@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/02/2018, ngày phản biện: 20/02/2019 Ngày báo đăng: 30/3/2019 24 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phẫu thuật an toàn, hiệu quả, dễ thực Từ khóa: Bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc, thoát vị bẹn trẻ em, thắt ống phúc tinh mạc nội soi THE INITIAL RESULT OF TREATING THE PATENT WITH PROCESSUS VAGINALIS PATIENT BY LAPAROSCOPIC SURGERY AT HA NOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL ABSTRACT Objectives: To evaluate the initial results of treating the patent with processus vaginalis by laparoscopic surgery Methods: Prospective descriptive study Collection data and analysis: 74 patiens of patent processus vaginalis at surgery department, Hanoi medical university hospital from January, 2016 to August, 2017 Result: During 1/2016 – 8/2017, we have treated 74 patients, the sex ratio (male/ female) was 61/13 Age of patients about to 14 year old The ratio of processus vaginalis’ position: right side 53.42%, left side 19.17%, both of side 27.41% The operating time average was 35.64.24 minutes (Min: 10 minutes, Max: 100 minutes), the mean of hospital stay was 1.2 days (1.4%) The successful rate of the study was 98.6% (73/74) There was one recurrent Conclusion: This surgery method is a minimal invasive surgery, effect, safety, and aesthetics Key words: Patent processus vaginalis, inguinal hernia, laparoscopic for patent processus vaginalis patient ĐẶT VẤN ĐỀ Tồn ống phúc tinh mạc bệnh lý bẩm sinh thường gặp đóng khơng 25 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 hoàn toàn ống phúc tinh mạc Bệnh có nhiều biểu khác như: Thốt vị bẹn, nang nước thừng tinh (ở nam), nang ống Nuck (ở nữ), tràn dịch màng tinh hoàn, tinh hoàn di động Phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc chung nguyên tắc thắt ống phúc tinh mạc lỗ bẹn sâu xử lý phần lại ống phúc tinh mạc [1], [2], [5], [9], [14] Phẫu thuật mổ mở có nhiều hạn chế: Thời gian nằm viện kéo dài, đau nhiều sau mổ, khơng tầm sốt ống phúc tinh mạc đối bên [1], [2], [4] Trên giới phẫu thuật nội soi dần thay mổ mở truyền thống có nhiều ưu điểm, khắc phục hạn chế mổ mở Nhiều kĩ thuật phát triển ứng dụng từ trocart đến trocart để cắt, khâu thắt ống phúc tinh mạc lỗ bẹn sâu ổ bụng da [6], [8], [10], [13], [15] Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc chưa phổ biến [3], [4] Từ thực tế trên, thực đề tài: “Kết ban đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm mục đích: Đánh giá tính an tồn, hiệu quả, thẩm mĩ mức độ phục hồi sau mổ phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 Đối tượng nghiên cứu 74 bệnh nhân chẩn đoán điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc phương pháp phẫu thuật nội soi từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017 khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân từ 1-15 tuổi chẩn đốn xác định cịn tồn ống phúc tinh mạc, đồng ý thực phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân lựa chọn không thuộc đối tượng nghiên cứu: Ngoài độ tuổi nghiên cứu, không đồng ý điều trị phương pháp phẫu thuật nội soi Các trường hợp có kèm theo bệnh lý tồn thân nặng chưa ổn định: Có bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp chưa điều trị ổn định, có bệnh rối loạn đơng máu, … Quy trình phẫu thuật 3.1 Vơ cảm Gây mê: Mask quản nội khí quản CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 3.2 Các bước tiến hành Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Rạch da rốn mm đặt trocart, optic 30 Quan sát ổ bụng, lỗ bẹn bên chẩn đoán bệnh đối bên Tại lỗ bẹn cần đóng cần đánh giá: Nội dung vị, bó mạch thượng vị dưới, thành phần qua lỗ bẹn Đối với bệnh nhân nữ: Tiến hành khâu lỗ bẹn qua da với trocart nội soi ổ bụng hỗ trợ [10] Đối với bệnh nhân nam: Tiến hành đặt thêm hai trocart ( Hình 1), cắt giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh bó mạch tinh sau khâu kín phúc mạc che kín lỗ bẹn [7] * Xử lý bệnh lý: - Nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn: Chọc hút dịch mở cửa sổ - Tinh hoàn di động: Rạch da đáy bìu, kéo tinh hồn xuống thấp để cố định Khâu đóng lỗ trocart, tê vị trí đặt trocart Lidocain 1% (Liều nhất) Đánh giá kết quả: Thời gian phẫu thuật, tai biến, biến chứng sau mổ, thời gian vận động, thời gian nằm viện sau mổ Hẹn tái khám sau – – tháng: Đánh giá tỷ lệ tái phát, sẹo mổ, tưới máu kích thước tinh hồn 27 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Chỉ Số Kết N, giới N=74 ; Nam: Nữ 4,7: ( 61/13) Tuổi 5,12 ± 1,63 ( 1,5-14 ) Phụ huynh tìm Internet: 55,41% hiểu bệnh qua Bác sĩ tư vấn: 100% kênh thông tin Khối bẹn bìu: 66,21% (49/74) Lý khám Khối bẹn bìu + đau: 4,05% (3/74) Bìu to: 18,92% (14/74) Tinh hồn di động: 10,82% (8/74) Thốt vị bẹn: 48,65% (36/74) Chẩn đốn lâm sàng Tràn dịch màng tinh hồn: 9,46% (7/74) Nang nước thừng tinh: 29,73% (22/74) Tinh hoàn di động: 12,16% ( 9/74) Có bệnh nhân: - vị bẹn phải có tiền sử mổ hạ tinh hồn trái cách năm Tiền sử - vị bẹn phải mổ mở hạ tinh hoàn trái lúc 16 tháng tuổi cách tháng - thoát vị bẹn trái có mổ vị bẹn phải nội soi cách tháng - tràn dịch màng tinh hoàn tái phát sau năm mổ nội soi thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt da Bảng 2: Kết phẫu thuật Tỷ lệ thành công nghiên cứu Tỷ lệ vị trí tồn ống phúc tinh mạc Bệnh lý kèm theo phát xử lý mổ Tỷ lệ ống phúc tinh mạc đối bên chẩn đoán điều trị 28 100% (74/74) Phải: 53,42% (40/74) Trái: 19,17% (14/74) bên: 27,41% (20/74) ca lồng ruột ca nang niệu rốn 14/74 (18,92%) CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hình 1: Các vị trí đặt Trocart [ Nguồn nghiên cứu] Hình 2: Lỗ bẹn chưa đóng kín tồn ống phúc tinh mạc Hình 3: Giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh bó mạch tinh 29 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 Hình 4: Nút đóng kín phúc mạc Hình 5: Sẹo sau mổ tháng N=74: Thời gian phẫu thuật Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian phục hồi sau mổ 30 35,6 ± 4,24 phút Tối thiểu: 10 phút Tối đa: 100 phút Nhóm nam trocart (61/74): 39,51 ± 4,17 phút Nhóm nữ trocart (13/74): 17,31 ± 2,29 phút Nhóm bệnh nhân nam chẩn đốn vị bẹn (24/61): 34,17 ± 2,73 phút Nhóm thắt ống phúc tinh mạc bên (52/74): 35,3 ± 4,13 phút 1,2 ± 0,1 ngày Min: Max: 40 Vận động giường: 5,03 ± 1,81 (Min: 1giờ, Max: 21 giờ) Đi lại chậm: 13,56 ± 2,48 (Min: giờ, Max: 27 ) CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3: Đánh giá tái khám bệnh nhân mổ nang nước thừng tinh bị tái phát (chiếm 1,4%) phẫu thuật lại Tỷ lệ thành công phương pháp 98,6% ( 73/74) Siêu âm sau mổ: Tưới máu tinh hồn tốt, tinh hồn bìu: 100% Sẹo Khơng có sẹo lồi, sẹo mờ nhỏ: 100% Tái phát sau mổ 3-6 tháng Không ghi nhận trường hợp tái phát Tái phát sau mổ tháng BÀN LUẬN Bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc hay gặp trẻ em Biểu lâm sàng đa dạng hay gặp thoát vị bẹn, phù hợp với nghiên cứu bảng với tỷ lệ thoát vị bẹn chiếm 48,65% Tỉ lệ giới nghiên cứu nam: nữ 4,7:1 phù hợp với nhận định báo cáo bệnh gặp chủ yếu nam giới [4], [5], [7], [9], [10], [15] Ở bảng 1, tỉ lệ phụ huynh tìm hiểu bệnh qua phương tiện truyền thông chiếm 55,41% Tuổi trung bình 5,12 tương đối muộn so với biểu lâm sàng bệnh tầm soát bệnh, cập nhật phương pháp điều trị tuyến sở yếu [3], [4], [13] Ở bảng tỷ lệ tồn ống phúc tinh mạc hai bên 27,41% (20/74) phù hợp y văn nghiên cứu tác giả báo cáo trước đây: Chang YT cộng (2008) phát tới 53,1%, F Becmeur (2004) chiếm 17%… [6], [7] Nghiên cứu có tỷ lệ tồn ống phúc tinh mạc bên phải lớn bên trái (2,9:1), phù hợp với báo cáo trước đây: Liên cộng (2017) 1,3: F Becmeur 1,72: [3], [7] Nghiên cứu có bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc bệnh nhân có tiền sử mổ mở thắt ống phúc tinh mạc bị xuất thoát vị bẹn đối bên (Bảng 1) Và bảng 2: Chúng phát 18,92% (14/74) trường hợp tồn ống phúc tinh mạc đối bên xử trí phẫu thuật, dự phịng cho bệnh nhân khơng phải mổ tương lai tương đương với nghiên cứu F Becmeur [7] Theo Sparkman có tới 15,8% bệnh nhân mổ vị bẹn bên sau phải mổ thoát vị bẹn bên đối diện tỷ lệ tồn ống phúc tinh mạc đối bên trẻ nhỏ từ 46-63% Trong số có tới 20% theo dõi xuất bệnh lý thực thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động… [4], [6], [8] Điều ủng hộ cho phẫu thuật nội soi để tầm soát xử lý ống phúc tinh mạc đối bên [3], [4], [7], [10], [11], [12] Ở bảng 2, thời gian phẫu thuật 31 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 nghiên cứu chúng tơi trung bình 35,6 phút; kéo dài so với báo cáo Schier (2002) 22 phút, Phạm Văn Phú cộng (2013) 20,5 phút, Nguyễn Đình Liên cộng (2017) 20,18 ± 4,02 (n=31) [3], [4], [13] Điều lý giải, nghiên cứu tác giả mổ cắt giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh bó mạch tinh trẻ nam Cùng phương pháp phẫu thuật nhóm trẻ nam mổ vị bẹn thời gian mổ trung bình 34,17 phút (n=24) dài tác giả F Becmeur (2004) 28 phút (n=67) dụng cụ phẫu thuật nội soi không đồng [7] Ở nhóm bệnh nhân điều trị bệnh lý cịn ống phúc tinh mạc bên thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 35,3 ± 4,13 phút (n=52) dài nghiên cứu Ramanathan Saranga Bharathi (2008) 25,31 ± 13,02 (n=35, thoát vị bẹn bên) [12] Điều chúng tơi cịn có mở cửa sổ trường hợp bị nang nước thừng tinh, màng tinh hoàn, cố định tinh hồn xuống bìu trường hợp tinh hồn di động Thời gian nằm viện sau mổ chúng tôi: 1,2 (n=74) ngắn so với phương pháp mổ mở tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006) 1,9 ± 1,2 ngày (n=225) Bun Lieng Chan SiLa (2006) 1,96 ± 0,93 ngày (n=49) tương đương với báo cáo tác giả Nguyễn Đình Liên (2017) 32 là: 1,39 ± 0,12 (n=69) [1],[2],[3] Thời gian lại trẻ sau mổ: 13,56 sớm so với nghiên cứu tác giả Nguyễn Đình Liên(2017) 18,36 ± 1,97 [3] Nghiên cứu phát xử lý mổ: ca lồng ruột, ca nang niệu rốn Đã thể tính chủ động phương pháp phẫu thuật xử lý bệnh lý kèm theo so với phương pháp: Mổ mở nội soi với nút thắt da [8], [9], [12], [15] Theo bảng 3, nghiên cứu có ca nang nước thừng tinh bị tái phát chiểm 1,4% Trong nghiên cứu tác giả F Becmeur (2004), Schier (2002) 3,4%, phù hợp với báo cáo tỷ lệ tái phát với kỹ thuật trocart từ 0-5,3% mổ mở 2-6,3% [3], [4], [7], [11], [13] Chúng tơi chưa gặp biến chứng: Tinh hồn treo cao, tụ máu… mà tác giả nước cơng bố, khẳng định tính an tồn phương pháp mổ nội soi [11], [12], [13], [15] Sau mổ tháng, tháng, tháng không thấy sẹo xấu hay sẹo kích thước lớn khẳng định tính thẩm mỹ cao phương pháp phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc [3], [4], [6], [7], [10], [12], [15] KẾT LUẬN Tính an tồn, hiệu Kết bước đầu 74 bệnh nhân nghiên cứu, thấy phương pháp: An tồn, dễ thực hiện, CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC khơng có tai biến biến chứng sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp (1,4%) Thời gian mổ ngắn (35,6 4,24 phút), thời gian nằm viện ngắn (1,2 ), thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ sớm: Vận động giường 5,03 lại chậm sau mổ 13,56 Chúng nhận thấy phương pháp có ưu điểm: Chỉ định trường hợp bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc bên; phát xử trí ống phúc tinh mạc bên đối diện tránh mổ lại lần 2; phát xử lý bệnh lý kèm theo ổ bụng Ưu điểm chung phẫu thuật nội soi Do sẹo mổ nhỏ nên bệnh nhân không bị mặc cảm thẩm mĩ đặc biệt nữ giới TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Bun Liêng Chăn Sila ( 2006), Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em ≤6 tuổi bệnh viên Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Huế 2.Nguyễn Ngọc Hà (2006), Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị bẹn trẻ em bệnh viện Việt Đức, Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 3.Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Hồi Bắc cộng (2017), “ Đánh giá kết điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi ổ bụng hỗ trợ trẻ em”, tạp chí y học lâm sàng số tháng 8/2017, trang 78-83 4.Phạm Văn Phú cộng ( 2013), ‘’ Kết bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn trẻ em’’ Tập 17, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ số 3, trang 68-73 Arbinder K.Singal, Aseem R Shukla and all ‘Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele’’ In: Wilcox D, Godbole P, Cooper C Paediatric urology book London: Gary Bagshawe at GBC Productions http://www.pediatricurologybook.com/ inguinal_hernia.html Chang YT, Wang JY, Lee JY, Chiou CS, Hsieh JS (2008) Onetrocar laparoscopic transperitoneal closure of inguinal hernia in children World J Sur;32(11): pp 2459-63 F Becmeur, P Philippe, A Lemandat-Schultz, R Moog, S Grandadam, A Lieber, D Toledano (2004), “A continuous series of 96 laparoscopic inguinal hernia repairs in children by a new technique” Surg Endosc (2004) 18: 1738–1741” January 2004/Accepted: 26 May 2004/Online publication: 26 October 2004A Kastenberg Z, Bruzoni M, Dutta S (2011) A modification of the laparoscopic transcutaneous inguinal hernia repair to achieve transfixation 33 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 ligature of the hernia sac J pediatr Surg 46(8): pp 1658-64 Karen Elizabeth Speck, and all “Pediatric Laparoscopic Inguinal HerniaRepair: A Review of Techniques” https://www.sages.org/wiki/pediatriclaparoscopic-inguinal-hernia-repair-areview-of-techniques/ 10.Ozgediz D, Roayaie K, Lee H (2007) Subcutaneuos endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernia in childre: report of a new technique and early results Surg Endosc;21(8):pp 132731 11.Parelkar S V, Oak S, Gupta R (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group‐experience with 437childrens J Pediatr Surg;45(4):pp 789‐92 12 Ramanathan Saranga Bharathi, Manu Arora, Vasudevan Baskaran, 34 ‘Pediatric Inguinal Hernia: Laparoscopic Versus Open Surgery’JSLS, 2008 Jul-Sep; 12(3): 277–281 Pubmed 13.Schier F, Montupet P, Esposito C (2002) Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a threecenter experience with 933 repairs J Pediatr Sur 37(3): pp 395‐7 14.Weber TR, Tracy TF (2003) Groin hernia & hydrocele Pediatric surgery 4th Ed pp 697‐705 15 Yilmaz E1, Afsarlar CE, and all (2015).’’A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children: single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps.’’ Pediatric Surgery InternationalJuly 2015, Volume 31, Issue 7, pp 639-646  ... ống phúc tinh mạc chưa phổ biến [3], [4] Từ thực tế trên, thực đề tài: ? ?Kết ban đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em bệnh viện Đại học Y Hà Nội? ?? nhằm... di động Phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc chung nguyên tắc thắt ống phúc tinh mạc lỗ bẹn sâu xử lý phần lại ống phúc tinh mạc [1], [2], [5], [9], [14] Phẫu thuật mổ mở có nhiều... bẹn trẻ em bệnh viện Việt Đức, Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 3.Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Hồi Bắc cộng (2017), “ Đánh giá kết điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc