Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị một số bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em (research on laparoscopy to treat some diseases caused by patent processus vaginalis in children) TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN Nghiªn cøu phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị số bệnh ống tinh mạc trẻ em Chuyờn ngành: Ngoại Thận tiết niệu Mã số : 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích TS Nguyễn Việt Hoa Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội năm 2021 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Việt Hoa (2018) Kết ban đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 22, số 4, 221 – 226 Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Việt Hoa (2020) Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tổn thương số bệnh lý ống phúc tinh mạc trẻ em qua phẫu thuật nội soi ổ bụng Tạp chí y học Việt Nam, tập 492, số 1&2, 76-81 Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Việt Hoa (2020) Kết điều trị số bệnh lý ống phúc tinh mạc trẻ em phẫu thuật nội soi bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tạp chí y học Việt Nam, tập 492, số 1&2, 92-96 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh lý ống phúc tinh mạc (OPTM) gây có biểu lâm sàng phong phú Đây bệnh lý phổ biến trẻ em chẩn đoán thuận lợi kết hợp lâm sàng với siêu âm (SA) Và mổ mở điều trị bệnh lý phổ biến, có tới 5% trẻ xuất bệnh đối bên Tuy vai trị chẩn đốn siêu âm khẳng định song khơng thể tầm sốt OPTM ống bẹn khơng có biểu bệnh đường kính (2R) OPTM < 5mm Trên giới, Janetschek G (1994) người báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt, thắt OPTM điều trị tràn dịch màng tinh hồn (TDMTH) trẻ em Từ đến có nhiều kỹ thuật nội soi với nút thắt phúc mạc (TPM) phúc mạc (NPM) áp dụng dần phổ biến giới với ưu điểm tầm sốt cịn OPTM đối bên xử lý bất thường bẩm sinh phối hợp Gần đây, Việt Nam PTNS ổ bụng điều trị bệnh lý OPTM ứng dụng Việt nam trung tâm y khoa lớn tập trung vào đánh giá kết bệnh, kỹ thuật, tìm xử lý OPTM đối bên Và từ thực tế phát triển khoa học công nghệ, truyền thông kiến thức y tế nâng cao cho cộng đồng Nhu cầu phụ huynh mong muốn trẻ tiếp cận sử dụng can thiệp xâm lấn điều trị số bệnh cịn OPTM Do chưa có nghiên cứu tổng thể làm rõ vấn đề chẩn đoán điều trị bệnh lý ống phúc tinh mạc trẻ em định kỹ thuật PTNS phù hợp độ tuổi, thể lâm sàng để có kết an tồn hiệu Cho nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị số bệnh ống phúc tinh mạc trẻ em.” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương phẫu thuật nội soi ổ bụng số bệnh ống phúc tinh mạc trẻ em Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị số bệnh ống phúc tinh mạc trẻ em Tính cấp thiết luận án Các bệnh lý cịn OPTM sau mổ mở có nguy xuất bệnh OPTM đối bên, bệnh bất thường bẩm sinh ổ bụng phải phẫu thuật lần Tuy bệnh cịn OPTM dễ chẩn đốn lâm sàng kết hợp với siêu âm (SA) Nhưng SA khó tầm sốt trẻ cịn OPTM < 4mm Và có đồng thuận chống định mổ thăm dò đối bên mổ thắt OPTM có nguy tổn thương ống dẫn tinh (ODT) teo tinh hoàn Hiện nay, với phát triển gây mê hồi sức nhi khoa, PTNS nhu cầu phẫu thuật xâm lấn cho trẻ đáng Vì nghiên cứu PTNS điều trị số bệnh cịn OPTM mang tính thời cấp thiết Việt Nam để đánh giá mức độ an toàn, hiệu số kỹ thuật nội soi thắt OPTM Những đóng góp luận án Nghiên cứu vai trò truyền thông, công nghệ thông tin giúp cho bố mẹ trẻ bị bệnh có thêm kiến thức hầu hết thấy trẻ xuất khối bất thường vùng bẹn – bìu (môi lớn) giúp cho thầy thuốc quản lý bệnh nhân khám, chữa bệnh theo dõi sau điều trị Đồng thời nghiên cứu chứng minh yếu tố nguy xuất bệnh lý đối bên OPTM phụ thuộc vào yếu tố: Đường kính, chiều rộng bờ lỗ bẹn (LBT) thể tích OPTM Và PTNS có vai trị tìm xử lý OPTM đối bên, bất thường, bệnh lý bẩm sinh ổ bụng Chứng minh tính an tồn, hiệu kỹ thuật phương pháp PTNS cải tiến kỹ thuật nút thắt phúc mạc (NPM) trẻ nữ sử dụng laser cắt OPTM Bố cục luận án Luận án có 136 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 02 trang; Chương 1-Tổng quan: 37 trang; Chương 2- Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: 19 trang; Chương – Kết nghiên cứu: 30 trang; Chương – Bàn luận: 45 trang; Kết luận: 02 trang; Kiến nghị: 01 trang Kết luận án trình bày 29 bảng 04 biểu đồ Luận án sử dụng 200 tài liệu tham khảo 18 tiếng Việt 182 tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học ống bẹn đóng kín lỗ bẹn 1.1.1 Sự biệt hóa hình thành ống bẹn Sự phát triển biệt hóa ống bẹn thai nhi khơng phụ thuộc vào giới tính biệt hóa vào tuần thứ 22 tinh hồn dây chằng tròn di chuyển qua ống bẹn Sự phát triển OPTM dị cư tỉnh hoàn xuống bìu tạo thành LBT, kéo theo mạc ngang kết hợp với phát triển để tạo thành ống bẹn 1.1.2 Sự di chuyển tinh hồn hình thành OPTM Vào tuần thứ 10 phơi thai, dây chằng bìu tinh hồn phúc mạc bao bọc mặt trước, mặt bên; kéo tinh hoàn từ ổ bụng xuống dưới, kéo phúc mạc vào ống bẹn tạo thành OPTM 1.1.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc thai nhi trẻ em: Q trình đóng kín OPTM thúc đầy chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin (Cancitonin gen – related peptide) thần kinh sinh dục đùi phóng thích tác động androgen bào thai gây xơ hóa tế bào biểu mơ tế bào trơn OPTM ống xơ hóa dần 1.2 Nội soi giải phẫu ống bẹn: 1.2.1 Phúc mạc hố bẹn nhìn từ bên nội soi ổ bụng Phúc mạc bao phủ mặt sau thành bụng dưới, thành sau ống bẹn Với nếp gấp dây chằng rốn (ở giữa), dây chằng rốn bên bó mạch thượng vị đối xứng từ tạo hố bẹn: Ngoài, Trước phúc mạc mạc ngang 1.2.2 Mạc ngang (transversalis fascia) dây chằng liên quan 1.2.3 Các mốc giải phẫu khoang trước phúc mạc - Khớp mu mốc khoang Retzius, dây chằng lược dễ xác định: mô chắc, trắng sáng Dải chậu mu cấu trúc dây chắc, dày mạc ngang nối gai chậu trước với củ mu Đi vào lỗ mạc ngang ODT(nữ: dây chằng tròn) mạch tinh nam - Tam giác nguy hiểm: Tạo ODT bên trong, bó mạch tinh bên ngồi nếp phúc mạc - Tam giác đau giới hạn bởi: Bó mạch tinh bên trong, dải chậu mu bên ngoài, nếp phúc mạc 1.2.4 Cơ thẳng bụng, ngang bụng cân kết hợp - Cân thẳngg bụng tạo nên liềm bẹn (dây chằng Henle) - Cân ngang bụng, chéo bụng tạo nên cân kết hợp 1.2.5 Cơ chéo bụng trong: Phần tạo thành vòm qua thừng tinh 1.2.6 Cơ chéo bụng ngồi: Hình thành dây chằng bẹn phần sàn ống bẹn 1.3 Lịch sử nghiên cứu điều trị bệnh lý OPTM 1.3.1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX Trước kỷ XVI, phẫu thuật điều trị bệnh OPTM gây tàn phá, tỷ lệ tái phát tử vong cao Đến thời kỳ Phục Hưng qua phẫu tích xác mơ tả hồn thiện giải phẫu ống bẹn Tới 1899, Ferguson đưa phương pháp điều trị thoát vị bẹn: Thắt cao loại bỏ túi thoát vị, phục hồi lớp theo giải phẫu 1.3.2 Giai đoạn nửa đầu kỷ XX: - Potts W.J quảng bá rộng rãi nguyên tắc Ferguson với đường mổ nếp lằn bẹn giúp trẻ đau, vận động viện sớm 1.3.3 Giai đoạn từ 1950 đến Ozdileck S Scorer C G nhận định OPTM trẻ em đóng kín ống khơng hồn White J J cơng bố hình thái OPTM qua XQ ống bẹn Lobe T E Chin T mơ tả hình thái OPTM qua nội soi 1.3.4 Tình hình PTNS điều trị bệnh OPTM giới Janetscheck G (1994) người ứng dụng PTNS thắt OPTM điều trị TDMTH trẻ em Sau tác giả El – Gohary M.A; Montupet P Eposito C báo cáo kết điều trị PTNS thắt OPTM cho trẻ nữ nam Năm 2003, kỹ thuật khâu NPM mô tả Prasad R cộng Kể từ đó, nhiều kỹ thuật dụng cụ phẫu thuật cải tiến giúp PTNS điều trị bệnh cịn OPTM trở nên: An tồn, hiệu quả, rút ngắn thời gian phẫu thuật (TGPT) gây mê, đảm bảo thẩm mỹ 1.3.5 Tình hình PTNS Việt nam điều trị bệnh OPTM Phạm Văn Phú (2003) người báo cáo ứng dụng PTNS điều trị TVB với nút thắt NPM Đặng Thị Trang (2017 PTNS sử dụng nút thắt TPM có cắt OPTM Gần Trần Ngọc Sơn (2019) điều trị cho 247 trẻ bị TDMHT, nang nước thừng tinh (NNTT) kỹ thuật đường rạch qua rốn sử dụng nút thắt NPM Đa phần báo cáo đơn lẻ bệnh an tồn, khơng có tai biến, biến chứng mổ với tỷ lệ tái phát thấp từ 1,9 -3,3% 1.4 Đặc điểm dịch tễ bệnh lý ống phúc tinh mạc 1.4.1 Tuổi Theo Rowe M I OPTM cịn 63% trẻ sơ sinh, giảm dần xuống 59% năm đầu tiên, 40% năm thứ 34% năm sau Tỷ lệ tăng lên tới 16-25% trẻ sinh thiếu tháng, thiếu cân 1.4.2 Giới tính Bệnh chủ yếu nam giới với tỷ lệ nam/ nữ từ 3,6/1 đến 5/1 1.4.3 Tỷ lệ thể lâm sàng ống phúc tinh mạc - TVB chiếm tỷ lệ nhiều bệnh cịn OPTM - Vị trí OPTM: Đa phần xuất bên (P) chiếm khoảng 60% 1.4.4 Tiền sử gia đình Bệnh có yếu tố di truyền tiền sử gia đình 1.5 Chẩn đốn bệnh lý cịn ống phúc tinh mạc 1.5.1 Chẩn đốn lâm sàng - Tồn thân: Biểu rầm rộ có biến chứng vị bẹn nghẹt - Cơ năng: Phụ huynh trẻ thấy xuất khối cân xứng vùng bẹn, bìu (mơi lớn), thay đổi theo tư thế, hoạt động - Thực thể: Sờ thấy khối dọc theo đường ống bẹn tới bìu (mơi lớn) Khối giảm thể tích, biến nắn 1.5.2 Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: Hình ảnh OPTM ống bẹn dải đồng âm giảm âm kéo dài từ LBT tới bìu, di động theo áp lực ổ bụng - Nội soi ổ bụng: Theo Miltelburg D.M, nội soi coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tầm soát OPTM 1.5.3 Chẩn đoán xác định, phân loại thể lâm sàng, chẩn đoán phân biệt: Dựa vào lâm sàng SA 1.5.6 Biến chứng bệnh lý cịn ống phúc tinh mạc - Thốt vị bẹn nghẹt gây tử vong - Teo tinh hồn, teo buồng trứng gây vô sinh cho nam nữ 1.6 Phương pháp điều trị bệnh lý ống phúc tinh mạc 1.6.1 Theo dõi điều trị nội khoa: Khi chưa phẫu thuật 1.6.2 Điều trị bảo tồn đeo băng treo tiêm xơ hóa OPTM 1.6.3 Điều trị phẫu thuật a Chỉ định: - Phẫu thuật triệt chẩn đoán TVB sớm sau chẩn đoán - TDMTH, NNTT cho trẻ 18-24 tháng - Mổ cấp cứu cho bệnh nhân có TVB nghẹt b Chống định: Rối loạn đông máu, bệnh tim mạch nặng… 1.6.4 Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý cịn OPTM Chia làm nhóm kỹ thuật sau: - PTNS sử dụng nút thắt phúc mạc - PTNS sử dụng nút thắt phúc mạc 1.6.5 Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt phúc mạc: Dùng trocar thao tác đặt hố chậu hạ sườn, trocar rốn cho ống soi – camera a Kỹ thuật nội soi khâu thắt cao khơng có cắt OPTM: b Kỹ thuật nội soi cắt, thắt cao OPTM: Đảm bảo theo nguyên tắc Ferguson 1.6.6 Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt phúc mạc a Kỹ thuật sử dụng trocar: Sử dụng trocar hỗ trợ: Nguyên lý nút thắt OPTM mũi khâu qua da, lây hết phúc mạc bó mạch tinh, ống dẫn tinh, buộc ngồi da b Kỹ thuật sử dụng nội soi hỗ trợ, không dùng trocar hỗ trợ Dùng loại kim có nịng rỗng, thao tác hoàn toàn LBT 1.6.7 Phẫu thuật nội soi cổng qua rốn Đây PTNS mà đặt cổng nội soi qua rốn, đưa ống soi dụng cụ có tính linh động cao qua trocar thao tác cổng vào ổ bụng 1.7 Tai biến biến chứng PTNS điều trị bệnh lý OPTM - Tai biến gây mê: Co thắt khí phế quản, viêm phổi… - Tai biến ngoại khoa, tổn thương: Mạch, ODT, thần kinh, tạng… - Các biến chứng: Nhiễm trùng, teo tinh hoàn, sẹo xấu… Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đốn PTNS điều trị bệnh cịn OPTM trẻ em bệnh viện ĐHY Hà Nội từ 01/06/2016 – 31/3/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Trẻ em nam nữ chẩn đoán bệnh cịn OPTM có độ tuổi từ đến 15 tuổi: TVB, NNTT, TDMTH - Có định PTNS bệnh OPTM Chỉ số ASA ≤ II - Bệnh nhân PTNS PTV BV ĐHY Hà nội Chỉ định nút thắt TPM cho trẻ nam (cắt OPTM), nút thắt NPM cho trẻ nữ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - TVB nghẹt đến muộn ≥ - Các bệnh nhân chẩn đoán bệnh cịn OPTM độ tuổi nghiên cứu nhưng: Ngồi độ tuổi nghiên cứu; có chống định PTNS; điều trị phương pháp PTNS, ASA ≥ III 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng theo dõi dọc, đánh giá kết theo mơ hình so sánh trước sau Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ (Phần hành chính, lý vào viện, tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm… biên phẫu thuật; có ghi nhận tình trạng OPTM cách xử trí phẫu thuật 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Tất bệnh nhi PTV tiến hành PTNS tái khám BV ĐHY Hà nội - khoa Ngoại B từ tháng 01/2016 đến tháng 31/3/2020 Sử dụng công thức cho nghiên cứu mô tả: 𝐏(𝟏−𝐏) n = 𝐙𝟐 (𝟏−𝛂) 𝐝𝟐 𝟐 Trong đó: n: số bệnh nhân tối thiểu P: tỉ lệ tái phát theo y văn, chọn P= 1,5% α: mức ý nghĩa thống kê α=0,05 Z = 1,96 d: sai số tuyệt đối, chọn d= 0,02 Cỡ mẫu tối thiểu 142; thực tế nghiên cứu 191 bệnh nhân 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu Các bệnh nhân mắc bệnh OPTM tiến hành chẩn đoán, PTNS theo dõi sau mổ theo phác đồ thống Thu thâp số lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến sau PTNS 2.2.4 Phương pháp thu thập xử lý số liệu Tất bệnh nhân lựa chọn có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ thông số cần thiết nêu (xem phụ lục 1) Số liệu làm sau thu thập nhập Excel vào máy tính theo bệnh án số hoá xử lý phần mềm R3.6.2 với tệp “check” để hạn chế sai số nhập số liệu; sử dụng thuật toán thống kê y học Biến định lượng liên tục mô tả dạng trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhỏ Kiểm định kết biến định lượng liên tục hai nhóm thuật tốn kiểm định t- test Student (biến phân phối chuẩn) test: Kruskal-Wallis, Wilcoxon Biến định tính trình bày dạng tỷ lệ %; kiểm định giá trị p qua test 2, chọn mức sai số cho phép α = 0,05, tương ứng với khoảng tin cậy 95% mức ý nghĩa thống kê p 4mm giá trị chẩn đốn lớn Chính vậy, nghiên ̅ OPTM 7,23mm tương đương với cứu khảo sát 164 trẻ có 2𝐑 thống kê Erez I 7,2 mm 4.1.3 Chẩn đốn thể lâm sàng vị trí bị bệnh OPTM Thể lâm sàng xuất chủ yếu nghiên cứu TVB chiếm 54,45% tương đương với kết Disnesh L.J có 56% trẻ bị TVB phù hợp với báo cáo gần Việt Nam Hồ Thanh Phong, Trần Ngọc Sơn dao động từ 50 đến 78,69% Và nghiên cứu có 64,40% bệnh bên phải, tương đương với tác giả khác từ 52,2% đển 64% Cho thấy dù khác cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu theo y văn thể lâm sàng bệnh phần lớn TVB bên phải 4.1.4 Ứng dụng PTNS chẩn đốn thương tổn số bệnh lý cịn OPTM 4.1.4.1 Tỷ lệ phát OPTM đối bên Qua PTNS, nghiên cứu phát 31,15% trẻ OPTM đối bên có biểu lâm sàng bên mà SA không phát được, kết tương tự Zhang Y (31,6%) phù hợp với thống kê Esposito C (2014) tỷ lệ OPTM đối bên nghiên cứu dao động từ 19,9% đến 66% Điều chứng tỏ lợi PTNS so với SA theo Miltenburg D: PTNS coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn cịn OPTM Đồng thời bảng 3.10 tỷ lệ OPTM đối bên trẻ nữ 53,85% lớn trẻ nam 27,39%; khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu tương tự thống kê Lee C.H Cho thấy kết nghiên cứu phù hợp với nhận định y văn là: Nguy xuất bệnh OPTM đối bên trẻ nữ cao trẻ nam 4.1.4.2 Đường kính OPTM Ở bảng 3.11: Khi OPTM có biểu bệnh ĐKTB 6,85 mm lớn ĐKTB nhóm OPTM đối bên, khơng có biểu bệnh 3,63 18 mm; khác biệt với p < 0,0001 Kết tương tự nghiên cứu Ho I.G có khác biệt lớn đường kính OPTM nhóm có bệnh khơng có bệnh 11,2 ± 3,1 mm 6,1 ± 2,5 mm (p < 0,001) Đồng thời đường kính OPTM giảm dần tỷ lệ xuất bệnh giảm xuống từ 86,93% xuống 10,05% 3,02 %; đặc biệt đường kính OPTM tỷ lệ thuận với khả xuất TVB: 0% (nhóm ĐK ≤ mm); 15% (nhóm ĐK từ 2-5mm) 60,69% ( nhóm ĐK ≥ 5mm ) Cho thấy khả xuất bệnh OPTM tỷ lệ thuận với ĐK Việc đánh giá đường kính OPTM, theo Bharathi R.S có ý nghĩa quan trọng tới việc lựa chọn kỹ thuật điều trị Nếu đường kính OPTM < 6mm nên chọn nút thắt NPM; cịn ĐK rộng nên định nút thắt TPM 4.1.4.3 Chiều rộng bờ lỗ bẹn CRTB bờ LBT nhóm OPTM có biểu bệnh 3,58 mm thấp so với nhóm đối bên, không biểu bệnh 6,08 mm, khác biệt với p < 0,0001 Chứng tỏ cấu trúc giải phẫu rộng khả xuất bệnh thấp Yếu tố để xuất bệnh Saka R nhiều tác giả giải thích là: Phần phúc mạc bờ LBT van tự do, che lấp LBT tăng áp lực ổ bụng ngăn cản tạng, dịch chạy xuống ống bẹn Khi độ rộng bờ LBT lớn khả tạng xuống thấp 4.1.4.4 Hệ thống mạch tinh cấp máu cho tinh hoàn LBT hố chậu trẻ nam Kết nghiên cứu có thấy bên (P): Số lượng bó mạch tinh trung bình 1,73 nhiều bên (T) 1,42; khác biệt với p < 0,0001 Và số vòng nối trung bình bên (P) 0,72 nhiều bên (T) 0,36; khác biệt với p < 0,0001 Kết phù hơp với y văn hệ thống mạch cấp máu cho tinh hoàn tiểu khung phong phú, bên phải Và việc đánh giá hệ thống cấp máu cho tinh hoàn cần thiết PTNS để bảo tồn bó mạch tinh hay phụ, vịng nối phẫu thuật thắt OPTM, hạ tinh hồn nội soi tránh teo tinh hoàn sau mổ, 4.1.4.5 Nội dung OPTM tỷ lệ bệnh, dị tật chẩn đốn Theo mục 3.2.2 ghi nhận OPTM có biểu bệnh PTNS thấy 97,49% chứa dịch, 2,51% chứa mạc nối ruột; OPTM đối bên chứa dịch đơn Nghiên cứu có tương đồng với y văn khơng có tương xứng kết SA ban đầu với PTNS mổ mở Sự thay đổi khả di động nội dung thoát vị theo tư phẫu thuật bệnh nhân Khi bơm vào ổ bụng, tư đầu thấp, nghiêng đối bên bệnh tạng tăng khả trượt lại ổ bụng Mặt khác, nghiên cứu có trẻ biểu NNNTT mà có mạc nối lớn chui 19 vào OPTM, tương tự với báo cáo Thái Cao Tần có tới 29,4% TVB kèm theo Kết nghiên cứu phù hợp với y văn nội dung OPTM thay đổi theo tư thế, hoạt động bệnh nhân thể tích OPTM Khi 2R OPTM LBT lớn khả TDMTH, NNTT xuất TVB tăng Cũng mục 3.2.2, nghiên cứu phát 18,85% trẻ có bất thường ổ bụng Trong số gồm 13,61% có nang niệu rốn, lồng ruột (1,05%), thoát vị gặp (1,05%), túi thừa Meckel (0,52%) cần phải điều trị ngoại khoa Các bất thường xử lý chúng tơi đồng quan điểm với Radmaye C, Panrenka S, Choi B.S Qua chứng minh ưu điểm PTNS mổ mở khả tầm soát, điều trị bất thường ổ bụng 4.1.4.6 Chẩn đoán thể giải phẫu lâm sàng qua PTNS Bảng 3.19: Nghiên cứu phân loại rõ ràng cho thể lâm sàng bệnh lý cịn OPTM với 98,99% OPTM thơng với ổ bụng, có 1,01% OPTM khơng thơng với ổ bụng Trong số OPTM biểu bệnh có tới 12,56% cịn tồn OPTM Và thể lâm sàng theo giải phẫu OPTM TVB đơn thuần, NNTT mỏm bọc phúc mạc, TDMTH thể thông thương 53,27%; 33,16% 11,55% Còn lại thể gặp khác TDMTH ổ bụng - bìu NNTT đơn độc, trường hợp nắn vào nang bìu khơng thấy bóng khí dịch chạy vào ổ bụng Cho thấy PTNS cung cấp hình ảnh xác, phong phú thể giải phẫu lâm sàng bệnh lý OPTM so với lâm sàng siêu âm, thể gặp Ngoài PTNS chẩn đoán 1,01% trẻ bị TVB kèm TDMTH ống soi vào ống bẹn thấy tinh hoàn Muốn chẩn đoán thể tránh sang chấn ODT, mạch tinh chúng tơi đề nghị dùng ống nội soi mềm có kích thước nhỏ để khảo sát OPTM an tồn, xác 4.2 Kết ứng dụng PTNS điều trị số bệnh OPTM 4.2.1 Thời gian phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật nghiên cứu: Theo kết bảng 3.20 TGPT trung bình nghiên cứu 29,70 phút với nhóm PTNS bên 28,50 phút bên 32,20 phút Khi đơn thắt OPTM nút thắt TPM TGPT 29,60 phút (n=128), nhóm điều trị bên 26,63 phút (n=86); bên 36,79 phút Kết tương đương với mổ mở Hồ Thanh Phong (25,78 phút) Nguyễn Ngọc Hà (28 phút); PTNS Ho I.G (28,9 phút); Boo Y.J (26 phút, bên 34,01 phút: bên) Kết phù hợp với nhận 20 định y văn TGPT nội soi khơng có khác biệt với mổ mở, ngắn xử lý bên - TGPT nhóm sử dụng nút thắt TPM NPM Cũng bảng 3.20 TGPT đơn điều trị OPTM nhóm nút thắt TPM (trẻ nam) 29,60 phút dài nhóm nút thắt NPM (trẻ nữ) 17,40 phút; khác biệt với p < 0,001 Sự khác biệt trẻ nam cần thời gian đặt thêm trocar thao tác, cắt giải phóng phúc mạc khỏi mạch tinh ODT Kết tương đồng với thống kê Masao Endo tác giả khác PTNS thắt OPTM sử dụng nút thắt NPM có ưu giảm thiểu TGPT so với phương pháp sử dụng nút thắt TPM Riêng 12 trẻ nữ dùng laser để cắt OPTM có TGPT 19,1 phút; tương đương với nghiên cứu Yilmaz E Hồng Văn Bảo Đặc biệt nhóm trẻ khơng có tái phát, khắc phục nhược điểm nút thắt NPM trẻ nữ 4.2.2 Các yếu tổ ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật Kết bảng 3.22 3.23 khơng có khác biệt thời TGPT nhóm BMI với p =0,50 với độ tuổi với p =0,11 Nhưng nghiên cứu có rút ngắn nhóm 7-10 tuổi 26,70 phút với nhóm: 2- tuổi 11-15 tuổi 29,90 34,2 phút Và TGPT nhóm đủ cân 28,40 phút ; cịn nhóm thiếu cân thừa cân, béo phì có TGPT kéo dài 32,60 phút 33,80 phút Điều lý giải dụng cụ không đồng nên thao tác khó khăn cho nhóm trẻ nhỏ tuổi có khoang bụng nhỏ hẹp nhóm lớn tuổi, thừa cân, béo phì có khoang bụng dài so với dụng cụ Kết nghiên cứu tương tự Ho I G cộng (2018), Saka R Okuyama H không thấy khác biệt TGPT nhóm cân nặng Chứng tỏ, kết nghiên cứu phù hợp với y văn PTNS có lợi trẻ có thành bụng dày thừa cân, trẻ lớn tái phát Theo bảng 3.21 3.23, đối chiếu TGPT nhóm TVB 27,70 phút (n= 104) khơng khác biệt với TGPT nhóm trẻ bị TVB độ tuổi -6 tuổi 26,67 phút (n =63) Và trẻ sau PTNS khơng có tai biến, biến chứng nặng Cho nên kết hợp với y văn, đồng thuận định PTNS cho trẻ bị TVB tuổi 4.2.3 Tai biến biến chứng phẫu thuật - Trong phẫu thuật, khơng có trường hợp bị tổn thương: mạch tinh, ODT tạng khác Nghiên cứu gặp trường hợp bị chảy máu chân trocar, phát xử trí PTNS cách khâu đóng lỗ trocar mũi khâu qua da để cầm máu Nhưng gặp cố hy hữu: Dụng cụ viên đếm nhầm gạc phẫu thuật làm tăng TGPT Từ cố này, trước đưa gạc vào ổ bụng chúng tơi khâu đánh số gạc hạn chế sử dụng gạc cách dùng dao điện cắt đốt ½ 21 chu vi OPTM, phía LBT vùng an tồn Shalaby R khuyến cáo, hạn chế chảy máu vùng phẫu thuật trẻ nam 4.2.4 Thời gian hồi phục thời gian nằm viện sau PTNS Theo bảng 3.24: Trẻ nhanh ngồi dậy giường sau 4,17 PTNS với 85,86% trẻ ngồi dậy trước giờ, tương đương với nghiên cứu Đặng Thị Huyền Trang (6 giờ) Pant N (8 giờ) Đặc biệt thể lâm sàng TVB, NNTT TDMTH khơng có khác biệt thời gian ngồi dậy giường (p=0,37) thời gian hồi phục (p=0,89) Chứng minh PTNS có TGPT ngắn, tạo điều kiện cho trẻ thoát mê sớm, nhanh chóng hồi phục trị giác, vận động TGHP trung bình nghiên cứu 6,63 với 96,33% trẻ vận động trước 12 tương đương với mổ mở Hồ Thanh Phong 6,23 Shalaby R PTNS; lại ngắn Trần Văn Triệu mổ thắt OPTM đơn 14,25 Và rút ngắn TGHP so với tác giả PTNS thắt OPTM Chan K.L (10,66 giờ), Đặng Thị Huyền Trang (12 giờ) Thời gian rút ngắn trẻ nam khơng có căng kéo tổ chức cân vùng bẹn với nút thắt TPM, đồng thời vị trí đặt trocar nam, nữ vùng LBT nữ tiêm tê chỗ, giảm đau sau mổ không hạn chế vận động trẻ Theo Shalaby R, cho TGHP nhóm PTNS nhanh mổ mở, ngược lại Raveenthiran V lại khẳng định khơng có khác biệt phương pháp Song Samuel J tổng kết nhiều nghiên cứu mức độ đau, TGHP khơng có khác biệt đánh giá phẫu thuật viên người thân bệnh nhân khơng có thống - Thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi: Tại bảng 3.24 có khác biệt TGĐT sau phẫu thuật nhóm tuổi nghiên cứu: TGĐT nhóm tuổi là: 2- (a) 26,77 giờ, nhóm 7-10 (b) 26,74 cịn nhóm 11-15 (c) giảm xuống 24,06 giờ; với p (a,b,c) = 0,01; p(a,b) =0,035 p(a,c) =0,016 Sự khác biệt lý giải trẻ lớn tuổi có khả chịu đau tốt so với nhóm trẻ từ 2- tuổi Mặt khác, TGĐT sau PTNS nghiên cứu 1,10 ngày, có tới 36 trẻ phẫu thuật bệnh, dị tật kèm theo Đối chiếu với mổ mở tương đương Trần Văn Triệu 1,13 ngày; ngắn Nguyễn Ngọc Hà (2,40 ngày) Hồ Thanh Phong (1,9 ngày) Đối chiếu với PTNS gần nước tương đương với báo cáo Trần Ngọc Sơn số tác giả (1 ngày), ngắn Đặng Thì Huyền Trang (1,61 ngày) kéo dài so với Hasanein A có TGĐT sau mổ 3,4 – 3,9 Sự khác biệt nghiên cứu nhiều yếu tố: chi phí điều trị, tải bệnh viện, tình trạng bệnh nhân…Gần đây, Yang X.D (2015), Zhang Y so 22 sánh TGĐT sau PTNS ngắn TGĐT sau mổ mở (p < 0,001) Tuy theo tổng kết Raveenthiran V nhiều tác giả khác thấy mổ thắt OPTM phẫu thuật ngày, TGĐT sau mổ PTNS mổ mở khơng có khác biệt Từ phân tích cho thấy PTNS thắt OPTM Việt nam rút ngắn TGĐT so với mổ mở 4.2.5 Đánh giá kết tái khám PTNS - Nhiễm trùng: Nghiên cứu có 1,05% trẻ bị nhiễm trùng rốn chân thấp so với Hồ Thanh Phong mổ mở (2,1%) Và tương đương với Trần Ngọc Sơn (2017), Geiger S có 1,6% nhiễm trùng sau sau PTNS Trong Baradaran N Zhang C mổ nội soi có tỷ lệ thấp tương ứng 0,7% 0,2% Đồng thời theo Zhang Y thấy tỷ lệ nhiễm trùng nhóm PTNS (0,2%) thấp nhóm mổ mở (1,6%) với p < 0,001 Cho nên đồng thuận với Esposito C (2014) nhiều tác giả PTNS hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ - Tỷ lệ xuất bệnh lý OPTM đối bên: Trong bảng 3.28, nghiên cứu có trẻ nam xuất NNTT đối bên sau mổ tháng (0,52%) PTNS lại thấy cịn OPTM nhỏ, chúng tơi khơng quan sát kỹ lỗ thông nhỏ cách xa LBT Tỷ lệ thấp đối chiếu với phương pháp mổ mở: Trần Văn Triệu (6,25%),Wang J.H (5,2%) Và tương đương với Saad S PTNS 0,6% phù hợp với nghiên cứu Zhao J (2017) Ho I.G (2018) tỷ lệ xuất TVB đối bên sau PTNS thắt OPTM thấp mổ mở, khác biệt với p