Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá khả năng và kết quả của phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi đường ngực và bụng. Nghiên cứu thực hiện trong thời gian từ tháng 12 /2003 tới tháng 31/12/2009 thực hiện cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 87 trường hợp ung thư thực quản 2/3 dưới.
PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI Nguyễn Minh Hải*, Trần Phùng Dũng Tiến* TĨM TẮT Mục đích: đánh giá khả kết phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ñường ngực bụng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: thời gian từ tháng 12 /2003 tới tháng 31/12/2009 chúng tơi thực cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 87 trường hợp ung thư thực quản 2/3 Tuổi bệnh nhân trung bình 59, 90 (từ 39 tới 77) Vị trí ung thư 1/3 giữa: 38 ca, 1/3 dưới: 39 ca Đa số trường hợp ñều giai ñoạn muộn:T4-04 ca, T3-64 ca, T2-19ca Chúng thực qua nội soi ñường ngực qua ñường bụng Thực quản dày ñược lấy qua ñường rạch nhỏ mũi ức Dạ dày tạo hình đưa qua trung thấr sau lên cổ nối với thực quản ñoạn cổ Dẫn lưu khoang màng phổi phải mở hỗng tràng ni ăn thực tất trường hợp Kết quả: Thời gian mổ trung bình 359, 77 (245-600) phút Lượng máu khơng đáng kể Thời gian lưu khoa ICU 24 Tỉ lệ tử vong 1, 15% Tỉ lệ tai biến: 03 trường hợp tổn thương ống ngực, 02 trường hợp rách khí quản, 01 TH rách phế quản gốc trái phần màng bóng nội khí quản 03 TH tổn thương ơng ngực xử trí khâu kẹp clip qua nội soi, khơng có biến chứng rò bạch huyết Hai TH rách khí quản, chúng tơi khâu lai khí quản qua đường mở khí quản, hai ổn định Một TH rách phế quản qốc trái ñược khâu lại qua nội soi ngực, bệnh nhân bị viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 BN tử vong sau 01 ngày Tỉ lệ biến chứng sớm: gồm xì miệng nối cổ tự liền ca, viêm phổi ca Biến chứng muộn gặp 12 trường hợp hẹp miệng nối, nong có kết tơt Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày Theo dõi sau mổ bệnh nhân sống lâu sau mổ 30 tháng, BN sống ngắn 02 tháng viêm phổi sau Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi có phẫu trường rộng, quan sát rõ, cầm máu tốt thực an tồn trung tâm Y khoa có trang bị tốt gây mê hồi sức dụng cụ phẫu thuật nội soi Với kỹ thành thạo nội soi, tiến hành nạo hạch vùng trung thất cho ung thư thực quản 1/3 Phẫu thuật nội soi thực dễ dàng ung thư chưa xâm lấn sang tạng lân cận (T1-T3) Trong trường hợp cắt bỏ tổn thương, nội soi góp phần cho chẩn đốn xác định giai đoạn ung thư, tránh phải mở ngực cách vơ ích Từ khóa: cắt thực quản, nội soi ngực bụng, ung thư thực quản, tạo hình thực quản ABSTRACT EOSOPHAGECTOMY VIA THORACOSCOPY AND LAPAROSCOPY IN TREATMENT OF THE MIDDLE AND LOWER THIRD ESOPHAGEAL CANCER Nguyen Minh Hai, Tran phung Dung Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 171 - 176 Aim: To evaluate the feasibility and result of eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Methods: From 12/2003 to 12/2009, we have performed 87 cases of eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy for treatment of the middle and lower third esophageal cancer in Cho Ray hospital Average patient ages was 59, 90 (range, 39 to 77) Tumors located in the middle third of esophagus 48 cases, lower third 39 cases There were 04 cases of T4, 64 of T3, 19 of T2 The esophagus was mobilized via right thorax thoracoscopy and mediastinal lymph nodes dissection was done The esophageal reconstruction by gastric tube and dissection of lymph nodes around cardia were done by laparoscopy The gastric tube was then introduced through the posterior mediastinum * Bệnh viện Chợ rẫy - TP HCM 171 to the cervical level to anastomose with the cervical eosophage Jejunostomy and right chest tube was done in all cases Rerults: The mean operation time was 359, 77 minutes Blood loss in thoracoscopic and laparoscopic phases is minimal Patient stay in ICU department 24 hours before being transfered to ward No operative mortality Complication: 03 cases of thoracic duct injury, cases of trachea injury, cervical anastomotic leak in patients (4.60%), pneumonia cases Late complications were seen in 12 patients (13.79%) with cervical anastomotic stricture Average postoperative hospital stay was 10 days No trocar sites metastasis was found Survival: the longest survival is 31 months, the shortest is 02 months due to pneumonia Conclusions: Eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy or laparotomy is a safe method for esophageal cancers or other benign diseases It could be done safely for tumors at any locations of the esophagus and even with advanced stages However, esophageal mobilisation could be done more easily when the tumor does not invade the adjacent organs Patients felt less pain in postoperative period Less pulmonary complications were found as thoracotomy was avoided like in conventional field operation We could as well perform mediastinal lymph nodes dissection via thoracoscopy In cases of advanced unresectable tumors, thoracoscopy helps to the staging and avoid an unnecessary thoracotomy The operative time should decrease with experience Keywords: esophagectomy, Thoracoscopy, laparoscopy, esophageal cancer, esophageal plasty ĐẶT VẤN ĐỀ Với phát triển phẫu thuật nội soi, năm 1993, có thơng báo ñầu tiên phẫu thuật can thiệp tối thiểu thực quản(3), Collard người mơ tả kỹ thuật phẫu tích thực quản qua nội soi ngực Năm 1994, DePaula thơng báo 12 ca cắt thực quản nội soi qua khe hồnh(1) Cho đến nay, ñã có vài nghiên cứu giới thực cắt thực quản hồn tồn nội soi qua đường ngực bụng Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản nhiều tranh luận y văn Hầu chưa có nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, so sánh ñối chứng khẳng ñịnh tính ưu việt phương pháp mở ngực hay khơng mở ngực Phẫu thuật mổ mở cắt thực quản với ñường mổ, ngực phải, bụng cổ trái phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến biến chứng nặng nề Năm 1998 Luketich thông báo kết ban đầu cắt thực quản nội soi hồn tồn qua đường ngực bụng(2) Cho tới năm 2003 tác giả ñã thực 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết ngoạn mục(2): Tỉ lệ tử vong sau mổ nghiên cứu 1, 4%, dò miệng nối 11, 7%; thời gian nằm ñơn vị hồi sức tăng cường (ICU) 24 giờ; thời gian nằm viện trung bình ngày; thời gian mổ trung bình 7, Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua ñường ngực bụng Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt thực quản ñường ngực bụng ñiều trị ung thư thực quản 2/3 Đánh giá tỉ lệ sống sau 03 năm Xác lập kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản ñường ngực bụng ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân ung thư thực quản đoạn 2/3 có định phẫu thuật, nhập viện Chợ Rẫy từ 01/12/2003 ñến 31/12/2009 Thu thập số liệu xử lý phần mềm SPSS 13.5 Tiêu chuẩn chọn bệnh 172 - Bệnh nhân ung thư thực quản ñoạn 2/3 ñược phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua ñường ngực bụng - U giai đoạn T1-T3, khơng có di xa Có kết giải phẫu bệnh trước mổ carcinôm tế bào gai carcinôm tế bào tuyến Tiêu chuẩn loại trừ - U T4, có di xa - Có tiền phẫu thuật mở vùng ngực phải Trang thiết bị dụng cụ - Dàn máy mổ nội soi - Các dụng cụ phẫu thuật nội soi - Máy cắt ñốt siêu âm Kỹ thuật mổ nội soi Mổ nội soi ñường ngực bụng Thì ngực Tư bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống phẫu thuật mở ngực phải kinh điển Vị trí trocar: chúng tơi thường sử dụng trocar (2 trocar10 mm, trocar mm) Trocar 10 ñầu tiên ñặt khoang gian sườn 4-5 ñường nách Trocar 10 thứ ñặt khoang liên sườn 7-8 ñường nách trocar ñặt khoang liên sườn 6-7 8-9 ñường nách sau Chúng sử dụng scope 30 Sau quan sát ñánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổi Mở màng phổi trung thất ñể bộc lộ thực quản ngực Thắt cắt đơi tĩnh mạch ñơn Clip dùng máy Endo stapler Bộc lộ thực quản dụng cụ esophageal retractor luồn qua thực quản penrose day vải ñể cầm kéo thực quản Nhờ penrose giải phóng tồn thực quản dễ dàng Cần cầm máu kỹ mạch máu ñi vào thực quản ñốt ñiện, dao siêu âm clip Lấy hạch quanh thực quản tổ chức mỡ ñi với thực quản thành khối Sau giải phóng tồn thực quản, kiểm tra phổi ñặt ống dẫn lưu khoang màng phổi số 28-F vào vị trí lỗ trocar 10mm liên sườn 7-8 ñường nách Cho phổi nở khâu lại lỗ trocar Thì Bụng Chúng tơi sử dụng dao cắt ñốt siêu âm Harmonic Scapel Tư bệnh nhân: nằm ngửa Sử dụng trocars Giải phóng bờ cong lớn dày bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải Thắt cắt ñộng mạch vị trái Endo Stapler Giải phóng thực quản đoạn bụng-khe hồnh thực quản ñoạn ngực ñảm bảo di ñộng thực quản dễ dàng Có thể thực thủ thuật Kocher ñể di ñộng khối tá tụy thấy dày khơng đủ chiều dài để nối lên cổ Dạ dày tạo hình nội soi endo stapler đưa ngồi ổ bụng tạo hình qua ñường rạch nhỏ mũi ức khoảng cm Chúng sử dụng cách sau khối u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở cổ khơng phải sử dụng endo stapler nên tốn Tạo hình ống dày phẫu thuật mổ mở Sau ống dày kéo lên qua trung thất sau ñể nối với thực quản ñoạn cổ Tạo hình mơn vị cắt mơn vị mở hỗng tràng ni ăn thực tất trường hợp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 173 Trong giai đoạn từ 12/2003 đến 12/2009 chúng tơi ñã thực 87 ca phẫu thuật cắt thực quản nội soi bụng – ngực Có 14 TH mở bụng, 11 TH thực mở bụng từ đầu, 03 TH sau có TH u xâm lấn tụy lách, 01 TH u xâm lấn hồnh mơ quanh tâm vị chúng tơi phải chuyển sang mở bụng Bảng 1: Đặc ñiểm bệnh nhân: Số ca mổ Nam Nữ Tuổi trung bình Tuổi nhỏ Tuổi lớn 87 81 06 59, 90 39 77 Bảng 2: Đặc ñiểm bệnh: K thực quản 1/3 K thực quản 1/3 T2 T3 T4 N0 N1 48 39 19 64 04 44 43 Bảng 3: Phẫu thuật Hạch trung thất Hạch cạnh dày Lượng máu trung bình Thời gian mổ trung bình (phút) 2, 89 4, 16 20ml 359, 77 Bảng 4: Tai biến - Biến chứng sau mổ Tổn thương ống ngực Rách khí quản Rách phế quản trái Xì miệng nối Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi sau mổ Tắc ruột sau mổ Khàn tiếng Hẹp miệng nối cổ sau mổ 03 02 01 (ñiều trị bảo tồn) 09 01 03 12 3, 45% 2, 30% 1, 15% 4, 60% 10, 34% 1, 15% 3, 45% 13, 79% Mổ lại: Khơng có ca Tử vong: 01 (1, 15%) BÀN LUẬN Trong thời gian từ 12/2003 ñến 12/2009, chúng tơi thực 87 ca mổ cắt thực quản nội soi Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản nhiều tranh luận y văn Hầu chưa có nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, so sánh ñối chứng khẳng ñịnh tính ưu việt phương pháp mở ngực hay khơng mở ngực Cho tới việc chọn lựa phẫu thuật cắt thực quản theo kinh ñiển qua mở ngực hay qua khe hồnh chưa có ý kiến thống phẫu thuật cắt thực quản nội soi qua ñường ngực bụng hướng ñi mơí Năm 1998 Luketich thơng báo kết ban đầu cắt thực quản nội soi hồn tồn qua đường ngực bụng(2) Cho tới năm 2003 tác giả ñã thực 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết ngoạn mục(2): Tỉ lệ tử vong sau mổ nghiên cứu 1, 4%, dò miệng nối 11, 7%; thời gian nằm ICU 24 giờ; thời gian nằm viện trung bình ngày; thời gian mổ trung bình 7, (bảng 1) Năm 2003, 174 Nguyen Ninh T báo cáo 46 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với tỉ lệ tử vong 4, 3%; thời gian mổ trung bình 350 ± 75 phút; thời gian nằm ICU ngày; thời gian nằm viện ngày(5) Trong số 38 bênh nhân ung thư thực quản, tỉ lệ sống năm 57% Phẫu thuật nội soi thực thành công 97, 8% Perry Luketich báo cáo kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi 41 bệnh nhân già, tuổi từ 75 tới 89 cho thấy tỉ lệ biến chứng lớn thấp (19%), thời gian nằm viện trung bình ngày Những nghiên cứu cho phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi thực an tồn, có kết ngang tốt so với phẫu thuật kinh ñiển Kết nghiên cứu chúng tôi: 87 bênh nhân, nam 81, nữ 06 Lượng máu mổ không ñáng kể Tai biến: 03 trường hợp tổn thương ống ngực, đó, 02 TH tổn thương ơng ngực xử trí kẹp clip qua nội soi, 01 TH khâu qua nội soi, khơng có biến chứng rò bạch huyết Hai trường hợp rách khí quản, khâu lại khí quản qua đường mở khí quản cổ, hai ổn ñịnh Một trường hợp rách phế quản gốc trái, ñược khâu lại qua nội soi, bệnh nhân bị sặc bị viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 BN tử vong sau 01 ngày Khơng có trường hợp tử vong mổ Viêm phổi sau mổ: ñây biến chứng ñáng ngại phẫu thuật cắt thực quản mổ mở Tuy nhiên với phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng, biến chứng giảm đáng kể Chúng tơi có 09 TH viêm phổi sau mổ, 06 TH ổn xuất viện sau hai tuần, 02 TH ổn xuất viện sau ba tuần, 01 TH viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 BN tử vong sau 01 ngày Xì rò miệng nối thực quản cổ: biến chứng thường gặp, tỉ lệ dao ñộng khoảng 10% Tỉ lệ xì miệng nối thực quản ngực thấp thực quản cổ, nhiên tử vong xì miệng nối thực quản ngực cao nhiều Chúng tơi có 04 TH xì miệng nối thực quản cổ, tất ñều ñiều trị bảo tồn cách mở rộng vết mổ, dẫn lưu hiệu dinh dưỡng qua ống mở hỗng tràng nuôi ăn Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có TH phải mổ lại tử vong xì miệng nối thực quản cổ Theo tác giả Luketic, số phương pháp ñể giảm tỉ lệ xì miệng nối ống dày cần đủ dài, đường kính ống dày lớn 5cm, khơng làm tổn thương ống dày thao tác, kỹ thuật kinh nghiệm khâu nối… Từ ñầu năm 2009 ñến nay, chúng tơi thực 16 TH, khơng có TH xì rò miệng nối Bảng kết Tác giả Số Phương Thời ca pháp gian mổ (giờ) Smithers 153 TE 2001 Osugi 80 TE 3, 2003 DePaula 12 LTE 4, 1995 Luketich 77 TM/LE 7, 2000 Nguyen 18 TM/LE NT 2000 Luketich 222 TM/LE 7, 2003 Nguyen 46 TM/LE 350±75 NT 2003 phút Chúng 87 TM/LE 359, 77 phút Ngày Tử Chuyển Xì nằm vong mổ mở miệng nối viện (%) 12 5.3 0 1, 7, 8, 9, 11, 11 1, 4, 10 1, 15 7, 11, 4, 60 Chúng tơi có 03 TH khàn tiếng sau mổ, thương tổn thần kinh quặt ngược phẫu tích thực 175 quản cổ, tất TH cải thiện sau Cũng theo tác giả Luketic, ñể tránh khàn tiếng sau mổ, việc ý tránh tổn thương thần linh quặt ngược phẫu tích thực quản cổ, cần ý khơng cắt thần kinh X carena Ngồi ưu điểm phẫu thuật nội soi nói chung ñau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở, nhận thấy phẫu thuật nội soi qua đường ngực có thuận tiện quan sát rõ, phẫu trường rộng, tránh biến chứng hơ hấp cắt phẫu thuật mở ngực Biến chứng hẹp miệng nối cổ: tỉ lệ hẹp miệng nối thực quản cổ theo y văn 25%, chủ yếu 06 tháng ñầu, thường cần can thiệp nong miệng nối qua nội soi Chúng tơi có 12 TH hẹp miệng nối cần phải nong qua nội soi Từ 12/2003 đến 12/2009, chúng tơi thực 87 TH cắt thực quản nội soi ngực bụng cho ung thư thực quản 2/3 dưới, bệnh nhân sống lâu sau mổ 31 tháng, BN sống ngắn 02 tháng viêm phổi sau Do hầu hết bệnh nhân ñến trễ, thường giai ñoạn T3 có di hạch Tuy nhiên chúng tơi cần thời gian lâu ñể ñánh giá thời gian sống sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng thực an tồn trung tâm y khoa lớn chuyên sâu, phẫu thuật viên nội soi kinh nghiệm Có thể thực nạo hạch cầm máu tốt Phẫu thuật nội soi thực dễ dàng u chưa xâm lấn sang tạng lân cận (T1-T3) Trong trường hợp khơng cắt u, nội soi giúp xác ñịnh giai ñoạn ung thư rõ hơn, tránh phải mở ngực mở bụng vơ ích TÀI LIỆU THAM KHẢO DePaula AL, HashibaK, FerreirEA Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty Surg laparosc Endosc.1995; 5:1-5 Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients Ann Surg 2003; 238: 486-495 Nguyen NT, Roberts P, Follette DM Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: Lessons learned from 46 consecutive procedures Journal of the American College of Surgeons 2003; 197: 902-913 Nguyen NT, Follette DM, Wolf BM Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy Arch Surg 2000; 135: 920-925 Nguyen NT, Robert P, Follet DM Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons from 46 consecutive procedures Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung Esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Asian J Surg Vol.8, suppl.1, 8/2005 page 11 ELSA 8-2005 Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung Esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Asian J Surg Vol.8, suppl.1, 8/2005 page 11 ELSA 8-2005 Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Dũng Tiến Cắt thực quản qua nội soi ñường ngực phối hợp với mở bụng Ngoại khoa số 6, tập 54, 2004, 11-14 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn, Trần Bình Giang, Nguyễn Minh Trọng, B.Descottes Cắt thực quản nội soi ngực phải ñiều trị ung thư thực quản Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, 2006, 70-75 176 ... phẫu thuật nội soi cắt thực quản ñường ngực bụng ñiều trị ung thư thực quản 2/3 Đánh giá tỉ lệ sống sau 03 năm Xác lập kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản ñường ngực bụng ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP... trừ - U T4, có di xa - Có tiền phẫu thuật mở vùng ngực phải Trang thiết bị dụng cụ - Dàn m y mổ nội soi - Các dụng cụ phẫu thuật nội soi - M y cắt ñốt siêu âm Kỹ thuật mổ nội soi Mổ nội soi đường... ng y; thời gian nằm viện ng y( 5) Trong số 38 bênh nhân ung thư thực quản, tỉ lệ sống năm 57% Phẫu thuật nội soi thực thành công 97, 8% Perry Luketich báo cáo kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi