Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết có mục đích xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Nghiên cứu tiến hành ở trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch sâu điều trị tại Bệnh viện Bình Dân từ 1/2008 đến 6/2009.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Ngọc Bình, Trần Cơng Quyền TĨM TẮT Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HK-TMS) chi ngày phát nhiều Biến chứng nặng tử vong thuyên tắc phổi Di chứng suy TM sâu hậu huyết khối gây nhiều phiền toái sinh hoạt lao động cho người bệnh Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời mối quan tâm hàng đầu nhà lâm sàng Ngoài cần biết yếu tố nguy để có phương pháp phòng ngừa thích hợp Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm Đánh giá hiệu phương pháp điều trị, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu trường hợp HK-TMS điều trị BV Bình Dân từ 1/2008 đến 6/2009 Kết quả: Từ 1/2008 đến 6/2009, khoa Lồng ngực-Mạch máu Bv Bình Dân tiếp nhận điều trị 95 TH HK-TMS Đa số bệnh nhân có độ tuổi > 40 (81%), nữ nhiều nam (1,1lần) Các yếu tố nguy gây bệnh thường gặp nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu (23%), suy TM sâu (17%), ung thư (13,3%) có TH phát ung thư sau tắc TM sâu, hậu sản (2,85%), tai biến mạch máu não (3%), bệnh hệ thống (3%), nhiễm trùng (3%), rối loạn yếu tố đơng máu (7%)… Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đốn: phù cứng ấn khơng lõm (>90%); đau chân, đau cách hồi, tê chân (>90%); tăng nhiệt độ chân bệnh (>90%), dãn tĩnh mạch nông Siêu âm Doppler màu dễ thực cho độ xác cao với hình ảnh dãn tĩnh mạch sâu, khơng đè xẹp đầu dò, 100% test D-dimer (+) Điều trị nội khoa với heparine trọng lượng phân tử thấp, băng ép chân kết hợp với kháng vitamine K cho kết tốt Phòng ngừa tái phát với kháng vit K 3-6 tháng Theo dõi trung bình tháng, tỉ lệ tái phát 12%, khơng có ca tử vong thun tắc phổi, suy TM sâu hậu huyết khối 10% Kết luận: HKTMS ngày quan tâm nhiều Tỉ lệ bệnh phát sớm ngày cao nhờ phương tiện chẩn đoán tốt Vấn đề đặt là, điều trị phòng ngừa đem lại hiệu để giảm tần suất bệnh, giảm tỉ lệ tái phát, biến chứng dư chứng Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi ABSTRACT DIAGNOSIC – TREATMENT OF DEEP VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER LIMBS AT BINH DAN HOSPITAL Ho Khanh Duc, Nguyen Ngoc Binh, Tran Cong Quyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 57 - 65 Background: The incidence of deep venous thrombosis (DVT) diseases is actually increasing in Vietnam The important complication is pulmonary embolism (PE) which is the leading cause of preventable in-hospital mortality The chronic venous insufficiency post-thrombosis reduce the quality of life of the patient Early diagnosis is needed for an appropriate treatment and a prevention Objectives: we study the clinical characteristic of DVT and estimate the result of the treatment at Binh Dan * Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Hồ Khánh Đức ĐT:0906559409 Email hkduc@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 hospital Method: It is a descriptive study All patients having DVT admitted and treated at BinhDan hospital from 1/2008 to 6/2009 are analysed Results: In 18 months, 95 DVT patients were treated Almost were over 40 Ngoài tỉ lệ huyết khối TM gần trung tâm cao, >50% huyết khối TM chậu Điều cho thấy nguy lan xa gây thuyên Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tắc phổi cao không điều trị kịp thời Theo Boccalon, HK-TMS gần trung tâm không điều trị, nguy thuyên tắc phổi 4050%, tử vong 4%; HK-TMS xa không điều trị, nguy thuyên tắc phổi 0-4% tử vong < 1%(3) huyết…Khi khám lâm sàng, so sánh tăng nhiệt độ chân bệnh so với chân lạnh qua cảm nhận sờ(4,5,6) Chúng tơi có 100% TH nhiệt độ chân bệnh tăng so với chân lành, TH (7,4%) da có màu đỏ với đốm xuất huyết da Triệu chứng lâm sàng Dãn TM nông Khơng đặc hiệu, gặp bệnh suy TM mạn nguyên phát hay chèn ép TM từ bên ngồi(4) Chúng tơi có 15 TH (15,8%) có dấu hiệu dãn TM nông Khám lâm sàng quan trọng Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán tắc TM sâu sai lầm dẫn đến việc sử dụng thuốc kháng đơng vơ ích nguy hiểm, bỏ sót chẩn đốn dẫn đến biến chứng thun tắc phổi Do việc tìm dấu chứng đặc hiệu để có chẩn đốn điều quan trọng Trong thể điển hình, dấu hiệu sau gợi ý chẩn đốn Đau chân Đau xuất cách tự nhiên đột ngột; bệnh nhân đau vùng bắp chân (tắc đùi khoeo), đau mặt đùi hay vùng bẹn (tắc chậu-đùi) Dấu hiệu Homan, đau bắp chân duỗi cẳng chân, thường không đặc hiệu Đau tình trạng tăng áp lực lòng TM Tuy nhiên triệu chứng gợi ý chẩn đoán khác đau gân cơ, xương khớp, thần kinh(4,5,6)… Chúng tơi ghi nhận có 96% biểu đau chân Đặc biệt có bệnh nhân than phiền đau lại (đau cách hồi), TH BN có điểm đau bẹn (Hk TM chậu) 10 trường hợp tê chân (10%) Phù chân Toàn chân, bên hay hai bên Phù có tính chất cứng, ấn không lõm Tuy nhiên triệu chứng gặp bệnh lý khác viêm xương khớp, phù bạch huyết, loạn dưỡng mỡ, chèn ép TM từ bên bệnh lý hạch bạch huyết, ung thư vùng chậu, suy tim phải(4,5,6)…Trong nghiên cứu có 96% TH.Có bệnh nhân khơng có phù chân, có đau bẹn bắp chân Dấu hiệu viêm Biểu tăng nhiệt độ da, đỏ da Các dấu hiệu gặp bệnh lý khác viêm mô tế bào, viêm hạch bạch 62 Các dấu hiệu xuất riêng lẽ Khi xuất với nhau, khả chẩn đoán cao Nghiên cứu cho thấy dấu hiệu lâm sàng thường gặp đau chân (có thể đau cách hồi), phù cứng ấn không lõm, tăng nhiệt độ da Cận lâm sàng Như biết giới hạn dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán tắc TMS, tất nghi ngờ lâm sàng cần xác định kiểm chứng xét nghiệm cận lâm sàng để tránh chẩn đoán lầm dẫn đến việc dùng thuốc kháng đơng vơ ích nguy hiểm bỏ sót chẩn đốn dẫn đến biến chứng thun tắc phổi tử vong(4) Hiện nay, ngày có nhiều phương pháp chẩn đốn cận lâm sàng xác phương pháp chẩn đốn hình ảnh giúp phát huyết khối vị trí (chụp TM cản quang, siêu âm Doppler màu), xét nghiệm sinh học phát diện huyết khối (định lượng D-dimer) Trong nghiên cứu, tất trường hợp chẩn đoán siêu âm Doppler màu Đây phương pháp cận lâm sàng không xâm lấn, dễ thực hiện, xác Tuy nhiên phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực Chúng thực siêu âm lúc chẩn đốn ban đầu, kiểm tra q trình điều trị, trước lúc xuất viện 1-3 tháng sau D-dimer test nhanh phát diện huyết khối thể BN Nếu test âm tính, ta gần chắn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 loại trừ HKTMS Do thực hành, TH nghi ngờ qua lâm sàng siêu âm thực D-dimer test để khẳng định chẩn đoán Trong nghiên cứu, tất TH thử Ddimer test cho kết dương tính,phù hợp với kết siêu âm Doppler Phác đồ chẩn đoán Nghiên cứu Y học Dựa vào dấu hiệu lâm sang thường gặp phương pháp chẩn đoán cận lâm sang quan trọng nghiên cứu tham khảo y văn, thiết lập phác đồ chẩn đoán Triệu chứng nghi ngờ HKTMS Khám lâm sàng Triệu chứng không rõ Triệu chứng rõ D-dimer test Âm tính Siêu âm Doppler TM Dương tính hay nghi ngờ Âm tính Siêu âm Doppler TM D-dimer test Dương tính Chẩn đốn xác định Loại trừ Âm tính Loại trừ Dương tính Chẩn đốn xác định Âm tính Loại trừ Điều trị Tất bệnh nhân sau có chẩn đốn xác định qua khám lâm sàng siêu âm bắt đầu điều trị với heparin.Có thể bắt đầu điều trị với heparin chuẩn truyền TM (TTM), sau chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) tiêm da (DD) (32%); bắt đầu từ đầu heparin TTPTT với liều điều trị (68%) Nhiều nghiên cứu giới cho thấy kết điều trị tốt heparin chuẩn TTM heparin TLPTT tiêm DD Phối hợp kháng vitamin K (AVK) từ đầu Dương tính Điều trị Theo dõi (siêu âm, chụp TM cản quang) tiếp tục tháng -1 năm giúp giảm tỉ lệ tái phát (5-10%)(4) Chúng phối hợp điều trị AVK 100% TH Hiện khoa lồng ngực - mạch máu Bv Bình Dân, phác đồ điều trị Heparin TLPTT (Fraxiparin, Enoxaparin) phối hợp với AVK (Sintrom), sau tiếp tục AVK từ tháng đến tháng Nếu huyết khối nằm cao TM chậu chung, nguy gây thuyên tắc phổi cao, thường bắt đầu điều trị Heparin chuẩn truyền TM sau chuyển sang heparin TLPTT 100% TH điều trị với băng thun hay vớ TM Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kết điều trị cho thấy 96% TH điều trị tốt, khơng có biến chứng Thời gian điều trị trung bình 10 ngày Các bệnh nhân xuất viện với triệu chứng lâm sàng cải thiện (chân hết đau, mềm xẹp), siêu âm kiểm tra huyết khối (78%), huyết khối tắc lòng mạch có tuần hồn bàng hệ (22%) Trong q trình điều trị, có TH (2,1%) bị xuất huyết tiêu hóa TH (1,05%) bị tràn máu màng phổi P sau chọc dò màng phổi BN bị K màng phổi Đây biến chứng điều trị thuốc kháng đông Những trường hợp này, ngưng thuốc kháng đông, kiểm tra TQ, TCK sau bắt đầu điều trị lại kết đông máu ổn định Nghiên cứu có 12 TH (12,6%) bị tái phát BN nhập viện lại sau 1-6 tháng, triệu chứng lâm sàng nhẹ so với lần trước, siêu âm huyết khối vị trí cũ Trong có TH nhập viện lại huyết khối TM chân đối bên Trong TH có TH bị ung thư, TH bị suy TM sâu chân mạn tính Có TH tái phát lần, BN lớn tuổi, vận động khơng tn thủ điều trị Theo Boccalon tỉ lệ tái phát trường hợp không điều trị 20-40%; điều trị 15 ngày với heparin 5-10%; 2-3% sau tháng điều trị với AVK; 5-10% sau năm (điều trị AVK tháng) Tuy nhiên trường hợp có tiền bị nhiều lần, tỉ lệ tái phát bệnh nhân lên đến 10-20%(3,4) Tỉ lệ bệnh nhân bị suy TM sâu sau huyết khối 10% Trong nghiên cứu có TH tử vong (1,05%) suy kiệt BN ung thư đại tràng giai đoạn cuối Khơng có TH bị thuyên tắc phổi Y văn giới ghi nhận tỉ lệ tử vong biến chứng thuyên tắc phổi 0-4%(4,5,6) Tỉ lệ thuyên tắc phổi thấp Trong nghiên cứu hồi cứu năm với 200 TH Bv Bình Dân, có TH bị thuyên tắc phổi Như vậy, phác đồ điều trị hiệu quả, cho kết tốt, biến chứng khơng có TH bị thuyên tắc phổi Chúng chưa phải áp dụng biện pháp xâm lấn khác phẫu thuật, đặt phễu TM chủ dùng tiêu sợi huyết KẾT LUẬN Ngày nay, HKTMS ý nước ta Các phương tiện chẩn đoán ngày đại trang bị nhiều bệnh viện nên nhiều BN chẩn đoán sớm điều trị sớm Từ giảm biến chứng bệnh Yếu tố nguy hàng đầu gây HKTMS ứ trệ dòng chảy TM, đứng ngồi lâu, suy TM chân, hậu phẫu Yếu tố phòng ngừa cách tăng cường vận động, mang vớ TM Ung thư yếu tố gây HKTMS cao, phòng ngừa cách dùng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đốn phù cứng chân, tăng nhiệt độ chân, dãn TM nông Cần phối hợp với siêu âm Doppler màu, D-dimer test để khẳng định chẩn đốn Ngồi cần tầm sốt ung thư BN Phác đồ điều trị với heparin phối hợp kháng vitamin K, mang vớ tĩnh mạch hiệu quả, biến chứng Tỉ lệ tái phát cao BN ung thư, không tuân thủ điều trị… Điều lưu ý phác đồ điều trị phòng ngừa hướng dẫn phương pháp tập luyện phòng tái phát nhóm BN TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 Anderson FA (1991) A population based perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism The Worcester DVT study Arch Intem Med: 84-95 Angle N, Freischiag JA (2003) Deep vein thrombosis Venous Disease, Sabiston-Testbook of Surgery, 17th Edition: 1764-1785 Boccalon H (1996) Guide pratique d’Angiologie, Le Généraliste, Collection Médiguides Paris: La Gazette Médicale: 1672-1680 Boccalon H (1997) Thromboses veineuses des membres inférieurs et de la vein cave inférieure Encyclopédie Médicale Chirurgie, Cardiologie, Angéiologie: 1985-1992 Bounameaux H, Ramelet.A.A, Monti M (1999) Deep vein thrombosis of the lower limbs Phlebology The Guide, Elsevier: 195-210 Franco A, Bosson J-L, Carpentier P,H (1998) Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs Pathologie veineuse Médecine vasculaire: 28-43 Ho Khanh Duc, Van Tan (2006) Characteristic and result of treatment of deep venous thrombosic of the lower limbs at Binh Dan hospital from 1/2000 to 12/2005, 7th International congress of the Asian Society for vascular surgery Malaysia: 84-90 Huber O, Bounameaux H (1992) Postoperative pulmonary Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 10 11 embolism after hospital discharge An underestimated risk Arch Surg: 560-572 Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần (1998) Bước đầu điều trị huyết khối tình mạch sâu BV Bình Dân Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân: 46-50 Ninet J (1992) Évaluation des facteurs de risques préoperatoire Ann Fr Anesth Réamination: 356-378 Prandoni P, Lensing AW (1991) Deep vein thrombosis and the 12 13 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Nghiên cứu Y học incidence of susequent symptomatic cancer N Engl J Med: 251256 Treffers PE (1983) Epidemiological observations of thromboembolic disease during pregnancy and in the puerperium in 56022 women Int J Gynecol Obstet: 84-96 Vessey M, Mand D, Smith A (1986) Oral contraceftives and venous thromboembolism: finding in a large prospective study.BR Med J: 436-450 65 ... Ngoài tỉ lệ huyết khối TM gần trung tâm cao, >50% huyết khối TM chậu Điều cho th y nguy lan xa g y thuyên Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh *... Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kết điều trị cho th y 96% TH điều trị tốt, khơng có biến chứng Thời gian điều trị trung bình. .. không điều trị kịp thời Theo Boccalon, HK-TMS gần trung tâm không điều trị, nguy thuyên tắc phổi 4050%, tử vong 4%; HK-TMS xa không điều trị, nguy thuyên tắc phổi 0-4 % tử vong < 1%(3) huyết Khi