Đánh giá hiệu quả và an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dướicấp tính tại viện tim mạch việt nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh lý liên quan đến việc hình thành cục máu đơng lòng tĩnh mạch sâu gây tắc nghẽn phần hồn tồn dòng máu từ tĩnh mạch tim có nguy gây thuyên tắc động mạch phổi Đây biến chứng nguy hiểm cục máu đông di chuyển tim đưa lên động mạch phổi [1] HKTMSCD bệnh lý mệnh danh kẻ sát nhân thầm lặng đến 80% thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khơng có triệu chứng lâm sàng, việc bệnh nhân chẩn đoán điều trị bề tảng băng chìm Tỷ lệ mắc hàng năm huyết khối tĩnh mạch vào khoảng 70 trường hợp 100.000 người [2] [3] HKTMSCD vấn đề y khoa thường gặp ngày với tỷ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh cao chi phí y tế lớn Ước tính có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi HKTMSCD năm Mỹ gây 60.000 đến 300.000 ca tử vong năm [4] Tại Việt Nam, chưa có số liệu xác, nghiên cứu INCIMEDI chứng minh tỷ lệ HKTMSCD không gặp nước ta Kết nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMSCD khơng triệu chứng dựa siêu âm Duplex [5] Chẩn đoán điều trị HKTMSCD ngày với nhiều tiến bộ, phương pháp điều trị có đến 90% điều trị nội khoa thuốc chống đông Hiện kháng đông theo phác đồ kinh điển lựa chọn bác sỹ lâm sàng bệnh nhân, vấn đề theo dõi xét nghiệm, ảnh hưởng thức ăn, tuân thủ thuốc khiến cho việc điều trị gặp phải khó khăn định, điều gây thách thức việc theo dõi điều trị cho bệnh nhân sau viện Trong năm gần thuốc kháng đông đường uống hệ đưa vào điều trị HKTMSCD Việt Nam, thuốc chứng minh có hiệu điều trị, dự phòng khơng làm tăng biến chứng chảy máu nặng nhiều nghiên cứu giới Rivaroxaban thuốc kháng đông đường uống hệ đưa vào định điều trị bệnh HKTMSCD nhồi máu phổi Rivaroxaban thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa đầu tiên, hãng dược phẩm Bayer, Đức phát minh, cục quản lý Dược- Bộ Y tế cấp phép ngày 15 tháng 10 năm 2014 Vị trí rivaroxaban điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp so với kháng đông chuẩn xác định nghiên cứu EINSTEIN gồm thử nghiệm lâm sàng: EINSTEIN-DVT thực bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp, EINSTEIN-PE thực bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp, cho thấy hiệu an toàn rivaroxaban so với kháng đông chuẩn [6] Việc sử dụng kháng đông điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính phụ thuộc vào kinh nghiệm thầy thuốc, định người bệnh điều kiện kinh tế bệnh nhân Ở Việt Nam, nghiên cứu so sánh hiệu quả, an tồn rivaroxaban với kháng đơng chuẩn điều trị HKTMSCD chưa tiến hành, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu an toàn rivaroxaban so với kháng đông chuẩn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính Viện Tim mạch Việt Nam”, nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu rivaroxaban so với kháng đông chuẩn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi duới cấp tính Viện Tim mạch Việt Nam Đánh giá an toàn rivaroxaban so với kháng đông chuẩn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh HKTMSCD cấp tính 1.1.1 Định nghĩa Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) – deep venous thrombosis – biểu huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, thường gặp bệnh nhân nằm viện Bệnh lý liên quan đến việc hình thành cục máu đơng tĩnh mạch nằm bên thể, thường chi chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn tồn phần dòng máu lòng tĩnh mạch 1.1.2 Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) năm giới khoảng 1/1000 người trưởng thành, tăng nhẹ nam so với nữ, tăng theo tuổi đạt 5-6/1000 người năm tuổi 80 [54] Hiếm gặp tuổi 30 kg/m2 [63] - Suy tĩnh mạch chi mạn tính - Di chuyển đường dài: Kéo dài > * Sản khoa - Phẫu thuật sản khoa - Điều trị hormon thay thế, thuốc tránh thai chứa Oestrogen - Có thai: Do thay đổi hormone, thai to chèn ép vào tĩnh mạch bất động kéo dài sau sinh 1.1.4.2 Yếu tố nguy di truyền: Là bất thường sinh học bẩm sinh gây tình trạng tăng đông máu - Thiếu hụt protein S, protein C antithrombin - Rối loạn fibrinogen máu - Hội chứng kháng phospholipid - Tăng hemocystein máu 1.1.5 Giải phẫu tĩnh mạch sâu chi Hình 1.3 Giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi - TM sâu, đoạn gần: TM chậu, TM đùi, TM khoe, tĩnh mạch đùi nông - TM sâu, đoạn xa: gồm TM vùng cẳng chân TM mác, chày trước, TM chày sau TM (cơ sinh đơi dép) 1.1.6 Chẩn đốn HKTMSCD cấp tính 1.1.6.1 Triệu chứng lâm sàng Khả chẩn đoán lâm sàng chắn triệu chứng xuất bên chân Do giai đoạn đầu triệu chứng thường kín đáo nên cần khám phát yếu tố nguy bệnh nhân [17] * Hoàn cảnh phát hiện: Thường bệnh nhân đến khám có biểu sau: - Đau dị cảm bắp chân - Khám thực thể: phải so sánh chân *Trong trường hợp điển hình cần khám đánh giá triệu chứng bên chân với dấu hiệu sau: - Đau sờ vào bắp chân, tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư gập chân nửa) - Dấu hiệu Homans: đau gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân - Tăng cảm giác nóng chỗ - Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân đùi ngày) - Phù mắt cá chân - Giảm đu đưa thụ động cẳng chân - Giãn tĩnh mạch nơng * Có thể có triệu chứng lan rộng huyết khối: - Huyết khối lan lên vùng chậu: Vùng chậu sưng nề - Thăm trực tràng, âm đạo: ấn đau * Hiện để đánh giá nguy bị HKTMSCD lâm sàng thường sử dụng thang điểm Wells từ có phương hướng cho việc chẩn đoán bệnh Bảng 1.1 Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi [13] [2 ] 1.1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng ►Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy cần làm Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần làm bệnh nhân HKTMS cấp tính là: - Tổng phân tích tế bào máu, đếm số lượng tiểu cầu - Xét nghiệm đông máu (INR, aPTT) - Chức thận, chức gan - Tổng phân tích nước tiểu ► Các xét nghiệm giúp chẩn đốn HKTMS cấp tính *D- dimer + D-dimer: Là sản phẩm thoái giáng fibrin loại protein nhỏ, phát máu sau q trình tiêu sợi huyết cục máu đơng Ddimer tăng trường hợp huyết khối cấp tính [11] [10] [14] + Giá trị tiên đoán âm xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao 94% Định lượng D-dimer có giá trị loại trừ HKTMSCD kết âm tính Kết dương tính khơng giúp cho chẩn đốn D-dimer tăng nhiều 10 tình khác bệnh lý ác tính, bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, máu diễn tiến, chấn thương, thai kỳ bệnh tim (rung nhĩ) D-dimer âm tính bệnh nhân có nguy HKTMSCD thấp giúp loại trừ HKTMSCD Ở bệnh nhân với nguy bị HKTMSCD trung bình cao, khơng nên xem định lượng D-dimer xét nghiệm đầu tay kết âm tính khơng thể loại trừ chẩn đốn HKTMSCD + Giá trị D-dimer xem âm tính < 500µg/L D-dimer xem dương tính 500µg/L Kết D-dimer dương tính, kể bệnh nhân có nguy thấp cần làm thêm kỹ thuật khác giúp cho chẩn đoán, thường siêu âm đè ép tĩnh mạch * Siêu âm duplex tĩnh mạch chi Siêu âm tĩnh mạch tương đối dễ sử dụng, tránh nguy nhiễm xạ chất cản quang, có độ nhạy đặc hiệu cao thực người làm siêu âm có kinh nghiệm [51] + Mục tiêu siêu âm duplex TM xác định có khơng có huyết khối mức độ lan rộng huyết khối (chủ yếu giới hạn huyết khối), đặc tính huyết khối (mới tổ chức hóa, trơi dính chặt, tắc phần hồn tồn) Tĩnh mạch bình thường siêu âm ép đầu dò tĩnh mạch xẹp hồn tồn, có huyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép lòng mạch khơng xẹp Đè khơng xẹp kính TM tiêu chuẩn cho thấy có huyết khối tĩnh mạch [15], [52] + Siêu âm đè ép tĩnh mạch có độ nhạy từ 89 - 96% độ đặc hiệu từ 94 – 99% bệnh nhân nghi bị HKTMSCD chi đoạn gần [1], [53] Siêu âm duplex tĩnh mạchchi đánh giá được: - Chân bị huyết khối - Vị trí huyết khối: Đoạn gần, đoạn xa, hay hai đoạn gần xa - Tính chất huyết khối: ► Hồn tồn/ khơng hồn tồn ► Vị trí đầu huyết khối ► Tuổi huyết khối: Mới/ cũ Basic Science and Clinical Correlations, Second Edition, Edited by Rodney A White, Larry H Hollier, Blackwell Publishing, pp 192-206 66 Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014),Epidermiology Deep Venous Thrombosis, Emedicine 66 These highlights not include all the information needed to use XARELTO (rivaroxaban) safely and effectively (2017) FDA Đ T T H Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Hiền cs (2016) Khuyến cá o chẩn đốn, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2016, S Landaw K Bauer (2012) Appr oach to the diagn osi s and therapy of lower extrem ity deep vein throm bosis Up-to-date, May, K Patel, L Chun B Brenner (2014) Deep venous thrombosis Medscape, emedicine medscape com, J J W Group (2011) Guidelines for the diagnosis, treatm ent and prevention of pulm onary thromboem boli sm and deep vein throm bosi s (JCS 2009) Circulation Journal, 75 (5), 1258-1281 M H Prins, A W Len sing, R Bauersach s cộng (2013) Oral rivaroxaban versu s standard therapy for the treatm ent of sym pt om atic venous thromboem boli sm : a pooled analysi s of the EINSTEIN-DVT and PE random ized studies Thrombosis journal, 11 (1), 21 B C Dickson (2004) Venou s throm bosis: on the hist ory of Virch ow’s triad Univ Toronto Med J, 81 (3), 166-171 F A Anderson Jr F A Spencer (2003) Risk fact ors for ven ous thr om boem bolism Circulation, 107 (23_suppl_1), I-9-I-16 H T Sørensen, L Mellem kjær, F H Steffensen cộng (1998) The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous throm bosis or pulm onary em boli sm New England Journal of Medicine, 338 (17), 1169-117 10 P A Kyrle S Eichinger (2005) Deep vein thrombosis Lancet, 365, 1163-1174 11 J Wilbur B Shian (2012) Diagnosis of deep venous throm bosis and pulm onary em boli sm Am Fam Physician, 86 (10), 913-919 12 M Dauzat, J P Lar oche, G Deklunder cộng (1997) Diagnosi s of acute lower lim b deep ven ous throm bosi s with ultrasound: trends and controversies Journal of clinical ultrasound, 25 (7), 343-358 13 M B Strei ff, P L Bocken stedt, S R Cataland cộng (2013) Venou s throm boem boli c di sease Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 11 (11), 1402-1429 14 N V T Đặng Vạn Phước (2010) Đánh giá vai trò D- dim er chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu Y học TP Hồ Chí Minh, 14(12) 15 A Barillari, G Barillari S Pa sca (2011) Extended Com pressi on Ultra sound Perform ed by Em ergency Physicians: A Modi fied Com pressi on Ultrasound Exam ination t o Detect Superficial and Deep Lower Limb Throm boses in the Em ergency Departm ent Journal of Medi cal Ultrasound, 19 (3), 103-108 16 17 Đ T T H Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Hiền cs (2016) Khuyến cá o chẩn đốn, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 18 P Prandoni, A W Len sing, A Piccioli cộng (2002) Recurrent ven ous thr om boem bolism and bleeding com plications during anticoagulant treatm ent in patient s with cancer and venous throm bosi s Blood, 100 (10), 3484-3488 19 W Agen o, A Squizzato, P Well s cộng (2013) The diagnosis of sym ptomatic recurrent pulm onary em bolism and deep vein throm bosi s: guidance from the SSC of the ISTH Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11 (8), 1597-1602 20 21 S Z Goldhaber H Bounam eaux (2012) Pulm onary embolism and deep vein throm bosis The Lancet, 379 (9828), 1835-1846 22 G Gussoni, S Frasson, M La Regina cộng (2013) Three-month m ortality rate and clinical predict ors in patients with ven ou s throm boem bolism and cancer Findings from the RIETE regi stry Thromb Res, 131 (1), 24-30 23 24 N Ruíz-Gim énez, C Suárez, R González cộng (2008) Predi ctive variables for major bleeding event s in patient s presenting with docum ented acute venous throm boembolism Findings fr om the RIETE Registry THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS-STUTTGART-, 100 (1), 26 25 S V Kon stantinides, A Torbicki, G Agnelli cộng (2014) 2014 ES C guidelines on the diagn osi s and managem ent of acute pulm onary em boli sm Eur Heart J, 35 (43), 3033-3069, 3069a-3069k 26 27 J Hirsh (1991) Oral anticoagulant drugs New England Journal of Medi cine, 324 (26), 1865-1875 28 E Romualdi, M P Donadini W Agen o (2011) Oral rivar oxaban after sym ptomatic ven ous throm boem bolism: the continued treatm ent study (EINSTEIN-extensi on study) Expert review of cardiovas cular therapy, (7), 841-844 29 W Agen o, L G Mant ovani, S Haas cộng (2016) Safety and effectiveness of oral rivaroxaban versus standard anticoagulati on for the treatm ent of sym ptomatic deep-vein throm bosi s (XALIA): an internati onal, pr ospective, non-interventi onal study The Lancet Haematology, (1), e12-e21 30 D Cronin-Fent on, F Søndergaard, L Peder sen cộng (2010) Hospitali sati on for venous throm boem boli sm in cancer patients and the general population: a populati on-based coh ort study in Denmark, 1997–2006 British journal of cancer, 103 (7), 947 31 W Peacock, S Tam ayo, M Patel cộng (2016) Maj or Bl eeding in Patient s Taking Rivaroxaban for VTE Treatm ent Chest, 150 (4), 286A 32 M Jun, L M Lix, M Durand cộng (2017) Com parative safety of direct oral anticoagulants and warfarin in venous throm boem boli sm : multicentre, populati on ba sed, observati onal study BMJ, 359, j4323 33 A T F Mem ber s, S V Konstantinides, A Torbicki cộng (2014) 2014 ESC Guidelines on the diagn osi s and managem ent of acute pulm onary em boli sm : The Task Force for the Diagnosis and Managem ent of Acute Pulm onary Em boli sm of the European S ociety of Cardi ology (ESC) Endorsed by the European Respirat ory Society (ERS) Eur Heart J, 35 (43), 3033-307 34 S Schell ong (2013) Diagn osi s of recurrent deep vein thrombosis Hämostaseologie, 33 (03), 195-200 35 36 H V Ân (2015) Nghiên cứu lâm sàng, số yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim mạn tính, Học viện Quân Y 37 R Alikhan, A T Cohen, S Com be cộng (2004) Ri sk factor s for venous throm boem boli sm in hospitalized patients with acute m edical illness: analysis of the MEDENOX Study Archives of Internal Medi cine, 164 (9), 963-968 38 F A Anderson, H B Wheel er, R J Goldberg cộng (1992) The prevalence of risk fact ors for ven ous thr om boem bolism am ong hospital patient s Archives of Internal Medi cine, 152 (8), 1660-1664 39 Đ G P Hoàng bùi Hải (2015) Vai trò rivaroxaban điều trị tắc động mạch phổi huyết khối tĩnh mạch sâu, Đại học y Hà Nội 40 41 42 F A Anderson, H B Wheel er, R J Goldberg cộng (1991) A population-ba sed perspective of the hospital incidence and ca se-fatality rates of deep vein thrombosis and pulm onary em boli sm : the Worcest er DVT Study Archives of Internal Medi cine, 151 (5), 933-938 43 44 45 C Liam S Ng (1990) A review of patients with deep vein thr om bosi s diagnosed at University Hospital, Kuala Lum pur Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 19 (6), 837-840 46 47 T B Larsen, F Skj øth, J N Kjældgaard cộng (2017) Effectiveness and safety of rivar oxaban and warfarin in patients with unprovoked venous throm boem boli sm : a propensity-matched nati onwide coh ort study The Lancet Haematology, (5), e237-e244 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: Mã bệnh án: I Thông tin bệnh nhân: 1.1 Họ tên bệnh nhân: … …………………………………… 1.2 Giới: Nam [ ] Nữ [ ] 1.3 Tuổi: ……………………………………………………………… 1.4 Nghề nghiệp:………………………………………………………… 1.5 Quê quán: …………………………………………………………… 1.6 Số điện thoai liên hệ:……………………………… 1.7 Người thân để liên hệ ( Họ tên: ………… Số điện thoại……………….) 1.8 Ngày vào viện:…………………… 1.9 Ngày viện:………………………… 1.10 Ngày tái khám: Lần 1: ………… Lần 2…………Lần 3……………… II Phần khám bệnh 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Các yếu tố nguy Yếu tố nguy mắc phải Phẫu thuật CTCH chi dưới(gãy xương, thay khớp hang, khớp gối) Phẫu thuật lớn kéo dài > 60 phút Bệnh lý nội khoa phải bất động kéo dài(COPD, suy tim, NMCT) Ung thư TS HKTMSCD tắc mạch phổi Suy tĩnh mạch chi Di chuyển đường dài > Béo phì Tuổi cao Phẫu thuật sản khoa Điều trị hormone thay uống thuốc tránh thai có oestrogen Có thai Yếu tố nguy di truyền Thiếu hụt protein C Protein S Thiếu hụt antithrombin III Rối loạn Fibrinogen máu Hội chứng kháng phospholipid 2.1.2 Cân nặng: ………………………… 2.1.3 Chiều cao:………………………… Có Không 2.1.4 Thời gian điều trị thuốc chống đông máu theo khuyến cáo: tháng □ tháng □ 2.1.5 TĐMP kèm theo : Có □ Khơng □ 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 Xét nghiệm máu: - Công thức máu Vào Tái Khám L1 Tái Tái khám viện khámL2 L3 SL hồng cầu Hb SL tiểu cầu - Sinh hóa máu Vào viện Tái Khám L1 Tái khámL2 Tái khám L3 Vào viện Tái khám L1 Tái khámL2 Tái khám L3 Creatinin GOT GPT - Đông máu INR D-dimer - Mức lọc cầu thận : ……… (140 – Tuổi .) x Trọng lượng thể (kg) MLCT = Creatinin máu (µmol/L)……… x 0,814 Trong đó: Giá trị Nữ = 0,85 x giá trị Nam 2.2.2 Siêu âm tĩnh mạch chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính * Vị trí huyết khối siêu âm doopler mạch máu chi Vị trí huyết khối Chân Chân trái Cả hai chân phái Tĩnh mạch đùi chung Tĩnh mạch đùi sâu Tĩnh mạch đùi nông Tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch mác Tĩnh mạch chày trước Tĩnh mạch dép Tĩnh mạch sinh đôi Tĩnh mạch chày sau * Tính chất huyết khối: Hồn tồn Di động [ ] [ ] Khơng hồn tồn [ ] Cố định [ ] * Vị trí đầu huyết khối : 2.3 Đánh giá nguy chảy máu 2.3.1 Điểm RIETE điểm [ ] 1-4 điểm [ ] > điểm [ ] Tiêu chí Chảy máu lớn gần Thiếu máu (Hb < 13g/dl nam 1,2 mg/ dl Đang có bệnh lý ác tính Lâm sàng có triệu chứng rõ rang Tuổi >75 điểm : nguy 1-4 điểm: Nguy Điểm 1.5 1.5 1 >4 điểm: Nguy thấp vừa cao 2.4 Chẩn đoán: III Điều trị: Phác đồ Rivaroxaban □ Phác đồ kháng đông chuẩn □ IV Đánh giá hiệu an toàn phác đồ điều trị 4.1 Đánh giá hiệu phác đồ điều trị 4.1.1 HKTMSCD tái phát ( Sau tháng) - Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi đánh giá HKTMSCD tái phát: Có [ ] Không [ ] Đặc điểm siêu âm mạch sau tháng - HK tái thơng : Có [ ] khơng [ ] - Hk tái thơng phần: Có [ ] khơng [ ] - HK tái thơng hồn tồn: Có [ ] - Suy van tĩnh mạch sâu : khơng [ ] Có [ ] khơng [ ] - Xuất HK vị trí khác : Có [ ] khơng [ ] * Vị trí huyết khối (nếu có) Vị trí huyết khối Chân Chân trái Cả hai chân phái Tĩnh mạch đùi chung Tĩnh mạch đùi sâu Tĩnh mạch đùi nông Tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch mác Tĩnh mạch chày trước Tĩnh mạch chày sau Tĩnh mạch dép Tĩnh mạch sinh đôi Vị trí khác * Tính chất huyết khối: Hồn tồn [ ] Khơng hồn tồn 4.1.2 Tử vong TTP: Có [ ] [ ] khơng [ ] 4.1.3 Tử vong nguyên nhân + Do biến cố tim mạch : Có [ ] Khơng [ ] + Chảy máu nặng : Khơng [ ] Có [ ] + Do ngun nhân khác : Có [ ] Khơng [ ] Đánh giá an toàn phác đồ điều trị 4.2.1 Biến chứng chảy máu 4.2.1.1 Vị trí chảy máu theo thời điểm tái khám Vị trí chảy máu Chảy máu làm giảm mức Hb ≥ 2g/dl, Phải Sau Sau Sau tháng tháng tháng truyền đơn vị khối hồng cầu nhóm Chảy máu nội sọ Chảy máu sau phúc mạc Chảy máu tử cung Chảy máu màng tim Chảy máu khớp Chảy máu nội nhãn Xuất huyết tiêu hóa Đái máu đại thể Chảy máu mũi Chảy máu chân Chảy máu búi trĩ Rong kinh Xuất huyết da Chảy máu khác BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  ĐỖ TH LNH ĐáNH GIá HIệU QUả Và AN TOàN CủA RIVAROXABAN SO VớI KHáNG ĐÔNG CHUẩN TRONG ĐIềU TRị HUYếT KHốI TĩNH MạCH SÂU CHI DƯớI CấP TíNH TạI VIệN TIM M¹CH VIƯT NAM Chun ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian năm học tập Viện tim mạch Việt Nam nơi có thầy đầu ngành lĩnh vực tim mạch nước học tập trau dồi nhiều kiến thức bổ ích chuyên ngành tim mạch để mang tri thức phục vụ cho bệnh nhân tuyến sở Nhân dịp hồn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, người dạy cho cách tiếp cận cách tư vấn đề y học, người thầy hết lòng dìu dắt tận tình bảo, hướng dẫn tơi phương pháp nghiên cứu thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô, anh chị bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên Viện tim mạch hướng dẫn, giúp đỡ trình thực tập khoa phòng Đặc biệt tơi xin gửi lời cảm ơn phòng C6 phòng siêu âm mạch máu Viện Tim mạch nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo đồng nghiệp nơi công tác tạo điều kiện, thời gian cho học tập Cuối xin cảm ơn người thân yêu giúp đỡ nhiều vật chất, tinh thần để tơi hồn thành khóa học Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Học viên Đỗ Thị Lành LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Lành, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Học viên Đỗ Thị Lành DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CI : Confidence Interval (Khoảng tin cậy) HR : Tỷ số nguy DVT : Deep venous thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu) GOT : glutamic oxaloacetic transaminase GPT : glutamic pyruvic transaminase HKTMS : Huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMSCD : huyết khối tĩnh mạch sâu chi MLCT : Mức lọc cầu thận MsCT : Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy) NSAIDs : Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs (Thuốc kháng viêm không steroid) OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh) PE : Pulmonary embolism (Thuyên tắc phổi) PT – INR : Prothrombin Time International Normalized Ratio (Tỷ số thời gian Prothrombin chuẩn quốc tế) NMP : Nhồi máu phổi TĐMP/HKTM : Tắc động mạch phổi cấp huyết khối tĩnh mạch sâu TLPTT : Trọng lượng phân tử thấp VTE : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TM : Tĩnh mạch HK : Huyết khối NOACs : Thuốc kháng đông đường uống hệ UFH : Heparin không phân đoạn LMWH : Heparin trọng lượng phân tử thấp MSCT : Cắt lớp vi tính đa dãy TLPTT : Trọng lượng phân tử thấp CĐ : Chỉ định CCĐ : Chống định DD : Dưới da CM : Chảy máu DOAC : Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (Direct- acting oral anticoagulant) KĐC : Kháng đông chuẩn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... đông chuẩn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi duới cấp tính Viện Tim mạch Việt Nam Đánh giá an toàn rivaroxaban so với kháng đông chuẩn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính 3 Chương... giá hiệu an tồn rivaroxaban so với kháng đơng chuẩn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính Viện Tim mạch Việt Nam , nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu rivaroxaban so với kháng đông chuẩn. .. nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp, cho thấy hiệu an tồn rivaroxaban so với kháng đơng chuẩn [6] Việc sử dụng kháng đông điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính phụ thuộc vào kinh nghiệm thầy