dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch ở trẻ em tại ICU, PGS TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở TRẺ EM TẠI ICU PGS.. Mục tiêu- Dự phòng và cải thiện điều trị chuẩn huyết khối TM liên quan catheter ở trẻ em... Catheter và huyết khối- Tỷ lệ

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI

TĨNH MẠCH Ở TRẺ EM TẠI ICU

PGS TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

HSTC - CĐ, BV NHI ĐỒNG 1 GVCC, ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

Vấn đề

- Can thiệp PICC hay catheter tĩnh

mạch trung tâm ngày càng nhiều

- Tỷ lệ huyết khối khoảng 1/3

Mục tiêu

- Dự phòng và cải thiện điều trị chuẩn huyết khối TM liên quan catheter ở trẻ em

Catheter và huyết khối

- Tỷ lệ huyết khối liên quan đến catheter trung ương:

Yếu tố nguy cơ tăng huyết khối TM

- Liên quan catheter:

 PICC > Catheter trung tâm

• PICC: TM thân tay đầu > TM nền > TM cánh tay

• Trung tâm: TM đùi > TM cảnh > TM dưới đòn

 Catheter 6F > 5F> 4F

 Nhiều nòng > 1 nòng

 Đường kính catheter: càng lớn càng nhiều

 Vị trí ít bị nhất: tĩnh mạch chủ trên gần tâm nhĩ phải

 Thường bị 10 ngày đầu (7-10 ngày sau đặt catheter)

Yếu tố nguy cơ tăng huyết khối TM

- Liên quan BN và điều trị:

• Béo phì

• Hội chứng thận hư

• BN ung thư, hoá trị

• Đã từng đặt catheter trung tâm, đã bị huyết khối

• Nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng huyết

• Gãy chân hay chỉnh hình đùi, háng

• Bệnh tăng đông

• Bất động > 5 ngày

Hậu quả của huyết khối

- Nằm viện kéo dài, tăng chi phí điều trị

- Chảy máu do điều trị kháng đông

- Hư tĩnh mạch

Dự phòng

- Dự phòng huyết khối liên quan đến catheter là quan

trọng – liên quan đặt catheter

 Tuân thủ vô trùng khi đặt catheter

 Đặt dưới hướng dẫn của siêu âm

 Chọn catheter nhỏ nhất, ít nòng nhất có thể

 Có đội ngủ có kinh nghiệm tiếp cận mạch máu

 Rút catheter khi không còn dùng nữa

 Thuốc dự phòng có thể không hiệu quả hơn NS khi tuân thủ đúng quy trình trên

Thuốc dự phòng

 Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc

 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Heparin không phân đoạn Heparin trọng lượng phân tử thấp

Trọng lượng 3000-30.000 1.000-10.000

Cơ chế Gắn antithrombin III Ức chế Xa

Theo dõi aPPT Anti Xa

Bán huỷ 1-5 giờ 3-7 giờ

Đối kháng protamin

sulfate Tốt Một phần

Dự phòng bằng heparin không phân đoạn

Liều dùng heparin không phân đoạn

- Catheter động mạch ngoại biên: 4UI- 5 UI/ml/giờ

 Cách pha:

• Heparin (1 ml = 5.000 UI)  0,02 ml (100 UI) pha với

• NS 50 ml

 Dung dịch pha có (2UI = 1 ml)

•Bơm tiêm tự động liên tục 2 ml/giờ (4UI/giờ)

Liều của heparin không phân đoạn

- Catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc PICC:

Liều của heparin không phân đoạn

- Catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc PICC: nếu catheter

được dùng để truyền dịch liên tục, pha Heparin vào dịch truyền

 Dùng Heparin 0,5- 1UI/ml

 Cách pha:

• Heparin 1 ml = 5.000 UI, pha với NS 9 ml

• Sẽ có dung dịch 500 UI = 1 ml,

 Lấy heparin tương ứng với thể tích dịch, đảm bào

0,5-1 UI/ml (chọn 0,5 UI/ml, khi có nhiều đường heparin)

Liều của heparin không phân đoạn

Điều trị huyết khối TM

Thuốc điều trị

 Heparin trọng lượng phân tử thấp

• Hiện này ưu tiên dùng heparin trọng lượng phân

tử thấp

 Heparin không phân đoạn chỉ dùng khi độ lọc cầu thận < 30 ml/phút

 U não, Phẫu thuật thần kinh

 Gãy xương chậu trong 48 giờ

 Chọc dò tuỷ sống trong vòng 12 giờ

 Cao huyết áp chưa kiểm soát

 PT tim mạch trong vòng 14 ngày

Lưu đồ điều trị và theo dõi

Siêu âm 1 tuần sau

Siêu âm 6 tuần sau

Điều trị đủ 3

Theo dõi điều trị

- Xét nghiệm cần làm trước khi điều trị khang đông

• CTM (tiểu cầu đếm)

• PT, aPTT

• Creatinin

Theo dõi điều trị

- Xử lý catheter khi có huyết khối:

 Loại bỏ nếu không cần thiết nữa

 Nếu phải lưu: siêu âm trở lại sau 1 tuần hay sớm hơn (khi LS xấu hơn) để đánh giá tiến triển của huyết khối

Enoxaparin (Lovenox)

- Thời gian bán huỷ 4 giờ

- Đạt nồng độ đỉnh 3-5 giờ sau tiêm dưới da

- Chống chỉ định khi CLcr < 30 ml/phút

Béo phì (BMI >30) 0,8 (tối đa 150 mg)

Thuốc cho bằng tiêm dưới da, mỗi 12 giờ

Theo dõi điều trị

- Đo hoạt tính anti-Xa

 Mục tiêu điều trị: nồng độ anti-Xa 0,5-1 UI/ml

 Mục tiêu dự phòng: nồng độ anti-Xa 0,1-0,4 UI/ml

 Chỉ định đo:

• Sau liều thứ 2 hoặc 3 của enoxaparin

• Mỗi 2 tuần hay khi suy thận

• Khi chảy máu

• Khi cần thay đổi liều

Điều chỉnh liều Lovenox

Anti-Xa (UI/ml) Liều Thời điểm

Trân trọng cảm ơn

Tài liệu tham khảo

1 Policies and Procedures: Central Venous Access Device Management The Royal Children Hospital Malbourne

2 Godelieve Alice Goossens Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit Volume 2015, Article ID 985686, 12 pages

3 William Geerts Central venous catheter–related thrombosis American Society of Hematology Hematology 2014

4 Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2015.

5 Clinical Practice Guideline: Primary Prophylaxis of Venous Thromboembolism Princess Margaret Hospital Perth Western Australia, 2012.

6 Uptodate 2016.

7 Venous Thromboembolism, Catheter-Related, CICU/CCU - Clinical Pathway: ICU and Inpatient The Children’s Hospital of Philadelphia.