Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ung thư

DỰ PHỊNG HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: CĨ GÌ MỚI? BS Nguyễn Anh Quân Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai Email: anhquan.dr@gmail.com ĐẠI CƯƠNG VỀ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH (TT HKTM)  TT HKTM (Venous thromboembolism VTE) bao gồm nhóm bệnh lý: HK TM sâu chi (Deep vein thrombosis - DVT) tắc ĐMP (Pulmonary embolism - PE)  TT HKTM nhóm bệnh lý tim mạch thường gặp, NN tử vong TT HKTM & UNG THƯ - Ung thư yếu tố nguy độc lập TT HKTM: tới 20 % BN ung thư bị TT HKTM - BN ung thư bị TT HKTM tăng nguy bị TT HKTM tái phát, biến chứng chảy máu bệnh suất - Nguy tái phát sau dừng chống đông khoảng 15 %, phụ thuộc vào việc có di hay chưa, điều trị hóa chất tiến triển nhanh - TT HKTM NN tử vong đứng hàng thứ BN ung thư VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM? VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM? Lớn tuổi Bất động, Liệt chi Đột quị Giãn tĩnh mạch Tổn thương tủy sống Gây tê Suy tim, suy hô hấp Tăng độ nhớt máu TAM GIÁC VIRCHOW Phẫu thuật: - Chỉnh hình - Vùng chậu - Bụng - Thần kinh Tiền sử TT HKTM Chấn thương Nhiễm trùng (1856) Trạng thái tăng đơng Ung thư Tình trạng estrogen cao Béo phì, Có thai, Hậu sản Tiền sử gia đình Nhiễm trùng Hội chứng thận hư Thiếu protein C, S hay antithrombin III Khơng hoạt hóa Protein C (Leiden) Kháng thể kháng phospholipid Giảm tiểu cầu Heparin VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM? - Một số hóa chất điều trị ung thư tăng nguy HK thuốc chống hình thành mạch (antiangiogenesis): bevacizumab, sunitinib, sorafenib, thalidomide lenalidomide - Sự phát triển KT chẩn đốn hình ảnh từ cuối năm 90 kỷ XX - Những bước tiến điều trị ung thư giúp thời gian sống BN kéo dài hơn, vậy, biến chứng bệnh điều trị nhiều AA Khorana, http://www.medscape.org/viewarticle/867873_transcript CẦN DỰ PHÒNG (TIÊN PHÁT) TT HKTM CHO NHÓM BN UNG THƯ NÀO? BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM NHƯNG NGUY CƠ THỰC SỰ RẤT KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC NHAU (!) - Nguy TT HKTM ước tính BN ung thư nói chung khoảng 13/1000 người-năm (95 % CI 7–23) - BN ung thư di điều trị hóa chất có khả tạo HK: nguy 68/1000 người-năm (95 % CI 48–96) - BN bị khối u não tiên phát: nguy lên đến 200/1000 người-năm (95 % CI 162–247) Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ Liên quan đến ung thư: vị trí tiên phát, giai đoạn, mô bệnh học (K BM tuyến > TB vảy), thời gian từ bắt đầu chẩn đốn (cao vịng 3-6 tháng đầu) Liên quan đến điều trị: hóa chất, thuốc chống hình thành mạch (thalidomide, lenalidomide), liệu pháp hormone, ESAs, truyền máu, thiết bị đường truyền TM, xạ trị, phẫu thuật 60 phút Liên quan đến BN: tuổi cao, chủng tộc (người Mỹ gốc Phi nguy cao, thấp nhóm Châu Á/các đảo TBD), bệnh lý nội khoa phối hợp (nhiễm trùng, bệnh thận, bệnh phổi, nghẽn ĐM), béo phì, TS TT HKTM, … Các số sinh học: tăng TC, BC, giảm HST, … American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013 J Clin Oncol 31:2189-2204 LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƯ: NHỮNG UNG THƯ LÀM TĂNG NGUY CƠ BỊ HK - Ung thư ống tiêu hóa: tụy & dày - Các u não - Ung thư phổi - U lympho - Các ung thư vùng tiểu khung: ung thư phụ khoa hệ tiết niệu sinh dục HƯỚNG DẪN VỀ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ - KHÔNG khuyến cáo dự phòng HK thường quy với BN ung thư điều trị ngoại trú chưa phân tầng nguy nguy thấp, BN nguy chảy máu cao (ví dụ: khối u não nguyên phát) - Cân nhắc dự phòng HK với BN ung thư điều trị hóa chất ngoại trú nguy cao Heparin TLPT thấp (Khorana Score ≥ K tụy tiến triển) BN đa u tủy xương điều trị liệu pháp imid-based Aspirin Heparin TLPT thấp - Dự phòng HK thường quy Heparin TLPT thấp Heparin không phân đoạn với BN ung thư nhập viện với bệnh cảnh nội khoa cấp tính BN ung thư phẫu thuật - Dự phòng HK sau PT Heparin TLPT thấp tới tuần với BN ung thư PT ổ bụng tiểu khung có nguy cao bất động, béo phì tiền sử bị TT HKTM Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91 LIỀU DÙNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG DỰ PHỊNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013 J Clin Oncol 31:2189-2204 ĐIỀU TRỊ & DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ NHƯ THẾ NÀO? DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ: SO SÁNH GIỮA DOACs & LMWHs vs VKA? Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91 LIỀU THUỐC ĐIỀU TRỊ & DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013 J Clin Oncol 31:2189-2204 DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: TƯƠNG LAI DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: NHỮNG ĐIỂM CÒN CHƯA RÕ RÀNG * Dự phịng thứ phát TT HKTM sau tháng: - Có cần điều trị tiếp không? - Nếu cần điều trị tiếp dùng thuốc gì: tiếp tục dùng Heparin TLPT thấp hay chuyển sang dùng thuốc chống đông đường uống? * Vai trò NOACs dự phòng tiên phát & thứ phát TT HKTM BN ung thư? DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VỚI HEPARIN TLPT THẤP SAU THÁNG? - A nonrandomized postmarketing study evaluated the efficacy and safety of 12 months of dalteparin therapy in patients with cancer who had experienced an acute VTE event - The results showed that the efficacy and safety of LMWH observed during months through 12 were similar to those observed during months through - However, because of the absence of randomized clinical trial data, a knowledge gap remains in terms of what is the most effective and safest approach for the long-term treatment of VTE AA Khorana, after months http://www.medscape.org/viewarticle/867873_transcript DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ: KỶ NGUYÊN CỦA NOACs? DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ: KỶ NGUYÊN CỦA NOACs? KẾT LUẬN - TT HKTM thường gặp & NN thứ vong thứ BN ung thư - Cần phân tầng nguy để định dự phòng tiên phát TT HKTM cho BN ung thư - Dự phòng TT HKTM BN ung thư chủ yếu thuốc chống đông với liệu pháp tiêu chuẩn Heparin TLPT thấp, kháng Vitamin K lựa chọn tốt - Những nghiên cứu vai trị thuốc chống đơng trực tiếp/thế hệ (DOACs/NOACs) dự phòng tiên phát & thứ phát TT HKTM BN ung thư tiến hành TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ... ĐIỀU TRỊ & DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ NHƯ THẾ NÀO? DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ DỰ PHÒNG THỨ... 31:2189-2204 DỰ PHÒNG (TIÊN PHÁT) TT HKTM Ở BN UNG THƯ NHƯ THẾ NÀO? CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI UNG THƯ LÂM SÀNG HOA KỲ VỀ DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ - Phần lớn BN ung thư hoạt động cần dự phòng. .. PHÁP DỰ PHÒNG TT HKTM DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ: VAI TRỊ CHỦ YẾU LÀ THUỐC CHỐNG ĐƠNG (!) DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ: KHÁNG VITAMIN K KHƠNG PHẢI LÀ LỰA CHỌN TỐT (!) DỰ PHỊNG TT HKTM Ở BN UNG