NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP BA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CÓ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN CỦA PHỐI HỢP BA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CÓ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH BS CKII TRẦN THỊ HUỲNH NGA VIỆN TIM TPHCM TP.HCM ngày 19 tháng 08 năm 2017 NỘI DUNG • • Đặt vấn đề • • Mục tiêu nghiên cứu • • Tổng quan tài liệu • Đối tượng phương pháp nghiên cứu Kết bàn luận Kết luận Kiến nghị ĐẶT VẤN ĐỀ  Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp thường gặp, chiếm – 2% dân số  20 – 30% có bệnh mạch vành,  – 8% can thiệp đặt stent  Bệnh nhân RN có đặt stent mạch vành:  nguy bị biến cố huyết khối thuyên tắc  nguy huyết khối stent biến cố TMCBCT tái phát * Lip et al (2014) EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions ĐẶT VẤN ĐỀ DAPT Stronger (ASA + P2Y12 inhibitor) Biến cố TMCB tái phát + Huyết khối stent Weaker Weaker Đột quỵ Stronger OAC Tổng quan tài liệu LÝ DO PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Faxon 2011: Active 2006:  Huyết khối stent 1.2%/năm đầu  Warfarin: Biến cố thuyên tắc 1.4% sv KKTTC kép 2.4%  Tần suất huyết khối stent % – 36 lần ngưng sớm KKTTC kép Nguy đột quỵ clopidogrel + aspiririn Leon M et al N Engl J Med 1998;339:1665–71 warfarin Lancet 2006; 367: 1903–12 * Faxon et al (2011) Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting Tổng quan tài liệu LÝ DO PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI kháng đông uống * Faxon et al (2011) Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting Tổng quan tài liệu TÍNH AN TỒN CỦA PHỐI HỢP CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI DAPT Stronger (ASA + P2Y12 inhibitor) Biến cố TMCB tái phát + Huyết khối stent Ischemic Stroke Weaker Weaker Đột quỵ Stent Thrombosis Stronger OAC Bleeding Tổng quan tài liệu TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Hansen M et al Arch Intern Med 2010;170:1433–41 Phối hợp nhiều thuốc, nguy xuất huyết cao Tổng quan tài liệu TÍNH AN TỒN CỦA PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (SV THUỐC) Giảm biến cố tim mạch • Fei Gao 2010: Tăng nguy xuất huyết •  giảm biến cố tim mạch, Xuất huyết nặng 1.3 – 11.8%  tỷ lệ xuất huyết nặng khơng khác biệt • Zhao 2011:  giảm biến cố tim mạch tử vong  tăng xuất huyết nặng • Sambola 2016:  giảm biến cố thuyên tắc tử vong  tăng xuất huyết nặng Xuất huyết có ý nghĩa 8.5 – 18.4 % • Phụ thuộc: thời gian, bệnh cảnh lâm sàng, loại thuốc liều lượng • Yếu tố nguy cơ: lớn tuổi, nữ giới, có tiền sử xuất huyết, dễ té ngã, bắc cầu kháng đông heparin, sử dụng ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, suy thận mạn, thiếu máu mạn, hút thuốc lá, Cân nhắc lợi ích – nguy * Lip et al (2014) EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions Tổng quan tài liệu KHUYẾN CÁO VỀ PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RN CÓ STENT MẠCH VÀNH ESC 2016 * Kirchoff et al (2016) ESC/EACTS/ESC/EHRA/ESO Guidelines for the management of atrial fibrillation Kết bàn luận KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐMV 100% ĐM quay Đường vào ĐM ĐM đùi 58.3% 41.7% 80% 60% 40% 90.3% Loại stent Stent phủ thuốc hệ Stent trần 97.2% 2.8% 47.2% 20% 38.9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 12.5% 0% ĐM liên thất trước ĐM vành phải ĐM mũ Thân chung Phân bố vị trí tổn thương ĐMV Tổn thương đa nhánh Tổng chiều dài stent Rubboli: can thiệp qua đường ĐM quay 61%, tỷ lệ stent kim loại trần 60% Sambola: stent kim loại trần 53.8%, stent phủ thuốc 46.2% * Rubboli et al (2013), In-hospital management and outcome of patients on warfarin undergoing coronary stent implantationrisk score * Sambola et al (2016) Impact of Triple Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention 58% 42.7 ± 24 mm Kết bàn luận PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Các dạng phối hợp thuốc thuốc Số BN (tỷ lệ %) Clopidogel + Aspirin + Kháng vitamin K 59(81.0%) Ticagrelor + Aspirin + Kháng vitamin K 7(9.7%) Phù hợp khuyến cáo 23.6% Clopidogel + Aspirin + Rivaroxaban ≤ 30 ngày 6(8.3%) 65.3% 11.1% Chưa phù hợp khuyến cáo Phân bố thời gian dùng phối hợp thuốc đến tháng đến tháng Kết bàn luận HIỆU QUẢ THUỐC KHÁNG VITAMIN K 5.0% Tỷ lệ BN đạt TTR ≥ 65% Trung bình khoảng cách thử INR ngưỡng 37.9% 3.2 ± 1.1 tuần ngưỡng ngưỡng 48.5% 46.5% Phân bố kết xét nghiệm INR Nghiên cứu gộp Wan 2008: nghiên cứu ngẫu nhiên có TTR tốt nghiên cứu hồi cứu (69.4% sv 56.4%, p = 0.01) Rubboli 2013: 26% đạt INR mục tiêu 1.8 – 2.5 Huỳnh Thanh Kiều 2015: TTR 46% phòng khám chống đơng BV Tâm Đức * Wan et al (2008) Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review * Rubboli et al (2013) In-hospital management and outcome of patients on warfarin undergoing coronary stent implantation * Huỳnh Thanh Kiều (2015) Khảo sát thời gian INR khoảng điều trị bệnh nhân điều trị thuốc kháng Vitamin K phòng khám BV Tâm Đức Kết bàn luận BIẾN CỐ TIM MẠCH TẦN SUẤT Biến cố tim mạch Số biến cố (N = 72) Tỷ lệ % Tử vong tim 4.2 Huyết khối stent có khả 2.8 NMCT cấp 2.8 Tái thơng mạch đích 0 Đột quỵ TMCB 0 Tổng 5.5 Kết bàn luận BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT TẦN SUẤT Biến cố xuất huyết Số bệnh nhân (n = 72) Tỷ lệ % Xuất huyết có ý nghĩa (BARC típ ≥ 2) 12 16.7 Xuất huyết nặng (BARC típ ≥ 3) 4.2 Kết bàn luận BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT VỊ TRÍ Vị trí xuất huyết Số biến cố (n = 13) Tỷ lệ % Đường tiêu hóa 30.7 Khối máu tụ chỗ chọc mạch 23.1 Răng miệng 23.1 Đường hơ hấp 15.4 Bầm da tồn thân 7.7 Nội sọ 0 Hansen: đường hô hấp 45.2%, đường tiêu hóa 32.5 %, xuất huyết nội sọ 6.4 % Staudacher: đường tiêu hóa hơ hấp 76.9%, xuất huyết nội sọ 1.45% (đều tử vong) * Hansen et al (2010) Rsk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Atrial Fibrillation * Staudacher (2015) Triple Antithrombotic Therapy after Percutaneous Coronary Intervention (PCI) in Patients with Indication for Oral Anticoagulation Kết bàn luận TÍNH AN TỒN CỦA PHỐI HỢP THUỐC Phối hợp thuốc chống huyết khối tốt phòng ngừa biến cố huyết khối stent đột quỵ bệnh nhân RN can thiệp đặt stent mạch vành Về huyết khối stent Karjalainen 2007: thấp nhóm thuốc sv nhóm sử dụng aspirin + warfarin (p = 0.004) Fei Gao2009: thấp lần nhóm KKTTC kép ( ± kháng đơng uống) so sv nhóm khơng KKTTC kép Về biến chứng đột quỵ Karjalainen 2007: 2.8% nhóm thuốc sv 8.8% nhóm KKTTC kép Sambola 2009: nhóm thuốc có biến cố huyết khối thuyên tắc thấp – lần so với nhóm khác Kết bàn luận4 SO SÁNH VỀ BIẾN CỐ TIM MẠCH Chúng tơi • Biến cố tim mạch 5.5% • Đột quỵ 0% • Denas (6 tháng): biến cố tim mạch 5.27% nhóm dùng phối hợp thuốc • Nguyễn Tá Đơng (6 tháng): biến cố tim mạch dân số chung sau đặt stent ĐMV 8% (tử vong 2.3%, NMCT 3.5% tái can thiệp mạch đích 2.3%) Kết bàn luận PHÂN TÍCH TÍNH AN TỒN CỦA PHỐI HỢP THUỐC Tính an tồn gây tranh cãi Về biến chứng xuất huyết • Karjalainen 2007, Rossini 2008, Rubboli 2012: tỷ lệ xuất huyết tương tự nhóm phối hợp thuốc với nhóm phối hợp thuốc chống huyết khối • Fei Gao 2009 Sambola 2016: phối hợp thuốc có liên quan đến tỷ lệ xuất huyết tăng cao có ý nghĩa, nhiên khác biệt liên quan đến xuất huyết không nặng • Nguyen 2007, Halbfass 2009, Sambola 2009, Person 2011, Woest 2013: tần suất xuất huyết nhóm phối hợp thuốc tăng đến lần, so với nhóm thuốc Tuy nhiên tần suất xuất huyết nặng thấp thấp phối hợp thuốc thời gian ngắn 30 ngày với tỷ lệ khoảng 2.5% Kết bàn luận SO SÁNH VỀ BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT Chúng tơi • 16.7% XH có ý nghĩa, 4.2% XH nặng • Khơng có XH nội sọ XH gây tử vong Tất trường hợp XH nặng xảy đường tiêu hóa (tỷ lệ sử dụng ức chế bơm proton 73%) hồi phục hoàn toàn sau điều trị nội khoa Sambola 2009: XH có ý nghĩa thời điểm tháng 14.8% Denas 2013: XH nặng thời điểm tháng 4.8 % Hansen: hô hấp 45%, đường tiêu hóa 32 %, XH nội sọ 6.4 % Staudacher: tiêu hóa hơ hấp 77%, XH nội sọ 1.45 % (đều tử vong) Kết bàn luận PHÂN TÍCH TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT NẶNG Trường hợp Trường hợp Trường hợp Giới nữ nam nam Tuổi 81 76 80 Bệnh ĐMV mạn HCVC HCVC Điểm CHA2DS2-VASc 5 Điểm HAS-BLED 3 LM + LAD LAD LAD Kháng vit K, aspirin Kháng vit K, Kháng vit K, ticagrelor ASA clopidogrel ASA clopidogrel (+) (-) (-) 30 ngày tuần tháng XHTH típ 3a XHTH típ 3a XHTH típ 3b 1.3 - (gần 3.2) Đặc điểm Bối cảnh lâm sàng Vị trí đặt stent Thuốc chống huyết khối Ức chế bơm proton Thời điểm xuất huyết Vị trí xuất huyết INR lúc xuất huyết KẾT LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG • Dân số nghiên cứu lớn tuổi 70, nguy đột quỵ nguy XH cao • Tổn thương hệ động mạch vành nặng lan tỏa, 58% can thiệp qua ĐM quay, 97% đặt stent phủ thuốc hệ • 65% dùng thuốc chống huyết khối - tháng KẾT LUẬN TÍNH AN TỒN CỦA PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Biến cố tim mạch 5.5%, đột quỵ 0% Biến cố xuất huyết • Xuất huyết có ý nghĩa 16.7% • Xuất huyết nặng 4.2%, đường tiêu hóa trên, hồi phục hồn tồn sau điều trị, có liên quan đến việc chưa tuân thủ điều trị theo khuyến cáo • 0% xuất huyết nội sọ tử vong xuất huyết KẾT LUẬN TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Phối hợp thuốc chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ có đặt stent mạch vành có độ an tồn chấp nhận với tần suất biến cố xuất huyết nặng biến cố tim mạch thấp cải thiện việc điều trị tuân thủ theo hướng dẫn thực hành ... IIb/IIIa, suy thận mạn, thi u máu mạn, hút thuốc lá, Cân nhắc lợi ích – nguy * Lip et al (2014) EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation... ĐỊNH CAN THI P ĐMV Bối cảnh lâm sàng Số BN Tỷ lệ % (n=72) Bệnh ĐMV mạn 29 40.3 HCVC 34 59.7 * Denas et al (2013) Major bleeding in patients undergoing PCI and triple or dual antithrombotic therapy: ... anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-BLED bleeding risk score * Sambola et al (2016) Impact of Triple Therapy in Elderly