Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao: Nhân một trường hợp lâm sàng

Dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ nguy cao: Nhân trường hợp lâm sàng BS BÙI THẾ DŨNG BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC Bệnh án BN nam, sn 1950  NV: 11/2/2016, xv: 24/2/2016  Ldnv: Yếu nửa người (T)  Tiền sử: Hở van điều trị: Tanatril 2.5mg, Concor 1.25mg/ngày  Bệnh sử: Cách NV 9h, BN đột ngột yếu ½ người trái  NV  Diễn tiến bệnh  - - Tình trạng NV (11/2/2016): HA= 130/70 mmHg, M = 78 l/p Bn tỉnh, GCS = 15đ Sức tay trái = 3/5, chân trái = 4/5 NIHSS = điểm CT SCAN 11/2/2016 MRI 11/2/2016 MRA 11/2/2016 Chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu (P) 9/ Hở van nặng nghĩ hậu thấp Điều trị  Aspirin 81mg 2v (u)  Crestor 10mg 1v (u) Sử dụng kháng đơng làm giảm nguy đột quỵ tử vong bệnh nhân rung nhĩ Ben F., Tatjana S.P., Gregory Y.H.L et al Lancet 2016;388:806-17 Nguy đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Yếu tố nguy Điểm CHA2DS2VASc Tỷ lệ đột quỵ %/năm 23.64 22.38 Prior stroke/ TIA or systemic embolism Age ≥75 years 21.50 Congestive heart failure* 19.74 Hypertension 15.26 Diabetes mellitus 9.27 5.92 Age 65–74 years 3.71 Female gender 1 2.01 Vascular disease 0.78 *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%) Olesen JB et al BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al Eur Heart J 2010;31(19):2369-2429 Lựa chọn kháng đông cho bệnh nhân RN: NOAC ưu tiên VKA  Điểm bật guideline 2016: NOAC đưa lên lựa chọn đầu tay dự phòng đột quỵ rung nhĩ không bệnh van tim (Mức độ khuyến cáo mạnh IA)  ESC 2016: ức chế kết tập tiểu cầu khơng khuyến cáo dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ mức độ nguy Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210 NOAC cho hiệu độ an toàn vượt trội so với VKA  Phân tích từ thử nghiệm lâm sàng phase III NOAC dự phòng đột quỵ bệnh nhân NVAF: Giảm 19% tỷ lệ độ quỵ/SE Giảm 14% tỷ lệ xuất huyết nặng Giảm 52% tỷ lệ xuất huyết nội sọ Hiệu độ an toàn NOAC kiểm chứng dân số nghiên cứu lớn, nhiều mức độ nguy Ruff C.T et al Lancet 2014; 383:955-62 Áp dụng liệu, khuyến cáo vào trường hợp lâm sàng Những câu hỏi đặt việc xử trí bệnh nhân sau đột quỵ  ESC 2016: NOAC ưu tiên VKA, NOAC phù hợp cho bệnh nhân này?  Thời gian bắt đầu dùng lại kháng đông? Giữa NOAC: rivaroxaban nghiên cứu dân số nguy cao, có nhiều điểm tương đồng với bệnh nhân ROCKET AF1 (n=14,264) ARISTOTLE2 (n=18,201) RE-LY3,4 (n=18,113) Mean CHADS2-Score 3.5 2.1 2.1 C CHF 62% 35% 32% H Hypertension 91% 87% 79% A Age ≥75 years 43% 31% 40% D Diabetes mellitus 40% 25% 23% S2 Prior stroke or TIA 55% 19% 20% Rivaroxaban: thử nghiệm lâm sàng phase III ROCKET AF tiến hành dân số có yếu tố nguy cao tất nhóm NOAC 1.Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883-891; Granger CB et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992; Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361(12):1139-1151; Eikelboom JW et al Circulation 2011;123(21):2363-2372 Rivaroxaban ưu tiên lựa chọn cho đối tượng bệnh nhân nguy cao Clin Cardiol 37, 1, 32–47 (2014) Rivaroxaban: hiệu cao dự phòng đột quỵ, giảm 21% nguy đột quỵ/SE Cumulative event rate (%) Tiêu chí hiệu chính: Đột quỵ/Thuyên tắc mạch hệ thống Rivaroxaban Warfarin 21% HR 0.79 (95% CI 0.66–0.96) p