Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là một trong những rối loạn nhịp tim (RLNT) nhanh gặp phổ biến ở thai nhi, bệnh thường gây phù thai và thai lưu với tỷ lệ cao. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng, kịp thời thì nhịp tim thai có thể trở về bình thường và tình trạng suy tim thai sẽ sớm hồi phục.
CA LÂM SÀNG Chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất thai nhi: nhân trường hợp lâm sàng Nguyễn Thị Duyên*, Phan Đình Phong*, Phạm Mạnh Hùng*, Lê Kim Tuyến** Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai* Viện Tim TP Hồ Chí Minh** TĨM TẮT Nhịp nhanh thất (NNTT) rối loạn nhịp tim (RLNT) nhanh gặp phổ biến thai nhi, bệnh thường gây phù thai thai lưu với tỷ lệ cao Tuy nhiên, chẩn đoán sớm điều trị đúng, kịp thời nhịp tim thai trở bình thường tình trạng suy tim thai sớm hồi phục Trong báo báo cáo trường hợp thai nhi 26 tuần bị NNTT điều trị thành công Flecainide qua đường uống mẹ Chúng đưa bàn luận chẩn đoán, lựa chọn thời điểm, đường dùng loại thuốc chống loạn nhịp theo dõi mẹ để tránh biến cố xảy với mẹ thai Từ khố: Nhịp nhanh thất, suy thai, Digoxin, Flecainide ĐẶT VẤN ĐỀ RLNT thai nhi bệnh gặp với tỉ lệ 0.1% gây biến chứng nghiêm trọng Trong đó, NNTT loại RLNT nhanh thường gặp với tỉ lệ 65% chiếm 15% tổng số loai RLNT thai Với NNTT có nguy cao gây phù thai - chết thai với tỉ lệ 30-40% -27% Đối với thai nhi 37 tuần bị RLNT nhanh có biến chứng phù thai người ta thường lựa chọn biện pháp can thiệp bắt thai sớm để cứu thai, nhiên theo nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong chu sinh tới 35% [1,2] Với tiến nhanh chóng phương pháp siêu âm tim thai, NNTT chẩn đốn xác bào thai kỹ thuật siêu âm tim M-mode siêu âm Doppler [3] Việc kiểm soát RLNT thai thuốc ghi nhận khả khôi phục nhịp xoang ≥ 80% với thai nhi chưa bị phù thai, trường hợp có phù thai – tỉ lệ thấp hẳn [4] Cho đến nay, nước ta, vấn đề chẩn đoán điều trị RLNT thai nhiều khó khăn chưa thật quan tâm nên nhiều trường hợp RLNT thai không điều trị sớm, dẫn tới hậu đáng tiếc Do đó, báo báo cáo trường hợp thai nhi 26 tuần bị NNTT điều trị thành công Flecainide qua đường uống mẹ Để qua đó, muốn bàn luận đặc điểm NNTT thai nhi có điều khác so với người lớn, chẩn đoán bệnh sao, cần tiến hành đánh giá cho mẹ thai trước, sau điều trị, lựa chọn thuốc chống loạn nhịp vừa đạt hiệu cao tránh tác dụng phụ cho mẹ thai Và cuối cùng, hy vọng có nhiều trường hợp thai nhi bị RLNT phát điều trị để trào đời cách an tồn có trái tim khoẻ mạnh TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Đ.T.K.V 31 tuổi, mang thai lần (PARA: 1011) giới thiệu đến Viện Tim mạch TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 83 CA LÂM SÀNG Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai tuần thai 26 Đây thai làm IVF, xét nghiệm sàng lọc trước sinh Double test Triple test có nguy thấp Trước đến với chúng tôi, đợt siêu âm thường quy 25 tuần, thai nhi xuất nhịp tim nhanh (240 ck/p), lúc, sau xuất liên tục, kích thước buồng bim bắt đầu giãn có dịch màng tim Siêu âm tim thai nhi cho thấy cấu trúc tim thai bình thường khả co bóp tim bù với FS: 35 % buồng tim bắt đầu giãn (hình 1) có dịch màng tim (hình 2) Hình Chỉ số tim/ngực (0.35) Hình Dịch màng ngồi tim Trên siêu âm TM (hình 3) Doppler xung (hình 4) cho thấy nhịp tim nhanh, với tần số 230ck/p, tỷ lệ co tâm nhĩ/tâm thất 1:1 Tỷ lệ VA/ AV < (với VA: 30ms) (hình 5-6) Thai nhi chẩn đốn NNTT vòng vào lại có dẫn truyền thất – nhĩ ngắn có biểu suy thai, nhiên chưa có dấu hiệu phù thai – Hình Siêu âm TM Hình Siêu âm Doppler Thai phụ định nhập viện kiểm tra sức khoẻ trước định điều trị Các thăm khám lâm sàng cho thấy nhịp tim huyết áp thai phụ ổn định, xét nghiệm công thức máu, chức gan, thận, điện giải đồ, nội tiết, miễn dịch, phản ứng viêm mẹ bình thường Điện tâm đồ (ĐTĐ) siêu âm tim (SAT) thai phụ kiểm tra nhanh chóng cho kết bình thường 84 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 CA LÂM SÀNG Hình Thời gian dẫn truyền nhĩ– thất (AV=44ms) Hình Thời gian dẫn truyền thất – nhĩ (VA=30ms) Sau giải thích kỹ cho thai phụ gia đình bệnh lý RLNT thai, nguy xảy khơng có điều trị, gia đình hồn tồn thống với phác đồ điều trị hội đồng chuyên môn gồm chuyên khoa tim mạch, sản khoa hồi sức Thai phụ bắt đầu Digoxin liều nạp đường uống: 500mcg 12h ngày đầu, sau giảm liều dùng liều trì 250mcg 12h ngày, nhiên thai phụ cảm thấy mệt buồn nôn sau uống thuốc nhịp tim, ĐTĐ điện giải đồ thai phụ giới hạn bình thường Thai nhi kiểm tra tim hàng ngày khơng kiểm sốt nhịp tim, nhiên chức tim thai không giảm lượng dịch màng ngồi tim khơng tăng lên Đến ngày thứ 6, thai phụ dừng Digoxin bắt đầu uống flecainide liều 100 mg 12h ngày đầu 100mg 8h ngày Đến ngày thứ (ngày thứ sau dùng Flecainide), nhịp tim thai giảm xuống 200ck/ phút xuất đoạn nhịp xoang bình thường ngắn với tần số 140ck/p Đến ngày thứ 9, nhịp tim nhịp xoang đều, 140ck/p, đoạn NNTT ngắn, thai phụ giảm liều Flecainide xuống 100mg 12h Đến ngày thứ 10, nhịp tim thai khơi phục nhịp xoang hồn, 136ck/p Thai phụ tiếp tục trì Flecainide liều 50mg mối 12h sau ngày không tái phát NNTT thai nhi định dừng thuốc Sau tuần tái lập nhịp xoang (hình 7), kích thước tim thai trở bình thường, khơng dịch màng ngồi tim (hình 8) Hình Nhịp tim sau điều trị (nhịp xoang 136ck/p) Hình Chỉ số tim/ngực sau điều trị (0.31) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 85 CA LÂM SÀNG Người mẹ theo dõi lâm sàng, điện giải đồ, chức gan thận, ĐTĐ hàng ngày, biểu dung nạp thuốc tốt mà khơng có biến chứng Thai nhi tiếp tục theo dõi đến sinh khơng có tái phát NNTT Thai phụ đẻ mổ lúc thai 39 tuần bé trái 3.9kg với số điểm Apgar và phút tương ứng Siêu âm tim sau sinh bình thường nhịp xoang tần số 140ck/p khơng có dấu hiệu tiền kích thích ĐTĐ THẢO LUẬN Điểm khác biệt NNTT thai nhi gì? RLNT nhanh thai nhi nguyên nhân gây phù thai-nhau mà không rối loạn miễn dịch với tỉ lệ 80%, hay gặp NNTT với tỉ lệ 65% [5] NNTT biểu tần số tim đều, dao động từ 200 - 300ck/p, dẫn truyền nhĩ - thất 1:1, kịch phát bền bỉ Cơ chế chiếm 60-80% gây NNTT thai nhi biết đến vòng vào lại nhĩ thất thuận chiều, ngồi có phần nhỏ tăng tính tự động Thơng qua đường dẫn truyền phụ, xung động từ tâm thất truyền ngược lên tâm nhĩ vòng từ tâm nhĩ xuống tâm thất qua nút nhĩ thất tạo thành vòng dẫn truyền vào lại Bằng chứng gián tiếp chế tồn đường dẫn truyền phụ nghiên cứu điện sinh lý thực quản sau sinh [6,7] Điều ghi nhận ĐTĐ hay siêu âm tim thai với mơ hình NNTT có khoảng dẫn truyền thất – nhĩ ngắn với tỉ lệ thấtnhĩ/ nhĩ - thất 1)hay gặp nhịp nhanh nhĩ hay nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất thể khơng điển hình [9] (hình 10) Tương tự trẻ sơ sinh, NNTT loại vòng vào lại nhĩ thất (AVRT) chiếm tỉ lệ 80% với xuất đường dẫn truyền phụ chứng minh [10] Trong đó, loại NNTT hay gặp người lớn NNTT vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), tỉ lệ NNTT vòng vào lại nhĩ thất (AVRT) có xu hướng giảm dần tuổi tăng, từ 60% 10 năm đầu 9% sau 70 tuổi [11] Hình 9: Cơn NNTT vòng vào lại nhĩ thất (AVRT) Hình 10 Cơn NNTT vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) Kỹ thuật sử dụng lâm sàng để chẩn đoán NNTT thai nhi? Việc xác định xác loại RLNT nhanh quan trọng để định lựa chọn loại thuốc đầu tay cách hiệu với liều thấp tránh tác dụng phụ thuốc lên mẹ thai 86 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 CA LÂM SÀNG Với tiến kỹ thuật siêu âm TM, Doppler xung nay, chẩn đốn xác loại RLNT dựa nguyên tắc so sánh mối quan hệ co tâm nhĩ (sóng A) co tâm thất (sóng V), khoảng dẫn truyền nhĩ - thất (AV) thất - nhĩ (VA) [3] bên cạnh khả xác định loại trừ bất thường cấu trúc liên quan như: thông liên thất, bệnh Ebstein, thiểu sản van ba lá, kênh nhĩ thất chung… xuất 5-10% trường hợp [12] Các nghiên cứu sớm RLNT thai nhi năm 1980 dựa siêu âm tim M-mode cho phép phân tích nhịp tim thai hiệu cách đặt cursor cắt chéo qua đồng thời tâm nhĩ tâm thất Tính tần số tâm nhĩ bóp tâm thất bóp đồng thời đánh giá trình tự co bóp nhĩ thất (hình 11) Tuy nhiên kỹ thuật gặp khó khăn thai bé, vị trí thai khó cắt khơng có khả đo xác khoảng thời gian nhĩ – thất khơng phải ln thấy rõ điểm khởi đầu tâm nhĩ tâm thất co Trong trường hợp tâm nhĩ co bóp kém, đặt cửa sổ vị trí van lỗ bầu dục tĩnh mạch gan để đánh giá tần số nhĩ [3,12] Hình 11 Siêu âm TM xác định đồng thời co tâm nhĩ co tâm thất Hình 12 Siêu âm Doppler xác định đồng thời dòng chảy qua van tim Siêu âm Doppler xung giúp khắc phục nhược điểm siêu âm TM việc xác định dòng chảy qua van tim thông quan việc đặt trỏ vị trí van động mạch chủ (ĐMC) van hai (HL) mặt cắt buồng từ mỏm giúp ghi đồng thời dòng chảy qua van HL van ĐMC Sự bắt đầu sóng A đánh dấu khởi đầu co tâm nhĩ bắt đầu sóng V đánh dấu khởi đầu co tâm thất Kỹ thuật không dễ dàng khả thi 90% hội đạt [4] (hình 12) Tuy nhiên, hạn chế kỹ thuật khơng có khả chẩn đốn RLNT có phân ly nhĩ thất co bóp tâm nhĩ xảy thời kỳ thất thu không phát van nhĩ thất đóng lại Để khắc phục nhược điểm này, việc đặt sổ siêu âm Doppler xung vị trí cạnh tĩnh mạch chủ (TMC) ĐMC lên cho phép đánh giá đồng thời dòng chảy hai mạch máu lớn Sự khởi đầu dòng chảy ĐMC đánh dấu khởi đầu tâm thu thất khởi đầu dòng chảy ngược TMC cho thấy khởi đầu tâm nhĩ thu Bằng cách tính tốn khoảng dẫn truyền nhĩ - thất (AV) tương ứng với khoảng RP ĐTĐ, giúp dễ dàng phân biệt NNTT có dẫn truyền thất - nhĩ dài với NNTT có dẫn truyền thất - nhĩ ngắn Tuy nhiên, kỹ thuật khó làm thai phụ có thành bụng dày, ối nhiều [14] (hình 12) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 87 CA LÂM SÀNG Ngồi ra, xác định thời điểm co tâm nhĩ (sóng A) co tâm thất (sóng V) đặt cửa sổ Doppler xung vị trí gần tĩnh mạch phổi động mạch phổi cho kết tương tự, nhiên kỹ thuật tương đối khó, cần có hỗ trợ máy siêu âm có độ phân giải cao tư thai thuận lợi [15] Đánh giá tình trạng thai nhi thai phụ trước dùng thuốc chống loạn nhịp? Đứng trước thai phụ có thai nhi bị RLNT nói chung NNTT nói riêng phải xác định xem thai nhi cần điều trị chưa? Muốn trả lời câu hỏi này, theo Cuneo Strasbrger (2000), cần dựa vào bảng phân loại nguy cho thai nhi: Bảng Phân loại nguy cho thai nhi Thơng số đánh giá Nhóm Nhóm Nhóm Thời gian RLNT Khơng liên tục Liên tục Liên tục Chức thất Bình thường Giảm nhẹ - vừa Giảm nặng Hở van nhĩ thất Không /rất nhẹ Nhẹ - vừa Vừa – nhiều Khơng Ít, có chỗ > cm Bình thường Bình thường Bình thường bất thường Phù thai Trắc đồ sinh vật lý (Biophysical profile) RLNT thai liên tục xác định thời gian xuất NNTT ≥ 50% thời gian 40 phút theo dõi monitor 30 phút siêu âm tim thai Nhiều nghiên cứu cho thấy với thai nhi bị NNTT thuộc nhóm nhóm mà chưa có khẳ sống bắt thai sớm (thường 34 tuần) việc dùng thuốc chống loạn nhịp giúp giảm tỷ lệ tử vong chu sinh từ 56% xuống 9% [12] Còn với thai nhi thuộc nhóm cần theo dõi thường xuyên mà chưa cần điều trị Tuy nhiên, việc dự đoán xác diễn biến nặng lên thai nhi khó khăn việc điều trị hiệu thai nhi chuyển sang nhóm nguy Do đó, thai nhi nên theo dõi chặt chẽ để phát dấu hiệu suy thai sớm (nhóm nguy 2), để khởi động điều trị thuốc chống loạn nhịp định bắt thai sớm Sau đánh giá phân nhóm nguy cho thai, trước bắt đầu điều trị NNTT cho thai theo đường uống mẹ, cần tiến hành thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kỹ cho thai phụ như: đo mạch, nghe tiếng tim, đo huyết áp, làm ĐTĐ 88 (phát PR, QT kéo dài, bloc nhĩ – thất), siêu âm tim, xét nghiệm chức gan, thận, hormone tuyến giáp, đái tháo đường thai kỳ loại trừ vấn đề tự miễn đồng thời khám sản khoa đánh giá co tử cung, phát sớm dấu hiệu sinh non sớm Và đặc biệt cần giải thích thấu đáo cho thai phụ gia đình hiểu nguy biến chứng xảy cho mẹ thai Lựa chọn thuốc chống loạn nhịp tim dựa sở nào? Việc lựa chọn thuốc chống loạn nhịp điều trị NNTT cho thai nhi nhiều tranh cãi chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đánh giá so sánh hiệu tương đối loại thuốc sử dụng Bên cạnh đó, nồng độ thuốc đạt máu mẹ phụ thuộc vào hấp thu, phân phối chuyển hoá mẹ, thuốc đến với thai nhi không phụ thuộc vào nồng độ thuốc máu mẹ mà phụ thuộc vào hàng rào bánh Trong thực tế, thai sản xuất protein TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 CA LÂM SÀNG thay đổi việc chuyển thuốc từ máu mẹ sang thai nhi [16] Mặc dù vậy, tiêu chí đánh giá sau dùng thuốc tương đối rõ ràng như: thai nhi nhanh chóng khơi phục nhịp xoang từ liều nạp, thai phụ dung nạp tốt có tác dụng phụ nhẹ thống qua[12] Có nhiều loại thuốc lựa chọn điều trị NNTT thai nhi như: Digoxin, Flecainide, Soltalol, Amiodaron theo chế tác dụng khác (hình 13) Hình 13 Cơ chế tác dụng chống loạn nhịp thuốc điều trị NNTT Ở nhiều trung tâm lớn, Digoxin thường lựa chọn phác đồ điều trị NNTT thai nhi nhờ khả chuyển nhịp xoang 71 90% với thai nhi thuộc nhóm 20% với thai nhi nhóm 3[17] Bên cạnh đó, Digoxin sử dụng phổ biến người lớn nên bác sĩ có cảm giác yên tâm dùng thuốc tính an tồn cao cho mẹ thai nhi Tuy nhiên, cần xét nghiệm điện giải đồ ĐTĐ trước dùng thuốc để lựa chọn liều thuốc Cơ chế Digoxin làm kéo dài thời gian tái cực nút nhĩ thất từ làm trì hỗn dẫn truyền nhĩ – thất nên thuốc ưu tiên dùng trường hợp NNTT có dạng dẫn truyền thất-nhĩ ngắn (được hiểu chế NNTT vòng vào lại theo đường dẫn truyền nhanh) Liều dùng phổ biến Digoxin là: liều nạp: 1.5mg (TMC)/ ngày đầu Sau trì đường uống sau 24 khôi phục nhịp xoang.: 0.250.5 mg/ngày, tối đa 0.75mg/ngày, nồng độ thuốc máu mẹ cần đạt là: 1-2ng/mL Ngồi ra, trường hợp có phù thai – điều trị đường bánh thất bại, Digoxin dùng theo đường tiêm trực tiếp vào thai nhi tiêm vào tĩnh mạch rốn hay tiêm vào buồng ối để khắc phục vấn đề thấm qua hàng rào trao đổi chất bánh với liều: 88mcg/kg (ước tính trọng lượng khơ thai) Sau tiếp tục liều trì theo đường uống Cách tiếp cận giảm thiểu tác dụng phụ mẹ, đòi hỏi thủ thuật xâm lấn, mang nhiều rủi ro rỉ ối, vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối, thai lưu hay sinh non Trong nghiên cứu Hansman cộng [18], số 13 thai nhi bị ngừng tim điều trị phương pháp trực tiếp, nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ biến chứng (kể tử vong) phương pháp 1-2% Do vậy, cân rủi ro tiềm tàng, cho việc điều trị gián đường uống mẹ có lẽ an tồn so với điều trị trực tiếp Tuy nhiên, cần theo dõi chặt thai phụ lâm sàng, ĐTĐ điện giải đồ hàng ngày để phát sớm tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn, bloc nhĩ thất hay giảm Kali máu mẹ Có nhiều nghiên cứu chứng minh Digoxin khơng hấp thu hồn tồn qua thai có phù Tuy nhiên, thất bại với điều trị ban đầu Digoxin, việc bổ sung thay thuốc điều trị RLNT khác thiếu đồng thuận Nhiều nghiên cứu đa trung tâm cho thấy Flecainide thấm hồn tồn qua hàng rào bánh nên kiểm soát NNTT tới 90 – 100% với thai nhi thuộc nhóm 50 – 80% thai nhi thuộc nhóm 3, vậy, Flecainide lựa chọn đầu tay trường hợp có phù thai – [18,19] Cơ chế tác dụng Flecainide kiểm soát NNTT làm chậm dẫn truyền tim, kéo dài thời gian trơ nút TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 89 CA LÂM SÀNG nhĩ thất, tâm nhĩ tâm thất nên có mối lo ngại tác dụng làm giảm co bóp tim Flecainide thai nhi, nghiên cứu MC Yam cộng [20] khơng thấy có giảm chức co bóp siêu âm tim thai nhi thời gian điều trị Tuy nhiên số nghiên cứu trước cho thấy tỉ lệ tử vong thai nhi 18% Liều dùng Flecainide là: 100-300 (uống) giờ, tăng lên tối đa 600mg/ngày Duy trì nồng độ Flecainide máu mẹ 0.2 - 1mcg/mL tỉ lệ nồng độ thuốc máu thai nhi/mẹ 0.5 -0.97 Cần theo dõi triệu chứng lâm sàng, điện giải đồ ĐTĐ mẹ hàng ngày giúp phát sớm tác dụng phụ giảm Kali máu, giãn rộng phức hợp QRS gây nguy rối loạn nhịp tim Trong trường hợp NNTT dạng dẫn truyền thất – nhĩ dài (thường tim nhanh nhĩ vòng vào lại nút nhĩ thất khơng điển hình) Sotalol lại có hiệu hẳn Digoxin Sotalol thuốc chẹn beta không chọn lọc, làm kéo dài dẫn truyền nhĩ – thất Khả khôi phục nhịp xoang Sotalol 60-70%, thấm qua hàng rào bánh hoàn toàn nên ưu tiên dùng trường hợp có phù thai - Tuy nhiên số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tử vong thai 20-25% Sotalol hấp thụ gần hoàn toàn theo đường uống, liều dùng ban đầu: 80 – 120mg (uống) 8-12 tiếng, tăng tối đa đến 160mg (uống) tiếng Cần trì nồng độ thuốc nước ối/ máu mẹ 3:1 Thường dừng thuốc sau tuần chuyển nhịp xoang thành công tình trạng phù thai giải [21] Khi dùng thuốc theo dõi ngoại trú tối thiểu nên nằm viện theo dõi ngày đầu dùng thuốc thời gian tăng liều thuốc Cần theo dõi nồng độ Calci magnesium máu thai phụ nguy gây RLNT mẹ liên quan đến hội chứng QTc kéo dài Ngoài thuốc chống loạn nhịp 90 Amiodarone lựa chọn điều trị NNTT với khả chuyển nhịp thành công 10 -15% với thai nhi thuộc nhóm 1-5% với thai nhi thuộc nhóm Nhất trường hợp NNTT dạng nhịp nhanh nối Amiodarone lựa chọn thay tốt thuốc đầu thất bại [22] Tuy nhiên, Amiodarone thuốc điều trị đầu tay có thời gian bán thải kéo dài nhiều độc tính mẹ thai nhi gây tăng nguy ngộ độc Digoxin (nếu dùng kết hợp), suy giáp sơ sinh hội chứng QT kéo dài Liều nạp ban đầu cao với: Uống 800 - 2400 mg/ngày chia - lần/ngày tuần đầu, sau trì 400mg/ngày sau tuần chuyển nhịp xoang thai nhi tình trạng phù thai giải Nếu NNTT thai nhi kiểm sốt thành cơng, tiên lượng nói chung tốt với tỷ lệ tái phát sau sinh khoảng 30% [23], trường hợp có phù thai-nhau, sau khơi phục nhịp xoang, chức tim cải thiện nhanh chóng, giảm dần cổ trướng, dịch màng phổi, dịch màng tim cuối phù da bến mất, thơng thường hết hồn tồn vòng – tuần [24] Trong trường hợp chúng tôi, em bé điều trị thành công Flecainide sau thất bại với Digoxin sau liệu trình tuần điều trị Đánh giá tình trạng khơng đáp ứng thai nhi tác dụng phụ thai phụ ? Thai nhi định nghĩa không đáp ứng với liệu pháp thai nhi NNTT không biến cải thiện, nguy tử vong thai nhi tình trạng phù thai xuất kéo dài tuần Khi đó, cần sớm cân nhắc bắt thai sớm thai đủ tuần (thường > 34 tuần) để tiếp tục điều trị RLNT sau sinh cho trẻ Đối với thai phụ cần theo dõi chặt triệu chứng lâm sàng buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, nhịp tim chậm điện tâm đồ, xét nghiệm điện giải đồ, canxi, magne hàng ngày Việc theo dõi TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 CA LÂM SÀNG thêm nồng độ thuốc chống loạn nhịp máu cần thiết để đảm bảo nồng độ thuốc đạt tác dụng thai tránh liều độc cho thai phụ [25] TÓM LẠI Cơn NNTT thai nhi nguyên nhân gặp có nguy cao gây suy thai, phù thai chết thai Cân rủi ro tiềm tàng lợi ích cho thai việc điều trị NNTT thai theo đường gián tiếp nên lựa chọn đường trực tiếp Mặc dù Digoxin lựa chọn đầu tay điều trị NNTT song thất bại việc thay Flecainide lại lựa chọn tuyệt vời giúp nhanh chóng khơi phục nhịp xoang thai nhi Tuy nhiên, việc điều trị RLNT thai cơng việc khó khăn nhạy cảm nên việc tư vấn thấu đáo cho thai phụ người nhà hiểu rõ lợi ích nguy xảy cần theo dõi chặt mẹ - thai nhi sở chuyên khoa có kinh nghiệm xử trí loại RLNT phức tạp việc phối hợp đồng đơn vị tim mạch, sản khoa, nhi khoa hồi sức xử lý kịp thời biến cố cho mẹ thai quan trọng ABSTRACT Supraventricular tachycardia (SVT) is one of the most common tachycardia in the fetus and usually results in high rates of fetal hydops and demise However, if properly diagnosed and treated promptly, the fetal heart rate may return to normal and fetal heart failure is restored In this article, we reported a 26-weekgestational fetus with SVT successfully treated with transplacental Flecainide We also discussed on diagnostic options, timing options, antiarrhythmic drugs as well as maternal monitoring to avoid potential events Keywords: Supraventricular tachycardia, Hydrop fetalis, Digoxin, Flecainide TÀI LIỆU THAM KHẢO Gembruch U, Yagel S, Fetal Cardiology: Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases London, UK: Taylor and Francis, 2005 Vergani P, Mariani E, Ciriello E, et al Fetal arrhythmias: natural history and management Ultrasound Med Biol 2005;31:1–6 Allan LD, Anderson RH, Sullivan ID, Campbell S, Holt DW, Tynan M Evaluation of fetal arrhythmia by echocardiography Br Heart J 1983;50:240-5 Kleinman CS, Copel JA Direct fetal therapy for cardiac arrhythmias: who, what, when, where, why and how? Ultrasound Obstet Gynecol 1991;1:158-60 Smythe JF, Copel JA, Kleinman CS Outcome of prenatally detected cardiac malformations Am J Cardiol 1992;69:1471-4 Naheed ZJ, Strasburger JF, Deal BJ, Benson Jr DW, Gidding SS Fetal tachycardia: mechanisms and predictors of hydrops fetalis J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1736-40 Wren C Mechanisms of fetal tachycardia Heart 1998; 79: 536-7 Jaeggi E, Fouron JC, Fournier A, van Doesburg N, Drblik SP Ventriculo-atrial time interval measured on M mode echocardiography: a determining element in diagnosis, treatment, and prognosis of fetal supraventricular tachycardia Heart 1998; 79: 582-7 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 91 CA LÂM SÀNG Oudijk MA, Stoutenbeek P, Sreeram N, Visser GH, Meijboom EJ Persistent junctional reciprocating tachycardia in the fetus J Ma- tern Fetal Neonatal Med 2003; 13: 191-6 10 Ko J, Deal BJ, Strasburger JF, Benson DW Jr Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients Am J Cardiol 1992;69:1028–32 11 Porter MJ, Morton JB, Denman R, et al In uence of age and gender on the mechanism of supraventricular tachycardia Heart Rhythm 2004; 1(4):393-396 12 Simpson JM, Sharland GK Fetal tachycardias: management and outcome of 127 consecutive cases Heart 1998;79:576-81 13 Kleinman CS, Hobbins JC, Jaffe CC, Lynch DC, Talner NS Echocardiographic studies of the human fetus: prenatal diagnosis of congenital heart disease and cardiac dysrhythmias Pediatrics 1980; 65: 1059-67 14 Fouron JC, Proulx F, Miro J, Gosselin J Doppler and M-mode ultrasonography to time fetal atrial and ventricular contractions Obstet Gynecol 2000; 96: 732-6 15 Carvalho JS, Prefumo F, Ciardelli V, Sairam S, Bhide A, Shine- bourne EA Evaluation of fetal arrhythmias from simultaneous pulsed wave Doppler in pulmonary artery and vein Heart 2007; 93: 1448-53 16 Ward R M Pharmacological treatment of the fetus Clin Pharmaki- net 1995; 28: 343-50 17 Van Engelen AD, Weijtens O, Brenner JI, et al Management, outcome and follow-up of fetal tachycardia J Am Coll Cardol 1994;24:1371-5 18 Hansmann M, Gembruch U, Bald R, et al Fetal tachyarrhythmias: transplacental and direct treatment of the fetus – a report of 60 cases Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:162-70 19 Frohn-Mulder IM, Stewart PA, Witsenburg M, Den Hollander NS, Wladimiroff JW, Hess J The efficacy of flecainide versus digoxin in the management of fetal supraventricular tachycardia Prenat Diagn 1995;15:1297-302 20 MC Yam, TY Leung, TK Lau, RYT Sung A Fetus with Hydropic Change Secondary to Fetal Supraventricular Tachycardia HK J Paediatr (new series) 2003;8:130-132 21 Oudijk MA, Ruskamp JM, Ververs FF, Ambachtsheer EB, Stoutenbeek P, Visser GH, Meijboom EJ Treatment of fetal tachycardia with sotalol: transplacental pharmacokinetics and pharmacodynamics J Am Coll Cardiol 2003; 42: 765 – 770 22 Mangione R, Guyon F, Vergnaud A, Jimenez M, Saura R, Horovitz J Successful treatment of refractory supraventricular tachycardia by repeat intravascular injection of amiodarone in a fetus with hydrops Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 86: 105-7 23 TortorielloTA,SnyderCS,SmithEO,FenrichAL,Jr.,FriedmanRA,KerteszNJ Frequency of recurrence among infants with supraventricular tachycardia and comparison of recurrence rates among those with and without preexcitation and among those with and without response to digoxin and/or propranolol therapy Am J Cardiol 2003;92:1045-1049 24 Maurizio Mongiovì* and Salvatore Pipitone Supraventricular Tachycardia in Fetus: How Can We Treat ?, Current Pharmaceutical Design, 2008, 14, 736-742 25 Miyoshi T, et al, Antenatal antiarrhythmic treatment for fetal tachyarrhythmias: a study protocol for a prospective multicentre trial BMJ Open 2017;7:e016597 doi:10.1136/bmjopen-2017-016597 92 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018 ... vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) (hình 9), NNTT với khoảng dẫn truyền thất – nhĩ dài biểu tỉ lệ thất- nhĩ/ nhĩ - thất >1 (tỉ lệ VA/AV >1)hay gặp nhịp nhanh nhĩ hay nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất. .. phát dấu hiệu suy thai sớm (nhóm nguy 2), để khởi động điều trị thuốc chống loạn nhịp định bắt thai sớm Sau đánh giá phân nhóm nguy cho thai, trước bắt đầu điều trị NNTT cho thai theo đường uống... suy thai, phù thai chết thai Cân rủi ro tiềm tàng lợi ích cho thai việc điều trị NNTT thai theo đường gián tiếp nên lựa chọn đường trực tiếp Mặc dù Digoxin lựa chọn đầu tay điều trị NNTT song thất