Sử dụng kháng đông sau xuất huyết não ở bệnh nhân rung nhĩ

DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT NÃO (Restarting Anticoagulant Treatment After Intracranial Hemorrhage) BS NGUYỄN THANH HIỀN MỞ ĐẦU  Tỉ lệ xuất huyết não (XHN) hiệu chỉnh theo tuổi thay đổi khác 14,5 159,8 /100.000 người- năm  XHN hay xảy BN điều trị thuốc chống huyết khối (thay đổi từ 0,6 – 1% năm) thường làm lan rộng máu tụ (Trên CT: tăng khoảng 33% kích thước) xảy với tỷ lệ 15-38% BN 24 đầu)  Việc lan rộng khối máu tụ làm tăng suy giảm nhận thức tiên lượng xấu  BN XHN cấp/ sử dụng thuốc chống đông máu tích khối máu tụ ban đầu lớn tỷ lệ lan rộng khối máu tụ cao TL xấu Becattini C , Sembolini A, Paciaron M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24 Claassen DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage Arch Neurol 2008;65 (10):1313-1318 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke 2015 MỞ ĐẦU: XUẤT HUYẾT NÃO CẤP  Tỉ lệ tử vong bệnh viện thay đổi 40% bệnh nhân bị XHN liên quan tới Warfarin 29 – 31% bệnh nhân bị XHN không liên quan tới Warfarin  Cả nguy XHN lại dùng kháng đông nguy thuyên tắc huyết khối ngưng kháng đông phải đánh giá cẩn thận định tùy thuộc vào người bệnh cụ thể dựa yếu tố nguy tùy tình trạng bệnh nhân Becattini C , Sembolini A, Paciaron M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24 Claassen DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage Arch Neurol 2008;65 (10):1313-1318 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke 2015 NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT  Tiên đốn dựa trên: • Loại XHN • Hình ảnh đặc biệt MRI • Nguy BN • Chiến lược dùng thuốc kháng đơng trước sau XHN (liên quan đến thầy thuốc) Becattini C , Sembolini A, Paciaron M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24 Wijdicks EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage Uptodate 2016 Freeman WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants Uptodate 2016 NGUY CƠ TÁI XUẤT HUYẾT XHN Ở THÙY VÀ Ở SÂU Ở BN RUNG NHĨ DÙNG KĐ TÁI XH TRONG NĂM: 2.1% TÁI XH TRONG NĂM : 15% Eckman et al; Stroke 2003;34:1710 –1716 Zia E: Three-Year Survival and Stroke Recurrence Rates in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage Stroke 2009;40:3567-3573 NGUY CƠ TÁI XUẤT HUYẾT: VI XH NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT: Nguy BN  YTNC chắn • BN cao tuổi (đặc biệt >75 tuổi) • THA (HATT >160mmHg) • Tiền sử bệnh mạch máu não • Dùng kháng đơng mạnh Freeman WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants Uptodate 2016 NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT: Nguy BN  YTNC khơng chắn • Sử dụng Aspirin • Bệnh mạch máu não thối hóa dạng bột (amyloid) • Chủng tộc: Châu Á người Mỹ gốc Mexico (Mexican-American) • Hút thuốc • Nghiện rượu nặng • Vi xuất huyết hình ảnh MRI • Kiểu gen APOE epsilon II or IV Freeman WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants Uptodate 2016 Stroke 2013;44:350-355 CÁC YTNC VÀ ĐT KHÁNG ĐÔNG  Warfarin ước tính tăng nguy tái phát XHN ba đến năm lần, với mức tăng tuyệt đối tỷ lệ 3-5 % Ngồi ra, warfarin gia tăng thể tích máu tụ kết xấu BN XHN lần đầu  Các thuốc chống đông đường uống (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sử dụng lâm sàng hạn chế điều trị XHN Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng cho thấy, so với warfarin, sử dụng thuốc tỉ lệ XHN tái phát XHN thấp Freeman WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants Uptodate 2016 Zia E: Three-Year Survival and Stroke Recurrence Rates in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage Stroke 2009;40:3567-3573 Chatterjee S et al: New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial Hemorrhage Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation JAMA Neurol 2013;70(12):1486-1490 Ruff.CT et al lancet 2014;383: 955-962 CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN: RUNG NHĨ 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN: RUNG NHĨ  Ở bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim tiền XHN, nghiên cứu cho thấy kháng vitamin K khơng có lợi bệnh nhân sau XHN đặc biệt XHN thùy  Không nên dùng kháng huyết khối bệnh nhân rung nhĩ sống sót sau XHN thùy tự phát dùng sau XHN sâu yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke 2015 Wijdicks EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage Uptodate 2016 CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN: RUNG NHĨ  BN XHN sâu bên bán cầu nguy ban đầu đột quỵ thiếu máu > 6.5%/năm, tương ứng với CHADS2 ≥ hay CHA2DS2-VASc ≥ 5, có lợi dùng lại kháng đơng Nên dùng NOAC nguy XHN  Đơn trị liệu kháng kết tập TC sau XHN xem xét, đặc biệt có định cần thiết dùng thuốc (IIb, mức chứng B) (thay đổi so với guideline trước) 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke 2015 Wijdicks EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage Uptodate 2016 CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐƠNG SAU XHN: RUNG NHĨ ĐỘ AN TỒN CỦA NOAC Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425 CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN: RUNG NHĨ TỈ SỐ NGUY CƠ CÓ ĐIỀU CHỈNH CỦA XHN TRÊN BN DÙNG WARFARIN White Black Hispanic Asian White Hazard Ratio (95% CI) 2.05 (1.25–3.36) 2.06 (1.31–3.24) 4.06 (2.48–6.66) p Value 0.005 0.002