Dự phòng biến cố cho người có nguy cơ tim mạch trung bình

Dự phòng biến cố cho người có nguy tim mạch trung gian TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Lợi ích của can thiệp đa yếu tố đối với bệnh nhân có nguy tim mạch cao 10% Reduction in BP + 10% Reduction in TC = 45% Reduction in CVD “Attention should be moved from knowing one’s BP and cholesterol concentrations to knowing one’s absolute CV risk and its determinants.” – Jackson R, et al Emberson J, et al Eur Heart J 2004;25:484-491 Jackson R, et al Lancet 2005;365:434-441 Hạ LDL-C cho bệnh nhân nguy tim mạch cao: – Càng thấp càng tốt – 30 30 R² = 0.9029 p < 0.0001 CHD Events (%) 25 25 4S 20 20 LIPID CARE 15 15 HPS 10 TNT PROVE IT-TIMI 22 IMPROVE-IT 55 00 30 50 70 90 110 130 150 170 LDL Cholesterol (mg/dl) 190 210 Lợi ích của kiểm soát HA tích cực ở bệnh nhân có nguy tim mạch cao: Nghiên cứu SPRINT Tử vong chung 121,4 mm Hg vs 136,2 mm Hg N Engl J Med 2015 DOI:10.1056/NEJMoa1511939 Ở người nguy tim mạch trung gian (kể cả người không phải da trắng), kiểm soát tích cực huyết áp và LDL-C có giảm được biến cố tim mạch? Thử nghiệm lâm sàng HOPE-3 228 trung tâm tại 21 quốc gia Điều phối bởi PHRI, Hamilton, Canada Argentina, Australia, Brazil, Canada, China, Colombia, Czech Republic, Ecuador, Hungary, India, Israel, Korea, Malaysia, Netherlands, Philippines, Russia, Slovakia, South Africa, Sweden, United Kingdom, Ukraine Nghiên cứu HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đơi • Mục tiêu: Xác định lợi ích của điều trị hạ huyết áp và hạ cholesterol tích cực ở người có nguy tim mạch trung gian • Can thiệp: kiểu x - Phối hợp (candesartan 16 mg + HCTZ 12,5 mg) vs placebo - Rosuvastatin 10 mg vs placebo • Theo dõi trung vị 5,6 năm Nghiên cứu HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3) • Tiêu chuẩn chọn bệnh: nam ≥ 55 tuổi / nữ ≥ 65 tuổi, có ≥ YTNC: - Tỉ lệ eo/hông ≥ 0,90 đv nam hoặc ≥ 0,85 đv nữ - HDL < 40 mg/dl đv nam hoặc < 50 mg/dl đv nữ - Hút thuốc - RLĐH đói hoặc RL dung nạp glucose hoặc ĐTĐ không biến chứng được điều trị bằng chế độ ăn hoặc thuốc uống - Albumin niệu vi lượng hoặc eGFR < 60 ml/min hoặc hoặc creatinin HT > 1,4 mg/dl - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm • Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh tim mạch XVĐM, RLCN thận vừa-nặng, tụt HA có triệu chứng, chỉ định hoặc CCĐ rõ ràng với thuốc n/c HOPE-3: Thiết kế kiểu x 14 682 bệnh nhân được tuyển – tuần run-in 12 705 (87%) được phân nhóm ngẫu nhiên Candesartan 16 mg + HCTZ 12.5 mg n= 6,356 Placebo n = 6,349 Rosuvastatin 10 mg n=6,361 Rosuvastatin Cand+HCTZ n = 3,180 Rosuvastatin n = 3,181 Placebo n = 6,344 Cand+HCTZ n = 3,176 Double Placebo n = 3,168 Theo dõi đơn giản, ít phải xét nghiệm máu Tiêu chí đánh giá • TCĐG chính 1: – Phới hợp các biến cố chết nguyên nhân tim mạch, NMCT, đợt quị • TCĐG chính 2: – Phới hợp các biến cố thuộc TCĐG chính + ngưng tim được cứu sớng, suy tim, tái tưới máu • TCĐG phụ: – Phối hợp các biến cố thuộc TCĐG chính + đau thắt ngực kèm bằng chứng TMCB tim – Đột quị Nghiên cứu HOPE-3 Điều trị nền ban đầu Thuốc Aspirin Chẹn  Chẹn canxi Thuốc hạ đường huyết uống Tỉ lệ dùng 11% 8% 14,8% 2,6% Nghiên cứu HOPE-3 (nhánh hạ huyết áp) Thay đổi huyết áp tâm thu quá trình theo dõi Khác biệt HA giữa nhóm: Mean decrease: 4.0 ± 12.9 mm Hg Mean decrease: 10.0 ± 13.1 mm Hg Lonn EM et al N Engl J Med 2016 DOI:10.1056/NEJMoa1600175 6.0/3.0 mm Hg Kết quả HOPE-3 (nhánh hạ huyết áp) Biến cố Candesartan + HCTZ Placebo (n = 6356) (n = 6349) HR (95% CI) Trị số p TCĐG chính 4.1% 4.4% 0.93 (0.79-1.10) 0.40 TCĐG chính 4.9% 5.2% 0.95 (0.81-1.11) 0.51 TCĐG phụ 5.3% 5.7% 0.92 (0.79-1.06) 0.26 Tử vong tim mạch 2.4% 2.7% 0.91 (0.73-1.13) 0.40 Đột quị 1.2% 1.5% 0.80 (0.59-1.08) 0.14 NMCT 0.8% 1.0% 0.84 (0.58-1.21) 0.34 Nhập viện vì suy tim 5.0% 5.2% 0.96 (0.83-1.12) 0.63 Tử vong mọi nguyên nhân 5.4% 5.5% 0.98 (0.84-1.14) 0.78 Lonn EM et al N Engl J Med 2016 DOI:10.1056/NEJMoa1600175 Kết quả HOPE-3 (nhánh hạ huyết áp) Phân tích dưới nhóm theo mức huyết áp ban đầu TCĐG chính 1: Tử vong tim mạch, NMCT, đột quị SBP Cutoffs Placebo Mean Diff ≤131.5 122 6.1 2.9 1.16 (0.82-1.63) 131.6-143.5 138 5.6 3.8 1.08 (0.80-1.46) >143.5 154 5.8 6.5 0.73 (0.56-0.94) HR (95% CI) Event Rate% 0.5 1.0 Candesartan + HCTZ Better Lonn EM et al N Engl J Med 2016 DOI:10.1056/NEJMoa1600175 P Trend 0.021 2.0 Placebo Better 16 Kết quả HOPE-3 (nhánh hạ huyết áp) Phân tích dưới nhóm theo mức huyết áp ban đầu Tử vong tim mạch, NMCT, đột quị, ngưng tim, suy tim, tái tưới máu SBP Cutoffs Placebo HR (95% CI) Mean Diff ≤131.5 122 6.1 3.5 1.25 (0.92-1.70) 131.6-143.5 138 5.6 4.6 1.02 (0.77-1.34) >143.5 154 5.8 7.5 0.76 (0.60-0.96) Event Rate% 0.5 1.0 Candesartan + HCTZ Better Lonn EM et al N Engl J Med 2016 DOI:10.1056/NEJMoa1600175 P Trend 0.009 2.0 Placebo Better 17 Kết quả HOPE-3 (nhánh hạ huyết áp) Tính an toàn Cand+HCTZ N = 356 Ngưng thuốc hẳn Choáng váng Ngất Rối loạn chức thận/ Bất thường K+ 1552 (24.4%) 217 (3.4%) (0.1%) 32 (0.5%) Lonn EM et al N Engl J Med 2016 DOI:10.1056/NEJMoa1600175 Placebo N = 349 p 1598 (25.2%) 0.33 130 (2.0%)