Bệnh nhân đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2) và bệnh thận mạn (BTM) có nguy cơ tim mạch cao. lipoprotein tồn dư gia tăng ở bệnh nhân ĐTĐ2 và BTM. Nghiên cứu này khảo sát giá trị tiên đoán của lipoprotein tồn dư đối với các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ2 và BTM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học MỐI LIÊN QUAN GIỮA TĂNG LIPOPROTEIN TỒN DƯ VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE VÀ BỆNH THẬN MẠN Nguyễn Văn Sĩ*, Kugiyama Kiyotaka** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh nhân đái tháo đường type (ĐTĐ2) bệnh thận mạn (BTM) có nguy tim mạch cao lipoprotein tồn dư gia tăng bệnh nhân ĐTĐ2 BTM Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu khảo sát giá trị tiên đoán lipoprotein tồn dư biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ2 BTM Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bao gồm 365 bệnh nhân có đồng thời ĐTĐ2 BTM Nồng độ độ huyết lipoprotein tồn dư đo phương pháp phân tách miễn dịch (RLP-C) Tất bệnh nhân theo dõi thời gian 45 ± 23 tháng xảy biến cố: tử vong nguyên nhân tim mạch, nhồi máu tim không tử vong, đau thắt ngực không ổn định cần tái tưới máu mạch vành cấp cứu đột quỵ thiếu máu cục Kết quả: Trong thời gian theo dõi, 59 bệnh nhân có biến cố tim mạch Phân tích đa biến Cox cho thấy RLP-C cao (≥ 4,3 mg / dL, giá trị trung vị) yếu tố nguy biến cố tim mạch, không phụ thuộc vào yếu tố nguy kinh điển (HR: 1,30; 95% CI: 1,04-1,63, p = 0,02) Kết luận: RLP-C có giá trị đánh giá nguy xuất biến cố tim mạch bệnh nhân có ĐTĐ2 BTM Từkhóa: tăng lipoprotein tồn dư, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn, biến cố tim mạch ABSTRACT THE RELATIONSHIP BETWEEN REMNANT LIPOPROTEINEMIA AND CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS HAVING TYPE DIABETES AND CHRONIC KIDNEY DISEASE Nguyen Van Si, Kugiyama Kiyotaka * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 143 - 148 Background: Patients having type diabetes mellitus (DM) and chronic kidney disease (CKD) are at high risk of cardiovascular events Triglyceride-rich lipoproteins levels are synergistically increased in patients with DM and CKD Objective: This study examined the predictive value of remnant lipoprotein levels for cardiovascular events in patients with DM and CKD Methods: Three hundred and sixty five patients with type DM and CKD were enrolled Serum levels of remnant lipoproteins (remnant-like lipoprotein particles cholesterol; RLP-C) were measured by an immunoseparation method All patients were followed prospectively for a period of 45 ± 23 months or until occurrence of one of the following events: cardiac death, non-fatal myocardial infarction, unstable angina requiring unplanned coronary revascularization or ischemic stroke Results: During follow-up period, fifty-nine patients had cardiovascular events Multivariate Cox *Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh **Khoa tim mạch – hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Yamanashi Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Sĩ ĐT: 0985846984 Email: dr.si.nguyen@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 analysis revealed that high levels of RLP-C (≥ 4.3 mg/dL; median value) were a significant risk factor for cardiovascular events, independent of traditional risk factors (HR: 1.30; 95% CI: 1.04-1.63; p = 0.02) Conclusion: RLP-C has significant predictive value of cardiovascular events in patients having DM and CKD Keywords: remnant lipoproteinemia, type diabetes mellitus, chronic kidney disease, cardiovascular events tăng lipoprotein tồn dư có giá trị tiên ĐẶT VẤN ĐỀ đoán cho biến cố tim mạch bệnh nhân Bệnh đái tháo đường type (ĐTĐ2) ĐTĐ2 BTM yếu tố nguy quan trọng bệnh tim ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU mạch bệnh thận mạn tính (BTM) Nguy tim mạch tăng lên đồng thời Thiết kế nghiên cứu BTMđi với ĐTĐ2(4) Độ lọc cầu thận Nghiên cứu thực theo thiết kế ước tính (eGFR) giảm yếu tố tiên đồn hệ tiến cứu Bệnh viện Đại học đoán biến cố tim mạch bệnh nhân đái tháo Yamanashi, Nhật Bản Tiêu chuẩn chọn bệnh đường(14) Ngồi ra, BTMdo ĐTĐ2có nguy bao gồm tất bệnh nhân có đồng thời tử vong cao so sánh với nguyên ĐTĐ2 BTM ĐTĐ2 chẩn đoán theo nhân khác(5) trước diễn tiến đến bệnh tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa thân giai đoạn cuối Do đó, việc xử Kỳ (ADA): Nồng độ glucose huyết tương lúc tríĐTĐ2và BTMđòi hỏi cách tiếp cận tồn đói> 7,8 mmol/L (126 mg/dL) nồng độ diện bao gồm có kiểm sốt lipid máu.Trước glucose huyết tương giờ> 11,0 đây, tăng mmol/L (200 mg/dL) sau nghiệm pháp dung lipoprotein tồn dư có giá trị dự báo cho nạp glucose uống 75 g bệnh nhân biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ2(3) điều trị thuốc hạ đường huyết(1) Tiêu Trong ĐTĐ2, lipoprotein giàu chuẩn BTMlà eGFR 60 mL/phút/1,73 m2 triglyceride (TG) tăng tân tạo từ gan tháng(7) Việc phân giai đoạn gây đề kháng insulin(8) Ngoài ra, BTMdựa eGFR với giai đoạn III: 30-60ml có giải phóng khơng thích hợp phút/1,73m2, giai đoạn IV: 15-30ml/phút lipoprotein giàu TG giảm hoạt /1,73m2 giai đoạn V:200 cm/s / tỷ số vận tốc ĐTĐ2 BTM(16) Các lipoprotein tồn dư thận động mạch chủ> 3,5 Các tiêu chí gia tăng bệnh nhân loại trừ khác là: 1) Sử dụng thuốc cản quang bệnh thận giai đoạn cuốiđược điều trị lọc vòng tháng trước; 2) bệnh thận đa máu(6) Do đó, lipoprotein tồn dư giàu TG có nang; 3) bệnh viêm mãn tính; 4) chấn thể gia tănghiệp đồng bệnh nhân bị thương phẫu thuật lớn tháng trước; ĐTĐ2 BTM Cho đến nay, có nghiên 5) bệnh lý nghiêm trọng khác cứu khảo sát liệu tăng lipoproteintồn dư Cuối cùng, tổng cộng 383 bệnh nhân bệnh nhân có ĐTĐ2 BTM Nghiên cứu tham gia nghiên cứu theo tiêu tiến hành để tìm hiểu xem liệu 144 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chuẩnchọn bệnh loại trừ nói Tất bệnh nhân có đồng ý văn trước tham gia nghiên cứu Nghiên cứu phê duyệt hội đồng đạo đức Bệnh viện Đại học Yamanashi Quá trình theo dõi Sau liệu ban đầu thu thập, tất bệnh nhân theo dõi phòng khám ngoại trú với lịch trình chỉđịnh thuốc tùy thuộc vào bác sĩ khám bệnh Nồng độ độ huyết lipoprotein tồn dư đo phương pháp phân tách miễn dịch (RLP-C) Dữ liệu thu thập tháng từ bác sĩ bệnh nhân Q trình theo dõi thực thời gian tối đa 80 tháng xảy biến cố tim mạch nghiêm trọng bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu tim không tử vong, đau thắt ngực không ổn định cần phải tái thông mạch vành cấp cứu, đột quỵ thiếu máu cục Phân tích thống kê Tất liệu mô tả thể giá trị trung bình ± SD trung vị tần số (%) Các giá trị tiên đoán RLP-C đánh giá mơ hình hồi quy Cox đơn biến đa biến Tất giá trị xác suất trình bày với phép kiểm với ý nghĩa thống kê p 30 μg/mg, khơng có khác biệt UACR bệnh nhân có khơng có biến cố Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu (89% bệnh nhân nghiên cứu) có mức TG thấp 200 mg/dL Tỷ lệ BTM giai đoạn IV cao bệnh nhân có biến cố tim mạch Tất bệnh nhân giai đoạn V BTM điều trị lọc máu Có 10 bệnh nhân liên lạc bệnh nhân tử vong không tim trình Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi, năm Nam giới, n (%) BMI, kg/m Hút thuốc lá, n (%) Tăng huyết áp, n (%) Giai đoạn BTM, III n (%) IV V Bệnh mạch vành, n (%) Chuyên Đề Nội Khoa Tất (n = 365) 79 (72-84) 235 (64) 22,8 ± 3,1 49 (13) 277 (75) 259 (71) 49 (13) 57 (15) 249 (68) Không biến cố (n = 306) 79 (72-84) 191 (62) 22,8 ± 3,1 43 (14) 231 (75) 226 (73) 35 (11) 45 (14) 206 (67) Có biến cố (n = 59) 79 (69-83) 44 (74) 22,8 ± 3,3 (10) 46 (78) 33 (55) 14 (23) 12 (20) 43 (72) p 0,37 0,07 0,77 0,42 0,68 < 0,01 0,01 0,28 0,40 145 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Nhồi máu tim cũ, n (%) HbA1c, % eGFR, mL/min/1,73 m UACR (μg/mg) BNP, pg/mL TG, mg/dL HDL-C, mg/dL LDL-C, mg/dL Non HDL-C, mg/dL ApoAI, mg/dL ApoB, mg/dL ApoB/apoAI RLP-C, mg/dL TG < 200 mg/dL Aspirin ACEi/ARB Beta blocker CCB Insulin Thuốc sử dụng, n (%) Sulfonylurea Metformin Fibrate Ezetimibe Statin Tất (n = 365) 136 (37) 6,5 (6,0-7,3) 40 (27-51) 95 (54-204) 130 (46-385) 115 (85-151) 42 (35-51) 104 (84-130) 129 (107-159) 121 ± 26,1 88 (72-108) 0,8 (0,6-0,9) 4,3 (3,1-6,0) 326 (89) 279 (76) 211 (57) 90 (24) 193 (52) 20 (5) 77 (21) 25 (6) (2) (2) 151 (41) Giá trị tiên đốn RLP-C Trong phân tích đơn biến Cox, nhồi máu tim cũ (HR: 2,03; 95% khoảng tin cậy (CI): 1,22-3,38), BTM giai đoạn III (HR: 0,49; 95% CI: 0,30-0,83), BTM giai đoạn IV (HR: 2,05; 95% CI: 1,12-3,74), eGFR (HR: 0,76; 95% CI: 0,59-0,97), LDL-C (HR: 1,31; 95% CI: 1,031,65), non HDL-C (HR: 1,28; 95% CI: 1,021,62), apoB (HR: 1,26; 95% CI: 1,00-1,60), tỉ Không biến cố (n = 306) 105 (34) 6,5 (6,1-7,3) 42 (29-51) 78 (30-166) 112 (43-311) 115 (85-149) 43 (36-52) 102 (83-127) 127 (106-155) 122 ± 25,9 88 (71-106) 0,7 (0,6-0,9) 4,2 (3,0-5,7) 276 (90) 231 (81) 180 (58) 72 (23) 167 (54) 17 (5) 67 (21) 22 (7) (2) (2) 123 (40) Có biến cố (n = 59) 31 (53) 6,6 (5,9-7,4) 35 (17-47) 97 (56-220) 289 (128-657) 121 (89-163) 40 (35-50) 116 (93-137) 142 (112-171) 114 ± 26,4 96 (78-117) 0,8 (0,7-1,0) 5,5 (3,6-9,2) 50 (84) 48 (75) 31 (52) 18 (30) 26 (44) (5) 10 (17) (5) (3) (1) 28 (47) p < 0,01 0,98 0,03 0,29 < 0,01 0,59 0,41 0,02 0,04 0,06 0,03 < 0,01 < 0,01 0,21 0,33 0,37 0,26 0,14 0,88 0,39 0,74 0,62 0,78 0,30 số apoB/apoAI (HR: 3,40; 95% CI: 1,63-7,00) RLP-C (HR: 1,32; 95% CI: 1,14-1,54) yếu tố dự đoán biến cố tim mạch Trong phân tích đa biến, apoB (HR: 1,50; 95% CI: 1,02-2,25), tỉ số apoB/apoAI (HR: 1,58; 95% CI: 1,31-2,11) RLP-C (HR: 1,30; 95% CI: 1,04-1,63) yếu tố dự đoán độc lập (Bảng 2) Bảng Phân tích đơn biến đa biến khảo sát yếu tố nguy xuất biến cố tim mạch Đơn biến Đa biến HR 95% CI p Tuổi 0,82 0,64-1,04 0,10 Nam giới 1,77 0,98-3,18 0,06 HR 95% CI Không chọn 2,06 1,07-3,97 Hút thuốc 0,75 0,32-1,75 0,51 Không chọn Tăng huyết áp 1,01 0,55-1,88 0,97 Không chọn BMI 0,96 0,75-1,24 0,76 Không chọn UACR 0,97 0,74-1,27 0,83 Không chọn Nhồi máu tim cũ 2,03 1,22-3,38