Chương 10 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO Nguồn: Neurological emergencies Lược dịch: Vũ Thị Hinh Keys - Triệu chứng không đặc hiệu, thường gặp nhất là đau đầu’ - Lâm sàng có thể chia làm 4 mục chính: (1) tăng áp lực nội sọ, (2) dấu hiệu thần kinh khu trú, (3)co giật, (4) bệnh não - Điều trị chính: chống đông và biến chứng thứ phát - Heparin không phân đoạn hoặc heparin TLPT thấp là lựa chọn đầu tay trong điều trị ban đầu - Thuốc kháng vitamin K được ưa dùng như 1 liệu pháp dài hạn, thời gian dùng tuỳ thuộc từng bệnh nhân và nguyên nhân. Đại cương - Chiếm 0,5% tất cả các loại đột quỵ - Gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu là người trẻ, đặc biệt là nữ Sinh bệnh học - Hệ tĩnh mạch não gồm 2 hệ thống kết nối với nhau: hệ tĩnh mạch vỏ não nông và hệ tĩnh mạch não sâu bên trong. Có 1 tỉ lệ biến thể của hệ tĩnh mạch nông - Sinh bệnh học của (1) nhồi máu tĩnh mạch não thứ phát sau HKTM do sự tắc nghẽn làm tăng áp lực nội sọ và thể tích máu giảm dòng máu tới não. Đặc biệt, khi áp lực tĩnh mạch tăng do tắc nghẽn, áp lực tưới máu mao mạch giảm dẫn đến “áp lực ngược và vỡ hàng rào mạch não”, gây phù do mạch. Hơn nữa, do hạn chế tưới máu não và giảm mang các chất dinh dưỡng thứ phát, rối loạn chức năng bơm Na-K-ATPase, dẫn đến nước vào trong tế bào và phù do nhiễm độc tế bào. Phá huỷ mô hoặc nhồi máu gặp trong 50% HKTM, ít hơn so với trong trường hợp tắc nghẽn động mạch. Nguyên nhân là do hệ tuần hoàn tĩnh mạch cho phép dòng chảy đảo ngược qua các đường thay thế, kết quả làm giảm áp lực tĩnh mạch và tứoi máu động mạch đủ cho mô não. Tuy nhiên, nhồi máu não có thể gặp nếu dòng chảy tuần hoàn bàng hệ hạn chế. Vì vậy, đầu ra của HKTM phụ thuộc chủ yếu vào cấu trúc bàng hệ và khả năng duy trì đủ dòng chảy tĩnh mạch. Khi áp lực tăng trong hệ tĩnh mạch nông hay sâu dẫn đến chảy máu nhu mô hoặc chảy máu dưới nhện.
Chương 10 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO Nguồn: Neurological emergencies Lược dịch: Vũ Thị Hinh Keys - Triệu chứng không đặc hiệu, thường gặp đau đầu’ - Lâm sàng chia làm mục chính: (1) tăng áp lực nội sọ, (2) dấu hiệu thần kinh khu trú, (3)co giật, (4) bệnh não - Điều trị chính: chống đông biến chứng thứ phát - Heparin không phân đoạn heparin TLPT thấp lựa chọn đầu tay điều trị ban đầu - Thuốc kháng vitamin K ưa dùng liệu pháp dài hạn, thời gian dùng tuỳ thuộc bệnh nhân nguyên nhân Đại cương - Chiếm 0,5% tất loại đột quỵ - Gặp lứa tuổi, chủ yếu người trẻ, đặc biệt nữ Sinh bệnh học - Hệ tĩnh mạch não gồm hệ thống kết nối với nhau: hệ tĩnh mạch vỏ não nông hệ tĩnh mạch não sâu bên Có tỉ lệ biến thể hệ tĩnh mạch nông - Sinh bệnh học (1) nhồi máu tĩnh mạch não thứ phát sau HKTM tắc nghẽn làm tăng áp lực nội sọ thể tích máu giảm dịng máu tới não Đặc biệt, áp lực tĩnh mạch tăng tắc nghẽn, áp lực tưới máu mao mạch giảm dẫn đến “áp lực ngược vỡ hàng rào mạch não”, gây phù mạch Hơn nữa, hạn chế tưới máu não giảm mang chất dinh dưỡng thứ phát, rối loạn chức bơm Na-K-ATPase, dẫn đến nước vào tế bào phù nhiễm độc tế bào Phá huỷ mô nhồi máu gặp 50% HKTM, so với trường hợp tắc nghẽn động mạch Nguyên nhân hệ tuần hồn tĩnh mạch cho phép dịng chảy đảo ngược qua đường thay thế, kết làm giảm áp lực tĩnh mạch tứoi máu động mạch đủ cho mơ não Tuy nhiên, nhồi máu não gặp dịng chảy tuần hồn bàng hệ hạn chế Vì vậy, đầu HKTM phụ thuộc chủ yếu vào cấu trúc bàng hệ khả trì đủ dòng chảy tĩnh mạch Khi áp lực tăng hệ tĩnh mạch nông hay sâu dẫn đến chảy máu nhu mô chảy máu nhện YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HKTM VÀ CHẨN ĐOÁN Yếu tố nguy Xét nghiệm cần làm để chẩn đoán (ý kiến chủ quan người dịch) 1) Bệnh lý đông máu: đột biến gen yếu Tương ứng: định lượng protein S, C, tố V Leiden, thiếu hụt protein S,C antiphospholipid, antithrombin III antithrombin Prothrombin, kháng III, thể gen kháng phospholipid, tăng homocystein máu 2) Yếu tố sinh sản: mang thai, sau đẻ Hỏi tiền sử, betahCG, siêu âm thai 3) Rối loạn viêm: rối loạn viêm hệ thống, Khám lâm sàng viêm mạch hệ thần kinh trung ương, Bilan viêm: CTM, tốc độ máu lắng, viêm mạch hệ thống, bệnh viêm ruột CRP/PCT 4) Chấn thương/can thiệp: chấn thương Hỏi tiền sử đầu, tổn thương chỗ vùng Khám lâm sàng xoang/tĩnh mạch, chọc tuỷ sống, can thiệp phẫu thuật thần kinh 5) Nhiễm trùng: khu trú, viêm màng não, Khám lâm sàng viêm xoang, nhiễm trùng toàn thân #3 + chọc dịch não tuỷ, Tìm ổ nhiễm trùng: Nước tiểu, XQ, Saob, tai mũi họng, hàm mặt 6) u/ung thư: hiệu ứng khối/ chèn ép #5 tìm khối ngun phát chỗ, tình trạng tăng đơng thứ phát 7) rối loạn máu: đa tế bào, CTM +- Huyết tuỷ đồ/sinh thiết tuỷ thrombocytopenia, đái HST niệu kịch xương, TPTNT phát đêm 8) thuốc: IVIG, tránh thai đường uống, Hỏi tiền sử liệu pháp hormon thay thế, lithium, vitamin A, thuốc chống tăng sinh 9) khác: điện giải nặng, suy tim ĐGĐ, men tim, Siêu âm tim - nguy cao nhóm bệnh nhân sau đẻ tuần đầu LÂM SÀNG Lâm sàng chia làm mục chính: (1) tăng áp lực nội sọ, (2) dấu hiệu thần kinh khu trú, (3)co giật, (4) bệnh não - Đau đầu triệu chứng phổ biến nhất, gặp 90% trường hợp, thường diễn biến âm ỉ tiến triển, thường kèm theo triệu chứng khác như: nhìn đơi, giãn đồng tử - gợi ý tình trạng tăng áp lực nội sọ Dấu hiệu thần kinh khu trú phù, nhồi máu tĩnh mạch, chảy máu Triệu chứng tiển triển trung bình vịng ngày kể từ bệnh nhân có biểu đến vào viện Co giật, khu trú toàn thể thường gặp bệnh nhân HKTM so với bệnh nhân bệnh mạch máu não Hơn nữa, tổn thương não bên khơng phổ biến CHẨN ĐỐN - Có thể dùng CT, CTV, MRI, MRV Tuy nhiên MRI MRV có độ nhạy cao - CT khơng có thuốc cản quang thường khơng rõ ràng, có khoảng 30% biểu bất thường: tĩnh mạch vỏ não xoang bị tắc biểu hình tăng tỷ trọng đồng kéo dài Dấu hiệu “dấu delta lấp đầy” “tam giác đậm – dense triangle” gặp HKTM xoang dọc xoang ngang - Trên CT có tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu kinh điển “delta trống – chất giảm/khơng có dịng chảy xoang vòng bao quanh – màng cưng xoang” - MRI MRV tiêu chuẩn vàng đánh giá HKTM, dấu hiệu gợi ý bao gồm vắng tín hiệu dịng chảy bất thường tín hiệu dịng chảy xoang tĩnh mạch tĩnh mạch Tuỳ theo thời gian huyết khối mà hình ảnh MRI thay đổi tương ứng – trạng thái sinh học hemoglobin Đễ nh học hemoglobin Dễ nhìn thấy vài ngày đầu sau huyết khối hình thành – tăng tín hiệu T1 T2 Xung hemo (GRE/T2*) giúp phát tốt - Xung diffusion giúp phân biệt chất tổn hương khối khu trú nguyên nhân mạch máu hay phù nhiễm độc tế bào Thường BN huyết khối tĩnh mạch, có nhồi máu vùng tổn thương nằm ngồi diện cấp máu động mạch, kèm theo chảy máu vùng nhồi máu nằm gần xoang tĩnh mạch Chảy máu não gặp 30-40% số trường hợp - Một số xét nghiệm khác: Đa số bệnh nhân HKTM có D-dimer cao 500 ug/L D-dimer có độ đặc hiệu gần 94% độ đặc hiệu khoảng 90% Tuy nhiên, sử dụng D-dimer giúp loại trừ hay xác định HKTM ĐIỀU TRỊ CẤP - Việc điều trị HKTM bao gồm: điều trị huyết khối, ngăn điều trị biến chứng thứ phát tiềm ẩn lên kế hoạch điều trị dài hạn cho bệnh nhân cụ thể - Thuốc chống đông, tiêu sợi huyết can thiệp nội mạch: Thuốc chống đông liệu pháp khuyến cáo bước đầu điều trị, cịn vài tranh cãi trường hợp có nhồi máu với chuyển dạng chảy máu Mặc dù có chảy máu, chống đông thường cần thiết để điều trị huyết khối bên để giảm áp lực đảo ngược tắc nghẽn tĩnh mạch Heparin trọng lượng phân tử thấp không phân đoạn sử dụng lưạ chọn đầu tiên, mục đích để ngăn tiến triển huyết khối, tái thông ngăn huyết khối tái phát - Các biện pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp nội mạch với lấy huyết khối học đến không khuyến cáo liệu pháp first line trường hợp nặng có tình trạng thần kinh xấu dùng chống đơng biện pháp cân nhắc - Đảm bảo cung cấp đủ dịch qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân cần thiết Thông thường, muối đẳng trương khuyến cáo BIẾN CHỨNG - Động kinh gặp 1/3 trường hợp thường thấy bệnh nhân có tổn thương nhu mô – nhồi/chảy máu Việc dùng thuốc chống co giật dự phịng khơng khuyến cáo, bệnh nhân có co giật việc điều trị cần thiết - ứ nước não thất gặp thể lưu thông – huyết khối liên quan xoang dọc hay xoang ngang, thể tắc nghẽn – thường gặp tĩnh mạch não sâu - tăng áp lực nội sọ gặp đến 40% tắc nghẽn tĩnh mạch, tăng thể tích, giảm hấp thu dịch não tuỷ, và/hoặc hiệu ứng khối Điều trị: acetazolamid, osmo, dẫn lưu dịch não tuỷ cần thiết ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI Sau giai đoạn đầu điều trị, bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc chống đông đường uống Thuốc kháng vitamin K lựa chọn với mục tiêu INR 23, trừ trường hợp phụ nữ có thai nguy gây quái thai – trường hợp khuyến cáo dùng heparin TLPT thấp Thuốc chống đơng uống chứng minh có hiệu tương đương an toàn so với thuốc kháng vitamin K bệnh nhân có thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân HKTM não bị loại khỏi thử nghiệm này, vậy, giá trị tiềm ẩn thuốc với HKTM não đến chưa rõ Với bệnh nhân có yếu tố nguy thoáng qua, thời gian dùng 3-6 tháng Với bệnh nhân khơng có yếu tố nguy xác định, thời gian dùng 6-12 tháng Với bệnh nhân có HKTM não tái phát liên quan bệnh lý đông máu: dùng lâu dài Chuyển đổi nhóm thuốc chống đơng http://www.vnha.org.vn/detail.asp?id=286 Kiểm tra lại CT/CTV MRI/MRV sau 3-6 tháng để kiểm tra tái thông TIÊN LƯỢNG HKTM não bệnh lý nguy tử vong cao, nhiên với tiến chẩn đoán điều trị, đa số bệnh nhân HKTM não cải thiện 79% hồi phục hồn tồn vịng 16 tháng Tỉ lệ tàn tật nặng tử vong theo báo cáo khoảng 10% Một số yếu tố tiên lượng nặng ... bệnh nhân HKTM có D-dimer cao 500 ug/L D-dimer có độ đặc hiệu gần 94% độ đặc hiệu khoảng 90% Tuy nhiên, sử dụng D-dimer giúp loại trừ hay xác định HKTM ĐIỀU TRỊ CẤP - Việc điều trị HKTM bao gồm:... LƯỢNG HKTM não bệnh lý nguy tử vong cao, nhiên với tiến chẩn đoán điều trị, đa số bệnh nhân HKTM não cải thiện 79% hồi phục hồn tồn vịng 16 tháng Tỉ lệ tàn tật nặng tử vong theo báo cáo khoảng 10% ... bệnh nhân có thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân HKTM não bị loại khỏi thử nghiệm này, vậy, giá trị tiềm ẩn thuốc với HKTM não đến chưa rõ Với bệnh nhân có yếu tố nguy thống qua,