Triệu chứng và điều trị đột quỵ não

Theo Tổ chức Đột qụy não Thế giới (2008), đột qụy não có tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ hai sau bệnh tim mạch (tử vong do bệnh tim mạch khoảng 7 triệu ngườinăm). Năm 2006 trên thế giới có trên 5 triệu người tử vong do đột qụy não, trong đó chỉ có 0,78 triệu người ở các nước phát triển, còn lại ở các nước nghèo và đang phát triển; nếu tính theo tuổi từ 30 69 thì tỷ lệ tử vong có sự dao động lớn giữa Liên bang Nga 180100.000 dân, Trung Quốc 95100.000 dân và Vương quốc Anh 20100.000 dân. Tế bào thần kinh là tế bào quý phái không có dự trữ oxy và glucose; nếu chỉ thiếu oxy trong vòng 4 5 phút là tổn thương không hồi phục. Dưới kính hiển vi điện tử người ta ước tính não một người bình thường có khoảng 100 tỷ tế bào thần kinh, trung bình mỗi lần bị đột qụy mất khoảng 12 tỷ tế bào, mỗi giờ chết khoảng 1,2 tỷ tế bào; vì vậy chúng ta càng thấu hiểu khuyến cáo của Tổ chức Đột qụy não Thế giới trong cấp cứu điều trị đột qụy não “thời gian là não” (Time is Brain). Điều trị đột qụy não là một trong những lĩnh vực khó khăn phức tạp; do vậy, hiện nay có nhiều quan điểm, trường phái chưa đồng thuận. Chúng tôi xin tập hợp một số điểm vừa mang tính chất kinh điển, vừa có tính cập nhật hiện đang được dùng ở nước ta để các đồng nghiệp tham khảo. 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa đột qụy não theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989 Đột qụy não là tình trạng mất đột ngột hoặc cấp tính các chức năng của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc dẫn tới tử vong trước 24 giờ, các triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với sự cấp máu và nuôi dưỡng của động mạch não, loại trừ yếu tố chấn thương sọ não. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não Do tăng huyết áp Do vỡ túi phình động mạch não Do dị dạng động tĩnh mạch Rối loạn đông cầm máu Chảy máu trong ổ nhồi máu não Chảy máu không xác định rõ nguyên nhân 1.2.2. Nguyên nhân nhồi máu não Huyết khối (thrombosis) Tắc mạch (embolism) Co thắt mạch (vasoconstriction) 1.3. Phân loại lâm sàng đột qụy não 1.3.1. Đột qụy chảy máu não Chảy máu trong nhu mô não Chảy máu não tràn máu não thất Chảy máu não thất nguyên phát Chảy máu dưới màng nhện Chảy máu não sau nhồi máu não 1.3.2. Đột qụy nhồi máu não Huyết khối Nhồi máu ổ khuyết Tắc mạch não. (cục tắc từ tim hoặc từ mạch đến mạch) 2. Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí tổn thương ở bán cầu đại não, tiểu não, hay thân não. Đặc điểm lâm sàng chung của đột qụy não là: Tiền sử: tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, đái tháo đường, hẹp van 2 lá, loạn nhịp hoàn toàn, lạnh đột ngột, căng thẳng tâm lý, sau uống rượu bia... Tiền triệu: mệt mỏi, choáng váng, hay đau đầu âm ỉ. Khởi phát: Đột ngột đối với chảy máu não, tắc mạch não và chảy máu dưới nhện Cấp tính tăng dần từng nấc đối với huyết khối động mạch não Triệu chứng báo hiệu đột qụy: Đột ngột đau đầu, chóng mặt Nôn hoặc buồn nôn Có thể rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau: lú lẫn, ngủ gà, hôn mê Rối loạn ngôn ngữ: khó khăn trong nói, đọc, viết và tính toán Rối loạn thị lực: nhìn mờ hoặc mất thị lực một mắt Liệt dây thần kinh số VII (méo miệng), lác mắt, sụp mi (tổn thương dây III, VI, VII...) Liệt một chân, một tay hay liệt nửa người Rối loạn cảm giác tay chân hoặc nửa người Rối loạn cơ vòng: tiểu tiện không tự chủ hay bí tiểu tiện Hội chứng màng não: khi có máu vào hệ thống não thất Rối loạn tâm thần: có thể gặp thể kích động hoặc trầm cảm Tim mạch: thường thấy huyết áp tăng >180110mmHg, mạch nhanh Hô hấp: có rối loạn hô hấp khi chảy máu não, nhồi máu não nặng hoặc hôn mê 3. Cận lâm sàng Xét nghiệm dịch não tủy: + Chảy máu não não thất, chảy máu dưới nhện: dịch não tủy có máu đỏ đều không đông cả 3 ống nghiệm + Nhồi máu não: các chỉ tiêu về cảm quan, sinh hóa, huyết học trong giới hạn bình thường Chụp cắt lớp vi tính sọ não: đây là xét nghiệm cần thiết đầu tay để chẩn đoán phân biệt giữa đột qụy chảy máu não và đột qụy nhồi máu não + Chảy máu não: hình ảnh tăng tỷ trọng trong tổ chức não hoặc não thất và khoang dưới nhện + Nhồi máu não: hình ảnh ổ giảm tỷ trọng có hình tam giác, hình thang đáy quay ra ngoài hoặc hình bầu dục, hình dấu phẩy. Trong những giờ đầu có thể có 5 dấu hiệu sớm như mờ nhân đậu, mất dải đảo, mờ rãnh cuộn não, tăng đậm động mạch bị tắc, giảm tỷ trọng quá 13 phân vùng của động mạch não giữa + Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch: xác định nhồi máu não giai đoạn sớm và các phình mạch, dị dạng mạch + Chụp mạch máu não cho thấy rõ các dị dạng mạch máu não như phình mạch, tắc, hẹp động mạch não Xét nghiệm máu: đông máu toàn bộ, máu sinh hóa Ghi điện tim, siêu âm tim, siêu âm Doppler mạch cảnh, xuyên sọ... 4. Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng đột qụy não dựa vào định nghĩa đột qụy não của WHO đã nêu ở trên. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của từng thể đột qụy não Chẩn đoán thể đột qụy não: Ngoài các triệu chứng lâm sàng của từng thể đột qụy não, có thể áp dụng thang điểm chẩn đoán đột qụy não của Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện và Phạm Thị Thanh Hòa (2006) (Clinical Stroke Scale CSS)

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO  Đột quỵ (Stroke) xuất đột ngột thiếu sót thần kinh cục vốn kéo dài 24 giờ, với nguyên nhân khác không mạch máu loại trừ(đn WHO)  Cơn thoáng thiếu máu não (transient ischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tự với thời gian kéo dài triệu chứng thiếu sót ngắn 24 giờ, thường vài phút ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO  Xuất huyết nhện (Subarachnoid haemorrhage, SAH) thường khơng có dấu thần kinh định vị, ngoại lệ so với định nghĩa nêu WHO đột quỵ  Một số định nghĩa đột quỵ TIA có chứa thêm yếu tố hình ảnh học não (dựa đặc điểm CT MRI nhồi máu não xuất huyết não) DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ  Đột quỵ nguyên nhân tử vong hay gặp đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành ung thư) nguyên nhân phế tật  Đột quỵ nhóm bệnh đa dạng với nhiều nguyên nhân khác nhau: 85% thiếu máu não, 10% xuất huyết não, 5% xuất huyết nhện (số liệu nước phương tây; Nhật Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao hơn) DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ  Tỷ lệ mắc bệnh (incidence) thay đổi theo tứng vùng: - 4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (số liệu phương tây)  20% bn đột quỵ chết vòng tháng 30% chết vòng năm  1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồi hồn tồn có trở lại khả sinh hoạt độc lập DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ  Xuất huyết não xuất huyết nhện có mức độ tử vong cao 30 ngày đầu (khoảng 50%) gây nhiều phế tật bn sống sót CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)  Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu bệnh sử thăm khám thần kinh đặc thù phối hợp với hỗ trợ khảo sát hình ảnh não để loại trừ bệnh gây chẩn đoán nhầm khác  MRI diffusion weighted imaging (DWI) phát phần lớn đột quỵ thiếu máu vịng vài đầu đột quỵ CHẨN ĐỐN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)  Chẩn đốn đột qụy cần khẩn trương thực cần thiết cho cho định sớm phương thức điều trị đột quỵ  Chẩn đoán TIA cần thực khẩn trương nhằm xác định chế bệnh sinh TIA có tác động ngăn chặn kịp thời (phòng ngừa diễn tiến thành đột quỵ) CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Bệnh sử  Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt onset) thiếu sót thần kinh cục (focal neurological deficit) đặc điểm then chốt đột quỵ Sự xác định thời điểm khởi phát đột quỵ/TIA định chọn lựa cách điều trị phù hợp đột quỵ cấp  Trong xuất huyết nhện khơng có dấu thần kinh cục Đặc điểm đau đầu dội đột ngột, thường có sợ ánh sáng, buồn nôn cứng gáy kèm CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Dấu thần kinh thực thể  Dấu thần kinh cục tương ứng với vùng tưới máu động mạch cụ thể  Những triệu chứng gợi ý bệnh gây chẩn đoán nhầm đột quỵ - lú lẫn - nói ngượng nghịu - chóng mặt đơn độc Điều chỉnh thông số sinh lý  Xử trí sốt - tăng thân nhiệt có liên quan với kết cục xấu sau đột quỵ - dùng thuốc hạ nhiệt - xử trí nguyên nhân gây sốt Điều chỉnh thơng số sinh lý  Kiểm sốt huyết áp - tránh hạ áp giai đoạn sớm đột quỵ (vì gây thiếu tưới máu vùng tranh tối tranh sáng) - tiếp tục thuốc uống hạ áp mà bệnh nhân sử dụng trước bị đột quỵ - bn có cao huyết áp nặng kéo dài (≥ 230/120 mmHg) có cao huyết áp kèm với tổn thương cấp quan đích (vd suy tim trái, phình tách động mạch chủ) cần điều trị hạ áp giai đoạn sớm đột quỵ cấp: Điều chỉnh thông số sinh lý  Kiểm soát huyết áp (tiếp theo) + hạ áp thận trọng (10-20%) kết hợp với theo dõi tình trạng thần kinh + nên dùng thuốc hạ áp theo đường tĩnh mạch (dễ kiểm soát hơn) + nên dùng labetalol, sodium nitroprusside, glyceryl trinitrate + tránh dùng thuốc kháng calci ACEI lưỡi (vì dễ gây tụt nhanh HA) ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG ĐỘT QUỴ   Phục hồi chức bệnh nhân đột quỵ (nội trú, ngoại trú) có cải thiện kết cục đột quỵ Chương trình, kế hoạch điều trị phục hồi cho bn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: - tính đáp ứng sở chỗ - mức độ nặng nhẹ đột quỵ - sở thích bn người điều trị - khả hỗ trợ gia đình ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG ĐỘT QUỴ   Điều trị có định hướng chức có mục tiêu cụ thể Điều trị chứng ngơn ngữ khó khăn thường hiệu ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT Bảng Yếu tố nguy đột quỵ Yếu tố khơng thay đổi Yếu tố thay đổi Tuổi Tăng huyết áp Giới tính Hút thuốc Yếu tố di truyề Rung nhĩ Yếu tố sắc tộc Đái tháo đường Uống rượu nhiều Hẹp động mạch cảnh Mập phí Bệnh tim Tăng cholesterol máu Thiếu hoạt động thể lực Biện pháp phòng ngừa thứ phát Điều trị kháng kết tập tiểu cầu Điều trị kháng đông Điều trị hạ áp Điều trị hạ cholesterol máu Kiểm soát đái tháo đường Carotid endarterectomy Điều trị kháng tiểu cầu  Thuốc kháng tiểu cầu dùng phịng ngừa thứ phát có làm giảm nguy đột quỵ / nhồi máu tim / tử vong cố mạch máu bn bị đột quỵ hay TIA trước đó: - aspirin - clopidogrel - aspirin + dipyridamole Điều trị kháng tiểu cầu     Aspirin liều thấp (75-150 mg/ngày) có hiệu lực aspirin liều cao, tác dụng phụ 10% bn không dung nạp aspirin tác dụng phụ tiêu hóa thuốc Aspirin (50 mg x 2/ngày) cộng với dipyridamole (200 mg x 2) có hiệu lực cao aspirin đơn độc phịng ngừa tái phát đột quỵ; phối hợp khơng có hiệu phòng ngừa tái phát nhồi máu tim Clopidogrel (75 mg/ngày) có hiệu lực phịng ngừa tái phát đột quỵ giống aspirin (và tốt ít) Thuốc tác dụng phụ dày lại gây tiêu chảy mắc Điều trị kháng đông     Cần điều trị kháng đông warfarin cho tất bệnh nhân đột quỵ nhồi máu bn TIA có rung nhĩ Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cần điều trị kháng đơng Điều trị warfarin cho bn có định kháng đơng cần trì suốt đời Bn đột quỵ cấp có van tim nhân tạo có rung nhĩ cần điều trị aspirin 100 mg/ngày cộng với warfarin (INR 3,0-4,5) Điều trị hạ áp    Điều trị hạ áp cho Bn đột quỵ hay TIA perindopril mg + indapamide 2,5 mg ramipril 10 mg/ngày có làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhồi máu tim tử vong bệnh mạch máu, huyết áp 130/70 mm Hg Điều trị cao huyết áp thuốc khác cho lợi ích tương tự Khi khởi động điều trị cao huyết áp: - BN huyết áp bình thường, nên chờ bắt đầu có xuất dấu hiệu phục hồi - Bn sẵn cao huyết áp, nên bắt đầu điều trị sớm Điều trị giảm cholesterol mau     Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc dùng statin cho Bn nhân đau thắt ngực Bn nhồi máu tim có làm giảm nguy đột quỵ Chỉ có cớ gián tiếp cho thấy statin có làm giảm nguy tái phát đột quỵ Bn TIA hay bị đột quỵ Statin có làm giảm có thiếu máu tim Bn đột quỵ Nên định statin (vd, simvastatin 40 mg/ngày) cho tất bn bị TIA hay đột quỵ Cần lưu ý tác dụng phụ quan statin bệnh bất thường chức gan Carotid endarterectomy    Cần xem xet việc định carotid endarterectomy cho Bn có TIA hay đột quỵ nhẹ có chít hẹp động mạch cảnh bên với bên bán cầu não bị thiếu máu Phần lớn Bn có chít hẹp động mạch cảnh ≥ 70% cần thực carotid endarterectomy Bn có chít hẹp 50%-69% cần carotid endarterectomy mảng xơ vữa bị loét Tài liệu tham khảo     Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ et al (2007) Guidelines for the early management of Adults with ischemic stroke Stroke, 38: 1655-1711 Biller J, Love BB, Schneck MJ (2008) Ischemic cerebrovascular disease In Walter G Bradley, Robert B Daroff, Gerald M Fenichel, Joseph Jankovic ed Neurology in Clinical Practice, th edition, vol 2, Butterworth Heinemann-Elsevier, p 1165-1223 Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al (2007) Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults Stroke, 38: 2001-2023 Dewey HM, Chambers BR, Donnan GA (2006) Stroke In Charles Warlow ed The Lancet Handbook of Treatment in Neurology, Elsevier, p 87-116 ... nhẹ đột quỵ - sở thích bn người điều trị - khả hỗ trợ gia đình ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG ĐỘT QUỴ   Điều trị có định hướng chức có mục tiêu cụ thể Điều trị chứng ngôn ngữ khó khăn thường hiệu ĐIỀU... nhanh HA) ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG ĐỘT QUỴ   Phục hồi chức bệnh nhân đột quỵ (nội trú, ngoại trú) có cải thiện kết cục đột quỵ Chương trình, kế hoạch điều trị phục hồi cho bn tùy thuộc vào nhiều... định nghĩa nêu WHO đột quỵ  Một số định nghĩa đột quỵ TIA có chứa thêm yếu tố hình ảnh học não (dựa đặc điểm CT MRI nhồi máu não xuất huyết não) DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ  Đột quỵ nguyên nhân tử