48 Nhận trường hợp hội chứng vành cấp khơng điển hình AMITA SUDHIR, MD triệu chứng cổ điển hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) bệnh nhân cao tuổi, tiền sử hút thuốc, THA, đau ngực lan sang tay trái kèm khó thở Thật khơng may, nhiều bệnh nhân bị ACS lại không đau ngực hay có triệu chứng khơng điển hình Do đó, bạn bỏ qua chẩn đoán ACS, dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong Các tài liệu gần chứng minh bệnh nhân ACS khơng điển hình điều trị chống thiếu máu cục tử vong so với bệnh nhân ACS điển hình Hiện tại, có 20% bệnh nhân ACS có biểu triệu chứng khơng điển hình bị bỏ sót đánh giá ban đầu Để ngăn ngừa bệnh tật tử vong không cần thiết, điều quan trọng bạn phải xác định bệnh nhân ACS khơng có triệu chứng điển giáo trình bạn học Các triệu chứng thơng thường khơng điển hình ACS bao gồm khó thở, vã mồ hơi, buồn nôn, nôn ngất Đau cổ, đau lưng, đau thượng vị, đau bụng, mệt mỏi triệu chứng gây ACS Do khơng có đau ngực nên điện tim dấu hiệu tim mạch khơng ý bỏ qua Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình nhiều khả phụ nữ người cao tuổi,có tiền sử bệnh tiểu đường suy tim 309 phụ nữ có nguy cao bỏ sót chẩn đốnACS Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường từ lâu cơng nhận có đặc điểm khơng điển hình ACS điều cho ảnh hưởng tới thần kinh nhận cảm tim Cuối cùng, bệnh nhân với triệu chứng ACS khơng điển hình có tiền sử hút thuốc, tăng lipid máu, bệnh tim từ trước Điều quan trọng ACS không đơn ý bệnh nhân nữ, bệnh tiểu đường, bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng khơng điển hình ACS nên đánh giá với triệu chứng khơng có ngun nhân rõ ràng mà có khả thiếu máu cục Bước quan trọng việc chẩn đoán ACS ý bệnh nhân liệt kê nên làm ECG với bệnh nhân nghi ngờ ACS Nếu ECG không rõ ràng, đánh giá marker tim theo dõi để chẩn đoán thêm điều quan trọng phải ý xử trí thuốc thời gian nghi ngờ ACS thuốc kháng tiểu cầu chống đông hội chẩn bác sĩ tim mạch KEY POINTS Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình thường quan tâm nhiều khả có nguy tử vong Triệu chứng khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn mệt mỏi triệu chứng điển hình ACS Các triệu chứng khơng điển hình ACS nhiều khả xảy phụ nữ, bệnh nhân tiểu đường người cao tuổi Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình có khả bị tiền sử bệnh tim nên làm ECG bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng liên quan đến ACS SUGGESTED READINGS Ambepityia G, Kopelman PG, Ingram D, et al Exertional myocardial ischemia in 310 diabetes: a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of autonomic function J Am Coll Cardiol 1990;15:72–77 Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events Chest 2004;126:461–469 Canto JG, Canto EA, Goldberg RJ Time to standardize and broaden the criteria of acute coronary syndrome symptom presentations in women Can J Cardiol 2014;30:721–728 Eagle, KA, Goodman, SG, Avezum A, et al Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Lancet 2002;359:373–377 311 49 thói quen nhận dạng: cân nhắc bóc tách động mạch chủ bệnh nhân đau ngực thiếu máu cục ECG JESSICA BALDERSTON, MD AND JEFFREY D FERGUSON, MD, FACEP, NRP Trong môi trường bận rộn khoa cấp cứu, cần chẩn đốn nhanh xử trí trường hợp đe dọa tính mạng Ở bệnh nhân đau ngực cấp điện tâm đồ (ECG) nghi nmct có ST chênh lên (STEMI), chẩn đốn điều trị đơn giản tiêu sợi huyết PCI Thật khơng may, bóc tách động mạch chủ cấp gây hội chứng mạch vành cấp (ACS) biểu thiếu máu cục ECG có bóc tách động mạch chủ (AD), dòng máu vào lớp thành động mạch tạo thành giả lòng ống bóc tách xi ngược chiều dịng máu Bóc tách liên quan đoạn lên quai động mạch chủ (Stanford type A) gây thiếu máu vành qua số chế đoạn bóc tách tạo lịng mạch giả liên quan đến đoạn chi phối tưới máu vành, đè ép ảnh hưởng đến tưới máu vành động mạch vành phải hay bị ảnh hưởng chế bệnh lý 312 STEMI thành hay kèm với hội chứng ACS bệnh nhân AD Mặc dù, có báo cáo thường hợp AD cấp kèm STEMI mà khơng có liên quan giải phẫu trực tiếp đến mạch vành (ví dụ, STEMI với Stanford type B) Khoảng 70% bệnh nhân AD cấp tính có bất thường ECG Những thay đổi bao gồm thay đổi không đặc hiệu đoạn ST hay T, phì đại thất trái loạn nhịp tim ST chênh lên lan tỏa, có khơng PR chênh xuống thay đổi điện làm tăng nghi ngờ tràn dịch màng tim vỡ động mạch chủ vào khoang màng tim Trong tỷ lệ AD bệnh nhân STEMI thấp (0.1% đến 0.2%), tỷ lệ STEMI 5% bệnh nhân AD Tỷ lệ tăng lên 8% với bệnh nhân AD type A cân nhắc chẩn đoán AD, đặc biệt bệnh nhân STEMI thành tiền sử thăm khám kĩ ngăn hậu khủng khiếp dùng kháng tiểu cầu, chống đông hay tiêu huyết khối quan trọng cần nhớ, STEMI thành trước hiêm khí liên quan tới AD cấp tính Bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân đau ngực cấp tính, ECg có hình ảnh thiếu máu, yếu tố nguy với AD cấp nào? phát STEMI thành sau cần đánh giá nhanh động mạch chủ ngực Điều trị tiêu sợi huyết nên trì hỗn tới loại trừ chẩn đoán AD loại trừ nhanh chụp CT ngực bụng PCI giúp xác định chẩn đoán trường hợp KEY POINTS tới 70% bệnh nhân AD cấp có ECG bất thường 8% bóc tách typeA có biến chứng nmct thành động mạch vành phải hay liên quan trường hợp AD nmct thành trước kèm theo AD cấp không dùng tiêu sợi huyết bệnh nhân STEMI nghi AD cấp 313 SUGGESTED READINGS Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-Year trends from the international registry of acute aortic dissection J Am Coll Cardiol 2015;66:350–358 Upadhye S, Schiff K Acute aortic dissection in the emergency department: diagnostic challenges and evidence-based management Emerg Med Clin North Am 2012;30:307–327 314 50 xử trí huyết động bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp JEFFREY D FERGUSON, MD, FACEP, NRP AND JESSICA BALDERSTON, MD Bóc tách động mạch chủ (AD) định nghĩa có vết rách qua lớp nội mạch, dẫn đến máu chảy vào lớp thành động mạch chủ Vết rách thường kèm theo thối hóa lớp thành động mạch bệnh lý xơ vữa động mạch, bệnh cấu trúc viêm mạch Các bệnh lý này, làm lớp động mạch suy yếu, bị xé rách có gia tăng áp lực động mạch Hay dùng phân loại Stanford Bất kỳ tổn thương liên quan tới đoạn lên động mạch chủ xếp vào Stanford type A, Stanford type B giới hạn phần liên quan đoạn xuống động mạch chủ Gần , thuật ngữ tụ máu thành (IMH) sử dụng để mô tả huyết khối thành động mạch chủ không tăng lên chụp CT cản quang hay MRI từ xuất triệu chứng lâm sàng tiến triển IMH tương tự AD cấp tính điều trị giống Bất kể AD hay IMH cấp tính, s áp có hướng xử trí Cơ sở cho việc điều trị AD dựa lý thuyết 315 giảm áp lực lên thành mạch làm chậm lan rộng bóc tách vỡ động mạch chủ ảnh hưởng dòng máu tới quan quan trọng Mục tiêu điều trị làm giảm áp lực cách giảm huyết áp nhịp tim (HR) theo giáo trình giảm xuống tần số 60 l/p, giảm huyết áp tâm thu
48 Nhận trường hợp hội chứng vành cấp khơng điển hình AMITA SUDHIR, MD triệu chứng cổ điển hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) bệnh nhân cao tuổi, tiền sử hút thuốc, THA, đau ngực lan sang tay trái kèm khó thở Thật khơng may, nhiều bệnh nhân bị ACS lại không đau ngực hay có triệu chứng khơng điển hình Do đó, bạn bỏ qua chẩn đoán ACS, dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong Các tài liệu gần chứng minh bệnh nhân ACS khơng điển hình điều trị chống thiếu máu cục tử vong so với bệnh nhân ACS điển hình Hiện tại, có 20% bệnh nhân ACS có biểu triệu chứng khơng điển hình bị bỏ sót đánh giá ban đầu Để ngăn ngừa bệnh tật tử vong không cần thiết, điều quan trọng bạn phải xác định bệnh nhân ACS khơng có triệu chứng điển giáo trình bạn học Các triệu chứng thơng thường khơng điển hình ACS bao gồm khó thở, vã mồ hơi, buồn nôn, nôn ngất Đau cổ, đau lưng, đau thượng vị, đau bụng, mệt mỏi triệu chứng gây ACS Do khơng có đau ngực nên điện tim dấu hiệu tim mạch khơng ý bỏ qua Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình nhiều khả phụ nữ người cao tuổi,có tiền sử bệnh tiểu đường suy tim 309 phụ nữ có nguy cao bỏ sót chẩn đốnACS Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường từ lâu cơng nhận có đặc điểm khơng điển hình ACS điều cho ảnh hưởng tới thần kinh nhận cảm tim Cuối cùng, bệnh nhân với triệu chứng ACS khơng điển hình có tiền sử hút thuốc, tăng lipid máu, bệnh tim từ trước Điều quan trọng ACS không đơn ý bệnh nhân nữ, bệnh tiểu đường, bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng khơng điển hình ACS nên đánh giá với triệu chứng khơng có ngun nhân rõ ràng mà có khả thiếu máu cục Bước quan trọng việc chẩn đoán ACS ý bệnh nhân liệt kê nên làm ECG với bệnh nhân nghi ngờ ACS Nếu ECG không rõ ràng, đánh giá marker tim theo dõi để chẩn đoán thêm điều quan trọng phải ý xử trí thuốc thời gian nghi ngờ ACS thuốc kháng tiểu cầu chống đông hội chẩn bác sĩ tim mạch KEY POINTS Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình thường quan tâm nhiều khả có nguy tử vong Triệu chứng khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn mệt mỏi triệu chứng điển hình ACS Các triệu chứng khơng điển hình ACS nhiều khả xảy phụ nữ, bệnh nhân tiểu đường người cao tuổi Bệnh nhân có triệu chứng ACS khơng điển hình có khả bị tiền sử bệnh tim nên làm ECG bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng liên quan đến ACS SUGGESTED READINGS Ambepityia G, Kopelman PG, Ingram D, et al Exertional myocardial ischemia in 310 diabetes: a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of autonomic function J Am Coll Cardiol 1990;15:72–77 Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events Chest 2004;126:461–469 Canto JG, Canto EA, Goldberg RJ Time to standardize and broaden the criteria of acute coronary syndrome symptom presentations in women Can J Cardiol 2014;30:721–728 Eagle, KA, Goodman, SG, Avezum A, et al Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Lancet 2002;359:373–377 311 49 thói quen nhận dạng: cân nhắc bóc tách động mạch chủ bệnh nhân đau ngực thiếu máu cục ECG JESSICA BALDERSTON, MD AND JEFFREY D FERGUSON, MD, FACEP, NRP Trong môi trường bận rộn khoa cấp cứu, cần chẩn đốn nhanh xử trí trường hợp đe dọa tính mạng Ở bệnh nhân đau ngực cấp điện tâm đồ (ECG) nghi nmct có ST chênh lên (STEMI), chẩn đốn điều trị đơn giản tiêu sợi huyết PCI Thật khơng may, bóc tách động mạch chủ cấp gây hội chứng mạch vành cấp (ACS) biểu thiếu máu cục ECG có bóc tách động mạch chủ (AD), dòng máu vào lớp thành động mạch tạo thành giả lòng ống bóc tách xi ngược chiều dịng máu Bóc tách liên quan đoạn lên quai động mạch chủ (Stanford type A) gây thiếu máu vành qua số chế đoạn bóc tách tạo lịng mạch giả liên quan đến đoạn chi phối tưới máu vành, đè ép ảnh hưởng đến tưới máu vành động mạch vành phải hay bị ảnh hưởng chế bệnh lý 312 STEMI thành hay kèm với hội chứng ACS bệnh nhân AD Mặc dù, có báo cáo thường hợp AD cấp kèm STEMI mà khơng có liên quan giải phẫu trực tiếp đến mạch vành (ví dụ, STEMI với Stanford type B) Khoảng 70% bệnh nhân AD cấp tính có bất thường ECG Những thay đổi bao gồm thay đổi không đặc hiệu đoạn ST hay T, phì đại thất trái loạn nhịp tim ST chênh lên lan tỏa, có khơng PR chênh xuống thay đổi điện làm tăng nghi ngờ tràn dịch màng tim vỡ động mạch chủ vào khoang màng tim Trong tỷ lệ AD bệnh nhân STEMI thấp (0.1% đến 0.2%), tỷ lệ STEMI 5% bệnh nhân AD Tỷ lệ tăng lên 8% với bệnh nhân AD type A cân nhắc chẩn đoán AD, đặc biệt bệnh nhân STEMI thành tiền sử thăm khám kĩ ngăn hậu khủng khiếp dùng kháng tiểu cầu, chống đông hay tiêu huyết khối quan trọng cần nhớ, STEMI thành trước hiêm khí liên quan tới AD cấp tính Bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân đau ngực cấp tính, ECg có hình ảnh thiếu máu, yếu tố nguy với AD cấp nào? phát STEMI thành sau cần đánh giá nhanh động mạch chủ ngực Điều trị tiêu sợi huyết nên trì hỗn tới loại trừ chẩn đoán AD loại trừ nhanh chụp CT ngực bụng PCI giúp xác định chẩn đoán trường hợp KEY POINTS tới 70% bệnh nhân AD cấp có ECG bất thường 8% bóc tách typeA có biến chứng nmct thành động mạch vành phải hay liên quan trường hợp AD nmct thành trước kèm theo AD cấp không dùng tiêu sợi huyết bệnh nhân STEMI nghi AD cấp 313 SUGGESTED READINGS Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-Year trends from the international registry of acute aortic dissection J Am Coll Cardiol 2015;66:350–358 Upadhye S, Schiff K Acute aortic dissection in the emergency department: diagnostic challenges and evidence-based management Emerg Med Clin North Am 2012;30:307–327 314 50 xử trí huyết động bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp JEFFREY D FERGUSON, MD, FACEP, NRP AND JESSICA BALDERSTON, MD Bóc tách động mạch chủ (AD) định nghĩa có vết rách qua lớp nội mạch, dẫn đến máu chảy vào lớp thành động mạch chủ Vết rách thường kèm theo thối hóa lớp thành động mạch bệnh lý xơ vữa động mạch, bệnh cấu trúc viêm mạch Các bệnh lý này, làm lớp động mạch suy yếu, bị xé rách có gia tăng áp lực động mạch Hay dùng phân loại Stanford Bất kỳ tổn thương liên quan tới đoạn lên động mạch chủ xếp vào Stanford type A, Stanford type B giới hạn phần liên quan đoạn xuống động mạch chủ Gần , thuật ngữ tụ máu thành (IMH) sử dụng để mô tả huyết khối thành động mạch chủ không tăng lên chụp CT cản quang hay MRI từ xuất triệu chứng lâm sàng tiến triển IMH tương tự AD cấp tính điều trị giống Bất kể AD hay IMH cấp tính, s áp có hướng xử trí Cơ sở cho việc điều trị AD dựa lý thuyết 315 giảm áp lực lên thành mạch làm chậm lan rộng bóc tách vỡ động mạch chủ ảnh hưởng dòng máu tới quan quan trọng Mục tiêu điều trị làm giảm áp lực cách giảm huyết áp nhịp tim (HR) theo giáo trình giảm xuống tần số 60 l/p, giảm huyết áp tâm thu