Hội chứng mạch vành cấp

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH MẠCH VÀNH

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

TS Hồ Thượng Dũng

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH MẠCH VÀNH

1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên

XN nhưng LS không

không ổn định; NMCT cấp

thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢI

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁI

Ischemic Discomfort Đau ngực- HCMVC

STEMI NMCT STCL

Non-ST elevation

STKCL ST Elevation STCL

Unstable Angina

CĐTN KÔĐ NMCT STKCL Non-STEMI

SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG

TẮC MẠCH VÀNH

SINH LYÙ BEÄNH

5 YEÁU TOÁ CHÍNH CUÛA TOÅN THÖÔNG HCMVC

SINH LÝ BỆNH

 Bệnh sinh chính: Vỡ mảng xơ vữa

gây ra kết tập TC, tạo huyết khối

 CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL:

Huyết khối giàu TC, thường không tắc nghẽn hoàn toàn ; Vai trò tổn thương mãn có sẵn trước rất quan trọng

 NMCT STCL: Huyết khối giàu TC, Fibrin và HC, thường tắc hoàn toàn

CĐTN không ổn định:

( tần số, cường độ, thời gian )

NMCT ST không chênh lên

CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP

( ESC/ACC )

1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB

Kèm theo 1 trong các biểu hiện sau:

 LS biểu hiện tình trạng TMCTCB

 ĐTĐ xuất hiện sóng Q bệnh lý

 ĐTĐ biểu hiện thay đổi TMCT: ST chênh lên/ chênh xuống

2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp

Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL dựa trên mức nguy cơ

 Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

CĐTN; Biến đổi ECG

Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL

1- Thuốc kháng TC: Aspirine- Clopidogrel

2- Thuốc kháng đông: LMWH >>> UFH

3- GP IIb/IIIa (-): BN có nguy cơ cao hoặc dự định làm can thiệp

4- Điều trị TMCT và đau

5- CMV cấp cứu:

tránh NMCT, giảm tử vong

hoặc trong lúc nằm viện; nếu (+)  CMV

XỬ TRÍ CẤP CỨU NMCT STCL

 Nghĩ ngơi; TD ECG liên tục; Thở ôxy

 Morphine sulphate

 Nitroglycerine TTM 1- 2 ngày ( mở cửa sổ )

 Aspirine- Clopidogrel

 Dd GIK

 Atropin: chậm xoang- tụt HA

 Điều trị tái tưới máu: * TSH

* Can thiệp tiên phát

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO NMCT STCL

 Aspirine- Clopidogrel

 Nitrate

 UCMC ( trong vòng 24g đầu với HAtt> 100 )

 Dd GIK

 Điều trị tái tưới máu

* Can thiệp cứu vãn ( rescue PCI )

* Can thiệp chương trình (selective PCI )

SƠ ĐỒ MINH HỌA CAN THIỆP

MẠCH VÀNH

So sánh can thiệp cấp cứu và  TSH

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ,

NMCT STCL- STKCL

< 3g - < 6g- < 12g- > 12g

 Đòi hỏi trang bị- PTV kinh

nghiệm

 Ít sẵn có

ĐIỀU TRỊ TSH

NMCT STCL

< 3g- < 6g- < 12g

không chắc chắn

 Dễ sử dụng

 Sẵn có

CÁC KHIẾM KHUYẾT CỦA 

TSH TRONG  NMCT STCL

# 60% dòng chảy TIMI III lúc 90 phút

Dòng chảy tại mô không phục hồi ở > 50% BN có dòng chảy TIMI III

 Tỷ lệ tái tắc mạch cao

Tỷ lệ nhồi máu trong BV  4%

Bằng chứng chụp mạch:  25% tái tắc mạch ở 3 tháng

CAN THIỆP ĐMV TIÊN PHÁT TIÊU SỢI HUYẾT CÔNG TRÌNH NC

-Giảm các biến cố TM lớn ( chết, đột quị,

NMCT tái phát) ngắn hạn và lâu dài.

-Giảm thời gian nằm viện.

-Giảm chi phí điều trị.

-Ưu điểm rõ ở các BN lớn tuổi, suy tim,

choáng tim, suy thận, tiểu đường).

-Chỉ định khi tiêu sợi huyết thất bại

(rescue PCI).

- Nhiều chống chỉ định

- Không có hiệu quả khi

BN nhập viện trễ > 12 giờ

- Nhiều biến chứng và tác dụng phụ

PAMI, GUSTO IIb ZWOLLE,

SCAISR, GISSI 1 HOCHMAN

RESCUE GUSTO III CORAMI GIBBONS Điều trị triệt để các tổn thương gây nhồi

máu và duy trì sự lưu thông lâu dài.

- Chỉ giải quyết tạm thời , 30% ĐMV được thông sau đó sẽ tắc lại.

- Không giải quyết được tổn thương gốc.

Có thể tiến hành đồng thời với thông tim

(T) và (P) để khảo sát huyết động và

phát hiện các biến chứng cơ học của

NMCT cấp.

BẢNG ƯU ĐIỂM CỦA CAN THIỆP ĐMV TIÊN PHÁT

SO VỚI TIÊU SỢI HUYẾT

…TSH vẫn là  Tái tưới máu

quan trọng

GRACE ( n= 5476 )

EHS ( n= 3438 )

NRMI ( n= 81679)

35.1 53.0 40.4 20.7 3.4

52.0 - - 48.0 -

STEMI Within 12 hours after onset of symptoms

Ischemia-guided PCI

Rescue PCI

PCI

Predischarge ischemia

HƯỚNG DẪN CAN THIỆP MẠCH VÀNH TIÊN PHÁT CỦA ESC- 2005

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)

 Tiêu chuẩn điều trị

1- Bệnh cảnh phù hợp NMCT cấp

2- ST chênh lên ( > 0.1mV;  2 Cđạo L tiếp )3- LBBB mới xuất hiện

4- Thời gian từ lúc khởi phát  12g (  6g )

 Tiêu chuẩn loại trừ và các trường hợp thận trọng: nguy cơ cao xuất huyết não

hoặc nơi khác trầm trọng

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP TIÊN

PHÁT

1- NMCT cấp  12 giờ

2- NMCT cấp 12- 24 giờ còn tiếp tục đau ngực3- Sốc tim < 24g

4- Thất bại điều trị TSH

5- Nghi ngờ tái tắc mạch vành sau ĐT TSH

6- Các biến đổi ĐTĐ không đh  ( LBBB; nhịp máy…) kèm với: Tăng men Tim; CĐTN kháng ) kèm với: Tăng men Tim; CĐTN kháng trị; RLHĐH; ST không ổn định

Khuyến cáo của AHA/ACC 2001 về can

thiệp ĐMV tiên phát

(1) Phải cố gắng đưa được bóng vào nong ĐM bị tắc trong

khoảng thời gian từ 30 - 90 phút kể từ sau khi có chẩn đoán NMCT cấp

(2) Thời gian tối đa cho phép được can thiệp trong NMCT

cấp là 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực.

(3) Dòng chảy TIMI II- III đạt được ở hầu hết các bệnh nhân sau can thiệp (>90%).

(4) Thủ thuật phải được thực hiện 1 giờ kể từ khi BN vào BV, tỷ lệ phẫu thuật cầu nối chủ vành là < 5%.

(5) Nong vành có thể thực hiện trong > 85% các trường hợp NMCT cấp được đưa đến phòng chụp ĐMV cấp cứu.

(6) Tỷ lệ tử vong < 12%

Quy trình chuẩn bị BN trước

can thiệp cấp cứu (2)

lợi ích, chi phí và những biến chứng có thể xảy ra của thủ thuật Hướng dẫn gia đình làm giấy cam kết thủ thuật.

Thủ thuâït được coi là thành công khi

 Đường kính lòng mạch còn hẹp <

30% sau nong bóng và < 10% sau đặt stent

 Không có bóc tách thành ĐM

 Dòng chảy trong ĐM thủ phạm bình thường ( TIMI II-III)

Dấu hiệu tái tưới máu

 Lâm sàng hết đau ngực

 ECG : ST giảm 50% so với khi vào, rối loạn nhịp thất thoáng qua

 Men tim : đỉnh CK-MB trước12giờ

 Hồi phục dòng chảy TIMI III ở

ĐMV thủ phạm trên hình ảnh chụp mạch vành

Quy trình điều trị sau can thiệp (1)

đơn vị săn sóc mạch vành.

 Mắc Monitor theo dõi liên tục :

SpO2, mạch, HA, nhịp tim.

chức năng thận mỗi 6 giờ.

Quy trình điều trị sau can thiệp (2)

 Bơm rửa sheath mỗi 30 phút bằng nước cất có pha Heparin

 Rút sheath sau 4 giờ (nếu can thiệp bằng đường ĐM đùi) và tiếp tục băng ép 6 giờ

 Dùng Lovenox 40mg x 2 lần (TDD) x 3-5 ngày cách mỗi 12 giờ

 Trong trường hợp đặc biệt, y lệnh sẽ được thực hiện theo hướng dẫn của tổ can thiệp

 BN sẽ được chuyển ra phòng bệnh ngoài sau 3 - 5 ngày khi tình trạng ổn