Hội chứng mạch vành cấp

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH MẠCH VÀNH

HỘI CHỨNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPMẠCH VÀNH CẤPTS Hồ Thượng DũngTS Hồ Thượng Dũng CÁC THỂ LÂM SÀNG CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH MẠCH VÀNHCỦA BỆNH MẠCH VÀNH1- Không triệu chứng LS:1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên có biểu hiện trên XN nhưng LS khôngXN nhưng LS không2- Có triệu chứng LS:2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn đònh; CĐTN CĐTN ổn đònh; CĐTN không ổn đònh; NMCT cấpkhông ổn đònh; NMCT cấp3- Suy tim do bệnh mạch vành:3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT ) SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢISƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢI SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁISƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁI HC MVC ( Acute Coronary HC MVC ( Acute Coronary Syndrome – ACS )Syndrome – ACS )CĐTN không ổn đònhCĐTN không ổn đònhNMCT ST không chênh lên NMCT ST không chênh lên ( NMCT STKCL )( NMCT STKCL )NMCT ST chênh lên NMCT ST chênh lên ( NMCT STCL )( NMCT STCL ) Ischemic DiscomfortĐau ngực- HCMVCSTEMINMCT STCLNon-ST elevationSTKCLST ElevationSTCLUnstable AnginaCĐTN KÔĐNon-STEMINMCT STKCLHình 1Hình 1 : HỘI CHỨNG VÀNH CẤP : HỘI CHỨNG VÀNH CẤP SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG TẮC MẠCH VÀNHTẮC MẠCH VÀNH SINH LÝ BỆNHSINH LÝ BỆNH5 YẾU TỐ CHÍNH 5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG HCMVCCỦA TỔN THƯƠNG HCMVC1- Huyết khối1- Huyết khối2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa )2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa )3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )4- Viêm4- Viêm5- Tăng nhu cầu ôxy5- Tăng nhu cầu ôxy TSH chỉ tác động YT (1)TSH chỉ tác động YT (1) CTMV tác động cả 3 YT (1)(2)(3)CTMV tác động cả 3 YT (1)(2)(3) SINH LÝ BỆNHSINH LÝ BỆNHBệnh sinh chính:Bệnh sinh chính: Vỡ mảng xơ vữaVỡ mảng xơ vữa gây ra kết tập TC, tạo gây ra kết tập TC, tạo huyết khốihuyết khốiCĐTN KÔĐ và NMCT STKCL:CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL: Huyết khối giàu TC, thường Huyết khối giàu TC, thường không tắc không tắc nghẽn hoàn toànnghẽn hoàn toàn; Vai trò ; Vai trò tổn thương tổn thương mãnmãn có sẵn trước rất quan trọng có sẵn trước rất quan trọngNMCT STCL:NMCT STCL: Huyết khối giàu TC, Huyết khối giàu TC, Fibrin và HC, thường Fibrin và HC, thường tắc hoàn toàntắc hoàn toàn CĐTN không ổn đònh:CĐTN không ổn đònh:CĐTN mới khởi phátCĐTN mới khởi phátCĐTN khi nghó hoặc gắng sức tối thiểuCĐTN khi nghó hoặc gắng sức tối thiểuCĐTN kiểu tăng dầnCĐTN kiểu tăng dần ( tần số, cường độ, thời gian )( tần số, cường độ, thời gian )NMCT ST không chênh lênNMCT ST không chênh lênLS = CĐTN không ổn đònhLS = CĐTN không ổn đònh ∆∆ = Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh = Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh lên, ST chênh xuống kéo dàilên, ST chênh xuống kéo dài  Không thể Không thể ∆∆ ≠≠ CĐTN KÔĐ với NMCT CĐTN KÔĐ với NMCT STKCL bằng LS, ECG, CMVSTKCL bằng LS, ECG, CMV [...]... đoán NMCT cấp (2) Thời gian tối đa cho phép được can thiệp trong NMCT cấp là 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực (3) Dòng chảy TIMI II- III đạt được ở hầu hết các bệnh nhân sau can thiệp (>90%) (4) Thủ thuật phải được thực hiện 1 giờ kể từ khi BN vào BV, tỷ lệ phẫu thuật cầu nối chủ vành là < 5% (5) Nong vành có thể thực hiện trong > 85% các trường hợp NMCT cấp được đưa đến phòng chụp ĐMV cấp cứu (6)... vào, rối loạn nhòp thất thoáng qua Men tim : đỉnh CK-MB trước12giờ Hồi phục dòng chảy TIMI III ở ĐMV thủ phạm trên hình ảnh chụp mạch vành Quy trình điều trò sau can thiệp (1)     Sau can thiệp, BN được chuyển về đơn vò săn sóc mạch vành Mắc Monitor theo dõi liên tục : SpO2, mạch, HA, nhòp tim Đo ECG 12 chuyển đạo Làm xét nghiệm men tim, ion đồ, chức năng thận mỗi 6 giờ Quy trình điều trò sau can... g sẵn có Can thiệp ≤ 24 g không sẵn có TMCT trước xuất viện Can thiệp tiên phát Can thiệp cứu vãn Can thiệp sau θ TSH Can thiệp vành theo TMCT HƯỚNG DẪN CAN THIỆP MẠCH VÀNH TIÊN PHÁT CỦA ESC- 2005 ĐIỀU TRỊ TIÊU SI HUYẾT (TSH)  Tiêu chuẩn điều trò 1- Bệnh cảnh phù hợp NMCT cấp 2- ST chênh lên ( > 0.1mV; ≥ 2 Cđạo L tiếp ) 3- LBBB mới xuất hiện 4- Thời gian từ lúc khởi phát ≤ 12g ( ≤ 6g )  Tiêu chuẩn... Tiêu chuẩn loại trừ và các trường hợp thận trọng: nguy cơ cao xuất huyết não hoặc nơi khác trầm trọng CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP TIÊN PHÁT 1- NMCT cấp ≤ 12 giờ 2- NMCT cấp 12- 24 giờ còn tiếp tục đau ngực 3- Sốc tim < 24g 4- Thất bại điều trò TSH 5- Nghi ngờ tái tắc mạch vành sau ĐT TSH 6- Các biến đổi ĐTĐ không đh ∆ ( LBBB; nhòp máy…) kèm với: Tăng men Tim; CĐTN kháng trò; RLHĐH; ST không ổn đònh Khuyến cáo...CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP ( ESC/ACC ) 1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB Kèm theo 1 trong các biểu hiện sau:  LS biểu hiện tình trạng TMCTCB  ĐTĐ xuất hiện sóng Q bệnh lý  ĐTĐ biểu hiện thay đổi TMCT: ST chênh lên/ chênh xuống  Can thiệp mạch vành 2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL dựa trên mức nguy cơ  Nguy cơ cao 1-... STCL Tưới máu đại thể dưới mức tối ưu và chưa đủ # 60% dòng chảy TIMI III lúc 90 phút Dòng chảy tại mô không phục hồi ở > 50% BN có dòng chảy TIMI III  Tỷ lệ tái tắc mạch cao Tỷ lệ nhồi máu trong BV ± 4% Bằng chứng chụp mạch: ± 25% tái tắc mạch ở 3 tháng  Tỷ lệ xuất huyết não cao: 0.5- 1.0%  CAN THIỆP ĐMV TIÊN PHÁT TIÊU SI HUYẾT CÔNG TRÌNH NC -Áp dụng được ở 96% BN NMCTC Khoảng 30% O’Keefe và cs -Mở... (6) Tỷ lệ tử vong < 12% Quy trình chuẩn bò BN trước can thiệp cấp cứu (2)     Test Lidocaine Vệ sinh vùng bẹn Giải thích cho BN và gia đình về lợi ích, chi phí và những biến chứng có thể xảy ra của thủ thuật Hướng dẫn gia đình làm giấy cam kết thủ thuật Chuyển BN lên phòng mổ Thủ thuâït được coi là thành công khi    Đường kính lòng mạch còn hẹp < 30% sau nong bóng và < 10% sau đặt stent Không... vòng 24g đầu với HAtt> 100 ) Statin ( trong vòng 72g đầu ) Dd GIK Điều trò tái tưới máu * Can thiệp cứu vãn ( rescue PCI ) * Can thiệp chương trình (selective PCI ) SƠ ĐỒ MINH HỌA CAN THIỆP MẠCH VÀNH So sánh can thiệp cấp cứu và θ TSH CAN THIỆP TIÊN PHÁT • Chỉ đònh cho tất cả các dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ, NMCT STCL- STKCL • Cửa sổ thời gian rộng: < 3g - < 6g- < 12g- > 12g • Hiệu quả hơn và chắc chắn hơn • Đòi... lưu thông lâu dài 30% ĐMV được thông sau đó sẽ tắc lại - Không giải quyết được tổn thương gốc Có thể tiến hành đồng thời với thông tim (T) và (P) để khảo sát huyết động và phát hiện các biến chứng cơ học của NMCT cấp BẢNG ƯU ĐIỂM CỦA CAN THIỆP ĐMV TIÊN PHÁT SO VỚI TIÊU SI HUYẾT …TSH vẫn là θ Tái tưới máu quan trọng GRACE EHS NRMI ( n= 5476 ) ( n= 3438 ) ( n= 81679) θ TSH (%) 45.0 35.1 52.0 Can thiệp... IIb/IIIa (-): BN có nguy cơ cao hoặc dự đònh làm can thiệp 4- Điều trò TMCT và đau 5- CMV cấp cứu:   BN nguy cơ cao: CMV sớm, can thiệp để tránh NMCT, giảm tử vong BN nguy cơ thấp: stress test nội trong 24 giờ hoặc trong lúc nằm viện; nếu (+) ⇒ CMV * Thuốc TSH không có vai trò gì trong xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL XỬ TRÍ CẤP CỨU NMCT STCL  ĐTrò ổn đònh bằng thuốc  Nghó ngơi; TD ECG liên tục; Thở ôxy  . HỘI CHỨNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPMẠCH VÀNH CẤPTS Hồ Thượng DũngTS Hồ Thượng Dũng CÁC THỂ LÂM SÀNG CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH MẠCH VÀNHCỦA BỆNH MẠCH. STKCLHình 1Hình 1 : HỘI CHỨNG VÀNH CẤP : HỘI CHỨNG VÀNH CẤP SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG TẮC MẠCH VÀNHTẮC MẠCH VÀNH SINH LÝ